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Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Tratamiento y resolución quirúrgica de hernia
inguinoescrotal en un padrillo criollo.
Rossi, María Catalina; Díaz, Ignacio; Tambella, Victoria.
Mayo, 2020
Tandil
Tratamiento y resolución quirúrgica de hernia inguinoescrotal en
un padrillo criollo.
Tesina de la Orientación de Producción Animal, presentada como parte de los
requisitos para optar al grado de Veterinario de la estudiante Rossi, María
Catalina.
Tutor: M. V. Díaz, Ignacio.
Director: Vet. Esp. Tambella, Victoria.
Evaluador: Vet. Rosatti, Juan José.
DEDICATORIA:
Por lo general cuando uno es chico no tiene muy en claro lo que quiere hacer
de grande, son pocos los casos que sí, yo tuve la suerte de estar decidida desde
un principio y me permitió acercarme a la profesión antes que otras personas. Es
por eso que esta tesina no es únicamente dedicada a mi familia y amigos, sino
también a cada profesional con el cual me relacione a lo largo de mi adolescencia,
que me ayudó a ratificar que ésta es la profesión que quiero para el resto de mi
vida. Y más que nada me la dedico a mí, porque sólo yo sé el tiempo y el esfuerzo
que le dedique, los momentos de tristezas y alegrías, de ansiedad esperando una
nota o preparando algún parcial o final.
AGRADECIMIENTOS:
Mi agradecimiento, principalmente, es a Bautista, que se adaptó fácilmente a
mis horarios y rutina, permitiéndome realizar la residencia de manera tranquila y
sin contratiempos. Por otro lado, a mi familia, que accedió a que Bautista y yo nos
alejáramos por unos meses, siendo un apoyo no solo moral y sentimental sino
también económico.
A los docentes del HEGA, que a su vez son amigos, que siempre estuvieron,
pero fueron indispensables en el último año de la carrera. Me abrieron las puertas
a seguir participando activamente de las actividades, siempre preservando mi
físico ante la condición de embarazada.
En fin, gracias a todos los que formaron parte de esta gran etapa de mi vida.
RESUMEN
Las hernias inguinales se pueden presentar en caballos de cualquier categoría y sexo. Las que ocurren en machos enteros adultos usualmente son adquiridas y pueden ocurrir durante el ejercicio, copulación o por la capacidad del testículo de subir y bajar por medio del músculo cremáster. La herniación se presenta al alterar la anatomía del canal inguinal y aumentar la presión abdominal. Por lo general, resulta en la estrangulación del intestino. Lo más frecuente es que involucre al intestino delgado, pero también lo pueden hacer colón menor, mayor, omento o vejiga urinaria. Los signos clínicos usualmente hacen referencia a la obstrucción del intestino delgado. La estrangulación del intestino es causada por la constricción que ejerce el anillo vaginal, produciendo una obstrucción de la vasculatura del cordón espermático, que conduce al edema de la zona genital y degeneración o necrosis del testículo. Las hernias inguinales causan un aumento del tamaño del escroto, que a la palpación evidencia crepitación, y la peristalsis del intestino incarcerado puede generar movimiento en la piel escrotal. El intestino, por fuera de la cavidad abdominal, puede ser identificado por medio de una ultrasonografía transescrotal. La reducción por manipulación externa o por tracción vía rectal está descrita, pero son técnicas difíciles de realizar y no suelen ser exitosas, no permiten visualizar el estado general del intestino y del testículo; por lo cual representa una emergencia quirúrgica. Frente a una hernia inguinal adquirida, reducida quirúrgicamente, el pronóstico será favorable si el procedimiento se lleva a cabo a las pocas horas de herniado y antes de que se produzca la estrangulación. De realizarse una orquiectomía unilateral, el futuro reproductivo no se verá afectado pero existe el riesgo de recidivas. El pronóstico será alentador cuando se instaure un tratamiento antes de las 24 h.
PALABRAS CLAVES
Hernia Inguinoescrotal – Dolor Abdominal Agudo - Padrillo – Herniorrafia –
Hemicastración
1
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN 1
II. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 2
Revisión Anatómica y Fisiológica 4
Definición y clasificación de las hernias 12
Desarrollo de la patología 16
Manifestaciones clínicas 17
Diagnóstico 20
Diagnósticos diferenciales 23
Tratamiento 25
Pronóstico 38
III. EXPOSICIÓN DEL CASO 40
Cuadro Clínico 41
Tratamiento quirúrgico 42
Post quirúrgico 46
Recomendaciones y alta 47
IV. DISCUSIÓN 49
V. CONCLUSIONES 52
VI. BIBLIOGRAFÍA 53
1
I. INTRODUCCIÓN
Los padrillos son una de las categorías más importantes en el ciclo de producción
equina. De ellos no sólo se espera que sean buenos reproductores, sino que,
dependiendo de la raza, también sean funcionales deportivamente o cumplan con
un estándar de belleza. Por este motivo, el veterinario se encuentra bajo presión al
momento de atenderlos, teniendo que llegar de manera rápida a un correcto
diagnóstico para preservar tanto la vida como el futuro reproductivo y funcional.
Una de las patologías que puede presentarse es la hernia inguino-escrotal, sobre
ella se tratará en el siguiente texto con el objetivo de ampliar la información
disponible, facilitando herramientas para el diagnóstico precoz, y así realizar
oportunamente la derivación y tratamiento del animal.
2
II. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Cuando un veterinario es llamado a consulta por un equino con dolor abdominal
agudo, debe tener en cuenta determinadas variables, principalmente, edad, sexo,
raza, alimentación y actividad, esto permite aproximarse rápidamente al
diagnóstico. (Colahan et al, 1998)
La presentación de cólicos en medicina veterinaria es considerada una
emergencia, muy temida por los dueños de los equinos. Este miedo no es
infundado, ya que la incidencia de cólicos reportada es de 4,2 casos cada 100
caballos por año, de los cuales un 1,4-10 % requieren cirugía. Se necesita tomar
decisiones rápidas y un buen apoyo económico, que usualmente puede ser
abrumador. Los costos en ocasiones pueden superar el valor real del animal,
especialmente si se presentan complicaciones. El porcentaje de supervivencia
luego de una cirugía de cólico va a estar determinada por el origen de la patología,
la recuperación post anestesia y los cuidados post-quirúrgicos. (Gardner et al,
2018)
Dentro de los cólicos quirúrgicos, se encuentran las hernias inguinoescrotales, que
tienen una incidencia de entre el 0,45 y el 5,1%. La mortalidad es muy variable y
depende, principalmente de la velocidad de acción del veterinario. Siempre que se
presente un padrillo con signos de dolor abdominal agudo, debe hacerse una
completa revisación de la zona testicular para descartar la presencia de un asa
intestinal en el escroto. Las hernias suelen presentarse de manera intermitente y
eventualmente quedar el intestino incarcerado, después de los servicios, trabajo
exigido o movimientos bruscos. (Colahan et al, 1998; Weaver, D, 1987)
Ciertas razas tienen predisposición, como los caballos de tiro, SPC (sangre pura
de carrera), caballos andaluces, caballos de paso y Standarbreds. Se cree que
esta sensibilidad se debe a anillos inguinales de mayor diámetro de lo normal o a
la laxitud del anillo inguinal de tamaño normal. Epidemiológicamente hablando
está estudiado que la mayor cantidad de casos involucran al anillo inguinal
izquierdo. (García Calvo et al, 2014)
Se requiere tratamiento inmediato para evitar un daño vascular irreversible tanto al
intestino como al testículo. Éste último suele estar edematizado, frío y firme a la
3
palpación cuando el intestino delgado se encuentra en canal inguinal; es por eso
que siempre se debe hacer un examen de exploración física del testículo
acompañado de un tacto transrectal y confirmación del diagnóstico por medio de
una ecografía transescrotal. (Colahan et al., 1998, Brinsko et al, 2011, Reef, 1998)
La incarceración durante más de 6 a 8 horas produce estrangulación del asa
herniada y signos de dolor agudo a causa de la modificación hemodinámica,
siendo obligatoria una rápida corrección quirúrgica. Si se efectúa a pocas horas de
producida la hernia, el pronóstico de vida es favorable, a medida que avanza el
tiempo las probabilidades de supervivencia irán disminuyendo. (Colahan et al,
1998)
Es importante tener en cuenta que se trata de una patología generalmente
recurrente, en el caso de no realizarse la herniorrafia o hernioplastia
correspondiente. (Garcia Calvo et al, 2014)
Ante un padrillo con cólico es importante realizar una buena anamnesis y
revisación clínica para detectar precozmente la afección, en este caso la hernia, y
poder tomar medidas a tiempo.
4
Revisión Anatómica y Fisiológica
Ésta patología involucra tanto al sistema reproductor masculino como al sistema
digestivo, principalmente al intestino delgado, el plexo pampiniforme y al canal
inguinal.
Anatomía del sistema reproductor del macho
El área inguinal está delimitada por la pared ventral de la cavidad abdominal, la
región ósea de la pelvis y por debajo el escroto y el pene. (Budras et al, 2011).
El canal inguinal, es una comunicación en la parte caudal de la pared abdominal,
por donde los testículos descienden al escroto, luego del nacimiento. Es un
espacio fino entre los músculos oblicuos abdominal interno y la aponeurosis del
músculo oblicuo abdominal externo. Se extiende desde el anillo inguinal interno,
en el borde caudal libre del músculo oblicuo abdominal interno, hasta el anillo
inguinal superficial, que es una hendidura en la aponeurosis del músculo oblicuo
abdominal externo, el largo de este canal va a estar determinado por la distancia
entre ambos anillos, y por lo general es de 15 centímetros (va a depender de la
Fig. 1. Extraída de Anatomy of the Horse, 6th edition, 2011, Aparato genitourinario y estructuras anexas
5
raza a la cual se haga referencia). (Fig.1) Por él, discurren ciertas estructuras
desde la cavidad abdominal al subcutáneo de la ingle, como es el proceso vaginal
con sus componentes, que son el conducto deferente, los vasos testiculares,
nervios y linfáticos, el músculo cremáster, la arteria pudenda externa y el nervio
genitofemoral asociado a él. El conjunto de estas estructuras es conocido como
cordón espermático. La arteria testicular, las venas testiculares, los vasos
linfáticos y el plexo testicular, están reunidos en una masa redondeada que forma
la parte craneal del cordón, unidos por tejido conectivo, entremezclados con haces
de músculo liso correspondientes al músculo cremáster. El conducto deferente y
sus estructuras está situado caudomedialmente, incluido en un pliegue derivado
de la superficie medial de la túnica vaginal; por tanto, no visible lateralmente.
(Budras et al, 2011; Dyce y Wensing, 2009; Getty, 1982)
El borde medial del anillo inguinal externo puede ser palpado a través de la piel,
apoyando la mano sobre el abdomen, deslizando los dedos hacia la zona entre el
muslo y la pared abdominal. La maniobra es más sencilla de realizar, cuando la
pierna está abducida. (Dyce y Wensing, 2009)
Fig. 2 Extraida de Ilustrated Guide to Equine Diseases, 1st edition, 2009. Preparado anatómico
en el cual por medio de un plástico verde se muestra el canal inguinal. La flecha negra señala el
cordón espermático ingresando al canal.
La túnica vaginal del cordón espermático, genera un espacio de comunicación
entre los testículos y la cavidad peritoneal del abdomen. La comunicación ocurre a
través del anillo vaginal (3 centímetros aproximadamente), situado en cercanía del
anillo inguinal interno que junto a los componentes del cordón espermático,
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pueden ser palpados por tacto transrectal en la mayoría de los padrillos (Fig. 2).
