Tratamiento quirúrgico de las lesiones del plexo braquial en

adultos

Tratamiento quirúrgico de las lesiones del plexo braquial en

adultos

Autor: Dr. Ricardo Monreal GonzálezAutor: Dr. Ricardo Monreal González

•Trabajo publicado en International Orthopaedics, Vol 29, Número 6, Trabajo publicado en International Orthopaedics, Vol 29, Número 6, páginas 351-354, Diciembre 2005páginas 351-354, Diciembre 2005

Autor: Dr. Ricardo Monreal GonzálezAutor: Dr. Ricardo Monreal González

•Trabajo publicado en International Orthopaedics, Vol 29, Número 6, Trabajo publicado en International Orthopaedics, Vol 29, Número 6, páginas 351-354, Diciembre 2005páginas 351-354, Diciembre 2005

OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOS

• Evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico Evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de las lesiones traumáticas del plexo braquial. de las lesiones traumáticas del plexo braquial.

• Identificar las principales variables con valor Identificar las principales variables con valor predictivo sobre los resultados de la reparación predictivo sobre los resultados de la reparación quirúrgica de las lesiones traumáticas del plexo quirúrgica de las lesiones traumáticas del plexo braquial.braquial.

• Evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico Evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de las lesiones traumáticas del plexo braquial. de las lesiones traumáticas del plexo braquial.

• Identificar las principales variables con valor Identificar las principales variables con valor predictivo sobre los resultados de la reparación predictivo sobre los resultados de la reparación quirúrgica de las lesiones traumáticas del plexo quirúrgica de las lesiones traumáticas del plexo braquial.braquial.

MATERIAL Y MÉTODOMATERIAL Y MÉTODO

• La serie incluye 32 pacientes en los que se realizó la reparación nerviosa primaria del plexo braquial entre 1991- 2003.

• 27 pacientes del sexo masculino y 5 del femenino.

• La edad media 27.3 años (entre 16 y 44 años).

• La serie incluye 32 pacientes en los que se realizó la reparación nerviosa primaria del plexo braquial entre 1991- 2003.

• 27 pacientes del sexo masculino y 5 del femenino.

• La edad media 27.3 años (entre 16 y 44 años).

MATERIAL Y MÉTODOMATERIAL Y MÉTODO

• Grupo I: Lesión de C5-C6 (11 pacientes).

• Grupo II: Lesión de C5-C6-C7 (9 pacientes).

• Grupo III: Lesión de C5-T1 (12 pacientes).

• Grupo I: Lesión de C5-C6 (11 pacientes).

• Grupo II: Lesión de C5-C6-C7 (9 pacientes).

• Grupo III: Lesión de C5-T1 (12 pacientes).

CRITERIOS DE INCLUSIÓN(ADULTOS)

CRITERIOS DE INCLUSIÓN(ADULTOS)

• Lesión cerrada sin recuperación espontánea del bíceps entre 3-6 meses

• Lesión cerrada sin recuperación espontánea del bíceps entre 3-6 meses

EvaluaciónEvaluación

FUERZA MUSCULARFUERZA MUSCULAR

DOLORDOLOR

FUNCIÓN GLOBAL DEL FUNCIÓN GLOBAL DEL MIEMBRO SUPERIORMIEMBRO SUPERIOR

EVALUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAREVALUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAREVALUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAREVALUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR

• M5: Fuerza muscular normal.• M4: Fuerza muscular capaz de vencer la gravedad y cierta

resistencia.• M3+: Fuerza muscular capaz de vencer la gravedad pero de

manera repetitiva.• M3: Fuerza muscular capaz de vencer la gravedad pero no de

manera repetitiva.• M2: Fuerza muscular capaz de movilizar una articulación pero

no moviliza una articulación.• M1: Se Palpa la contracción muscular pero no moviliza una

articulación.• M0: No existen signos de contracción.

