Embed Size (px)
Citation preview
TRAUMA ABDOMINAL
MAX DIAZ GUTIERREZCirujano general
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
En todo paciente que haya sufrido un trauma importante en el torso
por golpe directo, por desaceleración o que tenga una herida penetrante en el torso, debe sospecharse una lesión
vascular o visceral, abdominal o pelviana hasta que se pruebe lo
contrario
La demora en el reconocimiento de las lesiones intraabdominales o pélvicas puede ocasionar la muerte temprana por hemorragia o la muerte tardía por lesión visceral
MECANISMOS DE TRAUMA
El trauma puede definirse en su concepto más sencillo como el intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada
La comprensión del mecanismo de lesión facilita la identificación temprana de potenciales lesiones . Esta información orienta sobre que estudios pueden ser necesarios para la evaluación
Heridas corto punzantes Trauma por arma de fuego Trauma cerrado
Mecanismos de lesión
Trauma abdominal cerrado: a. Desaceleración. b. Compresión o aplastamiento. c. Por explosión (onda expansiva).
Trauma abdominal abierto: a. Por arma blanca: Punzo cortante (cuchillos) y Otros: astas de toro, vidrio, astillas de madera, varillas, etc. b. Por arma de fuego: Baja velocidad y Alta velocidad.
Clasificación
Trauma cerrado
Órganos lesionados con mayor
Hígado 35 – 45 % Intestino delgado 5 – 10 % Hematoma retroperitoneal 15 %
Trauma penetranteLesiones por arma blanca: Hígado 40 % Intestino delgado 30 % Diafragma 20 % Colon 15 %
Heridas por arma de fuego: Intestino delgado 50% Colon 40 % Hígado 30 % Estructuras vasculares abdominales 25 %
Las explosiones pueden causar lesiones a través de varios mecanismos, incluyendo heridas penetrantes por fragmentos, y lesiones contusas que ocurren cuando el paciente es lanzado o golpeado.
Se debe considerar la posibilidad de mecanismos tanto penetrantes como cerrados en estos casos
La falla en la comprensión del mecanismo de lesión puede derivar en un bajo índice de sospecha y en lesiones inadvertidas tales como:
Subestimación de la energía transferida al abdomen en el trauma cerrado .
Las lesiones viscerales y vasculares causadas por heridas externas pequeñas de baja velocidad, sobre todo de arma blanca y por fragmentos metálicos.
Subestimación de la cantidad de energía transferida en heridas de alta velocidad, que lleve a no advertir lesiones tangenciales a la trayectoria del proyectil.
MANEJO INTRAHOSPITALARIO ENURGENCIAS
revisión primaria (ABCDE)Evaluación secundaria
Clasificación del paciente y decisiones iniciales
Paciente agónicoPaciente inestable Paciente estable
Paciente agónico Si es penetrante, la sobrevida es superior a 14%.
Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva directamente a cirugía, la probabilidad de sobrevida supera un 20%.
- Si el trauma es cerrado, la probabilidad de sobrevida es inferior a 2%, mientras que si no se detectan signos de vida en el trayecto, la
probabilidad de sobrevida es casi de cero.
Paciente inestableSe entiende por paciente inestable quien presenta alteración encualquiera de sus signos vitales:
* Pulso elevado por encima de 90 por minuto.* Frecuencia respiratoria por encima de 32 o por debajo de 12.•Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg.
perdida hemática > 40 % Perdida hemática entre 20 – 40 % Perdida hemática < 20 %
Paciente estable
Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa estable, o se estabiliza como resultado de este manejo inicial, entonces se realiza una historia clínica más detallada, un examen cuidadoso y estudios diagnósticos para determinar si existe o no indicación para realizar una intervención quirúrgica
ABC
RECUPERACOMPLETAR
ESTUDIOS
SIGUE HIPOTENSO CIRUGIA
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL
Revisión secundaria(AMPLIA)
Consiste en la evaluación sistemática, de pies a cabeza, buscando lesiones o manifestaciones que permitan sospecharlas. El resultado de este proceso es la decisión de realizar exámenes o cirugía. No se inicia la evaluación secundaria hasta no haber completado la primaria, la reanimación y haber evaluado la respuesta.
Como reconocer si el shock se debe a una lesión intraabdominal o pélvica
Historia (Anamnesis)Colisión vehicular: Velocidad, piloto, ocupante, …Lesiones por caída de nivelTiempo transcurrido de la lesión Tipo de arma, …
Como reconocer si el shock se debe a una lesión intraabdominal o pelvica
Examen físico
Inspección Auscultación
Percusión palpación
Esto es seguido por la evaluación de la estabilidad pélvica, y por el examen uretral, perineal, rectal, vaginal, y de los glúteos
La manipulación repetida de una pelvis fracturada puede agravar la hemorragia
Examen físicoEvaluación de la estabilidad pélvicaExamen Uretral, Perineal y RectalExamen vaginalExamen glúteo
Examen físico
El examen cuidadoso repetido es probablemente la clave para el diagnóstico temprano de la lesión intraabdominal.
Es esencial evaluar al paciente como un todo y no distraerse con el hallazgo de lesiones extraabdominales concomitantes.
Examen físico
El examen físico, aunque es importante para guiar el diagnóstico, no es 100% sensible y puede conducir a un manejo inaceptable por retardo en el tratamiento, si no se acompaña de exámenes complementarios y un seguimiento clínico apropiado.
