tratamiento endoscopio de Cáncer de Esófago

Papiro Quirúrgico de Smith

Tratamiento endoscópico del cáncer de esófago

Epidemiología:

En el mundo un estimado de 482 300 nuevos casos y 406 800 muertes en 2008 En los EEUU se estiman 17 990 de nuevos casos y 15 200 muertes en 2013


Cáncer de esófago

La incidencia de lesiones incipientes va en aumento


INTRODUCCIÓN.:

En la década de 1960 , el CA E representaba más del 90 % de todos los tumores del esófago en los EE UU, y el adenocarcinoma fue considerado tan poco frecuente que algunas autoridades dudaban de su existencia.

En las últimas décadas, sin embargo, la incidencia de adenocarcinoma ha aumentado dramáticamente en los países occidentales, actualmente ambos se presentan con la misma frecuencia.

Introducción:

Durante muchos años el tratamiento estándar tanto para el cáncer y la displasia de alto grado ha sido la esofagectomía , con altas tasas de curación, pero…


La terapia endoscópica –

Los objetivos de la terapia endoscópica son preservar la integridad del esófago mientras que proporciona una opción potencialmente curativa para cánceres superficiales. Las opciones disponibles son resección endoscópica y diversos métodos de ablación, incluyendo: Terapia fotodinámica. Coagulación con plasma de argón. Ablación por radiofrecuencia. Terapia con láser. Crioterapia. Sondas calientes.

Pero… que tengan un riesgo muy bajo de metástasis ganglionares


INTRODUCCIÓN:

La tasa de supervivencia a cinco años para los pacientes con cáncer de esófago ha mejorado modestamente en los últimos 30 años , del 5% en los años 1975 a 1977 a 17 % durante el período 1996 al 2004, 2005 al 2013…

Estos resultados se cree que reflejan la tendencia a la diseminación tumoral precoz y el estado avanzado de la enfermedad en el momento del diagnóstico

El carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma representan más del 95 por ciento de los tumores malignos del esófago




El componente crítico mas importante en la elección de tratamiento del Cáncer de Esófago incipiente es una evaluación precisa de la extensión de la enfermedad

La participación submucosa es el determinante pronostico.



Tratamiento endoscópico del cáncer esofágico



AJCC (Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer ) Etapa de Cáncer Manual, 7 ª ed. , Edge, SB , Byrd , DR , Compton , CC , et al ( Eds.) , Springer , Nueva York 2010. p. 103.


Subclasificación patológica más asertivo actualmente es :

M1 - Limitación a la capa epitelial Etapa Tis

M2 - Invade la lámina propia Etapa T1a

M3 – Invade pero no pasa de la muscularis mucosa T1a

SM1 – Penetra el tercio proximal de la submucosa T1b

SM2 - Penetra tercio medio de la submucosa

SM3 - Penetra el tercio distal de la submucosa








En un informe de 464 pacientes consecutivos con cáncer esofágico superficial sometidos a esofagectomía radical con disección de los ganglios, sólo 4 de los 38 pacientes con lesiones M3 y sin invasión linfática tenían metástasis en los ganglios linfáticos, mientras que cinco de los 12 pacientes con invasión linfática se encontró que tenían metástasis ganglionares

Eguchi T, Nakanishi Y, Shimoda T, Iwasaki M, Igaki H, Tachimori Y, Kato H, Yamaguchi H, Saito D, Umemura S, Histopathological criteria for additional treatment after endoscopic mucosal resection for esophageal cancer: analysis of 464 surgically resected cases Mod Pathol. 2006;19(3):475.

En un segundo informe de 402 pacientes con cáncer de células escamosas de esófago superficial, la tasa de metástasis de cinco años acumulativa (tanto linfático y distante) en pacientes con cánceres en M3 fue del 8,7 por ciento; entre los pacientes con cáncer de la mucosa (M1, 2, o 3), la tasa de cinco años de metástasis con y sin invasión linfovascular fue de 47 frente a 0,7 por ciento, respectivamente Yamashina T, Ishihara R, Nagai K, Matsuura N, Matsui F, Ito T, Fujii M, Yamamoto S, Hanaoka N, Takeuchi Y, Higashino K, Uedo N, Iishi H, Long-term outcome and metastatic risk after endoscopic resection of superficial esophageal squamous cell carcinoma, Am J Gastroenterol. 2013;108(4):544.