La cavidad vaginal es una posible ruta para que se produzca una herniación de
intestino, que puede incluso alcanzar el escroto. (Dyce y Wensing, 2009)
El escroto del equino es un divertículo prepúbico de piel que contiene los
testículos, los conductos asociados a ellos y la porción distal del cordón
espermático y se encuentra dividido en dos por medio del rafe escrotal. La piel del
escroto es fina y se encuentra cubierta por vello fino, contiene además numerosas
glándulas sudoríparas. Íntimamente relacionada a la piel del escroto se encuentra
una capa de tejido conectivo y de músculo involuntario, que corresponden a la
llamada túnica dartos. Este músculo se relaja con el calor y se contrae con el frío
para regular la temperatura testicular, haciendo que varíe el tamaño del escroto.
La túnica dartos, a la altura del rafe medio, emite un septo sagital hacia adentro
del escroto dividiéndolo en bolsa izquierda y derecha, las cuales contienen a cada
testículo. El aporte sanguíneo del escroto es por medio de los vasos pudendos
externos. La inervación desciende al escroto por la superficie externa de la túnica
vaginal vía nervio genitofemoral. El drenaje linfático se realiza hacia los linfonodos
inguinales superficiales. (Auer y Stick, 2012)
El tamaño normal de los testículos en un caballo semental adulto es de 10 a 12 cm
de largo, 6 a 7 cm de alto y 5 cm de ancho, pesa aproximadamente 225 a 300 g.
aunque varía mucho según el tamaño de los animales, además por lo general el
testículo izquierdo es de mayor tamaño que el derecho. Éstos tienen función
gametogénica y endocrina. Se encuentran por fuera del cuerpo del padrillo para
poder mantener una temperatura aproximada de 3 ºC menos que la corporal (35-
36 ºC), importante para maximizar la producción de esperma. Cuando aumenta la
temperatura testicular, debido a alguna patología o inflamación en el testículo,
epidídimo o escroto, decrece la espermatogénesis; esto es transitorio, pero la
duración de la disfunción testicular va a estar relacionada con el periodo de tiempo
que haya estado elevada la temperatura. (Davis-Morel, 2008; Getty, 1982)
El testículo está ricamente irrigado por la arteria testicular, que es una rama de la
arteria aorta abdominal. La arteria desciende por la parte craneal del cordón
espermático y es muy tortuosa cerca del testículo. Al alcanzar el borde de
inserción de la glándula, pasa caudalmente y de forma elástica y proporciona
ramas al testículo y epidídimo, gira alrededor de la extremidad caudal y sigue
hacia craneal al borde libre de la extremidad respectiva. Está parcialmente
7
embutida en la túnica albugínea y proporciona ramas laterales que ascienden y
descienden de forma tortuosa a cada una de las superficies testiculares,
proporcionan pequeñas ramas que ingresan a la glándula con las trabéculas y
septum. Las venas, al abandonar el testículo forman una red (plexo pampiniforme)
alrededor de la arteria del cordón espermático. La vena testicular que emerge del
plexo, se continúa en la cavidad abdominal con la vena cava abdominal en el lado
derecho y la vena renal del lado izquierdo. Los vasos linfáticos siguen las líneas
de las venas e ingresan en los nódulos linfáticos lumbares. Los nervios derivan del
plexo mesentérico renal y caudal, y forman el plexo testicular alrededor de los
vasos, en los que se distribuyen fundamentalmente. (Getty, 1982)
La temperatura testicular se regula por medio del músculo cremáster, que es
capaz de retraer el testículo hacia el cuerpo, de glándulas sudoríparas en el
escroto y el sistema contracorriente del shunt arterio-venoso del plexo
pampiniforme. (Roberts, 1986; Friedman et al, 1991). El plexo pampiniforme
contiene la arteria testicular que se divide en una densa red de capilares antes de
ingresar al testículo, hasta tomar contacto con las vénulas que luego convergen
para formar el retorno venoso; en el trayecto la sangre arterial va perdiendo
temperatura al tomar contacto con la pared de la vena, cuya sangre recupera
temperatura antes de ingresar al cuerpo. (Davis-Morel, 2008)
Fig 3. Equine Reproductive Physiology Breeding and Stud Managment, 3rd edition, 2008.
Esquema de descenso testicular.
Los testículos yacen cubiertos por la piel del escroto, bajo la cual se encuentra la
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túnica vaginal que es una continuación del peritoneo de la cavidad abdominal, y
que ingresa a la cavidad escrotal a través del canal inguinal. En el feto los
testículos descienden desde la altura de los riñones a través del canal inguinal al
escroto, entre el nacimiento y el año y medio aproximadamente (Fig. 3). (Davis-
Morel, 2008)
Por debajo de la túnica vaginal, se encuentra una capsula fibrosa, la túnica
albugínea, que separa a cada testículo, y emite trabéculas dividiendo a este en
lóbulos. Cada lóbulo contiene túbulos seminíferos y áreas intertubulares, donde se
van a llevar a cabo las funciones de espermatogénesis y producción de
andrógenos. (Fig.4) (Davis-Morel, 2008)
Fig 4 Extraida de Equine Surgery, 4th edition, 2012.
Esquema de la anatomía testicular.
Descenso Testicular
Desde la vida fetal existe un cordón retroperitoneal mesenquimático, el
gobernáculo, que se extiende entre el polo caudal del testículo fetal y el escroto, y
guía el testículo en su descenso desde la superficie ventral del riñón hacia su
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posición final dentro de la bolsa escrotal. El gubernáculo testicular puede ser
dividido en tres partes: la craneal, que se ubica entre el testículo y el epidídimo; la
media, que se encuentra entre el epidídimo y el punto donde el gubernáculo
penetra la pared abdominal en los anillos inguinales; y la caudal o parte escrotal,
que se extiende desde la pared abdominal (en el sitio del futuro canal inguinal) al
escroto. (Auer y Stick, 2012)
Luego del nacimiento, la porción craneal forma el ligamento propio del testículo y
conecta la cola del epidídimo al testículo; la porción media, se transforma en el
ligamento de la cola del epidídimo (llamado ligamento caudal del epidídimo), que
conecta la cola del epidídimo a la túnica parietal; por último, la porción caudal
forma el ligamento escrotal conecta la túnica parietal al botón del escroto. Al
ligamento escrotal de un testículo anormalmente retenido, se lo suele denominar
como una extensión del gubernáculo testicular. Estos ligamentos pueden ser
anormalmente largos cuando el testículo falla en su descenso. (Auer y Stick, 2012)
Las gónadas surgen retroperitonealmente y se diferencian en ovarios o testículos
al día 40 de gestación. Al día 45 de la gestación, el peritoneo invade el tejido
subperitoneal en la zona extraabdominal donde finaliza el gubernáculo y forma el
proceso vaginal. Hacia los 5 meses de gestación, el ligamento cefálico
(suspensorio) se atrofia, y el epidídimo desciende hacia el proceso vaginal
mientras el testículo aún se encuentra en cavidad abdominal. A los 8 meses de
gestación, el gubernáculo comienza a acortarse. Simultáneamente, el testículo se
reduce en tamaño, principalmente por una pérdida de células intersticiales. El
epidídimo y el gobernaculo subperitoneal se expanden en diámetro, dilatando el
anillo vaginal y el canal inguinal. Esto produce un aumento en la presión
intraabdominal, y lleva a que los testículos se introduzcan en el canal inguinal
entre los días 270 a 300 de gestación. (Auer y Stick, 2012)
La masa extraabdominal que forma el gubernáculo, previenen que los testículos
se trasladen directamente al escroto, es por eso que generalmente, al nacimiento
los testículos se encuentran en canal inguinal. (Auer y Stick, 2012)
El anillo vaginal se contrae hasta tomar aproximadamente 1 cm de diámetro
durante las primeras semanas de vida neonatal y se vuelven tan fibrosos que es
difícil mover los testículos hacia ninguna dirección. (Auer y Stick, 2012)
10
Anatomía del Sistema digestivo
Dentro de éste sistema los órganos de relevancia van a ser los contenidos en la
cavidad abdominal, sobre los cuales se hará una breve descripción topográfica.
El estómago está posicionado sobre el lado izquierdo del abdomen, tiene
comunicación cranealmente con el esófago y caudalmente con el duodeno. El
duodeno se encuentra sostenido a la pared dorsal derecha del abdomen por
medio de un corto mesenterio; a la altura del flanco derecho del equino, el
duodeno cambia su sentido dirigiéndose hacia la izquierda. Luego de cruzar la
línea media el mesenterio se alarga considerablemente, marcando la transición de
duodeno a yeyuno. En un caballo normal el intestino delgado tiene una longitud
aproximada de 20 metros. La última porción del intestino delgado es de pared más
gruesa y corresponde al íleon. (Moore y Barton, 2007)
El mesenterio es un pliegue ancho, en forma de abanico, formado por dos capas
de peritoneo, entre las que se encuentran los vasos y nervios que alcanzan el
intestino; también contienen los nódulos linfáticos mesentéricos y un poco de
grasa. El borde visceral del mesenterio contiene el intestino, mientras que el
parietal o raíz del mesenterio está unido a una pequeña zona alrededor de la
arteria mesentérica craneal, bajo la primera y segunda vértebra lumbar. La raíz es
gruesa, puesto que contiene un gran número de vasos y nervios muy unidos. El
mesenterio es corto al principio, pero pronto alcanza una longitud de 50 cm,
suficiente para permitir que las asas intestinales alcancen el suelo del abdomen, la
cavidad pélvica o descender dentro del escroto a través del canal inguinal. Cerca
de su terminación, el intestino abandona el borde del mesenterio quedando un
borde libre donde se une al ciego. (Getty, 1982)
El contenido intestinal abandona el íleon e ingresa en el ciego, a través de la
válvula ileocecal. Ésta última, tiene como función principal la regulación del flujo de
contenido hacia el ciego. El ciego es un órgano grande con forma de coma que
está posicionado primariamente sobre el lado derecho del equino, extendiéndose
a lo largo de todo el flanco hasta alcanzar el esternón. Luego el contenido será
impulsado por medio de contracciones, a través de la válvula cecocólica, al colon
ventral derecho, colon ventral izquierdo, colon dorsal izquierdo y finalmente al
colon dorsal derecho. Desde ahí, la ingesta pasa al corto colon transverso y luego
al colon menor. En este órgano es donde se forman las boñigas de materia fecal.
11
Finalmente, el contenido indigestible va a ser eliminado a través del recto y ano.
(Moore y Barton, 2007; Budras, 2009)
Los otros órganos que se encuentran incluidos dentro de la cavidad abdominal
incluye a los riñones derecho e izquierdo, el bazo, el hígado y el páncreas,
además de los vasos linfáticos, nervios y vasos sanguíneos, que proveen la
sangre tanto para las estructuras mencionadas como para las del área pélvica y a
su vez generan la interconexión entre ellos. El riñón izquierdo se encuentra
ubicado algunos centímetros más hacia caudal que el derecho. Cerca del riñón
izquierdo, se encuentra el bazo ambos unidos por el ligamento nefroesplénico. El
hígado se encuentra ubicado dorsocranealmente dentro del abdomen, entre el
estómago y el diafragma. Por último, el páncreas se encuentra en relación con el
hígado y la porción craneal del duodeno. (Moore y Barton, 2007)
▪ Intestino Delgado
El intestino delgado, de un largo aproximado de 20 metros, se encuentra
compuesto por 3 porciones: el duodeno, el yeyuno y el íleon. El duodeno es la
primera porción y está situado en el lado derecho del abdomen. Compuesto por
dos flexuras, una porción ascendente y una descendente. La porción craneal
posee una pronunciada curva y una dilatación llamada ampolla duodenal. La
segunda curva, llamada flexura craneal, se encuentra en relación con el páncreas;
esta porción del duodeno se encuentra sostenida por el ligamento
hepatoduodenal, que contiene el conducto pancreático y biliar. El duodeno
descendente pasa dorso caudalmente al ligamento hepatoduodenal y se
encuentra unido a la pared abdominal por medio de un corto mesenterio, llamado
mesoduodeno. El ducto biliar es también llamado conducto hepático común, pasa
entre dos porciones de mesoduodeno, para entrar a la luz aproximadamente a 15
cm del píloro. En la flexura caudal, el duodeno, pasa alrededor de la base del
ciego y cruza hacia caudal de la línea media alcanzando la raíz del mesenterio. El
duodeno ascendente se dirige una corta distancia hacia craneal, en este punto el
duodeno se encuentra conectado al colon transverso y a la porción inicial del colon
descendente por una porción de mesoduodeno llamado pliegue duodenocólico.
