PAGE 11

Acad. Gh.Ghidirim

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Noiune. Date generale

Termenul traumatism abdominal presupune ansamblul leziunilor anatomo-clinice i funcionale, loco-regionale i sistemice generate prin aciunea unui agent vulnerat asupra structurilor abdomenului.

Clasificarea

Traumatismele abdominale se clasific n:

A. traume nchise (contuzii);

B. traume deschise (plgi).

1. Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdomenului;

2. Contuzii abdominale nsoite de leziuni viscerale.

Plgile, la rndul lor, pot fi:

1) nepenetrante (interesnd numai structurile parietale);

2) penetrante, dar neperforante (interesnd i peritoneul fr a se asocia ns leziuni viscerale);

3) perforante (cnd agentul traumatic a produs i leziuni ale viscerelor).

Plaga parietal simpl (fr leziuni viscerale) care are un orificiu de intrare

i unul de ieire (de obicei leziune prin arm de foc) poart denumirea de plag n seton.

Din punct de vedere al diagnosticului, tacticii chirurgicale i rezultatelor

tratamentului importana primordial au traumatismele abdominale (nchise i deschise) nsoite de alterarea organelor, care pot fi:

1. Leziuni de organe intraperitoneale (parenchimatoase sau cavitare);

2. Leziuni de organe extraperitoneale (rinichi, ureter, pancreas, vezica urinar, vase mari, etc.);

3. Leziuni cu alterarea organelor intra- i extraperitoneale.

n sfrit, traumatismele abdominale se mai clasific n:

A - traumatisme multiple complexe cu lezarea mai multor organe din acelai

sistem multiviscerale;

B - traumatisme simple cu lezarea unui singur organ (splina, ficatul, stomacul, etc.);

C - traumatisme asociate cnd leziunea cuprinde cteva organe ce in de

diferite sisteme ale organismului (leziuni ale organelor abdominale + fracturi

ale aparatului locomotor; leziuni ale organelor abdominale + ruptura

diafragmului + contuzia plmnului, etc.).

Traumatismele abdominale pure se ntlnesc numai n 10% din cazuri. Marea

lor majoritate (90%) coexistnd cu traumatisme cranio-encefalice, toracice, pelviene, a aparatului locomotor, etc.

Frecvena nalt a traumatismelor abdominale asociate este justificat prin originea lor cauza principal a traumatismelor n zilele noastre o constituie accidentele de rutiere, n urma crora sufer mai multe organe i sisteme ale organismului. Pe locul II se afl traumatismele premeditate prin arme albe i prin arme de foc, urmate de cele n urma cderii de la nlime (catactraum) i de cele legate de activitatea omului n producere. Plgile prin arma alb sunt mai frecvent univiscerale, producnd de obicei, leziuni grupate topografice n jurul porii de ptrundere, dar pot fi i pluriviscerale. Plgile prin arma de foc determin de cele mai dese ori leziuni pluriviscerale, interesnd aproape ntotdeauna mai multe organe abdominale i din alte sisteme.

n trauma nchis a abdomenului predomin alterarea organelor parenchimatoase, care n 40% cazuri sunt multiple. Pe locul I dup frecven se afl splina, urmat de ficat, rinichi i pancreas. Alterarea organelor cavitare n trauma nchis constituie doar 20-30%, predominnd leziunile intestinului subire (50-60%).

n traumatismele abdominale deschise i n deosebi, n cele prin arma de foc predomin leziunile intestinului subire, urmat de colon, splin i ficat.

Majoritatea accidentailor se afl ntre 20-40 de ani, brbaii constituind 60-80% din numrul total al celor traumatizai.

Relaia ntre numrul de organe lezate i mortalitate este bine precizat i este direct proporional. Dac pentru un organ lezat mortalitatea este de 6,5%, pentru 2 organe 13,6%, pentru 3 organe 24,4%, pentru 4 sau mai multe organe este de 81,8%.

Este bine cunoscut faptul, c rezultatele tratamentului pacienilor accidentai n afar de gravitatea leziunilor e n direct dependen i de timpul aplicrii, precum i de volumul efectuat al terapiei intensive, de aceea problema diagnosticului precoce a leziunilor existente devine primordial.

