TRAUMA PADA KEHAMILAN DAN PENANGANANNYADr. Rahmalina, SpOG

PENDAHULUAN

Trauma (Greek)“luka” berkaitan cedera tubuh (body injury) (Bucher & Melander, 1999)

Trauma “krisis” : serangan jantung (heart attack), stress psikologis berat.

Penyebab I mati usia <45 tahun tidak langsung Trauma fisik kehamilan: kecelakaan, lalu lintas (KLL),

KDRT Diagnosis primer: bedakan syok traumatik,

penyalahgunaan obat, syok koma eklamptik Pem. fisik: perubahan fisiologis kehamilan mirip gejala

syok /trauma KLL (laju pernapasan, hiperventilasi, peningkatan nadi, hipotensi)

Anemia fisiologis kehamilan dan hematokrit rendah bukan petunjuk baik menilai bloodloss

DIAGNOSIS DARURAT DAN SUPORTIF

Lakukan resusitasi, bebaskan jalan napas, Oksigenisasi bila pasien tidak sadar

Bumil mudah regurgitasi (pasien tidak sadar) pasang naso gastrik dan penghisap)cegah aspirasi lambung

Cek tanda vital dan trauma SSP, dada,Abdomen dll Atasi cepat syok (janin tidak tolerable): 1.Periksa darah, nilai pasien, cairan infus,

autotransfusi: bungkus kaki perban elastik,angkat kaki

2. Kehamilan lanjut, waspada sindrom vena kava inferior:angkat panggul kanan/posisi miring samping

3. Mulai berikan cairan infus/ RL, hindari hipovolemia sesatpengaruh ke janin

DIAGNOSIS DARURAT DAN SUPORTIF

Pastikan kesejahteraan janin (tanpa melihat UK): Kardiotokografi, USG dan Biofisik Profile (BPP)

Segera pindahkan pasien ke pusat kesehatan perinatal

Siapkan persalinan abdominal: kasus perdarahan dalam, ruptur organ, gawat janin

Observasi 24 - 48 jam awasi solusio plasenta trauma tumpultromboplastin jaringanmemacu kaskade pembekuan darah

Hasil terbaik pendekatan tim dan konsulatasi ahli traumatologi dan neonatologi

KASUS-KASUS YANG MUNGKIN TERJADI AKIBAT CEDERA DALAM KEHAMILAN

Trimester I: Abortus dan reaksi isoimunisasi Trimester II dan III:

Solusio plasentaEmboli air ketubanRuptura uteriKematian janin (IUFD)Persalinan prematurFraktur pelvisShock

I. ABORTUS Berakhirnya kehamilan <UK 20 mg/konsepsi < 500

gram Dasar diagnosis:1. Perdarahan pervaginam2.Gejala dan tanda kehamilan3.Nyeri supra pubik/kontraksi uterus4.Dilatasi serviks5.Pemeriksaan USG (diagnosis pasti) DD: KET, Mola hidatidosa, hamil dengan kelainan

serviks Komplikasi: perdarahan, infeksi,perforasi uterus, syok Klinis: Abortus imines,

insipiens,inkomplit,komplit,habitualis,missed abortion, infeksius ,septi

ABORTUS IMINENS Hasil konsepsi masih di cavum uteri Mules ringan/ tidak ada Tidak ada dilatasi serviksdipertahankan Penanganan:1.Bed rest total aliran darah uterus >>,

rangsangan mekanik berkurang2.Hormon progesteron ? (kontroversi)3.Evaluasi USG

ABORTUS INSIPIENS Hasil konsepsi dalam uterus, ada

dilatasi serviks Mules lebih sering dan kuat Penanganan: segera evakuasi

cavum uteri (kuretase/ digital) Untuk hamil yang lebih besar

lindungi dengan infus dan oksitosin

ABORTUS INKOMPLIT Dilatasi serviks (+), sebagian hasil

konsepsi sudah keluar Perdarahan pervaginam banyak syok Perdrahan tidak akan berhenti kalau

jaringan tidak dikeluarkan Penanganan: evakuasi cavum uteri

(kuretase), uterutonika, simptomatis

ABORTUS KOMPLIT

Semua hasil konsepsi sudah keluar

Perdarahan sedikit Ostium uteri sudah tertutup,

uterus mengecil Penanganan: simptomatis

MISSED ABORTION

Kematian janin uk < 20 mg, yang tidak dikeluarkan/keluar lebih 8 minggu

Biasanya diawali dengan abortus iminens Diagnosis dulu ~ tanda klinis hamil

hilang, sekarang USG (Doppler) Risiko > 1 bulan : Hipofibrinogenemia

(ggn pembekuan darah Penanganan: evakuasi, pertimbangkan

klinis ,laboratorium dan psikologis pasien

ABORTUS INFEKSIUS/SEPTIK Abortus infeksius disertai infeksi genitalia Abortus septik: abortus infeksius berat disertai

tanda sepsis Sering pada abortus buatan/provokatus yang

tidak profesional Diagnosis: abortus dengan febris, jaringan

berbau, uterus lembek,nyeri tekan uterus, takikardi, lekositosis

Penanganan: Antibiotik triple drug, evakuasi 6 jam bebas panas

II. ISOIMUNISASI (RHESUS/GOL DARAH ABO)

Terbentuk antibodi antigen individu berbeda (genetik) Antigen via paparan produk darah atau pencampuran

darah janin dan ibu hemolisis Penyakit Eritroblastosis fetalis/ Morbus Hemolitikus