Éste es utilizado, usualmente, como guía en las cirugías abdominales para ubicar
el duodeno. (Moore y Barton, 2007; Budras, 2009; Getty, 1982)
12
El intestino delgado se encuentra unido al dorso del cuerpo por un gran
mesenterio conformado por el mesoyeyuno y el mesoíleon. Contiene vasos
sanguíneos, linfáticos y nervios que proveen irrigación, drenaje e inervación
respectivamente. (Moore y Barton, 2007; Getty, 1982)
La segunda parte del intestino delgado es el yeyuno, que se encuentra enroscado
en el medio del abdomen. El largo del mesenterio aumenta marcadamente en el
yeyuno, siendo uno de los motivos por el cual ésta porción de intestino se puede
incarcerar a través de las rentas mesentéricas, el canal inguinal o del foramen
epiploico; también puede ocurrir que rote alrededor de la raíz del mesenterio.
(Moore y Barton, 2007)
La última porción del intestino delgado es el íleon, que descarga su contenido en
el ciego. Tiene un largo aproximado de 30 cm, tiene una pared muscular gruesa, y
desemboca en el lado dorso medial del ciego por medio de la válvula ileocecal. El
íleon se encuentra unido al ciego por medio del pliegue ileocecal, que se
encuentra unido a la banda dorsal del ciego. (Moore y Barton, 2007; Budras, 2009;
Getty, 1982)
Definición y clasificación de las hernias
Para comprender esta patología es importante definir que una hernia es la
protrusión de un órgano o un tejido a través de una abertura natural, situada en la
cavidad que lo contiene, de manera anormal y sin comunicación con el exterior.
Por lo general protruye contenido a través de la pared abdominal, el diafragma o el
canal inguinal. El defecto o abertura en la pared es un factor importante en el
proceso de herniación, pudiendo producirse o no la misma. (Auer y Stick, 2012;
Sandy Love et al, 2013; Fossum et al, 1999)
También, hay que destacar que dentro de la definición, se debe tener en cuenta
que existen hernias abdominales de tipo traumático, y se definen como el paso de
vísceras intraabdominales a través de un defecto en la musculatura o de la fascia,
secundario a un trauma, sin penetración de la piel y sin historia previa de defecto
herniario en el sitio de presentación. Ocurre en zonas de mayor debilidad como
ser la zona infraumbilical y lateral. (Morales et al, 2011)
Varios esquemas de clasificación son utilizados; uno de ellos las nombra según el
tipo de tejido herniado, por ejemplo hernia intestinal o hernia de omento. Otro tipo
13
usa la epidemiología de la hernia haciendo referencia a si son congénitas o
adquiridas; una hernia congénita es un defecto presente al nacimiento, aunque la
protrusión puede evidenciarse posteriormente y en una hernia adquirida es a partir
de un defecto que se produce posterior al nacimiento, por ejemplo como resultado
de un traumatismo, de una incisión quirúrgica o por degeneración (ruptura del
tendón prepúbico en gestaciones avanzadas) o debido al aumento de diámetro de
una abertura natural (canal inguinal). (Auer y Stick, 2012)
Un tercer criterio de clasificación se utiliza en función de la apertura o del defecto,
en las hernias reales la protrusión ocurre a través de una abertura normal en el
abdomen y contiene el saco peritoneal completo (hernia inguinal o escrotal) éstas
son llamadas hernias indirectas; por otro lado, en las hernias falsas el contenido
no protruye por aberturas naturales y no necesariamente contiene el saco
peritoneal, siendo originadas normalmente a partir de un trauma y son las que
suelen denominarse como hernias directas. La clasificación más utilizada es en
función de si son reductibles, incarceradas o estranguladas. Se habla de
reductibles cuando el contenido herniario puede ser reposicionado a la cavidad
abdominal. Cuando el mismo no puede ser movilizado, se habla de hernias
incarceradas o irreductibles; esto se debe usualmente a adherencias que se
forman entre el contenido herniario y el tejido subyacente, fijando las estructuras a
un lugar incorrecto. Por lo general, la incarceración, lleva a obstrucciones de la luz
de la víscera hueca y a la presentación de signos de dolor asociados, pero no hay
un compromiso vascular importante. Por último, se clasifican como estranguladas
cuando la obstrucción lleva a bloquear el flujo sanguíneo al órgano involucrado,
llevando a la necrosis isquémica; éste es el tipo más serio de hernia. (Auer y Stick,
2012; Sandy Love et al, 2013)
Un cuarto criterio es si son externas o internas, en el primer caso el órgano pasa a
través de la pared abdominal y queda cubierto únicamente por la piel, pudiendo
palparse la estructura sobre la piel del animal; por otro lado, si se habla de hernia
interna, no se puede visualizar a simple vista por ocurrir dentro de la cavidad,
como ser el caso se las hernias diafragmáticas. (Sandy Love et al, 2013)
14
▪ Hernias en equinos:
Las hernias inguinales (Fig. 5) se presentan en caballos neonatos, jóvenes,
adultos castrados y sin castrar, incluso en hembras. Pueden ser clasificadas como
directas o indirectas; las directas son aquellas donde una víscera abdominal pasa
a través de una renta a la pared o la túnica vaginal, estas son más comunes en
potrillos, siendo raras las estrangulaciones. Las indirectas son aquellas en las
cuales el contenido abdominal pasa a través del canal inguinal, pudiendo ser
estranguladas o no. También se pueden clasificar como reductibles o no
reductibles. (Garcia Calvo et al, 2014)
La herniación inguinal o la herniación inguinal con ruptura de la túnica vaginal
ocurren cuando el intestino, usualmente el íleon o la porción terminal del yeyuno,
protruyen a través del anillo vaginal al canal inguinal. Si el contenido ingresa al
escroto, a veces se denomina como hernia escrotal. Las hernias inguinales a
veces son llamadas hernias indirectas, término adoptado de medicina humana.
Las hernias inguinales rotas o perforadas (Fig. 6) ocurren cuando el intestino
protruye a través del anillo vaginal y luego pasa por una renta en la túnica parietal
y en la fascia escrotal y se ubica subcutáneamente en la zona inguinal o escrotal.
Fig. 5 Extraída de Equine Surgery, 4th edition, 2012.
Hernia inguinal, el intestino protruye a través del anillo
vaginal al canal inguinal o escroto. La túnica vaginal se
encuentra integra.
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Fig. 6 Equine Surgery, 4th edition, 2012. Hernia
inguinal perforada. El intestino protruye a través
del anillo vaginal y pasa a por una renta a la
túnica parietal y escroto, ubicándose en el
subcutáneo de la región inguinal o escrotal.
La integridad de tejido adyacente al anillo vaginal se ve afectada y el intestino que
pasa a través de la renta no está cubierto por peritoneo. (Auer y Stick, 2012;
Budras et al, 2009; Sandy Love et al, 2013).
Las hernias inguinales y las hernias inguinales perforadas ocurren casi
exclusivamente en los padrillos, pero se han reportado casos de las primeras en
caballos castrados y en hembras. Los castrados raramente desarrollan hernias
inguinales, y esto se debe a que los anillos vaginales disminuyen rápidamente su
diámetro luego de la castración. En los potrillos las hernias son generalmente
congénitas y la mayoría hereditarias. El canal inguinal izquierdo es el que se
encuentra mayormente involucrado. Las hernias inguinales congénitas pueden ser
causadas por un crecimiento excesivo de la porción extraabdominal del
gobernaculo, que resulta en un proceso vaginal con cuello más ancho de lo
normal. Éste tipo de hernias ocurren uni o bilateralmente, usualmente son
reductibles, no estranguladas y resuelven de manera espontánea cuando el
potrillo tiene entre 3 y 6 meses. Las hernias congénitas de mucha duración llevan
a la atrofia testicular. (Auer y Stick, 2012; Sandy Love et al, 2013)
Las hernias inguinales que ocurren en caballos adultos usualmente son adquiridas
y pueden ocurrir durante el ejercicio o servicio. Estas actividades pueden contribuir
a la herniación por alterar la anatomía del canal inguinal y aumentar la presión
abdominal. Otro factor importante para el desarrollo de la patología, es la
16
capacidad del testículo de subir y bajar por medio del músculo cremáster como
método de regulación de temperatura o de manera conductual ante una amenaza.
Por lo general, resultan en la estrangulación del intestino y representan una
emergencia quirúrgica. Lo más frecuente es que el órgano herniado sea intestino
delgado (íleon o yeyuno terminal), pero también lo pueden hacer colón menor,
colon mayor, omento o la vejiga urinaria. Los signos clínicos usualmente hacen
referencia a la obstrucción del intestino delgado e incluyen reflujo positivo por
sondaje nasogástrico y distensión intestinal por medio de palpación transrectal. La
estrangulación del intestino herniado es causada por la constricción que ejerce el
anillo vaginal. Se produce una obstrucción de la vasculatura del cordón
espermático, que conduce a un edema de la zona genital y degeneración o
necrosis del testículo. (Auer y Stick, 2012; Budras et al, 2009)
Las hernias inguinales perforadas ocurren más comúnmente en potrillos que en
adultos, por la compresión abdominal que se produce al momento del parto.
Cuando se produce la ruptura inguinal o una hernia inguinal perforada, el intestino
que protruye a través de la renta puede estrangularse o adherirse al tejido
subcutáneo y la separación de la piel del aporte sanguíneo puede llevar a su
necrosis. (Auer y Stick, 2012)
Desarrollo de la patología
La patología se desenlaza cuando un segmento del intestino delgado,
generalmente una porción de íleon o de yeyuno distal, pasa a través del anillo
vaginal (Fig.7). Si el contenido llega a nivel escrotal, la condición suele
denominarse hernia escrotal, pero suele llamarse de manera generalizada como
hernia inguinoescrotal (Fig. 8). (Moore y Barton, 2007; Auer y Stick, 2012)
Por lo general, la patología en padrillos adultos, se presenta luego de servir a una
hembra, caer al suelo o luego de un ejercicio extenuante. Debido a la presión
excesiva sobre el canal inguinal, el testículo del lado afectado puede volverse
isquémico y el yeyuno proximal al segmento afectado se distiende con gas y fluido
y se atasca en la región inguinal. (Moore y Barton, 2007; Auer y Stick, 2012)
Una hernia inguinal perforada ocurre cuando el intestino protruye a través del
anillo vaginal y después pasa a través de una renta en la túnica parietal y fascia
escrotal hasta alcanzar el subcutáneo en la región inguinal o escrotal. El término
17
“ruptura inguinal” describe una condición similar que ocurre cuando el intestino
protruye a través de una renta en el peritoneo y fascia transversa adyacente al
anillo vaginal. La integridad del tejido adyacente al anillo vaginal se encuentra
comprometida y el intestino que pasa por la renta no está cubierto por peritoneo.
(Auer y Stick, 2012)
Fig. 7 Extraido de Reproductive Physiology, Breeding and Stud
Managment, 3rd edition, 2008. Esquema de hernia inguinal.