Se cere de menionat faptul, c diagnosticul n majoritatea cazurilor este dificil. Cele mai mari dificulti diagnostice prezint bolnavii cu oc traumatic sau hemoragic, cei cu traume toraco-abdominale i traume abdominale asociate cu leziuni cranio-cerebrale i spinale, nsoite de lipsa cunotinei, n stare de ebrietate.

Erorile diagnostice n traumatismele nchise abdominale ating cota de 30 la 100. Examenul clinic al traumatizatului va include metodele fizice: palpaia, percuia, auscultaia. Tueul rectal i vaginal e obligatoriu.

De regul, n traumatismele abdominale (att nchise ct i deschise) depistm sindromul peritonitei n dezvoltare cu urmtoarele simptoame: durere rspndit mai ales provocat de palpare, diminuarea sau lipsa excursiei respiratorii a peretelui abdominal, ncordarea muscular i semnele: Blumberg, Mandel-Razdolschi pozitive, lipsa peristaltismului i prezena aerului liber sub diafragm (n trauma organelor cavitare). Altdat predomin sindromul hemoragiei intraabdominale manifestat prin paloarea feei, hipotensiune, tahicardie, semne de anemie, prezena matitii deplasabile n abdomen (semnul Kerven). n sfrit, unii bolnavi pot prezenta semnele ambelor sindroame.

Corelaia semnelor: matitate pe flancuri + abdomen moale = semnul Kulen-Kamf (hemoperitoneum); matitate pe flancuri + contractura muscular = leziuni ale organelor cavitare.

Contractura muscular i semnele de iritaie peritoneal sunt prezente n majoritatea traumatismelor abdominale, dar nu vom uita c uneori aceste semne majore pot nsoi abdomenul acut fals, fiind determinate de: rupturi incomplete a muchilor abdominali cu hematom preperitoneal sau supraaponevrotic (sindromul Reily), interesarea ultimilor nervi intercostali i revrsatelor patologice interpleurale, traumatisme vertebro-medulare, hematoame retroperitoneale, traumatisme cranio-cerebrale i viceversa, semnele peritoneale pot lipsi dei exist leziuni organice viscerale, la accidentaii cu oc sever, la cei n com posttraumatic, n stare de etilism acut, dup administrarea de opacee, la btrnii caectici, etc.

Pe lng anamnez i datele clinice sunt folosite pe larg un ir ntreg de procedee menite s fasciliteze diagnosticul pozitiv.

Foarte utile sunt metodele tradiionale radiologice de ansamblu i de contrast. Radioscopia i radiografia ne permit s depistm aer liber i ieirea contrastului n traumatismele organelor cavitare, lichid intraabdomenal sub forma opacitilor n aspect de stea sau aspect de lent n firidele parieto-colice etc. Radioscopia de ansamblu uor depisteaz rupturile diafragmului cu dezvoltarea pseudoherniilor, uneori i hematomul retroperitoneal, iar cistografia, pielografia i/v i uretrografia nlesnesc depistarea leziunilor organelor urogenitale. De mare folosin n depistarea rupturii vezicii urinare este procedeul Ziuldovici: cateterizarea vezicii urinare constat lipsa sau cantiti mici de urin, iar la introducerea soluiei antiseptice se elimin o cantitate sczut a acesteia. n traumatismele deschise se utilizeaz vulnerografia cu efect pozitiv n 87% cazuri.

Un ajutor esenial n procesul de diagnosticare aduce USG, care permite depistarea rupturilor organelor parenchimatoase i a lichidului liber n abdomen. Aceast metod trebuie efectuat naintea laparocentezei i laparoscopiei. Veriabilitatea ei este de 94%. n leziunile traumatice a ficatului, splinei i pancreasului. n unele cazuri sunt utile angiografia i radioscopia cu izotopi.

Cnd e posibil, este aplicat i tomografia computerizat, care evideniaz cazurile traumatice att a organelor parenchimatoase, ct i a celor cavitare, angiografia, scintigrafia cu izotopi.

