Luciano MastronardiLuciano Mastronardi

Trattamento dell’ernia discale cervicale:

dalla fusione intersomatica alla protesi di disco.

Introduzione

Patologie del rachide cervicale

Linee di trattamento

Domande e risposte

Diagnosi

30%

55%

15%

C5-C6

C6-C7

altri liv

livellolivello

Patologia degenerativa del rachide cervicale

Incidenza Annuale Uomini 6.5/100.000

Donne 4.6/100.000

a) Ernia cervicale molle: età media 45-54 anni

b) Spondilo-disco-artrosi: età media 50-55 anni

Patologie del rachide cervicale

Linee di trattamento

Domande e risposte

Diagnosi

Introduzione

Patologia degenerativa del rachide cervicale

1. Rachide cervicale superiore (C1-C2) (RARA)a) artrite reumatoideb) spondilite anchilosante

2. Rachide cervicale inferiore (C3-C7)

a) ernia discale molleernia discale molle (EDC) ± spondilosi

b) mielopatia spondilo-disco-artrosica

c) ossificazione del legamento longitudinale post.

d) ossificazione del legamento longitudinale ant.

Ernia discale: definizioneErnia discale: definizione

• Fuoriuscita (erniazione) posteriore del nucleo polposo attraverso una lacerazione dell'annulus fibroso, con compressione di 1 o + radici dei nervi spinali e/o del midollo.

• 1. “Usura" e "degenerazione" del disco• 2. Traumi cervicali con colpo di frusta

LOAD

Definizione

Cause

ProtrusionProtrusionee

(bulging)(bulging)

Ernia Ernia SublegamentoSublegamento

sasa

Ernia ESPULSAErnia ESPULSA

Vari “gradi” dell’ernia del discoVari “gradi” dell’ernia del disco

1. mediane,

2. paramediane,

3. intraforaminali, nel canale di coniugazione

4. extraforaminali, migrate fuori del canale (rare)

Ernia discale:Ernia discale:

definizione in rapporto alla posizione

Patologie del rachide cervicale

Linee di trattamento

Domande e risposte

Diagnosi

Introduzione

EDC: clinica EDC: clinica

• Radicolopatia (oltre 90%) Radicolopatia (oltre 90%) →→

• MielopatiaMielopatia

• Mielo-radicolopatiaMielo-radicolopatia

EDC: esame neurologico EDC: esame neurologico in rapporto alla sede in rapporto alla sede

b)b) EMG/ENG arti superiori EMG/ENG arti superiori

((dubbidubbi clinici e/o radiologici di clinici e/o radiologici di livellolivello))

b) Potenziali evocati ascendenti e discendenti b) Potenziali evocati ascendenti e discendenti

(sospetto di (sospetto di compressione midollarecompressione midollare))

Diagnosi elettrofisiologicaDiagnosi elettrofisiologica

a) Rx dirette A-P, laterali, oblique e dinamichea) Rx dirette A-P, laterali, oblique e dinamiche

b) b) RMN cervicaleRMN cervicale (sensibilità (sensibilità ∼∼ 100%): 100%): I sceltaI scelta

c) TC mirata, con ricostruzioni multiplanari (MPR) c) TC mirata, con ricostruzioni multiplanari (MPR)

Iniezione di mdc IR: aumenta la sensibilità a Iniezione di mdc IR: aumenta la sensibilità a ≈≈ 98% 98%

Diagnosi radiologicaDiagnosi radiologica

EDC EDC + osteofitosi: RMN

Ernia C4-C5 sinErnia C4-C5 sin

ErniaErnia : : T1 isointensa o liev. T1 isointensa o liev. iperintensa iperintensa T2 T2 ±± ipointensa ipointensa OsteofitiOsteofiti : : T2 ++ ipointensiT2 ++ ipointensi

Ernia C5-C6 sinErnia C5-C6 sin

EDC EDC + osteofitosi: RMN

Patologie del rachide cervicale

Linee di trattamento

Domande e risposte

Diagnosi

Introduzione

EDC: EDC: Trattamento

Analogamente alle ernie lombari, ma Analogamente alle ernie lombari, ma

con con proporzioni diverse,proporzioni diverse, il trattamento il trattamento

può essere:può essere:

a) conservativo:a) conservativo:(collare, FKT, medica)(collare, FKT, medica)

b) chirurgico b) chirurgico

ca 40% regressione ca 40% regressione clinica clinica spontanea spontanea≤≤ 2 mesi2 mesi