Fig. 8 Extraido de Reproductive Physiology, Breeding and Stud
Managment, 3rd edition, 2008. Esquema hernia inguinoescrotal.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones pueden variar. Por ejemplo: en las hernias inguinales
indirectas no estrangulantes y reductibles principalmente en potrillos, aparecen
como grandes inflamaciones de la zona inguinoescrotal (Fig. 9). (Garcia Calvo et
al, 2014).
18
Fig. 9 Extraída de Ilustrated Guide to Equine Diseases, 1st
edition, 2009. Hernia inguino escrotal congénita. (Imágen Dr. N.
Vos, Atlantic Veterinary College, UPEI)
Si son directas no reductibles, los potrillos manifiestan depresión y cólico
intermitente. Las hernias irreductibles estranguladas en caballos adultos, pueden
producir signos de cólico de severidad variable y llevar a la muerte. Los típicos
signos de la estrangulación del intestino delgado incluyen taquicardia, membranas
mucosas secas, hematocrito alto y proteínas plasmáticas concentradas
(deshidratación) distensión progresiva del intestino por acumulación de líquido y
cuando el caso se encuentra avanzado, se evidencia reflujo nasogástrico positivo
y hasta signos de endotoxemia. Va a haber un deterioro metabólico debido a la
pérdida de fluido desde el espacio vascular hacia un tercer espacio. En el caso de
realizar abdominocentesis el fluido va a contener las proteínas totales y el
recuento de células nucleadas aumentado. De todos modos, el fluido peritoneal,
no va a revelar la severidad del caso debido a que el tramo intestinal afectado se
encuentra en el escroto.
Externamente se va a evidenciar edema escrotal, el testículo usualmente se
encuentra frío, el cordón espermático alargado y difícil de palpar, el animal va a
manifestar dolor a la palpación (Fig. 10 y 11). Todos los padrillos con signos de
dolor abdominal agudo deben ser inspeccionados para descartar una hernia
inguinoescrotal. (Garcia Calvo et al, 2014; Robinson y Spayberry, 2015; Auer y
Stick, 2012; Orsini y Divers, 2014)
19
Fig. 11 Extraído de Manual of Equine Reproduction, 3rd edition, 2011. Se puede observar un escroto de aspecto firme e inflamado.
En ambos casos, el futuro reproductivo se ve severamente comprometido debido a
la presión que ejercen las vísceras abdominales sobre el cordón espermático,
afectando la vasculatura y la regulación de la temperatura dañando el testículo de
manera irreversible. (Garcia Calvo et al, 2014)
Fig. 10 Extraído de Manual of Equine Reproduction, 3rd edition, 2011. Se puede observar un escroto de aspecto firme e inflamado.
20
Diagnóstico
Ante la presencia de un padrillo con un problema en la región escrotal, hay que
realizarse ciertas preguntas como ser si hay retención testicular, si el cambio de
tamaño fue progresivo o repentino, si hay hinchazón o no y la presencia o
ausencia de dolor. Con esa información recabada uno puede diferenciar entre una
neoplasia, hidrocele, orquitis o la presencia de una hernia inguinal. (Sandy Love et
al, 2013)
A su vez, es importante recordar que el testículo izquierdo es de mayor tamaño
que el derecho y que el cuerpo del epidídimo debe estar dorsocaudalmente al
testículo con su cola ubicada en el polo caudal. (Sandy Love et al, 2013)
La hernia inguinal puede aparecer como un agrandamiento del cordón
espermático o del escroto, se va a palpar crepitante y puede percibirse la
peristalsis intestinal. (Sandy Love et al, 2013)
Cuando se presenta esta patología, hay que determinar la viabilidad del intestino
incarcerado, medir el grosor de la pared intestinal, la distensión y evaluar la
peristalsis. (Orsini y Divers, 2014)
Las hernias inguinales causan un notorio aumento del tamaño del escroto. Cuando
se realiza la palpación escrotal puede evidenciarse crepitación y la peristalsis del
intestino incarcerado puede generar movimiento en la piel escrotal. El intestino por
fuera de la cavidad abdominal puede ser identificado por medio de una
ultrasonografía transescrotal. Las hernias inguinales congénitas en potrillos,
debido al largo del anillo vaginal, raramente son estrangulantes y son fácilmente
reductibles. Si la víscera no puede ser reposicionada, el escroto está frío o si la
hernia está acompañada de signos de cólico, se debe sospechar que se está
frente a una hernia inguinal congénita perforada. Las hernias inguinales
adquiridas, son rápidamente reconocidas cuando el padrillo comienza a evidenciar
signos de cólico severo causados por la estrangulación del asa intestinal herniada.
(Brinsko et al, 2011; Sandy Love, 2013)
Frente a una hernia inguinal adquirida, el testículo y el escroto suelen estar
edematosos, debido a la compresión que se produce sobre la vasculatura y el
cordón espermático. El ingreso del intestino delgado a la cavidad vaginal, por el
anillo vaginal, puede ser palpado por el recto. El omento, acompañado o no de
intestino, también puede ingresar a la cavidad vaginal. Los potrillos con hernia
inguinal congénita deben ser monitoreados regularmente con el objeto de detectar
21
precozmente la estrangulación del contenido herniario. Este último tipo de hernia
usualmente resuelve espontáneamente cuando el potrillo tiene alrededor de 6
meses de edad, pero no está entendido el mecanismo por el cual ocurre. (Brinsko
et al, 2011)
Cuando se realiza la palpación transrectal, se debe tomar como referencia la
eminencia de la protuberancia ilio-púbica y a partir de ahí 6 a 8 cm. hacia craneal y
10-12 cm. abaxialmente de la línea media hacia cada lado. El tamaño del anillo
vaginal no debe ser mayor a dos dedos de ancho y el examinador no debe ser
capaz de ingresar ambos dedos en el canal. Un anillo vaginal que permite
libremente ese procedimiento puede ser considerado alargado habiendo riesgo
que desarrolle una hernia inguinoescrotal. (Budras et al, 2009; Sandy Love, 2013)
Cuando el examinador se encuentra frente a una hernia inguinoescrotal, va a
encontrar un tramo de intestino ingresando al anillo vaginal al deslizar la mano a
través de la zona ventrocaudal de la pared abdominal hacia el borde pélvico, la
porción de intestino que ingresa va a contener gas y contenido de la digestión, y el
tramo que sale del canal hacia cavidad abdominal va a estar vacío; deberá evaluar
el grado de distensión proximal a la obstrucción, debido a que luego de 6 a 10 hs
de incarcerada el asa va a comenzar el proceso de necrosis. Además, el cordón
espermático alargado puede ser palpado externamente en el lado afectado. El
cordón espermático en un testículo normal, puede ser palpado claramente desde
el polo craneal del testículo hacia el anillo inguinal superficial. En los testículos
afectados, el cordón espermático se encuentra turgente, alargado lo suficiente
como para confundir la demarcación entre éste y el testículo, es doloroso y frío al
tacto. (Robinson y Sprayberry, 2015; Orsini y Divers, 2014; Budras et al, 2009)
▪ Ultrasonografía:
Por medio de una ecografía transescrotal, con transductor lineal de 7,5 Mhz, se
puede identificar la víscera por fuera de la cavidad abdominal. La ultrasonografía
debe utilizarse para examinar el escroto y la región inguinal, para determinar la
presencia de intestino en el espacio vaginal y si este se encuentra aún viable. Un
intestino viable posee movimientos peristálticos y un grosor normal de su pared,
mientras que uno inviable va a tener movimientos reducidos o nulos y una pared
engrosada edematosa (Fig. 13). (Brinsko et al, 2011; Orsini y Divers, 2014; Reef,
1998)
22
El intestino va a aparecer flotando libremente en la distendida cavidad vaginal,
habiendo hidrocele por el compromiso en el retorno venoso testicular. (Love,
1992).
Aumentos significativos del grosor de la pared intestinal, asociado con distensión
de la luz y ausencia de movimientos peristálticos, son indicadores
ultrasonográficos de un severo compromiso intestinal. (Orsini y Divers, 2014)
Si al momento de la ecografía se presenta también hidrocele exagerado, va a
dificultar la visualización del intestino. El testículo en la zona afectada va a poseer
la ecogenicidad aumentada. (Fig. 12) (Orsini y Divers, 2014; Love, 1992)
Fig 12 Extraído de Ilustrated Guide of Equine Diseases, 1st
edition, 2009. Ultrasonografía transescrotal de hernia
inguino escrotal. Se puede observar edema y fluido
peritoneal que usualmente se acumula alrededor del
intestino herniado.
23
Abajo Fig 13 Extraído de Manual of Equine Reproduction, 3rd edition, 2011.
Ecografía inguinal, se observa la pared hiperecoica del intestino que rodea
un fluido anecoico (Contenido intestinal).
Diagnósticos diferenciales
Para poder aproximarse a un diagnóstico correcto en las patologías testiculares y
de sus estructuras asociadas, se necesita determinada información como
antecedentes de infertilidad, si hubo retención testicular uni o bilateral, área
inguinal o escrotal agrandada, dolor testicular y/ o cambios en el tamaño del
mismo. A su vez es necesario saber si esto ocurrió luego de ejercitar al caballo o
del servicio a alguna yegua, si se le ha realizado alguna cirugía urogenital, si
posee alguna patología o si está bajo tratamiento medicamentoso. (Auer y Stick,
2012; Sandy Love, 2013)
La examinación física debe incluir la inspección y palpación. Se debe prestar
atención al tamaño, la forma, la textura y la temperatura del testículo, durante la
palpación notar si el animal evidencia signos de dolor. Se debe comparar el
tamaño de ambos testículos; en condición normal, el escroto, es asimétrico debido
a que el testículo izquierdo posee el cordón espermático más largo en
comparación con el derecho, por lo tanto es más péndulo. En los criptórquidos, el
escroto del lado afectado está pobremente desarrollado. Ocasionalmente se
puede notar edema, esto no siempre indica una afección genital. (Auer y Stick,
2012)
24
Los testículos deben palparse suaves y elásticos, irregularidades en el tamaño y
textura pueden indicar trauma, orquitis, torsión del cordón espermático, trombosis
de la arteria testicular, hernia inguinal o neoplasia. Por lo general, en las
neoplasias testiculares, el animal no evidencia sensibilidad a la presión digital, que
en un caballo normal evidenciaría signos de dolor. (Auer y Stick, 2012; Sandy
Love et al, 2013)
Un aumento progresivo del tamaño testicular puede sugerir una neoplasia,
mientras que un aumento agudo del tamaño es sugerente de torsión espermática,
herniación inguinal o ruptura, u orquitis. A medida que la neoplasia aumenta su
tamaño, va desplazando el órgano y ocupando su lugar, por lo general el testículo
neoplásico tiende a ser más pesado que uno sano. Como la neoplasia puede estar
asociada a los linfonodos inguinales o pélvicos, es de importancia diagnóstica
realizar la palpación transrectal para examinar dichos linfonodos. (Auer y Stick,
2012; Sandy Love et al, 2013)
Los testículos del padrillo prepúber son más pequeños y retráctiles, es por eso que
son más difíciles de palpar. Previo a determinar que un equino es criptórquido, se
debe realizar una sedación con el fin de relajar el músculo cremáster y facilitar la
palpación. (Auer y Stick, 2012; Getty et al, 1982)
El epidídimo, ubicado en la superficie dorsolateral del testículo descendido puede
identificarse fácilmente. La cola del epidídimo se palpa de manera sencilla en el
polo caudal del testículo, si la cola se localiza hacia craneal significa que el
testículo realizó una rotación de 180 grados, asi puede comenzar una patología
muy dolorosa en los padrillos que evidencia signos cuando llega a la rotación de
360º. El testículo rota en su eje vertical, por presentar un ligamento escrotal o un
ligamento caudal del epidídimo excesivamente largo, que permite que el testículo
rote junto con la fascia escrotal y la túnica parietal. (Auer y Stick, 2012: Sandy
Love et al, 2013)
Un bulto en el cordón espermático o en el escroto puede sugerir la presencia de
hernia inguinal, hidrocele o hematocele. Debido que por lo general el contenido
herniario de una hernia inguinal se encuentra estrangulado, la palpación del
escroto y la evaluación de los anillos inguinales por recto deben estar incluidas en
el examen físico de cualquier padrillo adulto con signos de dolor abdominal agudo.