Por lo tanto, para los pacientes con tumores M3 sin evidencia de invasión linfovascular, la terapia endoscópica es también una estrategia razonable.

Todos los tumores submucosos tienen un riesgo importante de metástasis en los ganglios linfáticos. La resección endoscópica de la mucosa debe evitarse en estos pacientes, ya que expone a los pacientes a un riesgo inaceptablemente alto de tanto de la recidiva local ya distancia


Evaluación de elegibilidad:Tres consideraciones

1.-evaluación histológica de acuerdo ala clasificación de Viena, se basa en la evaluación de las biopsias:

Categoría 1: Sin displasiaCategoría 2: indefinida para displasia Categoría 3: neoplasia intra epitelial de bajo grado Categoría 4: neoplasia intra epitelial de alto gradoCategoría 5: neoplasia intra epitelial invasiva



2.- Evaluación endoscópica a.- La evaluación en un centro especializado

40% de los reportes de DAG no tiene displasia en endoscopia de seguimiento.

Detectar lesiones sincrónicas


En 30 muestras de pacientes sometidos a esofagectomía , ya sea por displasia de alto grado o adenocarcinoma incipiente sin evidencia endoscópica de cáncer , la superficie media del total del esófago de Barrett se encontró en 32 cm2; displasia de bajo grado en 13 cm2; displasia de alto grado en 1,3 cm2, y adenocarcinoma 1,1 cm2. Los 3 más pequeño con áreas de superficie de 0,02 , 0,3 y 0,4 cm2.



3- Ultrasonido Endoscópico




Además de la profundidad de la invasión, otras características del tumor que pueden influir en el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos son.:

El aspecto macroscópico de la lesión (tipo plano frente a la no-plana [elevada, deprimida o ulcerada)

la presencia de invasión linfovascular.

Pero no el grado histológico de diferenciación. En la serie de Shimada se ha descrito el riesgo de ganglios positivos que fue significativamente mayor para las lesiones de tipo no plana en comparación con las lesiones de tipo plano (37 frente a 17 por ciento, respectivamente), mientras que no fue diferente entre los pacientes con histológicamente poco diferenciado frente diferenciado lesiones (31 y 39 por ciento, respectivamente)

Shimada H, Nabeya Y, Matsubara H, Okazumi S, Shiratori T, Shimizu T, Aoki T, Shuto K, Akutsu Y, Ochiai , Prediction of lymph node status in patients with superficial esophageal carcinoma: analysis of 160 surgically resected cancers. Am J Surg. 2006;191(2):250.


Un inconveniente de la monoterapia con resección endoscópica de la displasia de alto grado o para el cáncer esofágico incipiente en el esófago de Barrett ha sido el alto índice de lesiones recurrentes / metacrónicas durante el seguimiento en algunas series es hasta un 22 por ciento .

Algunos argumentan que la mayoría que estos pacientes se les puede repetir la resección y no morirán por CA.


Estudios retrospectivos:114 pacientes, 38 Ex y 76 Ex + CAP a 4,6 años: 1 recurrencia y 4 metacrónicas (6.6%) y fueron tratados nuevamente (98.7% éxito para endo y 100% Qx.)

178 pacientes (T1a) 48 Qx y 132 Ex (57+FD) la mortalidad acumulada fue 20% para Qx y 17% para Ex. 43 meses con 12% recurrencia tratados con Ex., Qx. o quimioterapia.

Registro Instituto Nacional de Cáncer en 742 casos Tis o T1 tratados entre 1998 y 2003 , 643 tratados con cirugía y 99 con resección endoscópica con un modelo de riesgos para mortalidad no hubo diferencia



Resección endoscópica y terapia fotodinámica: La incertidumbre en cuanto a los resultados a largo plazo hacen que sea difícil de definir con precisión el papel de la terapia fotodinámica en el tratamiento de los pacientes con cáncer esofágico superficial. Se reserva para los pacientes con cánceres tempranos grandes con E. de Barrett de segmento largo que son malos candidatos a cirugía. Los tumores pequeños son mejor tratados con resección endoscópica. La fotodinámica en displasia de alto grado en E Barrett no candidatos a cirugía.Paliativo con obstrucción completa o parcial,




Las complicaciones de la RE incluyen perforaciones y hemorragias agudas y las estenosis esofágicas tardías. La hemorragia, es tratada endoscópicamente, se presenta del 3 a 33% y puede ser más frecuente si no se eleva la lesión con solución salina antes de la retirarla


La ablación con láser

Aunque los láseres se han utilizado principalmente para el tratamiento paliativo del cáncer avanzado, ha habido un resurgimiento del interés en el uso de los cánceres de esófago superficiales y displasia de alto grado.

