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TRATAMIENTO DELTRATAMIENTO DEL DENGUEDENGUEDra. Lidia Lahoz BanksDra. Lidia Lahoz Banks
La clave para que un paciente con dengue La clave para que un paciente con dengue hemorrágico pueda sobrevivir es el diagnóstico hemorrágico pueda sobrevivir es el diagnóstico
temprano y tratamiento adecuado.temprano y tratamiento adecuado.
Tratamiento Del DengueTratamiento Del Dengue
Tratamiento del DengueTratamiento del Dengue
Acción terapéuticaAcción terapéuticaoportuna y apropiadaoportuna y apropiada
Observación clínica constante
Clasificación adecuada de los casos
Etapas clínicas del dengue hemorrágicoEtapas clínicas del dengue hemorrágico
Etapa febril Etapa febril Manifestaciones generalesManifestaciones generales Hemorragias menoresHemorragias menores Signos de alarmaSignos de alarma
Etapa critica Etapa critica Choque, hematemesis y otras Choque, hematemesis y otras Hemorragias mayoresHemorragias mayores
Etapa de recuperación Etapa de recuperación Edema pulmonar Edema pulmonar
Infección bacterianaInfección bacteriana
Caso febril Caso febril
Caso con criterios de DHCaso con criterios de DH
Caso con signos de choqueCaso con signos de choque
TratamientoTratamiento
Criterios para Tratamiento Criterios para Tratamiento ambulatorioambulatorio
Estado general conservadoEstado general conservado
Buen estado de hidrataciónBuen estado de hidratación
Hb y Hcto normales Hb y Hcto normales
Conteo de plaquetas mayor de 100,000/mmConteo de plaquetas mayor de 100,000/mm33
Sin manifestaciones hemorrágicasSin manifestaciones hemorrágicas
Sin historia de enfermedad crónicaSin historia de enfermedad crónica
Tratamiento AmbulatorioTratamiento Ambulatorio
Mantener estado de buena hidrataciónMantener estado de buena hidratación
Control de temperatura (No usar Aspirina)Control de temperatura (No usar Aspirina)
Instrucciones respecto a las señales de peligroInstrucciones respecto a las señales de peligro
Prueba del torniquete diario Prueba del torniquete diario
Hemograma con conteo de plaquetas (48hs.)Hemograma con conteo de plaquetas (48hs.)
Toma de muestra para (serología o aislamiento)Toma de muestra para (serología o aislamiento)
Notificación del caso a la SESPASNotificación del caso a la SESPAS
Criterios De IngresoCriterios De Ingreso
Presencia de Signos de AlarmaPresencia de Signos de Alarma
Manifestaciones Hemorrágicas Manifestaciones Hemorrágicas
Afectación del estado general.Afectación del estado general.
Intolerancia a Líquidos por vía oralIntolerancia a Líquidos por vía oral
Domicilio Lejano.Domicilio Lejano.
Trombocitopenia menos de 100.000 mmTrombocitopenia menos de 100.000 mm33
Signos de extravasación de plasmaSignos de extravasación de plasma
Enfermedad crónica.Enfermedad crónica.
Tratamiento del DHTratamiento del DH
Estado de hidrataciónEstado de hidratación
Control de temperaturaControl de temperatura
Vigilar signos de alarmaVigilar signos de alarma
Signos vitales y TA C/1 horaSignos vitales y TA C/1 hora
Balance Hídrico (BH) C/ 6 horas con DMHBalance Hídrico (BH) C/ 6 horas con DMH
Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitiosEvidencia de sangrado en la piel o en otros sitios
Evidencia de un incremento en la permeabilidad Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular vascular
Tratamiento del DHTratamiento del DH
Hematología C/24 horas (sin sangrado)Hematología C/24 horas (sin sangrado)
Si Sangrado: Hb -Hcto -PT -PTT -PDF C/6-8 hsSi Sangrado: Hb -Hcto -PT -PTT -PDF C/6-8 hs..