O mare importan n depistarea leziunilor organelor abdominale n traumatismele nchise i deschise o au metodele instrumentale laparocenteza i laparoscopia. Laparocenteza se efectueaz cu un ac gros introdus n cadranul abdominal (la unirea treimii externe cu cea medie a liniei bispinale) din stnga sau din dreapta i nlesnete diagnosticul pozitiv n 90% cazuri. La necesitate se introduce lichid steril n abdomen printr-un cateter de polietilen i se studiaz aciditatea, spectrul microbian, numrului de eritrocite, leucocite i diastaza coninutului peritoneal. La femei puncia fundului de sac peritoneal rectovaginal este similar unei puncii prin peretele ventral abdominal. Laparoscopia asigur diagnosticul pozitiv n 99% cazuri i permite evitarea laparotomiilor nentemeiate n mai bine 72% cazuri, servind de multe ori i drept remediu curativ.

Examenele de laborator se execut adoptat fiecrui caz n parte, n funcie de gradul de urgen i de incertitudinile diagnosticului. Se supravegheaz: dinamica hematocritului, hemoglobinei i a eritrocitelor n traumatismele organelor parenchimatoase; a leucocitozei n lezarea organelor cavitare; amilazuria i amilazemia n leziunile pancreasului. n toate cazurile se va studia grupa sanguin, Rh-ul, analiza urinei.

LEZIUNILE DIAFRAGMULUI

Mai frecvent (50-70%) sunt ntlnite n traumatismele deschise toraco-abdominale i abdomino-toracice; n traumele nchise ale abdomenului diafragmul este lezat doar n 2,8% cazuri. Cele mai frecvente cazuri a rupturii diafragmului sunt accidentele de rutiere i cderea de la nlime, n legtur cu creterea brusc a presiunii intraabdominale. Mai des (75%) este lezat cupola diafragmului stng, fapt ce i are justificarea n particularitile anatomice. Din punct de vedere clinic ruptura diafragmului se evideniaz prin semne de insuficiena respiratorie i cardiovascular, durere, iar n caz de strangulare a stomacului sau intestinului i prin semne de ocluzie intestinal. Cel mai de pre procedeu diagnostic este radiografia de ansamblu, care ne demonstreaz imaginea organelor cavitare n spaiul pleural, niveluri hidroaerice i deplasarea mediastinului. n cazuri dificile recurgem la radioscopia (grafia) baritat sau la laparoscopie.

Tratamentul rupturii diafragmului este chirurgical. De cele mai dese ori se efectueaz laparotomia (cci mai frecvent sunt lezate organele abdominale), dar se poate efectua att toracotomia, ct i toracolaparotomia. Organele strangulate se reponeaz, iar ruptura este lichidat prin suturarea marginilor defectului n 2 straturi cu fire neresorbabile. Mortalitatea n rupturile diafragmului este determinat de diagnosticrile tardive cu necroza organelor strangulate.

LEZIUNILE STOMACULUI

Alterarea stomacului mai des are loc n traumatismele deschise (6-12%), dect n cele nchise (2-3%). Peretele anterior este afectat mai des, uneori sunt lezai ambii perei. Deosebim leziuni traumatice ale stomacului: perforante, neperforante (cnd are loc lezarea numai a seroasei i musculoasei) i transfixiante. Tabloul leziunilor perforante coincide cu cel al ulcerului perforant, dezvoltndu-se fulgertor, de rnd cu sindromul algic i o ncordare muscular rspndit; din sonda nazogastral se elimin suc gastric cu amestec de snge. Revizia canalului vulnerant n traumatismele deschise, radioscopia de ansamblu cu scoaterea n eviden a aerului liber i lichidului deplasabil, laparocenteza i mai ales laparoscopia pun accentul pe i. Rareori este necesar fibrogastroscopia. Se mai pot introduce n stomac substane colorante, care se elimin prin plag.