Tres tipos de láser están disponibles que operan a diferentes longitudes de onda; la profundidad de penetración está directamente relacionado con la longitud de onda:

El neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd: YAG) - 1064 nm, la profundidad de penetración de 4 mm

El fosfato de potasio - 532 nm, la profundidad de penetración de 1 mm

Argón - 514,5 nm, la profundidad de penetración de 1 mm

Sólo unos pocos estudios han evaluado la eficacia de los láseres para cánceres superficiales en pacientes con esófago de Barrett:



El neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd: YAG) - 1064 nm, la profundidad de penetración de 4 mm

El fosfato de potasio - 532 nm, la profundidad de penetración de 1 mm

Argón - 514,5 nm, la profundidad de penetración de 1 mm

Sólo unos pocos estudios han evaluado la eficacia de los láseres para cánceres superficiales en pacientes con esófago de Barrett:



En una primera serie, 33 pacientes fueron tratados con un láser Nd: YAG, 27 para el cáncer esofágico superficial y 6 para cáncer de cardias superficial . De los 22 que fueron seguidos durante 24 a 55 meses, seis recurrieron .

Dos estudios posteriores ,un total de 20 pacientes con cáncer de displasia de alto grado o Ca incipiente con un láser Nd: YAG reportaron sólo una recurrencia después de 36 meses . Las complicaciones en uno de los estudios (n = 14) incluyen odinofagia, disfagia y dolor torácico en 4, 2, y 3 pacientes, respectivamente.

El lugar de la terapia con láser en el tratamiento del cáncer de esófago superficial es incierta. El uso de láseres en gran medida ha sido sustituido por las otras técnicas


En un informe de 10 pacientes, sólo tres con CA incipiente, el resto con , ocho tuvieron regresión de la lesión. Un paciente con displasia persistió y otro progreso a cáncer

En una segunda serie, uno de cada tres pacientes con carcinoma intramucoso recidiva después del tratamiento y requirieron de otro tratamiento.

.


Además de la falta de una muestra para su examen histológico, otras desventajas tanto de láser y APC incluyen la ablación no homogénea de la mucosa, la necesidad de sesiones repetidas y la posible persistencia de las glándulas de metaplasia bajo el epitelio neo escamoso . Aunque se han reportado raramente perforación y muerte .

Resumen - El lugar de argón plasma en el tratamiento de cáncer de esófago superficial es incierta; se necesita más experiencia con este enfoque.



Crioterapia

La crioterapia endoscópica es una terapia relativamente nueva para el cáncer esofágico superficial con muy poca experiencia hasta el momento. Un informe incluyó a 79 pacientes con cáncer de esófago para quienes la terapia convencional había fracasado, fue rechazada, o se considera no factible (n = 60 T1, n = 16 T2 y n = 3 T3 o 4 de la enfermedad) .

La mediana del número de tratamientos fue de tres (rango de 1 a 25). De los 49 que completaron el tratamiento, 31 (69 por ciento) tuvieron una respuesta completa en la enfermedad intraluminal, incluyendo 18 de 24 (75 por ciento) con la enfermedad que se limitaba a la mucosa. Una estenosis benigna se observó en 10 pacientes (13 por ciento), de los cuales nueve habían tenían estenosis de las terapias endoscópicas previas. Sin

embargo, el seguimiento se limitó a menos de un año en la mayoría de los pacientes.



Esta técnica ya está disponible y se utiliza selectivamente para esta indicación. Sin embargo, se necesita más experiencia para determinar el lugar apropiado para la crioterapia en el algoritmo de tratamiento para el cáncer de esófago superficiales.