U.S. en pacientes hospitalizados siempre que sea U.S. en pacientes hospitalizados siempre que sea posibleposible
Pruebas de función hepáticaPruebas de función hepática
Determinación de proteínas totales y fraccionadasDeterminación de proteínas totales y fraccionadas
Hidratación en el DH Grados I y IIHidratación en el DH Grados I y II
Diferentes Autores Diferentes Autores
Eric Martínez T. CubaEric Martínez T. Cuba
Daniel Pizarro. Costa Daniel Pizarro. Costa RicaRica
Depto de Pediatría del Depto de Pediatría del CM-UCECM-UCE
Soluciones alternadas: Ringer lactato 400 ml/m2 SC/2hs Soluciones alternadas: Ringer lactato 400 ml/m2 SC/2hs C/6hs. Alternando con Sol Mixta al 0.33% 500 ml/m2 C/6hs. Alternando con Sol Mixta al 0.33% 500 ml/m2 SC/4h C/6hs. (2 horas Ringer Lactato / 4 horas Sol Mixta SC/4h C/6hs. (2 horas Ringer Lactato / 4 horas Sol Mixta al 0.33%al 0.33%
100 ml por Kg / peso más las pérdidas de acuerdo 100 ml por Kg / peso más las pérdidas de acuerdo con el grado de deshidratación, 5%, 10% y 15% con el grado de deshidratación, 5%, 10% y 15% de las necesidades vitales respectivamente.de las necesidades vitales respectivamente.
Solución Pizarro: ( agregar a 1000 ml. de Ringer 20 Solución Pizarro: ( agregar a 1000 ml. de Ringer 20 gramos de dextrosa) -Cálculos de mantenimiento para gramos de dextrosa) -Cálculos de mantenimiento para los grados I y II. –20-40 ml/Kg de peso para el SCD y –los grados I y II. –20-40 ml/Kg de peso para el SCD y –40-60 ml/Kg de peso para el choque recurrente.40-60 ml/Kg de peso para el choque recurrente.
Tratamiento de los grados III y IV Tratamiento de los grados III y IV (SCD)(SCD)
Signos vitales y TA C/15 min.Signos vitales y TA C/15 min.
Hematocrito y conteo de plaquetas C/4 horasHematocrito y conteo de plaquetas C/4 horas
Estado del sensorio Estado del sensorio
Evitar procedimientos invasivos cuando sea posibleEvitar procedimientos invasivos cuando sea posible
Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento
en una unidad de terapia intensivaen una unidad de terapia intensiva
Tratamiento Del SCDTratamiento Del SCD
LIQUIDOS LIQUIDOS PARA MANTENER UNA PARA MANTENER UNA DIURESIS DE 1 cc/Kg./hora.DIURESIS DE 1 cc/Kg./hora.
COLOIDESCOLOIDES PLASMA FRESCO (10-20 ml/Kg) PLASMA FRESCO (10-20 ml/Kg) ALBÚMINA HUMANA (1-2 Gr/Kg)ALBÚMINA HUMANA (1-2 Gr/Kg)DEXTRÁN 40 (10-20 ml/Kg)DEXTRÁN 40 (10-20 ml/Kg)
CRISTALOIDESCRISTALOIDES (RINGER O (RINGER O SOLUCIÓN SALINA 0.9%) 20-40 SOLUCIÓN SALINA 0.9%) 20-40 ml/Kg./hml/Kg./h
SIGNOS DE ALARMASIGNOS DE ALARMA
REPOSICIÓN DEL VOL. PLASMÁTICOREPOSICIÓN DEL VOL. PLASMÁTICOCHOQUE : TA < 60mmHg TA CHOQUE : TA < 60mmHg TA DIF. < 20mm Hg, O SIGNOS DIF. < 20mm Hg, O SIGNOS DE FALLO CIRC.DE FALLO CIRC.
RECUPERACIÓN DEL RECUPERACIÓN DEL CHOQUECHOQUE
SIN RECUPERACIÓN SIN RECUPERACIÓN DEL CHOQUEDEL CHOQUE
LIQUIDOS LIQUIDOS PARA MANTENER UNA PARA MANTENER UNA DIURESIS DE DIURESIS DE 1 cc/Kg./hora.1 cc/Kg./hora.