Tratamentul leziunilor traumatice ale stomacului este chirurgical excizia marginilor necrozate, suturarea n 2 straturi cu aspiraie nazogastral permanent i antibioticoterapie intensiv n perioada postoperatorie. Lezrile masive ale stomacului cu strivirea i necrotizarea pereilor cer intervenii mai radicale (rezecii de stomac). Mortalitatea n aceste leziuni este determinat de peritonit i constituie 42-57%.

LEZIUNILE DUODENULUI

Alterarea duodenului n traumatismele nchise i deschise are loc n 1-5% cazuri i, n virtutea siturii sale anatomice, de cele mai dese ori se combin cu lezarea altor organe: ficatul, cile biliare, pancreasul, vasele trunchiului celiac i a v.port. Deosebim leziuni intraabdominale (contuzia i hematomul peretelui, plag perforant i ruptura transversal), precum i retroperitoneale (lezarea peretelui posterior al duodenului). Mai frecvent este lezat poriunea descendent i cea orizontal inferioar.

Tabloul clinic n leziunile intraabdominale este asemntor celui n perforaiile patologice a tractului digestiv i nu prezint dificulti diagnostice. Greutile de baz n acest plan apar n cazurile leziunilor extraperitoneale (a peretelui posterior), cci n primele 12 ore bolnavul prezint doar plngeri la dureri moderate n hipocondrul drept i regiunea lombar din dreapta. Dup acest rstimp starea lor se agraveaz, apar semne peritoneale i de intoxicaie. Se depisteaz semnul Vighiao (emfizem al esutului adipos n jurul ombilicului). Semnele radiologice n aceste situaii sunt: lrgirea opacitii muchiului psoas, prezena aerului n spaiul retroperitoneal, ieirea substanei de contrast n afara contururilor duodenului. n cazuri dificile de mare folos este fibrogastroduodenoscopia (FGDS), cci, dealtfel rupturile retroperitoneale n 20-30% cazuri pot rmne neobservate chiar i n timpul operaiei, prezentnd un pericol mare prin formarea abceselor spaiului retroperitoneal.

Intraoperator faciliteaz diagnosticul urmtoarele semne: prezena hematomului retroperitoneal, emfizemul esutului adipos retroperitoneal, colorarea foiei peritoneale posterioare cu bil. Pentru o mai bun revizie a duodenului el se mobilizeaz dup procedeul Kocher. Cu toate acesta uneori se cere i o FGDS intraoperatorie.

Tratamentul leziunilor traumatice evideniate se reduce la suturarea plgilor peretelui duodenal, iar n cazurile defectelor mari a peretelui sau a rupturii transversale se impun diverse anastomoze, inclusiv cu excluderea pilorului. n toate cazurile vom asigura o aspiraie permanent, o alimentare parenteral i enteral printr-o sond deplasat mult mai jos de locul lezat i o drenare adecvat a abdomenului i a spaiului retroperitoneal. Mortalitatea postoperatorie n leziunile depistate pn la 24 ore este de 10%, iar n traumatismele asociate 45-54%.

LEZIUNILE INTESTINULUI

Trauma intestinului este ntlnit n 7,2-38% cazuri de traumatisme abdominale, mai frecvent fiind n cele deschise. Incidena lor crete paralel cu creterea numrului de accidente de rutiere. Intestinul subire este alterat de 10 ori mai des dect cel gros, colonul drept fiind traumat n 65% i cel stng numai n 35% cazuri (N.Angelescu, 2001). Frecvente sunt i leziunile mezenterului cu necrotizarea ulterioar a intestinului ceea ce reprezint o a 3-ea cauz de hemoperitoneu, dup rupturile splinei i a ficatului. Leziunile perforante a peretelui intestinal i au tabloul clinic tipic perforaiilor tractului digestiv i se depisteaz fr mari greuti: este prezent tabloul clinic al abdomenului acut i pneumoperitoneul (70% cazuri n trauma colonului i 10% a jejuno-ileonului). Dificultile diagnostice principale le prezint alterarea mezoului sau a peretelui retroperitoneal al colonului. Cea mai util metod de diagnostic este laparoscopia i inspecia meticuloas intraoperatorie.