• M5: Fuerza muscular normal.• M4: Fuerza muscular capaz de vencer la gravedad y cierta

resistencia.• M3+: Fuerza muscular capaz de vencer la gravedad pero de

manera repetitiva.• M3: Fuerza muscular capaz de vencer la gravedad pero no de

manera repetitiva.• M2: Fuerza muscular capaz de movilizar una articulación pero

no moviliza una articulación.• M1: Se Palpa la contracción muscular pero no moviliza una

articulación.• M0: No existen signos de contracción.

EVALUACIÓN DEL DOLOREVALUACIÓN DEL DOLOREVALUACIÓN DEL DOLOREVALUACIÓN DEL DOLOR

• Grado 0: No dolor.• Grado 1: Dolor intermitente que generalmente está

relacionado con el estado emocional del paciente y las condiciones del tiempo.

• Grado 2: Dolor severo.• Grado 3: Dolor intolerable lo suficiente para que

despierte al paciente y que no se alivia con analgésicos potentes.

• Grado 0: No dolor.• Grado 1: Dolor intermitente que generalmente está

relacionado con el estado emocional del paciente y las condiciones del tiempo.

• Grado 2: Dolor severo.• Grado 3: Dolor intolerable lo suficiente para que

despierte al paciente y que no se alivia con analgésicos potentes.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN GLOBAL EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN GLOBAL DEL MIEMBRO SUPERIORDEL MIEMBRO SUPERIOR

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN GLOBAL EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN GLOBAL DEL MIEMBRO SUPERIORDEL MIEMBRO SUPERIOR

• RegularRegular:: Abducción del hombro hasta 70 grados o Abducción del hombro hasta 70 grados o más. Rotación externa hasta 30 grados o más. más. Rotación externa hasta 30 grados o más. Flexión del codo de 90 grados o más (fuerza M3+ o Flexión del codo de 90 grados o más (fuerza M3+ o más). Extensión de la muñeca hasta la posición más). Extensión de la muñeca hasta la posición neutra o mejor. Agarre de la mano ausente, débil o neutra o mejor. Agarre de la mano ausente, débil o normal.normal.

• BuenoBueno:: Abducción del hombro entre 70-90 grados, Abducción del hombro entre 70-90 grados, rotación externa neutra o mayor. Flexión del codo rotación externa neutra o mayor. Flexión del codo entre 115-grados (fuerza M4 o más), Extensión de entre 115-grados (fuerza M4 o más), Extensión de la muñeca neutra o más. Existe agarre de la mano la muñeca neutra o más. Existe agarre de la mano normal o débil (fuerza M3+ o mayor).normal o débil (fuerza M3+ o mayor).

• MaloMalo:: Lo mismo que lo anterior excepto la flexión Lo mismo que lo anterior excepto la flexión del codo <90 grados y fuerza < M3+.del codo <90 grados y fuerza < M3+.

• RegularRegular:: Abducción del hombro hasta 70 grados o Abducción del hombro hasta 70 grados o más. Rotación externa hasta 30 grados o más. más. Rotación externa hasta 30 grados o más. Flexión del codo de 90 grados o más (fuerza M3+ o Flexión del codo de 90 grados o más (fuerza M3+ o más). Extensión de la muñeca hasta la posición más). Extensión de la muñeca hasta la posición neutra o mejor. Agarre de la mano ausente, débil o neutra o mejor. Agarre de la mano ausente, débil o normal.normal.

• BuenoBueno:: Abducción del hombro entre 70-90 grados, Abducción del hombro entre 70-90 grados, rotación externa neutra o mayor. Flexión del codo rotación externa neutra o mayor. Flexión del codo entre 115-grados (fuerza M4 o más), Extensión de entre 115-grados (fuerza M4 o más), Extensión de la muñeca neutra o más. Existe agarre de la mano la muñeca neutra o más. Existe agarre de la mano normal o débil (fuerza M3+ o mayor).normal o débil (fuerza M3+ o mayor).

• MaloMalo:: Lo mismo que lo anterior excepto la flexión Lo mismo que lo anterior excepto la flexión del codo <90 grados y fuerza < M3+.del codo <90 grados y fuerza < M3+.