(Auer y Stick, 2012)
Es importante examinar el área inguinal en lo potrillos antes de la castración para
25
detectar si éste posee una hernia inguinal congénita, principalmente para evitar la
evisceración. Si un padrillo presenta el cordón espermático más largo de lo normal
y con la textura de una “bolsa de gusano”, se debe sospechar de varicocele. Se
sospecha de hidrocele cuando está suave, rígido y lleno de líquido y el testículo
más pequeño de lo normal. (Auer y Stick, 2012)
El diagnóstico diferencial incluye: (Auer y Stick, 2012; Southwood y Wilkins, 2015;
Sandy Love et al, 2013)
-trombosis testicular (testículo anormal)
-seroma de la arteria testicular (testículo anormal)
-hematoma testicular (testículo anormal)
-neoplasia (testículo anormal)
-torsión del cordón espermático (testículo anormal)
-cólico espasmódico (signos de cólico)
-impacción de colon mayor (signos de cólico)
-lipoma estrangulante (signos de cólico)
-vólvulo del intestino delgado (signos de cólico)
Tratamiento
Luego de diagnosticar la hernia, el veterinario debe asistir al equino, administrar
analgésicos (xilacina o derivados, butorfanol y/o flunixin) para disminuir el dolor, y
tratar de determinar el tiempo que transcurrió desde el inicio de la patología.
Realizar la toma de parámetros, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
evaluar membranas mucosas, motilidad intestinal y reflujo nasogástrico, también
realizar hematocrito de ser posible. La derivación quirúrgica es siempre la
indicada, pero hay que tener en cuenta la cercanía al centro de atención. En áreas
alejadas donde el tiempo de transporte es largo, el veterinario deberá considerar la
reducción manual del intestino antes de la derivación. Esto último deberá ser
considerado cuando se sabe que la patología es reciente, para no reingresar un
intestino inviable y, a su vez, eliminar la necesidad de una laparotomía abdominal.
Derivar un animal con hernia inguinoescrotal durante varias horas usualmente con
un intestino inviable reviste de la necesidad de realizar la resección y anastomosis,
llevando asociada la posibilidad de complicaciones y costos extras.
Para poder realizar la reposición manual, el animal no debe presentar deterioro
26
metabólico, ya que éste último se presenta cuando el asa intestinal se encuentra
estrangulada. Los caballos que presentan signos de deshidratación, distención
moderada a severa de tramos de intestino o reflujo nasogástrico positivo, deben
ser derivados inmediatamente a cirugía y deben ser referidos al hospital con un
tubo nasogástrico colocado para evitar la ruptura gástrica. (Robinson y Sprayberry,
2015; Orsini y Divers, 2014)
Fig. 14 Extraido de Ilustrated Guide to Equine Diseases, 1st edition, 2009. Hernia escrotal vista ventral. La
hernia no era detectable facilmente a simple vista o palpacion pero si a la ultrasonografia transescrotal.
Imagen post eutanasia.
Reducción manual
Puede ser realizada por uno o dos métodos. La tracción sutil por recto (eficiente
en algunos casos), requiere una sedación profunda y la administración de N-
butylescopolamina para prevenir la ruptura del recto; es uno de los métodos más
eficaces si se realiza de manera temprana. El otro método necesita anestesia
total, colocar al animal en decúbito dorsal. El cuerpo del testículo afectado es
tomado con una mano mientras que con la otra se rodea el cordón espermático y
suavemente se empuja, haciendo presión, al intestino hacia el canal inguinal; este
método es más efectivo cuando se encuentran involucrados tramos cortos de
intestino, y éste no llega más allá del polo craneal del testículo. Intentos
ineficientes repetidos pueden llevar a la ruptura del intestino; si es eficiente, es
importante que se realice un exhaustivo monitoreo para detectar precozmente íleo
paralítico, cólico o recurrencia de la hernia. (Robinson y Sprayberry, 2015)
En potrillos se realizan bragueros que pueden acelerar la resolución. Se coloca
27
con el potrillo en decúbito dorsal, después de que la hernia fue reducida, y
teniendo cuidado de no interferir con la micción por compresión del pene. El
braguero se cambia a intervalos de 3 a 5 días y la hernia suele corregirse en 1 o 2
semanas. La corrección quirúrgica de las hernias congénitas es necesaria solo si
se detecta la estrangulación intestinal o si la hernia no resuelve por sí sola.
(Brinsko et al, 2011)
Fig. 15 Extraído de Robinson`s Current Therapy in Equine Medicine, 7th
edition, 2015. Imagen intraoperatoria de una hernia inguinoescrotal, donde
se puede observar el íleon isquémico debido a la estrangulación.
Reducción quirúrgica
Si se presenta una hernia inguinal o escrotal perforada, la víscera incarcerada se
estrangula rápidamente requiriendo una corrección quirúrgica inmediata (Fig. 15).
Los padrillos con hernia inguinal adquirida, perforación inguinal o hernia inguinal
perforante necesitan atención inmediata porque el intestino que escapa del
abdomen siempre tiene posibilidades de estrangularse. La reducción por
manipulación externa o por tracción vía rectal está descripta pero son difíciles de
realizar y no suelen ser exitosas a menos que se realicen inmediatamente
después de la incarceración; además no permite visualizar el estado general del
intestino y del testículo. Una hernia inguinal adquirida debe ser reducida
quirúrgicamente si la viabilidad del testículo o del intestino incarcerado es incierta.
(Brinsko et al, 2011; Auer y Stick, 2012)
28
Previo a la cirugía se deben administrar soluciones parenterales en cantidades
suficientes como para revertir el shock. (Auer y Stick, 2012)
Para la reducción quirúrgica del intestino incarcerado, el padrillo debe estar
anestesiado posicionado en decúbito dorsal y preparado asépticamente para un
abordaje tanto inguinal como abdominal por línea media. Se incide la piel del
escroto y el subcutáneo, y se exponen la túnica parietal y sus contenidos por
disección (Fig. 14). La túnica parietal es incidida para exponer el testículo, el
cordón espermático y el intestino incarcerado (Fig. 16). Se inserta un dedo en la
túnica vaginal y se avanza hasta pasar el anillo vaginal, el objetivo es aumentar el
diámetro del anillo ya sea desgarrándolo con el dedo o traccionando y
seccionando con tijera. Esto ayuda a reposicionar el intestino dentro del abdomen
y liberarlo de la estrangulación. Se puede realizar una pequeña incisión en línea
media o una celiotomía paramediana suprapúbica para ayudar en la tracción del
intestino hacia cavidad abdominal (Fig. 17). Si la viabilidad es incierta, el intestino
debe ser reposicionado en el abdomen para aportar nuevamente nutrición
sanguínea. La porción afectada va a ser evaluada con los criterios quirúrgicos
estándares sobre calidad de pulso, color, motilidad y edema. Si se determina que
no es viable, se debe realizar la laparotomía por línea media para proceder con la
resección y enteroanastomosis. (Brinsko et al, 2011; Robinson y Sprayberry, 2015;
Auer y Stick, 2012; Sandy Love et al, 2013)
Un intento por salvar el testículo sólo se puede realizar si la vasculatura se
encuentra sin daños. Es de elección la orquiectomía debido que se considera que
ese testículo no es viable. Para remover los testículos, se aisla la túnica parietal y
sus componentes y el ligamento escrotal, que une la cola del epidídimo a la parte
caudal del escroto, y se seccionan. El cordón espermático se emascula o se liga
con sutura absorbible gruesa y se secciona en distal de la ligadura. La túnica
parietal y el cremáster pueden ser escindidos con tijera o con emasculador,
teniendo precaución de no lesionar el intestino que aún no ha sido reinserto en el
abdomen. Si el testículo es removido, se puede prevenir la recidiva de la hernia
inguinal, ligando la túnica vaginal y el cordón espermático lo más próximo posible
al anillo inguinal profundo con sutura absorbible. Para brindar más seguridad, se
puede introducir gasa en el canal inguinal por 24 a 48 horas, o bien, suturar con
material absorbible grueso el anillo inguinal superficial. Este último método es el
más seguro de realizar. (Brinsko et al, 2011; Robinson y Sprayberry, 2015; Auer y
29
Stick, 2012)
La fascia inguinal y la piel pueden ser suturados o que cicatricen por segunda
intención. Por lo general, el testículo remanente se hipertrofia en algunos meses
luego de la hemicastración y mantiene la fertilidad. La duración de la
estrangulación antes de la intervención quirúrgica, el trauma inducido durante la
cirugía, la habilidad para reconstruir las túnicas, la inflamación, las adherencias y
las infecciones post quirúrgicas son algunas de las variables que van a afectar la
futura fertilidad del padrillo. (Brinsko et al, 2011; Robinson y Sprayberry, 2015)
Fig 16 Extraido de Equine Emergency and Critical Care,
1st edition, 2015. Hernia inguino escrotal, el íleon se
encuentra en el área inguinal y el testículo y cordón
espermático exteriorizados
.
● Hemicastración
Luego de realizado este procedimiento se mantiene la fertilidad. El testículo
remanente realiza hipertrofia en respuesta al aumento de secreción de hormona
intersticial celular estimulante de la hipófisis. Posponer la extracción de un
testículo afectado, puede llevar a la disfunción del testículo contralateral. Este
procedimiento es solicitado por los propietarios de padrillos de alto valor para no
perder el futuro reproductivo de los mismos. (Auer y Stick, 2012)
30
Fig 17 Extraído de Ilustrated Guide to Equine Diseases, 1st edition, 2009.
Laparotomía abdominal por línea media. Se realizó hemi castración y
herniorrafia luego de la reposición de los intestinos. (imagen cortesía del
Dr. N. Vos, Atlantic Veterinary College,UPEI)
● Recuperación de semen del testículo extraído:
Cuando por algún motivo existe la necesidad de realizar un orquiectomía bilateral,
en padrillos de alto valor genético, se puede realizar la extracción de semen de los
testículos removidos.
La extracción de semen post castración debe realizarse removiendo el contenido
de la cola del epididmo y del conducto deferente, ya que en estos segmentos se
encuentran los espermatozoides maduros y por lo tanto capaces de fecundar.