Anexos al examen físico
Sonda nasogástricaSonda vesical Otros estudios
Un solo examen físico o estudio complementario no deben disipar la sospecha basada en el mecanismo de lesión.Pueden ser necesarias evaluaciones repetidas u otros estudios diagnósticos.
Los pacientes con un estado hemodinámico alterado requieren de una evaluación rápida: FAST o LPD
Alteraciones de la conciencia Alteraciones de la sensibilidadLesiones de estructuras adyacentes como costillas bajas ,
pelvis, columna lumbarExamen físico dudosoPérdida de contacto prolongada con el paciente : ejem:
anestesias por lesiones extraabdominales o estudios radiológicos largos
Signo del cinturón de seguridad( contusión de la pared abdominal) con sospecha de lesión intestinal.
Estudios de laboratorio
Hemoglobina Hematocrito Hemograma Grupo sanguineo y factor Rh Pruebas cruzadas Amilasas
Radiografía en Trauma Abdominal
Rx AP de tórax (trauma multisistemico)Sospecha de lesión toracoabdominalNeumotórax HemotòraxAire intraperitonealAire retroperitoneal
(lesiones por PAF)Rx AP de pelvis
Evaluación por ecografía Focalizada en trauma (FAST)
Sensibilidad, especificidad y precisión comparada al LPDMétodo rápido, no invasivo, preciso, económico y repetible
Puede detectar una de las causas de hipotensión no hipovolémica : el taponamiento cardiaco
Los factores que comprometen la utilidad de la ecografía son la obesidad, presencia de aire subcutáneo y las cirugías abdominales previas
Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD)
Es invasivoPermite investigar posible lesión de víscera huecaSensibilidad de 98 %Puede alterar significativamente evaluaciones ulterioresUso en TAP y TAC estable e inestable
Contraindicaciones relativas:Obesidad mórbida cirrosis avanzada y coagulopatía previaPrueba positiva si:
> 100,000 glóbulo rojos / mm3> 500 leucocitos /mm3Tinción positiva de Gram para bacterias
Tomografia Axial Computarizada (TAC)
Requiere tiempo y debe usarse solo en pacientes hermodinámicamente compensadosProporciona información sobre: Lesiones de órganos específicos y su extensión Puede diagnosticar lesiones de órganos retroperitoneales
y pelvianosAlgunas lesiones diafragmáticas, gastrointestinales y pancreáticas pueden pasar inadvertidas
Estudios con contraste
UretrografíaCistografíaPielografía intravenosaEstudios gastrointestinales con contraste
Lesiones aisladas de estructuras gastrointestinales retroperitoneales (duodeno, colon ascendente y descendente , recto, conductos biliares y páncreas)pueden no dar signos peritoneales y no ser detectadas por LPD
Comparación entre LPD, FAST y TAC en evaluación de TAC
LPD FAST TACVentajas Diagnostico temprano
Rapidez98 % de sensibilidadDetecta lesión intestinalTransporte: No
Diagnostico tempranoNo invasivoRapidezRepetible86 – 97 % de sensibilidadTransporte : No
Diagnostico mas especifico de tipo de lesión92 – 98 % de sensibilidad No invasiva
Desventajas InvasivoBaja especificidadFalla en la evaluación de lesiones de diafragma y retroperitoneo
Operador dependienteDistorsión por aire intestinal y enfisema subcutáneoFalla en la evaluación de lesiones de diafragma , intestino delgado y páncreas
Costo y tiempoPuede no percibir lesiones de diafragma, intestino delgado y páncreasRequiere transportar al paciente
Indicación Trauma cerrado – inestableTrauma penetrante
Trauma cerrado - inestable Trauma cerrado – estableTraumas penetrantes en dorso y flancos
Las evaluaciones no deben demorar el traslado del paciente a centros mas complejos decidido por lesiones graves ya identificadas
Laparotomia exploratoria
Trauma esplenico
Lesiones por PAF, indicación LE (98 % de lesión intrabdominal)Lesiones por AB (30 % de posible lesión intraperitoneal)
Indicaciones para LE en TAP Pacientes con alteración hemodinámica Heridas por PAF con trayectoria
transperitoneal Signos de irritación peritoneal Signos de penetración de la fascia
En heridas por PAF , las trayectorias supuestamente tangenciales pueden no serlo. Las explosiones pueden causar lesión intraperitoneal sin que exista penetración peritoneal
Heridas toracoabdominales
Exámenes físicos seriados Radiografías de tórax seriadas Toracoscopía Laparoscopía TAC (para heridas toracoabdominales en
el lado derecho)
ABC
Examen físico, Rx tórax y pelvis
LPD
Macroscópicamente + (> 10 ml de sangre aspirados)
US
Hemoperitoneo significativo
Laparotomía
Sin hemoperitoneo
Considérense otros órganos del estado de choque
Microscópico + o -
Trauma abdominal contuso
Algoritmo para la evaluacion hemodinamica del paciente inestable con TA contuso
Trauma abdominal contuso
ABC
Examen fisico, Rx torax y pelvis
TAC Abdominal
Lesión significativa de órgano solido, hemoperitoneo
Lesión de víscera hueca
Hemoperitoneo, sin lesión de órgano solido
LaparotomiaLesión de órgano
solido, hemoperitoneo
mínimoSin lesión, liquido peritoneal
Observación
Se vuelve inestable
LPD
< 500 LEU/mm3
> 500 LEU/mm3
Algoritmo para la evaluación hemodinámica del paciente estable con TA contuso
No a las drogas