n plgile unice, proaspete se admite suturarea defectelor, iar n plgile multiple cu termen mare, lezarea mezoului cu sfacelul intestinului, n rupturile transversale se efectueaz rezecia segmentului n cauz cu anastomoza termino-terminal (se admite i latero-lateral) sau n caz de peritonite difuze se aplic o derivaie sub form de ileostom terminal ora ileostom tip Miculicz, Maydl (n lezarea jejunului). Spre aceste derivaii ne nclin insuficiena suturilor intestinului care survin n 8,2-11%, iar n peritonite n 31% cazuri. Ct privete leziunile traumatice ale colonului n dependen de dimensiunile i forma plgilor, situaiei concrete intraabdominale, strii bolnavului i experiena chirurgului pot fi posibile: suturarea plgii, exteriorizarea ei prin peretele abdominal, rezecia segmentului lezat cu o anastomoz primar sau o derivaie extern etc.

Traumatismele rectului

Rectul este cel mai frecvent traumatizat n cursul cderii cu regiunea anal pe un obiect ascuit i n fracturile de bazin. Alte cauze de traumatisme rectale pot fi clismele cu canule metalice, rectosigmoidoscopia i biopsia mucoasei.

Se deosebesc 2 forme de leziuni:

a) leziunea rectului intraperitoneal;

b) leziunea rectului subperitoneal.

Ruptura complet a peretelui rectal se asociaz frecvent cu leziuni ale vezicii

urinare, uretrei, organelor genitale interne la femei. n leziunile rectului intraperitoneal se observ semne de hemoragie intern i peritonit. n leziunile subperitoneale se dezvolt celulita pelvin, manifestat prin durere, mpstare suprapubian, febr i alterarea strii generale. Se formeaz flegmonul spaiului perirectal cu extensia n spaiul retroperitoneal, agravnd evoluia prin complicaii septice care dau o mortalitate de pn la 22%.

Tactul rectal, anuscopia, explorarea instrumental a traiectului plgii, vulneografia cu substane de contrast sau simpla introducere a unei soluii de albastru de metilen sunt mijloacele obinuit utilizate pentru diagnostic.

Tratament. Preoperator se efectueaz combaterea strii de oc i antibioterapie cu spectrul larg. Cnd exist semne locale a perforaiei rectale fr manifestri abdominale intervenia chirurgical se poate efectua numai pe cale perineal. Plgile intraperitoneale cer laparotomie. Tipul operaiei poate fi divers plgile mici cu o durat de pn la 12 ore vor fi suturate cu drenaj extern. n caz de rupturi masive a rectului, sau cnd anamneza este de peste 12 ore cu semne de peritonit sau flegmon pararectal incipient se va recurge la colostomie (operaia tip Hartmann) cu drenaj adecvat. Anestezia poate fi local, epidural, general.

LEZIUNILE PANCREASULUI

Frecvena traumatismelor nchise i deschise a pancreasului este de 3-10% (David C., 1992) din ntregul lot al traumatismelor abdominale. Ca i n celelalte cazuri trauma pancreasului este n permanen cretere 60% din toate leziunile traumatice a acestui organ sunt rezultatul compresiei cu volanul autovehiculelor. O alt particularitate a leziunilor traumatice ale pancreasului este caracterul lor asociat cu traumatisme ale altor sisteme i combinarea cu trauma altor organe abdominale (90%): duoden, ficat, splin, vase magistrale. Deaceea n tabloul clinic predomin semne de hemoragie intraabdominal, peritonit fermentativ, dureri violente pn la oc.

n practica cotidian deosebim: contuzia pancreasului cu hematom subcapsular, ruptura parial a organului cu lezarea capsulei i parenchimului, dar cu integritatea ductului Wirsung i ruptura total (transversal) a pancreasului cu alterarea definitiv a Wirsungului.

Deosebim 4 tipuri de traumatisme pancreatice:

a) tipul I contuzia pancreatic simpl cu integritatea capsulei i hematom subcapsular;

b) tipul II rupturi pancreatice distale (caudale) pariale sau complete cu leziuni ductale;

c) tipul III rupturi pancreatice proximale (cefaco-corporeale) pariale sau complete cu leziuni ductale;

d) tipul IV traumatisme grave cu dilacerri pancreatico-duodenale, leziuni ampulare i ductale (David C., 1977).

