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Trattamento in Rete interospedaliera di un infarto acuto ST elevato
Firenze, 29 Settembre 2007
Loreno QuercetoS.C. di Cardiologia
Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio
“Difendiamo il cuore”
Trombosi coronarica
Necrosi miocardica
Frazione d’eiezione e mortalità
RIKS-HIA: confronto PPCI vs Trombolisi in STEMI
End point
In-hospital thrombolysis,
n=16 043
Prehospital thrombolysis,
n=3078Primary PCI,
n=7084
Mortality at 7 days (%) 8.8 5.9 3.5Adjusted HR (95% CI) 1.00 0.90 (0.76–1.06) 0.61 (0.51–0.73)
Mortality at 30 days (%) 11.4 7.6 4.9Adjusted HR (95% CI) 1.00 0.87 (0.76–1.01) 0.61 (0.53–0.71)
Mortality at 1 year (%) 15.9 10.3 7.6Adjusted HR (95% CI) 1.00 0.84 (0.74–0.95) 0.66 (0.60–0.76)
In-hospital reinfarction (%) 4.0 3.4 2.0
Adjusted HR (95% CI) 1.00 0.88 (0.68–1.14) 0.79 (0.70–0.88)
Readmission for MI in 1st year (%) 9.6 9.0 4.8
Adjusted HR (95% CI) 1.00 1.02 (0.90–1.17) 0.61 (0.53–0.71)
Delay symptom to reperfusion thearpy – Median (IRQ)
2.47 (1.47-4.37) 2.00 (1.12-3-40) 3.30 (2.15-5.34)
Stenestrand U et al. JAMA 2006; 296:1749-56
Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission26205 STEMI pts between 1999-2004
L’angioplastica primaria rappresenta la strategia riperfusiva di prima scelta nell’ infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (Classe I A)
Trombolisi sistemica
Riapertura del vaso occluso nel 50-70% dei casi
Treatment delay [h]
0 3 6 9 12 15 18 21 240
20
40
60
80
Ab
solu
te b
en
efit
per
10
00
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ati
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ts
“Golden Hour”
65
37
27
18
9
0
10
20
30
40
50
60
70Vite salvate / 1000 Pz
0-1 1-2 2-6 6-12 12-24
Boersma, Lancet 1996; 348:771 Ritardo (ore)
Angioplastica primaria
Riapertura del vaso occluso in oltre il 95% dei casi
Door to balloon time
Door to balloon time
Tempo che intercorre dal momento in cui il
paziente ha il primo contatto con
personale sanitario di un ospedale, dotato
o meno di sala di emodinamica, e il
momento in cui si effettua il primo
gonfiaggio del palloncino in
corrispondenza dell’occlusione coronarica
responsabile dell’infarto.
Door to Balloon Time e Mortalità
Il Trasferimento per l’Angioplastica Primaria
Le Evidenze
La metanalisi dimostra la superiorità della PPCI rispetto alla trombolisi “on –site” in termini di end-point combinato (morte, re-infarto, stroke)
Dalby M et al. Circulation 2003; 108:1809-14
Rete Interospedaliera per l’IMA: area metropolitana
fiorentina
*
Historic area
Urban area
Chianti area
Mugello area
NFlorence District
2,205 Kmq
798.000 residents
33 municipalities
Careggi Hospital: 2 PCI centers
5 community hospitals
Distance range: 5-33 Km
NSGD7 km/4 miles
Careggi2 PCI centers
Mugello H33 km/20 miles
SMN5 km/3 miles
OSMA12 km/7 miles
Figline H33 km/20 miles
Il caso clinico
Uomo 63 aa
Autotrasportatore
Obeso, iperteso, dislipidemico
Non fumatore, non diabetico
Nessuna malattia degna di nota nell’anamnesi
Terapia antipertensiva con ace-inibitori
L’inizio…..
Lieve oppressione a livello epigastrico
Lieve sudorazione algida
“Dolenzia” ad entrambi i polsi
Il paziente si alza per bere ……….
05:00
“ Mi sembra di star meglio …… devo
mangiaredi meno la sera…..”
07:45
Il dolore non passa….
La sintomatologia non regredisce e compare sensazione di nausea
Inizia anche un leggero affanno
“ Sto meglio seduto, mia moglie telefonerà al medico, sarà bene farsi vedere ……...”
08:00 La moglie del paziente
chiama al telefono il medico curante
Dopo vari tentativi, linea occupata, il medico risponde e consiglia di chiamare immediatamente il 118
L’ eroe ……..
“ Sto meglio ….., ma che vuoi che sia
……….. Se proprio devo andare in
ospedale mi accompagni in
macchina”
09:15
Il paziente varca la soglia d’ingresso dell’ospedale
In ospedale …………..