SANGRADO ACTIVO SANGRADO ACTIVO
VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICASI HAY DISNEA O POSI HAY DISNEA O PO22
DE 60 mm/HgDE 60 mm/Hg
HEMATOCRITO ELEVADO: PLASMA HEMATOCRITO ELEVADO: PLASMA FRESCO (10-20 ml/Kg) FRESCO (10-20 ml/Kg)
HEMATOCRITO BAJO: SANGRE TOTAL (20 HEMATOCRITO BAJO: SANGRE TOTAL (20 ml/Kg) ml/Kg)
EVITAR HIPOXEMIAEVITAR HIPOXEMIA OXÍGENO AL 40-60%,OXÍGENO AL 40-60%,
Prevenir CIDPrevenir CID
Corregir Corregir
HiponatremiaHiponatremia
Acidosis metabólicaAcidosis metabólica
Hipocalcemia Hipocalcemia
HipoglucemiaHipoglucemia
Evitar el choque recurrenteEvitar el choque recurrente
Tratamiento C I DTratamiento C I D
Administrar plasma fresco a 10 Kg. de pesoAdministrar plasma fresco a 10 Kg. de peso
Administrar concentrado de plaquetas (Concentrado Administrar concentrado de plaquetas (Concentrado por cada 10 Kg. de peso)por cada 10 Kg. de peso)
No heparina (Ningún beneficio) No heparina (Ningún beneficio)
No corticoesteroides (Ningún beneficio)No corticoesteroides (Ningún beneficio)
Criterios de Transfusión Sangre y Criterios de Transfusión Sangre y DerivadosDerivados
PLASMA FRESCOPLASMA FRESCOSangrado activo con Sangrado activo con Hto normal o elevado,Hto normal o elevado, plaquetas plaquetas menos de 100.000 mm3 y/o pmenos de 100.000 mm3 y/o pruebas de coagulación ruebas de coagulación alteradasalteradas
Casos con choque refractario que no respondan al uso Casos con choque refractario que no respondan al uso de cristaloides.de cristaloides.
Sangre Sangre Sangrado activo Sangrado activo con Hto con Hto Bajo sangre total (25 vol. %)Bajo sangre total (25 vol. %),, plaquetas menos de 100.000 mm3 y/o pplaquetas menos de 100.000 mm3 y/o pruebas de ruebas de coagulación alteradascoagulación alteradas
Criterios para transfusión de Criterios para transfusión de plaquetasplaquetas
No existe un descenso de plaquetas preciso para No existe un descenso de plaquetas preciso para decidir transfusión de concentrado plaquetario. decidir transfusión de concentrado plaquetario. Pacientes con trombocitopenias severas (menos Pacientes con trombocitopenias severas (menos 5.000mm5.000mm33) no sangran por lo que no se justifica la ) no sangran por lo que no se justifica la transfusióntransfusión
Criterios para el uso de otros Criterios para el uso de otros fármacosfármacos
No se conoce la eficacia del uso de No se conoce la eficacia del uso de Esteroides Esteroides
ni de la ni de la -Inmunoglobulina-Inmunoglobulina endovenosa para reducir endovenosa para reducir
la duración de la enfermedad o disminuir la la duración de la enfermedad o disminuir la
severidad de la trombocitopeniaseveridad de la trombocitopenia
Criterios de altaCriterios de alta
Ausencia de fiebre durante 48 horas Ausencia de fiebre durante 48 horas
Mejoría visible del cuadro clínicoMejoría visible del cuadro clínico
Hematocrito estable.Hematocrito estable.
Recuento plaquetario superior a 50.000/mm3Recuento plaquetario superior a 50.000/mm3
Que hayan pasado al menos tres días después de la Que hayan pasado al menos tres días después de la recuperación del choque.recuperación del choque.
Recuperación del apetitoRecuperación del apetito
¿Una vacuna contra el ¿Una vacuna contra el dengue?dengue?
No se dispondrá de una vacuna efectiva, No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediatosegura y económica en el futuro inmediato
El Problema: FHDEl Problema: FHD
La tendencia de la FHD en las Américas La tendencia de la FHD en las Américas es de aumento. es de aumento.
La situación se va a poner peor antes de La situación se va a poner peor antes de mejorar.mejorar.
No tener mortalidad por dengue o reducirla al mínimo No tener mortalidad por dengue o reducirla al mínimo depende principalmente de la calidad de la atención depende principalmente de la calidad de la atención médica y del acceso oportuno de la población a la médica y del acceso oportuno de la población a la atención médica. atención médica.
Hasta que el dengue se convierta en una verdadera Hasta que el dengue se convierta en una verdadera prioridad para los países, su prevención y control no prioridad para los países, su prevención y control no se harán realidad. se harán realidad.
Tratamiento Del DengueTratamiento Del Dengue
El control del dengue requiereEl control del dengue requiere
Una voluntad política que haga efectiva la lucha antivectorial Una voluntad política que haga efectiva la lucha antivectorial
Amplia participación de la comunidad y de todos los sectores Amplia participación de la comunidad y de todos los sectores
de la sociedad. de la sociedad.
Sistemas de vigilancia activos de la enfermedad Sistemas de vigilancia activos de la enfermedad
Contar con planes para el enfrentamiento de las emergenciasContar con planes para el enfrentamiento de las emergencias. .