Existen diversas técnicas para realizar el procedimiento, pero todas se
fundamentan en obtener la mayor cantidad de semen, colocarlo en un medio
nutritivo para luego realizar una inseminación, la refrigeración o congelación del
mismo. (Brinsko et al, 2011)
31
● Preservación de él o los testículos
El aumento de los cuidados por parte de los propietarios y la oferta de servicios
quirúrgicos han logrado que los casos sean derivados y atendidos a tiempo,
recibiendo un tratamiento en el momento adecuado. El resultado de esto, es que
en una mayor cantidad de padrillos, que presentan hernia inguinoescrotal, se
puede realizar la reducción manual de la hernia, sin necesidad de realizar una
laparotomía. Una vez resuelta la patología, se debe evaluar cómo prevenir la
recurrencia. (Robinson y Sprayberry, 2015)
Existen técnicas para preservar la viabilidad del testículo remanente y prevenir la
herniación del intestino al canal inguinal o para conservar ambos testículos
evitando una nueva herniación. Los procedimientos comúnmente realizados son
uno o dos: aplicación de una malla de polipropileno o realizar una solapa
peritoneal superpuesta para cubrir el anillo inguinal, o suturar el anillo
directamente. Para esto es necesario que el paciente se encuentre bajo anestesia
general y en decúbito dorsal o de pie con una sedación y bloqueos. Este
procedimiento no se realiza el mismo día en que se redujo la hernia, esto se debe
a que el intestino delgado se encuentra con contenido y distendido, no permitiendo
una correcta visualización, es de elección dejar transcurrir algunos días. (Brinsko
et al, 2011; Robinson y Sprayberry, 2015)
Una de las primeras técnicas utilizadas fue la colocación retroperitoneal de una
malla de polipropileno engrapada sobre el anillo vaginal. Se realiza colocando al
animal en decúbito dorsal en posición de trendelenburg. Como modificación a esta
técnica, comenzó a realizarse la solapa “flap” peritoneal, donde se engrapa una
malla de 5 a 7 cm de polipropileno sobre el anillo inguinal. El pliegue peritoneal se
une a la malla para evitar adherencias. (Brinsko et al, 2011; Robinson y
Sprayberry, 2015)
La técnica del pliegue peritoneal puede ser realizada también sin la malla, se
procede a la herniorrafia con el caballo y en decúbito dorsal. Se crea un pliegue
peritoneal rectangular de 5 a 8 centímetros, en el borde ventral del anillo inguinal
profundo. Éste se dobla sobre la abertura del anillo y se sutura o se engrapa. (Fig.
20) (Robinson y Sprayberry, 2015)
La sutura directa de la mitad craneal del anillo inguinal superficial es un
procedimiento que se ha realizado, quedando la porción caudal ocupada por el
cordón espermático. (Fig.18) (Brinsko et al, 2011)
32
Otra opción, es insertar una malla de 6 a 8 cm enrollada a través del anillo vaginal,
con el caballo de pie, y engrapar la malla al anillo (para evitar la migración). Se
coloca por debajo de la abertura del anillo inguinal pero sin tomar contacto con la
cavidad peritoneal. Se genera fibrosis y ésta disminuye la luz del anillo. Estas
técnicas han sido realizadas luego que el equino se recuperó de la cirugía de
reducción herniaria. (Fig.19) (Brinsko et al, 2011; Robinson y Sprayberry, 2015)
Una nueva técnica utiliza pegamento de cianoacrilato para sellar el anillo y canal
inguinal. Se realiza con el caballo de pie y con guía laparoscópica, se coloca un
catéter de polietileno y se lo introduce por el canal inguinal por medio de una
manga rígida, mientras se tracciona con fórceps del cordón espermático hacia
atrás y con el otro se limita el área a rellenar. (Robinson y Sprayberry, 2015)
Fig 18 Extraído de Robinson`s Current Therapy in Equine Medicine, 7th edition,
2015. Vista laparoscópica del cierre completo del anillo vaginal. Se observa el
cordón espermático (C) ingresando al anillo vaginal (R) previo a ser suturado.
33
Fig. 19 Extraido de Robinson`s Current Therapy in Equine Medicine, 7th edition,
2015. Imagen laparoscópica donde se utiliza el cianoacrilato para sellar el anillo
inguinal. Por medio de los babcock forceps (B!) se retrae el cordón espermático (C)
para insertar el catéter de polietileno (PC) en el anillo inguinal
La herniorrafia es aún un procedimiento relativamente nuevo. Se ha generado un
avance en el desarrollo de las técnicas laparoscópicas para simplificar
procedimientos. Para todas las técnicas mínimamente invasivas mencionadas, el
pronóstico de prevención de la recurrencia es favorable. (Robinson y Sprayberry,
2015)
Fig.20 Extraído de Robinson`s Current Therapy in Equine Medicine, 7th
edition, 2015. Imagen intraoperatoria de flap peritoneal para cerrar el anillo
inguinal profundo. Las flechas señalan el flap peritoneal, que es realizado
sobre el cordón espermático (C) en su ingreso al canal inguinal. (Foto cortesía
del Dr. Maurice Rossignol)
34
Complicaciones post quirúrgicas
- Complicaciones en la herida: el problema más común es la infección
superficial de la herida, con una incidencia del 37%. Los animales van a
presentar edema a lo largo de la herida incisional, puede haber uno o más
focos de exudado a partir del 5º al 7º día post operatorio. Suele resolver con
la aplicación de antibióticos y limpieza diaria de la herida.
Otra situación que puede presentarse es la herniación de la herida, como
consecuencia de la infección de la misma, por un comienzo temprano de
realización de ejercicio o por aumento significativo de peso en los primeros
días post quirúrgicos. (Sandy Love et al, 2013)
- Hemorragias: Las hemorragias se presentan cuando el emasculador no se
coloca de manera adecuada o si no funciona correctamente; también puede
suceder si no se realiza hemostasia por un tiempo adecuado durante la
hemicastración; otra causa importante es el comienzo prematuro de trabajo
físico. El origen principal de las hemorragias es la arteria testicular.
Los cordones espermáticos de padrillos adultos son gruesos y pueden
requerir una doble emasculación para comprimir correctamente los vasos.
Bajo esta técnica, la túnica parietal y el cremáster se comprimen de manera
separada a los vasos testiculares y ductus deferente.
Una ligadura colocada alrededor del cordón espermático completo o de los
vasos testiculares, se puede realizar conjuntamente con el emasculador
para reforzar la hemostasia. Sin embargo, el uso de ligaduras aumenta la
incidencia de infecciones en la cirugía, esto se encuentra asociado al uso
de material no absorbible.
Goteo de sangre luego de la emasculación por unos minutos no debe
preocupar, pero si persiste incesantemente por más de 15 minutos es una
señal de alarma. Por lo general la arteria testicular es la responsable del
sangrado; las venas tienen válvulas y ayudan a que desista la hemorragia
(Auer y Stick, 2012; Sandy Love et al, 2013).
Si luego de dejar al caballo de pie por 15-30 minutos, la hemorragia no
disminuye, el final del cordón espermático puede ser tomado con los dedos
35
(siempre que se haya optado por una técnica de orquiectomía unilateral
abierta) y permitir la colocación de pinzas hemostáticas (es conveniente
uno de ramas curvas como el clamp renal) o del emasculador nuevamente
(Auer y Stick, 2012). Si el cordón testicular no puede ser alcanzado, se
debe realizar una laparoscopia o laparotomía para ligar los vasos intra
abdominal con sutura, con clips vasculares o por medio de
electrocoagulación. (Auer y Stick, 2012).
- Evisceración: es una complicación pero poco común luego de una
orquiectomía. La evisceración ocurre generalmente dentro de las 4 horas
post castración o producirse al momento que el animal se pone de pie luego
de la cirugía. Se ha reportado también luego de 6 días de realizada la
castración. Luego de que el intestino ingresa al canal inguinal, la peristalsis
colabora en la protrusión del asa y la estrangulación acompañada por
signos de cólico severo que se presentan rápidamente. El tratamiento de un
caballo eviscerado por el canal inguinal es similar al de un caballo con
hernia inguinoescrotal adquirida, ambos considerados emergencias. (Auer y
Stick, 2012)
Si la evisceración ocurre, los intestinos deben ser colectados en una
bandeja limpia y colocada en cercanía del equino para prevenir que los
pise. El caballo debe ser anestesiado y trasladado inmediatamente al
quirófano para evitar contaminación y el daño del intestino. El mesenterio
rasgado debe ser reparado y el intestino debe ser limpiado
meticulosamente, irrigar copiosamente, y reposicionado en el abdomen lo
más rápido posible para evitar daño isquémico. Se debe iniciar terapia
parenteral antimicrobiana y examinar el fluido peritoneal si el equino
desarrolla signos de peritonitis séptica. Los factores que influyen
negativamente en el porcentaje de supervivencia incluyen la cantidad de
intestino eviscerado y la porción de intestino que tuvo que ser seccionado y
anastomosado. (Fig. 21) (Auer y Stick, 2012)
- Edema: se presenta en el escroto y prepucio luego de cada hemicastración
y generalmente resuelve al cuarto día post cirugía. Es la complicación más
común y puede ser evitada removiendo una porción abundante de escroto y
ejercitarlo (de manera moderada, caminatas cortas) por varios días luego
de la cirugía para promover el drenaje de la herida abierta en el caso de
36
haber suturado en anillo inguinal y cerrar todo la herida no se recomienda la
caminata las primeras 48 h.
El edema excesivo puede ser liberado reabriendo la herida con un masaje
escrotal o insertando un dedo enguantado en la cavidad escrotal y
aumentando el ejercicio. (Sandy Love et al, 2013; Auer y Stick, 2012)
- Signos de cólico: en un estudio de 238 caballos con orquiectomía bilateral,
el 8,8% sufrió signos transitorios de cólico causado por dolor post
operatorio. Los caballos mayores a 10 años se encuentran más
predispuestos a desarrollar signos de cólico. Cuando los signos se
presentan y el animal no responde a la terapia analgésica, se debe
examinar y confirmar que correspondan a dolor abdominal agudo verdadero
y no se trate de un falso cólico. (Auer y Stick, 2012)
Por lo general, los animales ingresados a cirugía, presentan un episodio de
cólico dentro del primer año postquirúrgico, y por lo general es originado por
las adherencias. En el caso que se trate de un post operatorio de un equino
sometido a cirugía por hernia inguinoescrotal, debe monitorearse
exhaustivamente al paciente las primeras 72 h, porque es una de las
complicaciones más importantes. (Sandy Love et al, 2013)
- Cojera: el animal puede presentar claudicación dentro de los primeros días
post quirúrgicos por la presencia de laminitis, que se cree que se
desencadena a partir de la absorción de endotoxinas principalmente luego
de un cólico estrangulante o de una sobrecarga con grano. Está indicada la
administración de flunixin a bajas dosis (0,25 mg/ kg) para prevenir la
patología y a su vez un monitoreo frecuente del pulso digital y temperatura
del casco para realizar un diagnóstico precoz. (Sandy Love et al, 2013)
Cuando un equino presenta cojera semanas después, se debe palpar la
región inguinal para detectar tejido firme en la región de la cicatriz
quirúrgica, y examinar el abdomen por palpación transrectal; se puede
evidenciar hinchazón de la pared abdominal en el área del anillo vaginal del
lado afectado asociado a funiculitis séptica. (Auer y Stick, 2012)
- Funiculitis séptica: una herida escrotal, como cualquier herida que se deja
sin suturar, se puede contaminar e infectar. La infección queda confinada a
la cavidad escrotal siempre que la herida se encuentre abierta y drenando,
y se resuelve a medida que la herida va cicatrizando. La funiculitis séptica o
37
infección del cordón espermático, puede ocurrir de manera ascendente a
partir de la infección escrotal que no drena correctamente. También puede
ser causada por el uso de un emasculador o ligaduras contaminadas. El
método abierto de castración, en el que la túnica vaginal y el cremáster no
se remueven, puede predisponer a esta patología. Se caracteriza por
edema prepucial y escrotal, dolor, aumento de la temperatura y a veces
cojera. Se resuelve con la aplicación de antibiótico, la reapertura de la
incisión para que se produzca el drenaje y si se infecta el cordón debe
removerse el muñón. El muñón infectado crónicamente con bacterias
piógenas es comúnmente denominado como cordón cirrótico; cuando es
causado por Staphylococcus se la llama botriomicosis. La incisión escrotal
de un caballo afectado por funiculitis séptica puede curar eventualmente,
pero la funiculitis no resuelve, el cordón se va ocupando con tejido de
granulación y abscesos, que pueden descargar en trayectos sinuosos. El
cordón se va a presentar doloroso, duro y adherido a la piel escrotal. El
muñón puede tomar un tamaño considerable hasta afectar la locomoción.