Para pacientes T1b se recomienda esofagectomía (grado IB)Para M1, M2, M3 con enfermedad bien diferenciada sin infiltración linfovascular, la resección endoscópica es una alternativa razonable para quienes quieren preservar el esófago, edad avanzada, comorbilidad , elevado riesgo quirúrgico , se recomienda RE (grado 2C)Para los pacientes con enfermedad extensa, de Barrett de segmento largo, o enfermedad M3 con invasión linfática, sugerimos esofagectomía en lugar de la terapia endoscópica (Grado 2C).Para los pacientes más pobres-riesgo, PDT es un enfoque alternativo aceptable, pero los resultados puede ser inferior. RE se puede usar junto con terapia fotodinámica o terapia RFA


“SER HUMANO TAMBIÉN ES UN DEBER”

GRAHAM GREENE



CÁNCER DE ESÓFAGO

Al momento del diagnostico más del 50% de los pacientes tienen :

Enfermedad incurable por metástasisEnfermedad localmente avanzadaUn estado de salud pobre

PUNTOS DE DESICIÓN:

certeza de malignidadpaciente no rescatablenecesidades del pacientecaracterísticas de la estenosisexperienciarecursos


La modalidad ideal para la paliación del CA GI deber ser

SeguraEfectivaFácil de realizar ( simple )Preferentemente no invasiva o de invasión mínimaDe efecto rápidoQue requiera mínimas reintervencionesAsociado a mínimos y tolerables efectos indeseablesEvitar el dolorCon pocas complicaciones.Económico


Dilatación esofágicaTerapia con láserInyección de alcohol absoluto Inyección de cisplatina en gel de epinefrinaArgón plasmaSondas CalientesCrioterapia. Terapia foto dinámicaPrótesis endoscopicas Braquiterapia


SE CONSIDERA QUE LAS PRÓTESIS ESOFAGICAS SON LA ULTIMA FORMA DE PALIACIÓN Y POR OTRO LADO DEBE SER LA PRIMER LÍNEA EN TODOS LOS CASOS DE FÍSTULA ASOCIADA A CA.



¿Cuales son mejores?


Rompiendo paradigmas

Esophageal stents for malignant strictures close to the upper esophageal sphincterEls M.L. Verschuur, RN, MSc Ernst J. Kuipers, MD, PhD Peter D. Siersema, MD, PhD

Gastrointestinal Endoscopy - Volume 66, Issue 6 (December 2007)


Las complicaciones pueden clasificarse:

Intraprocedimiento: sedación, aspiración, mal posición, perforación

Postprocedimiento: dolor, hemorragia, compresión traqueal, paro respiratorio

Tardías: migración, formación de fístula traqueoesofágica, ERGE, la disfagia recurrente, hemorragia, perforación , oclusión prótesis, sobre crecimiento de tejido



Recomendaciones ASGE:1 Se recomienda USE Y PAAF (cuando este indicado), en conjunto a imagenología ⊕⊕⊕○

2 Se sugiere resección mucosa esofágica o disección submucosa para estadificar el EB nodular, en sospecha de AT intramucosa de C epidermoide o adenocarcinoma ⊕⊕○○

3 Se sugiere que los métodos ablativos como fotodinámica, sondas de calor, crioterapia, radiofrecuencia no deben ser utilizados como monoterapia con intención curativa para el cáncer de esófago de la mucosa. ⊕⊕○○

4 Se sugiere que las técnicas ablativas tienen un papel en la ablación del tejido restante de alto riesgo después de la resección.. ⊕⊕○○

5 Se recomienda la colocación de prótesis esofágica como el método de preferencia para la paliación de la disfagia y fistulas secundarias a cáncer , ya que proporcionan un alivio inmediato y duradero en la mayoría de los pacientes . ⊕⊕⊕○

6 Se sugiere valorar la variedad de factores, incluyendo las preferencias del paciente, calidad de vida y el pronostico que debe abordarse con el paciente y su familia antes de iniciar la paliación endoscópica del cáncer . ⊕⊕○○

The role of endoscopy in the assessment and tratment of esophageal cáncer. Guias de ASGE, gastrointestinal endoscopy, vol. 77 No. 3 : 2013




Puerto de Varacruz

Congrso internacional

Buenas Tardes



Tratamiento endoscópico

Tratamiento con intención curativa (mucosa)Sm1 21%Sm3 56%Tratamiento para aliviar los síntomas (no quieren o no pueden someterse a cirugía, quimioterapia o radiación.


Tratamiento endoscópico con intención curativa.