40-60% riassorbimento 40-60% riassorbimento alla RMNalla RMN

• Parametri clinici:Parametri clinici:

a) a) doloredolore + + deficitdeficit congrui con il livello congrui con il livello

b) b) solo doloresolo dolore: “: “wait & watchwait & watch” almeno 2 mesi: ” almeno 2 mesi:

intervento se il dolore persiste o peggiora intervento se il dolore persiste o peggiora

EDC: EDC: indicazioniindicazioni al trattamento chirurgico al trattamento chirurgico

• Via di approccio:Via di approccio:

• Anteriore: EDC medio – laterali Anteriore: EDC medio – laterali

((microdiscectomiamicrodiscectomia + + fusione intersomaticafusione intersomatica) )

tecnica usata più comunementetecnica usata più comunemente

b) Posteriore (Scoville): EDC intra-extraforaminalib) Posteriore (Scoville): EDC intra-extraforaminali

EDC:EDC: trattamento chirurgico trattamento chirurgico

EDC:EDC: altri trattamenti chirurgici trattamenti chirurgici

•Plating anteriore (sintesi rigida)Plating anteriore (sintesi rigida)

riservato a traumi, oncologia e riservato a traumi, oncologia e

degenerativo multilivello/complessodegenerativo multilivello/complesso

•Nucleoaspirazione percutaneaNucleoaspirazione percutanea

poco diffusa poco diffusa

Fusione cervicale anteriore (FCA) Fusione cervicale anteriore (FCA) intersomatica intersomatica

Necessaria o no?Necessaria o no?

““Il meglio lo fa comunque la natura, Il meglio lo fa comunque la natura,

ma qualcosa dipende da noi”ma qualcosa dipende da noi” (A. Schopenhauer)

Osso autologo o cages?Osso autologo o cages?

aa) ) EvitareEvitare le le complicanzecomplicanze legate al prelievo legate al prelievo

osseoosseo

bb) Fornire un immediato ) Fornire un immediato supporto supporto

biomeccanicobiomeccanico

cc) Ristabilire la normale ) Ristabilire la normale altezza foraminalealtezza foraminale

dd) ) RidurreRidurre i rischi di i rischi di collasso/estrusionecollasso/estrusione

dell’innestodell’innesto

ee) Ottimizzare l’integrazione ossea: ) Ottimizzare l’integrazione ossea: ↑↑ fusione fusione

ff) ) RidurreRidurre i tempi di ospedalizzazione i tempi di ospedalizzazione

Principali obbiettivi dei materiali Principali obbiettivi dei materiali sostitutivi dell’osso (sostitutivi dell’osso (cagescages) per la FCA) per la FCA

Carbonio

Titanio

Futuro?

Titanio

Evoluzione delle cages: modulo elasticoEvoluzione delle cages: modulo elastico

Riassorbibili

PEEK

a) Metalli non-MR compatibili b) Titanioc) Carboniod) polyetheretherketone (PEEK)e) (Riassorbibili)

*ME: capacità di un determinato materiale di essere deformato elasticamente, tornando alla sua forma e/o posizione iniziale dopo

rimozione del carico. ME + elevato → maggiori le forze richieste per deformare

temporaneamente il materiale.

0

50

100

150

200

250

Acciaio Titanio Carbonio Osso Corticale PEEK Osso da laminaOsso Spongioso

Modulo Elastico (ME)* di vari materiali usati per impianti vertebrali (cage, viti, barre, etc.)