Cea mai util metod de diagnostic este laparoscopia deoarece permite a evidenia semnele pancreatitei traumatice (pete de stearin, sufuziuni i hematom n spaiul retroperitoneal, lichid hemoragic n abdomen cu cifre elevate de amilaz, imbibiia ligamentelor, mezourilor i omentului mare i mic, etc.), precum i semnele traumei altor organe abdominale. Mai puin informativ este ultrasonografia. La suspecia leziunii ductului Wirsung este indicat pancreatografia retrograd. Se cere menionat faptul c nectnd la toate aceste posibiliti diagnostice, n multe cazuri diagnosticul definitiv (mai ales caracterul i dimensiunile leziunilor pancreasului) rmne prerogativ intraoperatorie, care permite evidenierea a peste 95% din leziunile pancreatice.

Rota complicaiilor majore cum sunt abcesele, hemoragiile, fistulele i pseudochisturile variaz ntre 30% i 40%. Mortalitatea n traumatismele pancreatice variaz ntre 10% i 25%.

Ct privete tratamentul traumatismelor pancreatice principiile de baz se reduc la urmtoarele:

1) hemostaza sigur;

2) drenare adecvat;

3) menajarea parenchimului pancreatic.

Suturarea parenchimului pancreasului n majoritatea cazurilor se soldeaz cu

complicaii grave, ca: progresarea sever a pancreatitei traumatice, apariia abceselor bursei omentale i a parapancreatitei purulente rspndite. Cele mai mari dificulti ns le ntmpin chirurgul n cazurile de traumatisme severe masive ruptura transversal a pancreasului cu lezarea complet a ductului Wirsung, zdrobirea masiv a parenchimului etc. i n aceste cazuri se pstreaz atitudinea menajant fa de pancreas: se efectueaz necrectomie cu abdominizarea i marsupializarea pancreasului, drenarea ambelor segmente ale ductului Wirsung i spaiului parapancreatic.

Numai n cazurile localizrii rupturii pancreasului n poriunea distal se admit rezecii distale (caudale) ale glandei.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FICATULUI

Trauma ficatului este una din cele mai grave leziuni i se ntlnete n 9,21-24% cazuri din tot lotul de traumatisme abdominale. Prevaleaz trauma deschis, combinat i cea asociat (50% cazuri). Dimensiunile leziunilor variaz de la 1,5-2 cm pn la rupturi a jumtii organului sau chiar transversale. Cele mai severe din punct de vedere a tabloului clinic, ritmului agravrii strii generale i pronosticului sunt traumatismele ficatului nsoite de alterarea vaselor sanguine i cilor biliare magistrale.

Dup gravitate deosebim 6 grade Moore E. i a.(1995):

a) gr.I hematom subcapsular ce intereseaz sub 10% din suprafa; plaga hepatic superficial sub 1 cm n parenchim;

b) gr.II hematom subcapsular cu interesare a 10-50% din suprafa; hematom intraparenchimatos cu diametru sub 10 cm; plag hepatic cu adncime 3 cm i lungime de 10 cm;

c) gr.III hematom subcapsular cu interesare a peste 50% din suprafa; hematom intraparenchimatos cu diametru peste 10 cm; plag cu adncime mai mare de 3 cm;

d) gr.IV ruptur de parenchim ce intereseaz 25-75% dintr-un lob (sau 1-3 segmente);

e) gr.V rupturi de parenchim ce intereseaz mai mult de 75% (mai mult de 3 segmente); leziuni vasculare (a.hepatic, v.port, vv.hepatice, v. cav inferioar);

f) gr.V explozia de parenchim, avulsia hepatic.

n tabloul clinic predomin semnele hemoragice interne cu asocierea pe parcurs a celor ce trdeaz peritonita biliar. Hemoragia poate fi: cataclismic, masiv cu oc hipovolemic i ntrziat (n doi timpi).