Symptoms – to – door time
4 h 15 min La sala d’attesa è affollata, diverse persone attendono di essere valutate dall’infermiere del triage
“ Mi riprende il dolore forte, meglio se lo dici
all’infermiera ……
09:20 Il paziente viene
valutato dall’infermiere del triage
The door …….
Door - to – balloon time
09:25
Il paziente entra nell’ emergency room
Il medico raccoglie l’anamnesi e visita il paziente:F.C. 85 batt/min; PA 100/65 Cuore: ndnTorace: crepiti alle basi Polsi arti inf e sup:
presenti e simmetrici
Emergency Room
“ Il dolore non è forte ma ad intervalli si
accentua, sento di non respirare bene
……………”
09:37 ECG17 min
Door to balloon
ACC/AHA Guidelines for STEMI 2004
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Show 12-lead ECG results to emergency physician
within 10 minutes of ED arrival in all patients with
chest discomfort (or anginal equivalent) or other
symptoms of STEMI.
In patients with inferior STEMI, ECG leads should
also be obtained to screen for right ventricular
infarction.
ECG
09:45 Arriva il cardiologo
25 min
Door to balloon
Anamnesi Valutazione ecg e
indicazione ad intervento di PTCA primaria
Raccolta del consenso informato del paziente09:50
“ Il dolore ora è forte per favore fatemi qualcosa……”
Chiamato il 118 Allertata la sala angiografica
FAX 118
Chiamata l’ ambulanza 09:50
“ Le ambulanze medicalizzate
dell’Isolotto e di Scandicci sono già impegnate su altri servizi ….. Arriverà
l’ambulanza da Piazza Duomo ……..
30 min
Door to balloon
Arriva l’ ambulanza 10:30
Partenza dall’ospedale alle
ore 10.37
77 min
Door to balloon
Arrivo a Careggi 11:00
100 minDoor to balloon
Nel corridoio che porta alla sala di emodinamica arresto cardiaco per FV, DC shock
Altri 3 episodi di FV sul letto angiografico
Ulteriore ritardo per la riapertura del vaso.
“ ….. Ero come in trance, sentivo solo un forte bruciore al petto….. tanti volti intorno a me …. “
11:34 Coronarografia
11:39 …….The Balloon 124
minDoor to balloon
06:39Symptoms to balloon
Door to Balloon Time e Mortalità
124 min
Door to balloon
Symptoms-Balloon Inflation (min)
On
e-Y
ear
Mo
rtality
(%
)
Relazione tra tempo “esordio sintomi-pallone”e mortalità
6 RCTs of Prim PCI by Zwolle Group 1994-2001N=1791
RR = 1.08 [1.01-1.16] for each 30 min delay (P = 0.03)
P < 0.0001
De Luca 2004
De Luca, Circulation 2004;109-1223
per ogni ritardo di 30 min : 7.5% aumento di mortalità : 8.5% aumento probabilità che FE < 30%
Symptoms to Balloon Time e Mortalità 06:39
Symptoms to balloon
per ogni 30 min di ritardo:• aumenta di 7.5% probabilità di mortalità a un anno• aumenta di 8.5% la probabilità di FE < 30%
11:41 Coronaria aperta
Controllo a 6 mesi: vaso sempre aperto ma….
Aneurisma del ventricolo sinistro
Riduzione del symptoms to door time
Educazione sanitaria globale (a partire dall’età scolare)
Educazione sanitaria mirata ai pazienti a più alto rischio di eventi cardiovascolari (ruolo chiave del medico di famiglia)
Patient Education for Early Recognition Patient Education for Early Recognition and Response to STEMIand Response to STEMI
Patients should understand the advisability
of calling 9-1-1 if symptoms are unimproved
or worsening after 5 minutes.
Patients should understand their risk of
STEMI and how to recognize symptoms of
STEMI.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
ACC/AHA Guidelines for STEMI 2004
If you have any heart attack symptoms,
CALL 9-1-1 immediately.
Don’t wait for more than a few minutes – 5 at most – to call 9-
1-1.
ACT in TIMEACT in TIME
ACC/AHA Guidelines for STEMI 2004
1. Il laboratorio di emodinamica viene attivato con una singola chiamata (-13.8 min.) 2. Tempo di reperibilità del team di emodinamica (cardiologo, infermiere, tecnico
RX) < di 20 min (-19.3 min.) 3. Il medico del DEA attiva direttamente il laboratorio di emodinamica (-8.2 min.)4. Il laboratorio di emodinamica viene attivato mentre il paziente è in ambulanza
verso l’ospedale (-15.4 min.)5. Un cardiologo è sempre presente in DEA (-14.6 min.)
“Coroner says patient’s death
is a homicide: woman with MI
sought care in ER for two
hours.”
Coroner’s jury in Illinois, september 2006