GigaPascal

Nostra esperienza con innesto “composito”

Gabbia in PEEK Gabbia in PEEK supporto biomeccanico supporto biomeccanico immediatoimmediato

- Osso autologo (“bone packing” quando sufficiente)- Idrossiapatite granulare di corallo - Soluzione-gel contenente osso eterologo deantigenato- Idrossiapatite tricalcio-fosfato premodellata sterile

materiali favorenti l’osteoconduzionemateriali favorenti l’osteoconduzione

Integrazione ossea a distanza: FUSIONEIntegrazione ossea a distanza: FUSIONE

++

SexSex: 54 M, 43 F: 54 M, 43 FEtàEtà: media 45.4 aa : media 45.4 aa

(35-74)(35-74)

78 casi : 1 78 casi : 1 livellolivello 19 casi : 2 19 casi : 2 livellilivelli

Agosto 2002 - Dicembre 2005Agosto 2002 - Dicembre 2005

9797 pz con patologia pz con patologiadisco-artrosica cervicaledisco-artrosica cervicale

(da C3-C4 a C7-T1)(da C3-C4 a C7-T1)

116 cages impiantate

RisultatiRisultati

1 - In tutti i casi immediato 1 - In tutti i casi immediato miglioramentomiglioramento clinicoclinico

2 - 2 - Nessun effetto collateraleNessun effetto collaterale collegato collegato all’impiantoall’impianto

3 - 3 - MaiMai necessaria una necessaria una revisionerevisione chirurgica chirurgica

4 - Dimissione entro la 4 - Dimissione entro la seconda giornataseconda giornata post-oppost-op

5 - Riacquisizione della 5 - Riacquisizione della lordosilordosi cervicale cervicale

Outcome a distanzaOutcome a distanza (follow-up minimo: 18 mesi)(follow-up minimo: 18 mesi)

1 - 1 - Risultato clinicoRisultato clinico molto buono in >90% molto buono in >90%

2 - Mantenimento nel tempo della 2 - Mantenimento nel tempo della lordosilordosi cervicalecervicale

3 - 3 - MaiMai collasso, frattura o estrusione collasso, frattura o estrusione dell’impiantodell’impianto

4 - 4 - MaiMai reazione infiammatoria dei corpi reazione infiammatoria dei corpi contiguicontigui

5 - 5 - FusioneFusione a 6 mesi in >60%, a 12 mesi a 6 mesi in >60%, a 12 mesi >90%>90%

Caso 173F, non-fumatrice, grave tetrapares.73F, non-fumatrice, grave tetrapares.Ernia discale C3-C4 post-traumaticaErnia discale C3-C4 post-traumatica

+ stenosi cervicale multisegmentale.+ stenosi cervicale multisegmentale.

T1T1 T2T2

RMN PostopRMN Postop6 mesi dopo: Decompressione, 6 mesi dopo: Decompressione, fusione & lordosifusione & lordosi

Clinicamente: netto miglioramentoClinicamente: netto miglioramentodella tetraparesidella tetraparesi

1 mese postop1 mese postop

41M, fumatore, 41M, fumatore, Cervicobrachialgia Cervicobrachialgia

dxdx Ernia discale C6-Ernia discale C6-

C7C7

RMN postop 9m RMN postop 9m dopo:dopo:decompressione, decompressione, fusione & lordosifusione & lordosi

6m postop: 6m postop: fusionefusione

Caso 2

34F, fumatrice, cervicobrachialgia dx34F, fumatrice, cervicobrachialgia dxErnia discale C5-C6Ernia discale C5-C6

Controllo Rx 6m postop: Controllo Rx 6m postop: lordosi & fusionlordosi & fusion

Figure 2

RMN Preop RMN Preop 6m 6m postoppostop dettaglio dettaglio

Caso 3

1 mese postop1 mese postop3 mesi postop3 mesi postop

Iniziale riassorbimento osteofitario

52F, cervicobrachialgia dx+ lieve mielopatiaErnia discale C5-C6 + osteofitosi

Caso 4

1. 1. immediatoimmediato supporto supporto

biomeccanico, biomeccanico,

2. 2. riacquisizioneriacquisizione delladella fisiologica fisiologica

lordosilordosi

3. 3. fusionefusione ossea ossea dopodopo 6-12 mesi, 6-12 mesi,

in in assenza di complicanze di assenza di complicanze di

rilievorilievo

Fusione cervicale: cage in PEEKFusione cervicale: cage in PEEK

Nonostante la discectomia per via anteriore seguita dalla fusione intervertebrale sia efficace nel

controllo della sintomatologia e nella remissione del quadro neurologico, numerosi sono gli studi sui possibili

“effetti negativi” a distanza.