Din procedeele paraclinice pe prim plan se situeaz ultrasonografia (USG), care permite localizarea colectorelor de snge n segmentele ficatului, ceea ce e foarte important, mai ales, pentru hematomurile intraorganice n care diagnosticul topic este foarte necesar n aprecierea tacticii chirurgicale. Urmeaz laparocenteza, laparoscopia, angiografia CI. n lipsa posibilitii acestora se utilizeaz metoda tradiional radioscopia i radiografia.

Referitor la tratament pretutindeni se ine cont c ficatul este un organ parenchimatos i poate cel mai complicat i necesar organismului i deaceea toi pledeaz pentru o tactic organomenajant. Din acest motiv de cele mai dese ori se aplic sutura (uneori n mai multe planuri) a parenchimului cu fire resorbabile cu sau fr aplicarea substanelor hemostatice cu aciune local (tahocomb), a omentului mare pe picioru. n hematoame centrale cu caviti enorme uneori singurul remediu este tamponarea cavitii cu mee de tifon i formarea hepatostomei. n rupturile transversale se recurge la rezecii hepatice atipice. S nu uitm c n cazuri de hemoragii masive se admite compresia ligamentului hepatoduodenal (manevra Pringle) i chiar suturarea selectiv a arterei hepatice sau a ramurilor ei. O nou tehnic de hemostaz este compresia unui lob, care este n ntregime nfurat ntr-o me sau folie absorbabil din acid poliglycolic sau poliglactim (Reed R. i a., 1982). Drenajul biliar extern (colecistostomie, coledocostomie) este un gest chirurgical unanim admis pentru plgile hepatice mai adnci de 3 cm, pentru leziunile juxtahilare i pentru marea majoritate a plgilor cilor biliare. Dac sunt posibiliti se cateterizeaz artera hepatic cu plombarea (embolizarea) vasului alterat. Posibilitile reanimatologiei contemporane i perfectarea procedeelor tehnice au redus mortalitatea n traumatismul ficatului de la 70% la 15%.

TRAUMA SPLINEI

Leziunile traumatice a splinei ntre celelalte traumatisme abdominale constituie 17,5-23,4% i mai frecvent sunt ntlnite n trauma nchis, mai ales, ca rezultat al accidentelor rutiere.

Ele pot surveni pe o splin normal sau pe o splin patologic. Conform clasificrii lui Moore C. i a., 1997 deosebim:

a) tipul I hematom subcapsular sub 10% din suprafa, ruptur sub 1 cm din parenchim;

b) tipul II hematom subcapsular ce interiseaz ntre 10% i 50% din suprafa; ruptur cu profunzime 1-3 cm din parenchim, fr interesarea vaselor tuberculare;

c) tipul III hematom subcapsular ce intereseaz peste 50% din suprafa sau hematom intraparenchimatos cu diametrul peste 5 cm, ruptur de parenchim cu adncime de 3 cm sau care intereseaz vasele tuberculare;

d) tipul IV ruptur profund cu interesarea vaselor hilare sau segmentare cu devascularizare a peste 25% din organ;

e) tipul V smulgerea pediculului splenic, explozia parenchimului.

Tabloul clinic este dominat de semnele de oc hemoragic i de hemoragie

intraperitoneal. Se deosebesc 3 forme clinice:

1) Forma supraacut care este nsoit de semnele ocului hemoragic sever. La examenul abdomenului se constat matitate deplasabil. Majoritatea bolnavilor decedeaz la scurt timp dup traumatism, uneori chiar nainte de a fi transportai la spital.

2) Forma acut (cea mai frecvent), cnd bolnavul prezint 2 categorii de

semne clinice:

a) semne generale de hemoragii: paloare, tahicardie, hipotensiune arterial cu tendin la scdere n ortostatism (deaceea bolnavul silit s se aeze n pat imediat revine la poziia iniial n decubit dorsal);

b) semne locale abdominale: durere spontan n hipocondrul stng cu iradiere n umrul stng (semnul Kehr), durere provocat, chiar aprare muscular n hipocondrul stng, matitate fix sau tumefacie mat fix (semnul Balance) care la repetarea examenului poate progresa spre fosa iliac stng, matitate deplasabil pe flancuri semnul Kerven).