Técnicas de resección

REM 91 A 98% T1a, complicaciones hemorragia 10% ,perforación 3% estenosis 37%DSE 100%de resección en bloque y 80% de resección curativa Técnicas de ablación.Terapia fotodinámica sola o combinada estenosis en un tercio erradicación de t1 87% recurrencia 18%Crioterapia erradico en 90& (27 pacientes)Coagulación con plasma argónSonda de calorradiofrecuencia


Das et al [75] analizaron la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) y en comparación con la supervivencia a largo plazo de 742 pacientes con TisN0M0 y T1N0M0 cáncer de esófago tratados con cualquiera de las modalidades endoscópicas (más comúnmente EMR) y la resección quirúrgica. Los pacientes tratados con métodos endoscópicos tuvieron la mediana de supervivencia libre de cáncer similar en comparación con aquellos tratados con cirugía (56 meses frente a 59 meses, respectivamente, p = 0,41). [75] Un informe más reciente, de un solo centro en Zehetner et al [76 ] llegó a conclusiones similares, lo que demuestra una supervivencia equivalente a los 3 años (94%) en pacientes con displasia de alto grado y carcinoma intramucoso tratados con resección endoscópica y la ablación en comparación con la resección quirúrgica. [76] En este informe, la morbilidad asociada al tratamiento endoscópico fue significativamente menor que con la cirugía (0% vs 39%, p <0,0001). Selección de pacientes para la terapia endoscópica es compleja, dependiendo de factores específicos de tumores, esófago-específicos, y específica del paciente. Un análisis reciente decisión concluyó que la terapia endoscópica para principios de EAC asociada con EB fue más rentable, con calidad similar año de vida ganado ajustado a menor costo, en comparación con la resección quirúrgica. [77]


Displasia de alto grado a 5 años 30% de CAresección DE MUCOSA


Tratamiento paliativoDilataciónColocación de prótesisQuímicasAblativosCitorredución Alimentación enteral










Displasia recurrenteLa recurrencia de la displasia y metaplasia intestinal siguiente hemoterapia combinación con PDT y la RFA oscila entre 17% a 22% en un 1 - a período de 3 años de seguimiento. [15], [26] Los factores de riesgo para la recurrencia incluyen segmentos de largo BE y fragmentario EMR. [27] Se recomienda continua vigilancia endoscópica tras hemoterapia, con intervalos guiados por antes histopatología y respuesta al tratamiento. La estrategia de tratamiento para la displasia recurrente es similar a la displasia de primaria. EMR se utiliza para el tratamiento y puesta en escena de zonas altamente sospechosos para la neoplasia, y la terapia de ablación se realiza sobre recurrente BE. Si el cambio a una modalidad de ablación mucosa diferente tiene un beneficio añadido en la erradicación de la displasia recurrente no está claro.


Terapia fotodinámicaLa terapia fotodinámica (PDT) tiene una de las experiencias más largas como la terapia ablativa para BE. Su mecanismo de acción implica el uso de un fotosensibilizador administrado sistémicamente y posteriormente activado dentro de la luz del esófago por una luz de longitud de onda apropiada. Una de las ventajas de la TFD es su profundidad significativa de la penetración y facilidad de aplicación de campo amplio en comparación con APC, MPEC, y la RFA. El fármaco se administra por vía intravenosa 2 días antes de fotorradiación para permitir la distribución adecuada al fármaco en el momento de fotorradiación. La dosis de luz está determinada por el tipo de sistema de suministro de luz, con un sistema de catéter de balón que requiere 130 J por fibra centímetros y una técnica descubierta en fibra que requiere 200 J por fibra centímetro. La luz se aplica a una potencia de 400 mW por centímetro de fibra, con limitaciones atribuibles a la energía térmica está pronunciado a potencias superiores a esto y la tasa de photobleaching del fotosensibilizador a medida que aumenta la potencia de la luz. Agentes orales (ácido aminolevulínico) que se pueden dar a los pacientes el día de fotorradiación se han utilizado clínicamente en otros países, pero dicho tratamiento se ha asociado con dolor significativo durante fotorradiación así como la inestabilidad vascular después de la ingestión de drogas. Otras limitaciones a la terapia fotodinámica se incluyen los costes, la alta tasa de estenosis, y fotosensibilidad cutánea que puede persistir durante 4 a 6 semanas después de la administración del fármaco. Sin embargo, sólo el PDT y la RFA se han demostrado tener resultados duraderos en la reducción de los riesgos de la EAC en complicarse por displasia (CR-D 77% a los 5 años para los PDT). [22] La experiencia de la Clínica Mayo demuestra que los pacientes con DAG tratados con TFD tenía los resultados de supervivencia a largo plazo comparables incluso con esofagectomía. [1]