Hilibrand et al. J Bone Joint Surg Am 81: 519-528, 1999Hilibrand et al. J Bone Joint Surg Am 81: 519-528, 1999

374 pazienti: discectomia cervicale per via 374 pazienti: discectomia cervicale per via anteriore + fusione con osso autologoanteriore + fusione con osso autologo

(FCA): (FCA): degenerazione del segmento adiacente degenerazione del segmento adiacente

associato a nuovi associato a nuovi sintomisintomi da radicolopatia da radicolopatia

- incidenza annuale: 2,9%- incidenza annuale: 2,9%- incidenza a 10 anni: 25% - incidenza a 10 anni: 25%

in 2/3 (16% del totale): reintervento! in 2/3 (16% del totale): reintervento!

Nostra serie Nostra serie

97 casi trattati nel periodo 2002 – 2005 97 casi trattati nel periodo 2002 – 2005

In 17 casi In 17 casi degenerazione sintomatica del degenerazione sintomatica del segmento adiacente segmento adiacente (17.5%)(17.5%)

In 5 pazienti In 5 pazienti è stato necessario un è stato necessario un secondo intervento secondo intervento (5.1%)(5.1%)

? I possibili cambiamenti a carico degli spazi adiacenti ad una FCA costituiscono:

1. evoluzione naturale della patologia discale degenerativa

oppure

2. processo degenerativo accelerato dagli effetti biomeccanici della fusione

ARTROPLASTICA CERVICALE

““Ricostruzione del disco intervertebrale” Ricostruzione del disco intervertebrale” mediante protesi discale mobile mediante protesi discale mobile

mantenimento motilità ed allineamento mantenimento motilità ed allineamento vertebrale vertebrale

primi tentativi negli anni ’50 primi tentativi negli anni ’50

Szpaski M et al. Eur Spine J 11 (Suppl 2): S65-S84, 2002Szpaski M et al. Eur Spine J 11 (Suppl 2): S65-S84, 2002

TIPI DI TIPI DI PROTESIPROTESI

Reclutamento pazienti: Reclutamento pazienti: nostronostro protocollo protocollo

1. Ernia cervicale “molle”;2. Giovane età (<50 anni);3. Almeno 2mesi di ter. conservativa in

assenza di deficit; intervento precoce in presenza di deficit motori;

4. Livello: C4-C5, C5-C6, C6-C7;5. Patologia ad un solo livello;6. NO mielopatia;7. NO spondilosi;8. NO ernie post-traumatiche;9. NO malattie sistemiche invalidanti

(insuff. renale, epatica, cardiaca, cancer, diabete grave, coagulopatie)

RISULTATI PRELIMINARIRISULTATI PRELIMINARI

1. Nei 1. Nei 9 casi operati 9 casi operati decorso postop. regolare decorso postop. regolare con con miglioramento/scomparsa dei sintomimiglioramento/scomparsa dei sintomi. .

2. In 2. In 1 caso1 caso necessario un secondo intervento necessario un secondo intervento per per complicanzecomplicanze legate alla procedura. legate alla procedura.

3. A distanza 3. A distanza tuttitutti i pz. hanno valutato i pz. hanno valutato soggettivamente il soggettivamente il risultatorisultato come come buonobuono o o molto buonomolto buono, con mantenimento della , con mantenimento della fisiologica fisiologica lordosilordosi. .

Ernia molle C5-C6 sinErnia molle C5-C6 sinRMN RMN preoperatoriapreoperatoria

Rx Laterale neutraRx Laterale neutraeseguita la mattinaeseguita la mattinaSuccessiva l’interv.Successiva l’interv.

A/PA/P

Flessione

Estensione

Conclusioni

Seguendo le necessarie indicazioniindicazioni, la protesi mobile cervicaleprotesi mobile cervicale

rappresenta il futurofuturo della chirurgia dell’ernia discale cervicale molle.

Patologie del rachide cervicale

Linee di trattamento

Domande e risposte

Diagnosi

Introduzione

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Luciano Mastronardi

mastro@tin.it

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