En casos extremos puede llegar a cavidad abdominal. (Auer y Stick, 2012;
Sandy Love et al, 2013)
- Infección clostridial: es una afección severa, debido a que se produce
necrosis del tejido y toxemia por las bacterias clostridiales que puede llevar
a la muerte del animal en pocos días. Los signos van a variar según el
Clostridium spp. que se encuentre involucrado. El tratamiento de las
infecciones clostridiales incluye la administración de altas dosis de
penicilina y antiinflamatorio no esteroideo y, además, drogas analgésicas,
terapia de soporte, desbridamiento de todo el tejido escrotal necrosado y
colocación de un drenaje escrotal. Frente a Clostridium Botulinum y
Clostridium Tetani, se debe administrar además la antitoxina. (Auer y Stick,
2012)
- Peritonitis séptica: muchos caballos sometidos a esta cirugía padecen
peritonitis subclínica aséptica debido a que la cavidad peritoneal y vaginal
se encuentran comunicadas. Uno de los motivos para que esto ocurra son
las hemorragias intraabdominales postoperatorias, la sangre libre en
contacto con el peritoneo causa inflamación. La peritonitis séptica ocurre
cuando la inflamación peritoneal es acompañada por infección bacteriana, y
38
puede tener su origen en la contaminación de la cavidad con contenido de
la ingesta o por filtración de bacterias del asa necrosada a través de la
pared intestinal. Los signos de peritonitis séptica incluyen cólico, pirexia,
taquicardia, diarrea, pérdida de peso y resistencia al movimiento. El
tratamiento incluye administración de antibióticos, antiinflamatorios no
esteroideos, drogas analgésicas, terapia de soporte y lavaje peritoneal.
(Auer y Stick, 2012; Sandy Love et al, 2013)
- Hidrocele (vaginocele): se trata de acumulación de líquido en el escroto,
que se manifiesta como una hinchazón indolora, que puede aparecer
meses o incluso años después de la cirugía. ámbar. (Sandy Love et al,
2013)
Fig 21 Extraído de Ilustrated Guide to Equine Diseases, 1st edition, 2009. Hernia
post castración, las flechas rojas señalan el lugar que se encuentran ocupando los
intestinos.
Pronóstico
Se encuentra indicado que únicamente entre un 51- 64,7% de los animales que
ingresan a una laparotomía exploratoria sobreviven luego de recuperarse de la
anestesia, mientras que el porcentaje disminuye a 22-40,2 % de supervivencia si
se realiza resección y enteroanastomosis. Los rangos han aumentado en los
últimos 20 años, un 83,1% sobreviven si se recuperan de la anestesia, esto es
atribuido a que se han comprendido mejor los mecanismos fisiopatológicos, se
39
han mejorado las técnicas quirúrgicas y se han aumentado las precauciones pre y
post quirúrgica. La tasa de caballos que se recuperan de la anestesia y son dados
de alta se encuentra entre un 74-85%. Con respecto a las celiotomías de
emergencia para corrección de una lesión en intestino delgado, los estudios
indican que la supervivencia es de aproximadamente 50-85%. Los caballos que
requieren resección de intestino delgado y anastomosis tienen un alto porcentaje
de supervivencia 84%. (Gardner et al, 2018)
El pronóstico de retorno al ejercicio, si fueron dados de alta del hospital, es
favorable ocupando un 76 a 90,1% de caballos que vuelven a competir al año post
celiotomía. (Gardner et al, 2018)
Con respecto a las hernias inguinales adquiridas, el pronóstico será favorable si la
reducción y reparación de la hernia se lleva a cabo a las pocas horas de herniado
y antes de que se produzca la estrangulación. A medida que pasa el tiempo el
pronóstico se vuelve desfavorable. Con respecto al futuro reproductivo, si se
realiza una orquiectomía unilateral, no debería verse afectado; si se toma la
decisión de preservar el testículo involucrado, son pocas las chances de que éste
continúe funcional debido a la isquemia y al proceso inflamatorio. En este tipo de
hernias el factor más importante para determinar el pronóstico va a ser la duración
de la patología; y otro factor muy importante es si el intestino se encuentra
estrangulado o no, por lo general el pronóstico es alentador cuando se instaura un
tratamiento antes de las 24 h de desarrollada la patología. (Orsini y Divers, 2014)
Por otro lado en las hernias inguinales congénitas el pronóstico es favorable en
casi la totalidad de los casos, debido a que resuelven espontáneamente con el
tiempo. (Orsini y Divers, 2014)
40
III. EXPOSICIÓN DEL CASO
- Datos demográficos: El caso se presentó en la ciudad de Tandil, se ubica
en el centro-sur de la provincia de Buenos Aires. Ocupa el sector central de
las sierras del sistema de Tandilia, donde predominan los paisajes
graníticos y se localiza sobre el cauce medio de los arroyos Blanco y Del
Fuerte que discurren entubados de suroeste a noreste. Climáticamente
tiene un clima templado, caracterizado por presentar dos estaciones
marcadas por sus diferencias tanto térmicas como pluviales (verano e
invierno) y dos estaciones de transición (otoño y primavera). La temperatura
media anual de la ciudad es de 13,4 °C con una amplitud térmica anual de
14,6 °C. Las precipitaciones alcanzan los 845,2 mm anuales y se
concentran entre los meses de enero y marzo con un máximos importante
en octubre y noviembre, que supera los 85 mm mensuales. Siete de los
doce meses del año presentan al menos un día con helada, lo que indica
bajas temperaturas mínimas entre abril y octubre, pero entre junio y agosto
dichas condiciones se acentúan ya que se superan los 10 días mensuales
con heladas. (Picone, 2014)
- Motivo de consulta: El día 9 de octubre se llama al médico veterinario, para
que realice la examinación de un caballo con signos de cólico. Se trataba
de un padrillo de la raza criollo de 6 años de edad, con el plan sanitario y
desparasitaciones al día, y una dieta a base de alfalfa.
- Antecedentes relevantes: Los días previos el equino había sido entrenado
en pruebas de destreza criolla porque debía participar en una competencia.
Se encontraba estabulado junto con otros caballos tanto hembras como
machos enteros y castrados.
- Tratamientos Previos: El animal no había sido tratado por ningún motivo
antes de la presentación de los signos de dolor abdominal agudo.
- Evaluación inicial: Cuando el veterinario llega al establecimiento se
41
encuentra con un animal inquieto, con laceraciones en la cabeza y cresta
ilíaca que se correspondían con golpes y revolcadas por dolor. El padrillo se
encontraba molesto desde el día anterior. En la toma de parámetros la
frecuencia cardíaca estaba elevada 52 latidos por minuto (normal 28-36), la
frecuencia respiratoria también se encontraba elevada 18 ciclos por minuto
(normal 8-12), las mucosas rosadas secas con un tiempo de llenado capilar
de 2 segundos. La bolsa escrotal izquierda estaba aumentada de tamaño
con dolor a la palpación y firme.
Cuadro Clínico
Cuando el profesional arriba al establecimiento se encuentra con un animal que
presentaba un cuadro de dolor abdominal agudo, manoteaba el piso, se miraba el
flanco y se echaba. A su vez tenía la frecuencia cardíaca y respiratoria aumentada.
Al momento de la examinación, se realiza la toma de parámetros presentando una
frecuencia cardíaca (FC) de 52 latidos por minuto (lpm) (normal: 28 – 36),
frecuencia respiratoria (FR) de 18 respiraciones por minuto (rpm) (normal: 8 – 12),
las mucosas se encontraban rosadas con un tiempo de llenado capilar de 2
segundos. A la auscultación abdominal los sonidos estaban disminuidos,
principalmente en el cuadrante inferior izquierdo. Al realizar el examen particular del
escroto, el testículo se encontraba firme al tacto y frío. El padrillo manifestó dolor
durante la maniobra de palpación de la zona escrotal; se decide la administración
de 10 ml de Meglumina de Flunixin y 2 ml de Xilacina al 10% para disminuir el dolor
y facilitar la realización del examen complementario. Se realizó una ecografía
transescrotal donde se pudo observar tejido no compatible con el testicular,
sospechando de la presencia de un hematoma. Por este motivo se decide derivar al
animal al Hospital Escuela de Grandes Animales (HEGA) de la Facultad de
Ciencias Veterinarias de la Universidad Nacional del Centro de la Provincia de
Buenos Aires.
Una vez en el HEGA, se realiza una nueva examinación del paciente:
El animal arriba alrededor de las 23h del mismo día. Presentando parámetros
42
aproximados a los valores normales (FC: 46 lpm ; FR: 16 rpm ; mucosas rosadas
pálidas con un tiempo de llenado capilar de 3 segundos).
▪ Examen particular de la región inguinal. Se hace la palpación de la zona inguino
escrotal, el testículo se encuentra aumentado de tamaño, frío e indurado, no
pudiéndose distinguir las estructuras del plexo pampiniforme ni del epidídimo,
solo se palpa como una estructura tubular dura.
▪ Exámenes complementarios. Se realiza nuevamente una ecografía transescrotal
donde se observó la presencia de una estructura hiperecoica de doble pared
compatible con las paredes de intestino, con un centro ecogénico atribuible a la
mucosa y la luz intestinal residual. La porción de intestino atrapado conservaba
su motilidad. Se extraen muestras de sangre para análisis de laboratorio. Sin
particularidades.
A partir de los resultados (un animal estable y confirmación de la presencia del
asa intestinal en el canal inguinal) se decide ingresar al paciente a cirugía, el
procedimiento a realizar fue orquiectomía unilateral izquierda y herniorrafia
inguinal del anillo interno y del externo.
Tratamiento quirúrgico
Premedicación y anestesia. El riesgo anestésico de la cirugía fue ASA III (paciente
con enfermedad sistémica grave) debido al compromiso vascular que presentaba
el paciente por el asa intestinal incarcerada en el canal inguinal. La preanestesia
se realizó a base de Xilacina al 10% (4 ml endovenosos 400 mg totales) y
Butorfanol (0,3 ml endovenosos 3 mg totales) teniendo en cuenta la sedación
realizada para la realización de la ecografía. En este momento se realizó la
asepsia de la región yugular para la colocación de un catéter 16 G a las 23.45 h. A
las 00.20 h se realiza la inducción y volteo del animal con 700 mg de ketamina
endovenosa y 30 mg endovenosos de diazepam. El mantenimiento de la anestesia
fue con isofluorano inhalatorio. (Fotografía 1)
43
Fotografía 1 Anestesia Inhalatoria. Hospital Escuela de Grandes Animales, 2018
Procedimiento quirúrgico. La cirugía comenzó a las 00:30 h, se colocó al animal en
decúbito dorsal y se realizó la asepsia de la región inguinal. Se colocaron paños
de primer y segundo campo, se embroco con Iodo solución al 10%. (Fotografía 2).
Fotografía 2 Preparación del campo quirúrgico. Hospital Escuela de Grandes Animales, 2018.
Se incidió piel y luego la túnica vaginal de la bolsa escrotal izquierda, dejando
expuesto el testículo izquierdo y el asa intestinal incarcerada (Fotografía 3 y 4). El
primero se encontraba isquémico y edematoso, llevando a la conclusión que la
hernia se produjo de manera simultánea a una torsión testicular; por otra parte el
intestino se encontraba con flujo sanguíneo disminuido al igual que la motilidad
pero con vitalidad mantenida, motivo por el cual se decide el reposicionamiento de
la víscera a la cavidad abdominal, la cual primero fue “ordeñada” para estimular la
44
motilidad y favorecer el flujo sanguíneo.
Fotografía 3 Diéresis de Túnica Vaginal. Hospital de Grandes Animales, 2018.
Fotografía 4 Exposición del Testiculo, Cordón Espermático e Intestino. Hospital Escuela de Grandes Animales, 2018.
