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Tratamiento del paciente con Tratamiento del paciente con comorbilidadcomorbilidad
José López AldeguerJosé López AldeguerVicente EstradaVicente EstradaIgnacio SuárezIgnacio Suárez
José D. PedreiraJosé D. PedreiraFerrán SeguraFerrán SeguraJuan GonzálezJuan González
Miembros de…
Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+
Relacionada con la infección VIH o la Relacionada con la infección VIH o la inmunodepresióninmunodepresión
Secundaria a otras infecciones o procesos Secundaria a otras infecciones o procesos concurrentesconcurrentes
Secundaria o relacionada con el tratamiento Secundaria o relacionada con el tratamiento antirretroviralantirretroviral
MisceláneaMiscelánea
Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+
Relacionada con la infección VIH o la inmunodepresión– infecciones oportunistas
tuberculosis o micobacteriosis sistémicas– neoplasias
linfomas no hogkinianos Enfermedad de Hodgkinsarcoma de Kapositumores
tuberculosistuberculosis
Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+
Secundaria a otras infecciones o procesos Secundaria a otras infecciones o procesos concurrentesconcurrentes– adicción a opiáceosadicción a opiáceos
adicción activaadicción activatratamiento con metadonatratamiento con metadona
– hepatopatíahepatopatíahepatitis crónica / cirrosis compensadahepatitis crónica / cirrosis compensadacirrosis descompensadacirrosis descompensada
– enfermedades área psiquiátrica o neurológicasenfermedades área psiquiátrica o neurológicastratamiento anticonvulsivotratamiento anticonvulsivoproblemas psiquiátricosproblemas psiquiátricos
HepatopatíaHepatopatía
Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+
Secundaria o relacionada con el tratamiento Secundaria o relacionada con el tratamiento antirretroviralantirretroviral– alteraciones metabólicasalteraciones metabólicas
dislipemiasdislipemias intolerancia a la glucosa / diabetesintolerancia a la glucosa / diabetesacidosis lácticaacidosis láctica
– alteraciones del aspecto del cuerpoalteraciones del aspecto del cuerpo lipoatrofia / lipoacumulaciónlipoatrofia / lipoacumulación
• Acidosis lácticaAcidosis láctica
Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+
MisceláneaMiscelánea– insuficiencia renalinsuficiencia renal– alteraciones hematológicasalteraciones hematológicas– tratamiento del dolortratamiento del dolor– cuadro intercurrente agudocuadro intercurrente agudo
Insuficiencia renalInsuficiencia renal
• tuberculosistuberculosis
Tuberculosis & infección VIHTuberculosis & infección VIH
ProblemasProblemas::– Interferencias medicamentosasInterferencias medicamentosas
entre ambos tratamientosentre ambos tratamientos– AdhesiónAdhesión al tratamiento al tratamiento
¿¿Cuándo iniciarCuándo iniciar el TARV? el TARV? Con qué Con qué fármacosfármacos
Tuberculosis & infección VIHTuberculosis & infección VIH
¿Cuándo iniciar el tratamiento ARV?¿Cuándo iniciar el tratamiento ARV?– CD4 > 350 CD4 > 350
Postponer TARV al Tanti-tbcPostponer TARV al Tanti-tbc– CD4 250-350CD4 250-350
Demorar el Tanti-tbc 2-3 mesesDemorar el Tanti-tbc 2-3 meses– CD4 <200CD4 <200
Inicio simultáneo Inicio simultáneo (probar tolerancia)(probar tolerancia)
TARV: tratamiento antirretroviralTanti-tbc: Tratamiento antituberculoso
Tuberculosis & infección VIHTuberculosis & infección VIH
¿Con qué fármacos?¿Con qué fármacos? 2 ITIAN + 1 ITInAN 2 ITIAN + 1 ITInAN
3 ITIAN3 ITIAN
2 ITIAN + 1 IP2 ITIAN + 1 IP
• hepatopatíahepatopatía
Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH
Es la comorbilidad más Es la comorbilidad más frecuente e importantefrecuente e importante
El TARV es hepatotóxicoEl TARV es hepatotóxicoNo hay datos que orienten a No hay datos que orienten a
un TARV según hepatopatíaun TARV según hepatopatía
Sulkowski et al. JAMA 2000; 283:74
Hepatotoxicidad asociada al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el VIH (papel del VHC o VHB)
Multivariante (OR): RTV ... ... ...... ....... .... 8,6 (3,0-24,6) Incremento CD4 ... ..... 3,6 (1,0-12,9)
Sulkowski et al. Hepatology 2002
Hepatotoxicidad asociada al TAR con ITInAN
Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH
Asociación de 3 ITIANAsociación de 3 ITIAN
Si IP, preferentemente NFV, IDV, APVSi IP, preferentemente NFV, IDV, APV
Si ITInAN, preferentemente EFVSi ITInAN, preferentemente EFV
Escenario 1: Escenario 1: Hepatitis crónica sin signos deHepatitis crónica sin signos de insuficiencia hepatocelular insuficiencia hepatocelular Toxicidad añadidaToxicidad añadida
Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH
ITIAN: ZDV (mayor acumulación)ITIAN: ZDV (mayor acumulación) ITInAN: EFVITInAN: EFV IP: SQV, NFV, APVIP: SQV, NFV, APV
Escenario 2: Escenario 2: Hepatitis crónica con signos deHepatitis crónica con signos de insuficiencia hepatocelular insuficiencia hepatocelular Aumento exposición fármacosAumento exposición fármacos
Retirar TARVRetirar TARV Introducir 3 ITIAN (vigilar lactacidemia)Introducir 3 ITIAN (vigilar lactacidemia)
Si insuficiencia hepatocelular graveSi insuficiencia hepatocelular grave
Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH
Suspender el TARV Suspender el TARV (valorar riesgos)(valorar riesgos)
Escenario 3: Escenario 3: Hepatitis agudaHepatitis aguda ¿¿Tóxica o infecciosa?Tóxica o infecciosa?
Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH
Escenario 4: Escenario 4: Hepatitis crónica por VHBHepatitis crónica por VHB Fármacos actividad ambos virusFármacos actividad ambos virus
¿Reservar 3TC para tratamientos futuros?¿Reservar 3TC para tratamientos futuros?
VHB: 3TC, INF, TFVVHB: 3TC, INF, TFVPara tratar VHB, incluir 3TC en TARVPara tratar VHB, incluir 3TC en TARVVIH VIH ®® a 3TC ¿reducir dosis? a 3TC ¿reducir dosis?
Actividad VHBActividad VHB
Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH
Escenario 5: Escenario 5: Hepatitis crónica VHC en Hepatitis crónica VHC en tratamiento (INF+RBV) tratamiento (INF+RBV) Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas
RBV: anemiaRBV: anemia Control si ZDV o EFVControl si ZDV o EFV
INF alfa: mielotoxicidad, neurotoxicidadINF alfa: mielotoxicidad, neurotoxicidad
in vitroin vitro fosforilación ZDV y d4T fosforilación ZDV y d4T No No actividad anti VIH actividad anti VIH ¿¿ lactacidemia? lactacidemia? Control si administrada con ZDV o d4TControl si administrada con ZDV o d4T
• Acidosis lácticaAcidosis láctica
Acidosis láctica & infección VIHAcidosis láctica & infección VIH
Lactacidemia asintomática es muy Lactacidemia asintomática es muy frecuentefrecuente
Relación con ITIAN (tipo y número Relación con ITIAN (tipo y número de fármacos)de fármacos)
Relacionado con reducción del Relacionado con reducción del mtDNAmtDNA
Côté HCF et al. NEJM 2002
Acidosis láctica & infección VIHAcidosis láctica & infección VIHCambios mtDNACambios mtDNA
mtDNAmtDNA en HiperLCT sint:en HiperLCT sint:
68% vs. VIH-68% vs. VIH- 43 % vs. VIH+ asint43 % vs. VIH+ asint
Tras tratamientoTras tratamiento hasta basalhasta basal
Valorar ITIAN con poca toxicidad Valorar ITIAN con poca toxicidad mitocondrial (ZDV, 3TC,ABC y TNF)mitocondrial (ZDV, 3TC,ABC y TNF)
Considerar un tratamiento con Considerar un tratamiento con IP+ITInANIP+ITInAN
Acidosis láctica & infección VIHAcidosis láctica & infección VIH
Lactacidemia sintomáticaLactacidemia sintomática
• Insuficiencia renalInsuficiencia renal
Insuficiencia renal & infección VIHInsuficiencia renal & infección VIH
Comorbilidad cada vez más Comorbilidad cada vez más prevalenteprevalente
Fármacos ARV o metabolitos se Fármacos ARV o metabolitos se eliminan por el riñóneliminan por el riñón
Si IR, aumento exposición: Si IR, aumento exposición: EEAA EEAA
Insuficiencia renal & infección VIHInsuficiencia renal & infección VIH
ITIAN: eliminación renalITIAN: eliminación renal
ITInAN o IP metabolización ITInAN o IP metabolización hepáticahepática
FármacoFunción renal (Cl Cr) Diálisis
Toxicidad>80 50-80 10-50 <10 Hemo Perit
ZDV 300 mg /12 h100 mg /12 h
200 ND
Anemia, leucopenia, miopatía
ddI >60k
<60 k400 mg/d
250 mg/d
250 mg/d
125-100 mg/d
100 mg/d
75 mg/d
100 mg/d
75 mg/dND
Pancreatitis, neuropatía
ddC .75 mg /8 h.75 mg /12 o 24 h .75 mg/d o
evitar.75 mg/d o
evitarND
Neuropatía, úlceras orales
d4T >60
<6040 mg/12 h
30 mg/12 h
20mg/12
15mg/12
20 mg/ d
15 mg/d
20 mg/ d
15 mg/dND
Neuropatía,
acidosis láctica
3TC 150 mg/12h 150 mg/dD1 150
50-100 mg/d
D1 150
50 mg/dND
Leucopenia, neuropatía
ABC 300 mg/12 horas300 mg/12
horasND
TFV300 mg/ d Evitar Evitar ND ND
Insuficiencia renal & infección VIHInsuficiencia renal & infección VIHModificación dosis ITIAN según función renalModificación dosis ITIAN según función renal