RESULTADOSRESULTADOS

Proceder neuroquirúrgico

Neurolisis

15

Neurotizacióncon/sin Injerto nervioso

25

Injerto nervioso sólo

13

RESULTADOSRESULTADOS

Nervio donante

N. Frénico

Intercostales

Plexo cervical

Total

Nervio receptor No músculos (M5-M+3) (M3-M1) (M0)

n. musculocutáneo 21

" 3

" 1

7 4 11

2 1

-

-

- -

- 25 9 12 4

Neurotización

RESULTADOSRESULTADOS

Nervio donante

superior*

C5

Total

Nervio receptor No músculos (M5-M+3) (M3-M1) (M0)

Tronco superior* 6

N. supraescapular 7

" 13

6 - -

2 3

8

2

3 2

Injerto Nervioso

* Se evalúa la función del bíceps y abductores del hombro

Tronco

RESULTADOSRESULTADOS

Nervio tratado

Cordón

C7

C5-C6*

Tronco

No músculos (M5-M+3) (M3-M1) (M0)

1

8

4

1 --

7 1

4

-

- -

2 2

1

-

Neurólisis

-

-1415TOTAL

* Se evalúa la función del bíceps y abductores del hombro

superior*

lateral

Gráfico 1: Relación entre tiempo preoperatorio y fueza muscular

Fuerzamuscular

Gráfico 2: Relación entre longitud del injerto y fuerza muscular

Fuerzamuscular

Gráfico 3 Relación entre número de injertos y fuerza muscular

y = 0.9374x + 1.0183R= +0.515538

0

1

2

3

4

5

0 1 2 3 4Número de injertos

Fuerza muscular

y = -0.2506x + 4.7224R= -0.823371

0

1

2

3

4

5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Prim eros signos de reinervación del bíceps (m eses)

Fuerza muscular

Gráfico 4: Relación entre el momento de aparición de los primeros signos de reinervación del bíceps y fuerza muscular

y = -0.2551x + 5.1437R = -0.754387

0

1

2

3

4

5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tiempo preoperatorio (meses)

Gráfico 5: Neurolisis: Relación entre tiempo

preoperatorio y fuerza muscular

Fuerzamuscular

Grado 0 1 2 3 Total

Antes 0 11 8 13 32

Después 9 13 6 2 32

Total 9 26 14 13 64

Intensidad del dolorIntensidad del dolor

0

5

10

15

20

25

30

35

Antes 0 0 32

Después 8 8 16

Bueno Regular Malo

Función del miembro superior

(Reparación neuroquirúrgica)

05

101520253035

Antes 0 0 32

Después 11 13 8

Bueno Regular Malo

Función del miembro superior

Reparación neuroquirúrgica+Reconstrucción

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

•Este trabajo señala los beneficios de la reconstrucción Este trabajo señala los beneficios de la reconstrucción quirúrgica de las lesiones del plexo braquialquirúrgica de las lesiones del plexo braquial

•De acuerdo con los hallazgos quirúrgicos, el tiempo De acuerdo con los hallazgos quirúrgicos, el tiempo preoperatorio, la longitud, número de injertos nerviosos y el preoperatorio, la longitud, número de injertos nerviosos y el tipo de reconstrucción posible, pueden anticiparse los tipo de reconstrucción posible, pueden anticiparse los resultadosresultados

•La existencia de raíces proximales sanas es esencial para La existencia de raíces proximales sanas es esencial para obtener buenas respuestaobtener buenas respuesta

•Los estudios neurofisiológicos transoperatorios deben ser Los estudios neurofisiológicos transoperatorios deben ser utilizados para determinar el verdadero estado funcional de los utilizados para determinar el verdadero estado funcional de los nervios espinalesnervios espinales

•Este trabajo señala los beneficios de la reconstrucción Este trabajo señala los beneficios de la reconstrucción quirúrgica de las lesiones del plexo braquialquirúrgica de las lesiones del plexo braquial