Tratamiento Del DengueTratamiento Del Dengue
Hospitalización al 5Hospitalización al 5toto. Día de . Día de iniciado el cuadro febriliniciado el cuadro febril 3er día de hospitalización3er día de hospitalización
Femenina 13 añosAsma
CLINICACLINICA
Ingreso: Ingreso: En estado de En estado de choquechoque TA: TA: No detectableNo detectable Deshidratación: Deshidratación: SeveraSeveraDolor Abdominal: Dolor Abdominal: Epigastralgia IntensaEpigastralgia IntensaSNC: SNC: IrritabilidadIrritabilidadExtremidades: Extremidades: Frías Frías Llenado Capilar: Llenado Capilar: AusenteAusenteFuga Capilar: Fuga Capilar: Poliserositis -Poliserositis -Colecistitis Alitiasica.Colecistitis Alitiasica.LABORATORIOLABORATORIOPlaquetas: Plaquetas: 14,000mm314,000mm3Hematocrito: Hematocrito: 49.9%49.9% Hemoglobina: Hemoglobina: 19.9 grs./%19.9 grs./%Proteínas Totales: Proteínas Totales: 4.3 grs. /%4.3 grs. /% Alb. Alb. 2.8 grs. /%2.8 grs. /% Glob. Glob. 1.5 1.5 grs.grs. /%/% Na. Na. 132 mlq. /L132 mlq. /L PDH: PDH: + de + de 140140Gasometría: Gasometría: Acidosis MixtaAcidosis Mixta
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Hidratación: Hidratación: Soluciones “Alternas”Soluciones “Alternas”
EXPANSORESEXPANSORES CristaloidesCristaloides Ringer LactatoRinger Lactato
Coloides Coloides Plasma FrescoPlasma Fresco Albúmina 25%Albúmina 25%
Bloq. HBloq. H2 2 CimetidinaCimetidina
Otros: Otros: FurosemidaFurosemida Bicarbonato de Bicarbonato de NANA
SOPORTE SOPORTE UCI P UCI P 48 Hrs.48 Hrs.
Hospitalización al 3Hospitalización al 3erer. Día de . Día de iniciado el cuadro febriliniciado el cuadro febril
al 5al 5toto. Día de Hospitalización . Día de Hospitalización
Hospitalización al 10Hospitalización al 10momo. Día de . Día de iniciado el cuadro febriliniciado el cuadro febril
CLINICACLINICAIngreso: Ingreso: ChoqueChoque Profundo Profundo TA: TA: No detectable.No detectable. Deshidratación: Deshidratación: SeveraSeveraDolor Abdominal: Dolor Abdominal: Epigastralgia IntensaEpigastralgia IntensaSNC: SNC: Sensorio AusenteSensorio AusenteExtremidades: Extremidades: FríasFrías Llenado Capilar: Llenado Capilar: AusenteAusenteHEMORRAGIA GASTROINTESTINALHEMORRAGIA GASTROINTESTINALFuga Capilar:Fuga Capilar: Poliserositis Poliserositis LABORATORIOLABORATORIOPlaquetas: Plaquetas: 11,000mm11,000mm33.. Hematocrito: Hematocrito: 45.2%45.2% 23.5%23.5%Hemoglobina: Hemoglobina: 14.8grs./% 7.8grs./%14.8grs./% 7.8grs./%Proteínas Totales: Proteínas Totales: 4.2 grs. /%4.2 grs. /% Alb. Alb. 1.8 grs. /%1.8 grs. /% Glob. Glob. 2.3 grs. /%2.3 grs. /% Na. Na. 128 mlq. /L128 mlq. /L PDH: PDH: + de 80+ de 80GasometríaGasometría; Acidosis Mixta; Acidosis Mixta POPO2 2 5555
TRATAMIENTOTRATAMIENTO Hidratación: Hidratación: Soluciones “Alternas”Soluciones “Alternas”
ExpansoresExpansores CristaloidesCristaloides Ringer LactatoRinger Lactato ColoidesColoides Plasma Fresco Plasma Fresco Sangre frescaSangre fresca Albúmina 25%Albúmina 25%
Bloq. HBloq. H2 2 CimetidinaCimetidina
Otros: Otros: FurosemidaFurosemida Bicarbonato de NABicarbonato de NA AntibacterianosAntibacterianos
SOPORTE VENTILATORIO POR 5 DÌASSOPORTE VENTILATORIO POR 5 DÌAS 8 Días. En UCIP8 Días. En UCIP
GRACIASGRACIAS