Electrocoagulación multipolarElectrocoagulación multipolar (MPEC) es otra forma de terapia de ablación térmica. Similar a APC, que está ampliamente disponible para las intervenciones hemostáticas en la endoscopia digestiva. Además, puede ser utilizado para la terapia ablativa de ser complicado por la displasia, pero su aplicación se limita principalmente a SER nonnodular lesiones. Dado el pequeño punto de contacto en la sonda MPEC, la ablación se realiza normalmente con la aplicación de la sonda a la mucosa tangencialmente en un movimiento hacia atrás y hacia adelante. [20] El tiempo de aplicación debería ser suficiente para producir un coágulo blanco similar a la que producido con la RFA. Hubo 2 estudios aleatorios que comparaban MPEC con otras técnicas de ablación. En corto segmento BE (<3 cm de longitud), la ablación completa se logró en el 80% de los pacientes a pesar de la escasa superficie de la sonda. [21] No hay estudios a largo plazo de seguimiento están disponibles.


La aplicación de APC en BE con DAG se ha demostrado en varios estudios abiertos con altas tasas de notificación de CR-D (80%) después de una media de 3 sesiones. [17] Los eventos adversos tales como la formación de estenosis puede ocurrir si se aplica sobre una amplia área de la lesión térmica. APC está limitada por su no uniforme, estrecho campo de aplicación en comparación con la RFA. Metaplasia intestinal enterrado en el epitelio neosquamous post-APC puede ocurrir en 20% a 30% de los casos. [18], [19] Los estudios anteriores han demostrado que la APC es eficaz en pacientes con planos BE lesiones displasias. La presencia de engrosamiento de la mucosa y nódulos dará lugar a resultados menos eficaces. En estos casos, EMR sería más apropiado. Como tal, APC puede ser un complemento de la EMR, con aplicación especial a los bordes de la lesión EMR.


La aplicación de APC en BE con DAG se ha demostrado en varios estudios abiertos con altas tasas de notificación de CR-D (80%) después de una media de 3 sesiones. [17] Los eventos adversos tales como la formación de estenosis puede ocurrir si se aplica sobre una amplia área de la lesión térmica. APC está limitada por su no uniforme, estrecho campo de aplicación en comparación con la RFA. Metaplasia intestinal enterrado en el epitelio neosquamous post-APC puede ocurrir en 20% a 30% de los casos. [18], [19] Los estudios anteriores han demostrado que la APC es eficaz en pacientes con planos BE lesiones displásicas. La presencia de engrosamiento de la mucosa y nódulos dará lugar a resultados menos eficaces. En estos casos, EMR sería más apropiado. Como tal, APC puede ser un complemento de la EMR, con aplicación especial a los bordes de la lesión EMR.


Ablación por radiofrecuenciaLa ablación por radiofrecuencia (RFA) utiliza una matriz de electrodos bipolares para generar energía térmica (12 J/cm2). Dispositivos RFA comercialmente disponibles incluyen el HALO360, HALO90, HALO60 y HALO90Ultra (Covidien, Mansfield, MA, EE.UU.). El HALO360 se utiliza para la ablación circunferencial de BE y consiste en una matriz de electrodos de 3 cm que rodea un globo largo de 4 cm. Un balón de medición se utiliza para preseleccionar el tamaño del balón tratamiento, que puede variar en diámetro desde 18 a 34 mm, dependiendo del tamaño del esófago (fig. 4). El HALO90 consiste en un conjunto plano (20 x 13 mm) montado en la punta del endoscopio y se utiliza para la ablación focal. El dispositivo HALO60 es 60% más pequeño que el HALO90 y está destinado a las personas con las islas más pequeñas después del tratamiento circunferencial. El HALO90Flex es un dispositivo HALO90 con una superficie de tratamiento largo de 4 cm en lugar de en el dispositivo original de 2 cm. Es necesario para la ablación exitosa contacto directo de la matriz de electrodos con la mucosa esofágica.



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