•De acuerdo con los hallazgos quirúrgicos, el tiempo De acuerdo con los hallazgos quirúrgicos, el tiempo preoperatorio, la longitud, número de injertos nerviosos y el preoperatorio, la longitud, número de injertos nerviosos y el tipo de reconstrucción posible, pueden anticiparse los tipo de reconstrucción posible, pueden anticiparse los resultadosresultados

•La existencia de raíces proximales sanas es esencial para La existencia de raíces proximales sanas es esencial para obtener buenas respuestaobtener buenas respuesta

•Los estudios neurofisiológicos transoperatorios deben ser Los estudios neurofisiológicos transoperatorios deben ser utilizados para determinar el verdadero estado funcional de los utilizados para determinar el verdadero estado funcional de los nervios espinalesnervios espinales

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

A pesar de las estadísticas desalentadoras, proponemos A pesar de las estadísticas desalentadoras, proponemos la reconstrucción quirúrgica en los pacientes con la reconstrucción quirúrgica en los pacientes con lesiones del plexo braquial que no han tenido lesiones del plexo braquial que no han tenido recuperación espontánea del bíceps entre los 3 y 6 recuperación espontánea del bíceps entre los 3 y 6 meses.meses.

El tiempo preoperatorio y la longitud del injerto El tiempo preoperatorio y la longitud del injerto nervioso tienen una relación inversa con los resultados.nervioso tienen una relación inversa con los resultados.

El número de injertos tiene una relación directa con El número de injertos tiene una relación directa con los resultados.los resultados.

La respuesta motora del bíceps parece estabilizarse La respuesta motora del bíceps parece estabilizarse alrededor de los 14 meses.alrededor de los 14 meses.

A pesar de las estadísticas desalentadoras, proponemos A pesar de las estadísticas desalentadoras, proponemos la reconstrucción quirúrgica en los pacientes con la reconstrucción quirúrgica en los pacientes con lesiones del plexo braquial que no han tenido lesiones del plexo braquial que no han tenido recuperación espontánea del bíceps entre los 3 y 6 recuperación espontánea del bíceps entre los 3 y 6 meses.meses.

El tiempo preoperatorio y la longitud del injerto El tiempo preoperatorio y la longitud del injerto nervioso tienen una relación inversa con los resultados.nervioso tienen una relación inversa con los resultados.

El número de injertos tiene una relación directa con El número de injertos tiene una relación directa con los resultados.los resultados.

La respuesta motora del bíceps parece estabilizarse La respuesta motora del bíceps parece estabilizarse alrededor de los 14 meses.alrededor de los 14 meses.

International Orthopaedics

Publisher: Springer-Verlag GmbH ISSN: 0341-2695 (Paper) 1432-5195 (Online) DOI: 10.1007/s00264-005-0017-3 Issue:  Volume 29, Number 6

Date:  December 2005 Pages: 351 - 354

Original PaperSurgical treatment of brachial plexus injuries in adultsMonreal Ricardo1        

Orthopedics and Traumatology Department, Manuel Fajardo Teaching Hospital, Zapata y Calle D, Vedado, 10440 Havana, Cuba

Received: 15 June 2005  Accepted: 9 August 2005  Published online: 29 September 2005

Abstract  We carried out a retrospective review of 32 consecutive patients (30 adults and two children) with total or partial lesions of the brachial plexus who had surgical repair using nerve grafting, neurotisation, and neurolysis between January 1991 and December 2003. The outcome measures of muscular strength were correlated with the type of lesion, age, preoperative time, length and number of grafts, and time to reinnervation of the biceps. The function of the upper limb was also evaluated. There was a significant correlation between muscular strength after surgical repair and both the preoperative time and the length of the nerve graft. There was also a significant correlation between muscular strength and the number of grafts. Muscular strength was better when the neurolysis was done before six months. When neurosurgical repair and reconstructive procedures were performed, the function of the upper limb was improved.

BREVE RESEÑA DE LA REVISTA INTERNATIONAL ORTHOPAEDICS

Es el órgano oficial de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SICOT) que se publica desde el año 1977.

Factor impacto 0.676 (2005).