Se realizó la orquiectomía unilateral izquierda, primero se ligó el cordón
espermático con Poligalactina 910 y emasculó durante 5 minutos para realizar la
correcta hemostasia (Fotografía 5).
45
Fotografía 5 Ligadura del cordón espermático y testículo post Orquiectomía. Hospital Escuela de Grandes Animales, 2018.
Una vez retirado el testículo se realizó la apertura del anillo inguinal para dar lugar
al asa intestinal y descomprimir el tejido. Paso seguido se procedió a la reposición
del asa intestinal, con movimientos delicados previo recorrido de la porción
expuesta, se realizó el “ordeñe” de la víscera y se comprobó su viabilidad
(Fotografía 6). A continuación se realizó la herniorrafia del anillo inguinal, con
material absorbible (Poliglactina N° 1) y puntos simples. También se suturó la
fascia inguinal con material absorbible (Poliglicólico N° 1) reduciendo el espacio
muerto, con sutura subcuticular. La piel con material sintético no absorbible (Nylon
Nº 30) con un patrón de sutura continuo en guarda griega para favorecer el cierre
por primera intención (Fotografía 7).
Fotografía 6 Ordeñe del intestino previo a la reinserción. Hospital Escuela de Grandes Animales, 2018.
46
Fotografía 7 Cierre de Anillo Vaginal y Piel del Escroto. Hospital Escuela de Grandes Animales, 2018.
De manera ordinaria, esta cirugía se recomienda realizarla asociada a una
celiotomía para asegurarse la vitalidad del intestino re-posicionado. Esto no pudo
ser realizado debido a que el propietario del animal no contaba con el respaldo
económico para afrontar los costos de la cirugía.
El procedimiento finalizó a las 2:24 h de la madrugada del 10 de octubre, unos
minutos antes se administró 1 ml de Xilacina 10 % endovenoso para que la
recuperación post anestésica sea mejor.
Post quirúrgico
El padrillo quedó internado en el HEGA con monitoreo durante las 24 h hasta el
día 12 de octubre, día que se dio el alta ambulatoria del animal bajo la
responsabilidad del veterinario derivante (Fotografía 8).
47
Fotografía 8 Caminatas post quirúrgicas. Hospital Escuela de Grandes Animales, 2018.
Las primeras 18 horas el animal se mantuvo en ayunas, pudiendo ingerir
únicamente agua. Se instauró de manera inmediata un plan antibiótico de amplio
espectro a base de Gentamicina al 8% (5 días cada 24 h a razón de 6,6 mg/kg; 30
ml EV (endovenoso)) y Penicilina G Procaínica (7 días cada 24 h a razón de
20.000 UI/kg; 1 frasco IM (intramuscular)) y antiinflamatorio como anti endotóxico
Meglumina de Flunixin (0,25 mg/kg cada 12 h).
El animal se mantuvo recluido en un box con la finalidad de preservar la herida
quirúrgica, la misma tarde de la cirugía el animal realizó la primera defecación de
boñigas de consistencia dura y con cierta cantidad de moco.
Luego de 18 h se comenzó un plan de caminatas periódicas cada 2 horas
permitiendo el acceso a pasto verde para favorecer la motilidad intestinal y
aumentar la fluidez de las heces.
Recomendaciones y alta
Debido a la buena evolución del animal el día 12 de octubre se otorga el alta
ambulatoria del animal, con el compromiso de finalizar el plan antibiótico y
cumpliendo con la restricción de movimiento durante aproximadamente 3 meses.
Los días posteriores se evidenció una leve inflamación de la zona escrotal que
cedió ante la administración de Dexametasona fosfato di sódico endovenosa
48
(dosis de 0,25 mg/kg) a su vez presentó edema en la zona del cuello y pecho
como reacción a la administración de antibiótico, para lo cual se indicaron masajes
con una pomada antiinflamatoria, Atomo Desinflamante, para favorecer el drenaje.
El animal evolucionó favorablemente y hoy en día se encuentra entrenando para
participar de competencias en el marco de las actividades de la Asociación de
Caballos Criollos.
49
IV. DISCUSIÓN
Según Gardner, la presentación de signos de cólico en medicina veterinaria es
considerada una emergencia, siendo casi el 10% de tipo quirúrgico. También
comenta que se necesita tomar decisiones rápidas y contar con un buen apoyo
económico debido a que los costos pueden llegar a superar el valor real del
animal, principalmente si se presentan complicaciones.
Por lo general, la patología en padrillos adultos se presenta luego de servir una
yegua, caer al suelo o luego de ejercicio extenuante; debido a la presión excesiva
sobre el canal inguinal, el testículo del lado afectado puede volverse isquémico y
el segmento proximal al yeyuno distenderse con gas y fluido, atascándose
finalmente en la región inguinal, según exponen tanto Moore y Barton como Auer y
Stick.
Colahan y Weaver, comentan que dentro de los casos de dolor abdominal agudo
quirúrgicos, se encuentran las hernias inguinoescrotales, con una incidencia de
entre el 0,45 a 5,1 %. La mortalidad es variable y depende, principalmente, de la
velocidad de acción del veterinario. Por lo que siempre que se presente un padrillo
con signos de cólico, debe hacerse una completa revisación de la zona inguino
escrotal para descartar la presencia de un asa intestinal en el escroto.
Epidemiológicamente hablando, Garcia Calvo y sus colaboradores, afirman que
hay una mayor presentación de hernias en el anillo inguinal izquierdo, sin
encontrar evidencias o datos consistentes sobre esto. Para el correcto diagnóstico
de la patología, además de una completa examinación física, es importante la
realización de una ecografía transescrotal para poder confirmar la presencia de un
asa intestinal y evaluar ubicación y viabilidad de la misma, expresan Brinsko,
Orsini y Divers. Colahan agrega que una incarceración de más de 6-8 horas
produce una estrangulación del asa herniada y signos de dolor agudo a causa de
la modificación hemodinámica, siendo importante la rápida corrección quirúrgica
de la misma. Si se actúa a pocas horas de producida la hernia, el pronóstico será
favorable, y a medida que el tiempo avanza las probabilidades de supervivencia
van disminuyendo. Robinson dice que la derivación quirúrgica siempre está
indicada, pero que hay que tener en cuenta la distancia al centro de derivación,
debido a que si se encuentra lejos se recomienda hacer la reposición manual
previo al viaje para posteriormente realizar la herniorrafia; el procedimiento se
50
puede realizar si se sabe que la patología es reciente, para evitar la reinserción de
un intestino inviable y eliminar la necesidad de una laparotomía abdominal
agregan Orsini y Divers. Por otra parte, Brinsko, Auer y Sticks coinciden en que la
reducción por manipulación externa o por tracción vía rectal están descriptas pero
son difíciles de realizar y no suelen ser exitosas a menos que se realicen antes de
la incarceración. Además, todos los autores citados, coinciden en que no permite
ver el estado de la porción de intestino afectada ni del testículo y que toda hernia
adquirida debe ser reducida quirúrgicamente, si la viabilidad de cualquiera de las
dos estructuras es incierta. Al momento de la cirugía, hay que tener en cuenta que
se trata de una patología recidivante, indica Garcia Calvo. Brinsko, Robinson, Auer
y Stick describen que hay que posicionar al animal en decúbito dorsal para realizar
un abordaje tanto inguinal como abdominal por línea media (celiotomia
paramediana suprapúbica), incidir la piel del escroto y subcutáneo y abrir la túnica
parietal para exponer el testículo, cordón espermático e intestino. Se debe ampliar
el diámetro del anillo inguinal y re posicionar el intestino en la cavidad abdominal
para liberarlo de la estrangulación. La porción afectada se debe evaluar con los
criterios quirúrgicos estándares (pulso, color, motilidad y grado de edema) y si se
determina que no es viable se debería realizar la resección y enteroanastomosis
por línea media. También plantean que es posible mantener el testículo si la
vasculatura se encuentra íntegra. Por otra parte, hay que tener en cuenta que de
preservarlo, la hernia puede recidivar; en el caso de extraerlo, se debe suturar el
anillo inguinal con material absorbible con patrón continuo y, por último, suturar la
fascia inguinal y la piel con material sintético no absorbible y que cierre por
primera intención o dejarlo sin suturar y que cierre por segunda intención, de
acuerdo al criterio del profesional. Robinson y Sprayberry, expusieron diversas
técnicas para la preservación de ambos testículos pero requieren la detección
inmediata del proceso patológico, en el momento que aún no se hayan generado
cambios en la irrigación de las diferentes estructuras involucradas.
Robinson agrega que la duración de la estrangulación antes de la intervención
quirúrgica, el trauma durante la cirugía, la habilidad para reconstruir las túnicas, el
proceso inflamatorio, el edema y las infecciones post quirúrgicas son las variables
que pueden afectar la futura fertilidad del padrillo. Algo muy importante
mencionado por Auer y Stick, es la correcta realización del postoperatorio, para
prevenir hemorragias, evisceración, edema, signos de dolor abdominal agudo,
51
funiculitis séptica, infección producidas por Clostridium peritonitis séptica o
hidrocele.
Gardner ha estudiado que un 83,1% de los animales que ingresan a cirugía para
laparotomía exploratoria y que se recuperan de la anestesia sobreviven, siendo un
74 a 85% dados de alta. Cuando ingresan para celiotomias de emergencia para
corrección de una lesión de intestino delgado, los estudios indicaron que el
porcentaje de supervivencia es del 84%. Y otro dato de importancia para los
propietarios es que el pronóstico de retorno al ejercicio, si fueron dados de alta del
hospital, es bueno ocupando un 76 a 90,1% de caballos que vuelven a competir al
año post celiotomía.
Por otro lado, Orsini y Divers, estudiaron que con respecto a las hernias inguinales
el pronóstico será favorable si la reducción y reparación de la hernia se lleva a
cabo a las pocas horas de herniado y antes que se produzca la estrangulación.
Con respecto al futuro reproductivo, si se realiza un orquiectomía unilateral, no
debería verse afectado el futuro reproductivo, si se conserva el testículo
involucrado, son pocas las chances de que continúe funcional debido a la
isquemia y al proceso inflamatorio. Por lo general el pronóstico de la patología va
a ser alentador cuando se instaure un tratamiento antes de las 24 horas de
desarrollado el proceso patológico.
52
V. CONCLUSIONES
- El dolor abdominal agudo en equinos es una patología de usual
presentación. En los padrillos las hernias inguinoescrotales deben
diagnosticarse de manera rápida, ya que son consideradas una
emergencia, por comprometer no solo la vida del animal sino también el
futuro reproductivo del animal y por ende la economía del productor.
- Luego de la confirmación o la sospecha de una afección que no pueda
resolverse a campo, es de suma importancia la decisión de derivarlo, para
poder actuar a tiempo y facilitar la recuperación del mismo. Así como
también debe remitirse al animal hemodinámicamente compensado, siendo
favorable para que el animal ingrese al quirófano lo antes posible.
- Existen diversas técnicas no invasivas para intentar reposicionar el
intestino, pero no son recomendables porque no se puede evaluar de
manera correcta el estado de las estructuras involucradas (intestino y
testículo). Además, en el caso de decidir la preservación del testículo del
lado afectado, se debe hacer una reducción del diámetro del anillo inguinal
involucrado.
- Por último, y con respecto al caso clínico, se realizó una derivación a
tiempo del animal y se pudo actuar rápidamente para preservar la
integridad del intestino sin tener que realizar resección ni anastomosis del
mismo. Lo mencionado es importante porque favoreció en la recuperación
del animal, que fue dado de alta a las 72 horas post cirugía y, además, a la
economía del propietario porque no fue necesaria la realización de la
celiotomía, que hubiera elevado considerablemente el costo del acto
quirúrgico.
53
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