3) Forma cu evoluie n 2 timpi, cnd bolnavul dup o stare sincopal cu

grea i vrsturi sau chiar oc iniial i revine repede. Reluarea

hemoragiei se produce cel mai frecvent n primele 2-3 zile, mai rar n

primele 2 sptmni, dar poate aprea i dup luni de zile; ea poate fi

favorizat de tuse, vrsturi, efort fizic.

Substratul lezional al acestui tip de traumatism poate fi ruptura secundar a

unui hematom intrasplenic subcapsular, ruptura ntrziat a unui hematom perisplenic blocat iniial prin aderenele din jurul splinei sau desprinderea secundar a cheagului care obstrua o ran vascular uscat la nivelul pedicolului splenic.

Pentru concretizarea diagnosticului pot fi utilizate metode paraclinice n urmtoarea succesiune: USG, laparocenteza, laparoscopia.

Dificulti diagnostice prezint mai ales rupturile mici sau subscapsulare, n care este utilizat i angiografia.

Drept tratament este efectuat splenectomia, introdus n circuit nc n anul 1910, folosit cel mai frecvent i actualmente, dei deja din anii 70-80 ai secolului nostru au aprut propuneri de operaii organomenajante, dar fiind faptul rolului important al splinei n procesele de hemopoez i mai ales n imunitatea organismului. Acest fapt devine imperativ la pacienii tineri i mai ales la copii. Una din cele mai rspndite operaii n acest aspect este suturarea plgii splinei cu aplicarea omentului, substanelor cu efect hemostatic local (tahocomb) etc.

De prin anii 80 n cazurile, cnd pstrarea organului este imposibil, se propune s se implanteze un segment al splinei n omentul mare.

n toate cazurile operaia ncepe cu reinfuzia sngelui din cavitatea abdominal. Mortalitatea n traumatismele splinei atinge cifrele 23-40%.

Hematomul retroperitoneal posttraumaticRevrsatul hematic din spaiul retroperitoneal poate avea cauza variate, dar n ordinea frecvenei pot fi ntlnite urmtoarele 3 situaii:

a) leziunile unui organ retroperitoneal;

b) fractura oaselor bazinului;

c) leziunea vaselor din spaiul retroperitoneal.

Cele mai frecvente cauze directe sunt fractura de bazin i traumatismul

renal. Din punct de vedere al mrimii se consider:

a) hematoame posttraumatice foarte mari care se ntind de la fundul de sac Douglas pn la polul superior renal;

b) hematoame posttraumatice mari nu depesc polul inferior;

c) hematoame posttraumatice mijlocii i mici, care nu depesc spina iliac antero-superioar.

Ca regul, aceste hematoame sunt asociate la traumatismele abdominale i

se identific n timpul laparotomiilor sau laparoscopiilor explorative. n tabloul clinic constatm semne de hemoragie intern, de ocluzie intestinal dinamic, mai trziu semne de intoxicaie de la rezobia sngelui schimbat. Uneori, dup o evoluie lent se poate dezvolta un flegmon retroperitoneal.

Tratament: hematoamele retroperitoneale cu indicaie chirurgical absolut i urgent sunt cele de origine vascular i renal. Indicaie chirurgical relativ are hematomul retroperitoneal n fracturile bazinului.

Nu trebuie uitat faptul c: rezultatele tratamentului traumatismelor

abdominale sunt n direct dependen de urmtorii factori:

1) Severitatea leziunilor organelor abdominale i asocierea lor cu leziuni ale altor sisteme;

2) Timpul scurs ntre momentul traumei i tratamentul aplicat;

3) Corespunderea msurilor de reanimare dereglrilor funcionale, provocate de traum;

4) Eficiena procedeelor chirurgicale;

5) Starea premorbid a accidentatului.

Indicele de oc Algower = Rs / T/Asist = 0,5-0,6 (N)

gr.I 0,8

gr.II 0,9-1,2

gr.III 1,3