Neonatorum Pasangan I rhesus positif , II rhesus negatifanak I lahir

sehat, anak berikutnyalahir mati/ hidup ( ł minggu I) Kecelakaan, trauma abdomen, versi luar, perdarahan

antepartumpacu keluarnya eritrosit janin ke sirkulasiisoimunisasihemolisis

Penanganan: beri RhIgG (Rhogam) 300 µg saat kejadian, pantau kadar bilirubin, fototerapi, transfusi tukar (bila bilirubin>20 µg)

III. SOLUSIO PLASENTA Lepas plasenta letak normal sebelum waktu Predisposisi:

trauma,multiparitas,hipertensi,PEB,,tali pusat pendek,tekanan vena cava inferior,Def asam folat

Traumahematom retroplasenteruterus couvelair (permukaan bercak kebiruan/ungu)hipofibrinogenemiaDIC

DX:perdarahan pervaginam (biasanya dikit),nyeri terus menerus,perut tegang,syok,DJJ (-)

PENANGANAN SOLUSIO PLASENTA Uji beku darah (winner tes N 7 menit) Transfusi darah segar (FWB) Perdarahan hebat,serviks lengkapVE Serviks blm lengkapSC Perdarahan ringan/sedang,(Ibu/janin baik),TX

ekspektatif (UK) Perdarahan ringan/sedang, DJJ normal/(-), serviks

tipis, (kira<6 jam lahir)amniotomi,perbaiki kontraksi/oksitosin, siap darahpervaginam

DJJ abnormal / serviks tebalSC

IV. EMBOLI AIR KETUBAN Trauma rahim robekan Masuknya air ketuban

(rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum)ke vena endoserviks/ sinus vena terbuka di daerah perlekatan plasentasirkulasi darah ibumenyumbat kapiler paru dan jantung (reaksi anafilaksis)

Klinis: hipotensi,dyspneu,batuk,sianosis, bradikardi ,edema pulmo,cardiac arrest,atonia uteri,koagulopati

DX: 1. AGD: pO2 biasanya menurun2.JVP meningkat (blood loss dan debris amnion)3.DIC: (fibrinogen,AT,APTT,PTT,produk fibrin abnormal)4.EKG: regangan jantung kanan akut.5.Urin output menurun: perfusi ginjal tidak adekuat.6.Foto toraks: infiltrate (tidak diagnostik pasti)

PENANGANAN EMBOLI AIR KETUBAN 1. Resusitasi,ventilasi,sirkulasi,koreksi

atonia,koagulasi 2. Cairan intravena & darah :koreksi hipovolemia &

perdarahan . 3.Oksitosin dan infus intravena: penanganan atonia

uteri. 4. Morfin ( 10 mg ) mengurangi dispnea dan

ansietas . 5. Heparin :mencegah defibrinasi intravaskular dan

perbekuan. 6. Amniofilin (250–500 mg) IV berguna bila ada

bronkospasme 7. Isoproterinol IV pelan :vasodilatasi perifer, relaksasi

bronkus, pe↑ frekuensi dan kekuatan jantungTD sistolik 100 mmHg.

8. Kortikosteroid secara IV mungkin bermanfaat . 9. Oksigen diberikan dengan tekanan untuk

meningkatkan. 10.TX defek koagulasi plasma beku

segar,trombosit,fibrinogen 11. Darah segar : koreksi anemia 12. Digitalis bila gagal jantung.

V. RUPTURA UTERI

Ruptura uteri traumatik: jatuh, tabrakanjarang Trauma abdomenrobekan

uteruskomplit/inkomplit (hematoma) DX: takikardi, nyeri terus menerus,cincin

bandl,merasa ada pecah dalam perut,gawat janinkolaps dan syok

Penanganan:1. Lakukan ABC2. Atasi syok ibu, siap darah segar3. Siapkan operasi SC dan histerorafi(robekan tidak compang camping), histerektomi (robekan tak beraturan, risiko infeksi,paritas ibu)

VI. KEMATIAN JANIN (IUFD) Trauma uterus gawat janinUK <20 mg

abortus, >20mgIUFD  DX: gerakan janin (-), DJJ (-), kontraksi (+/-),

bloodshow Penanganan:1. Periksa vital sign

2. Periksa lab/ defek koagulasi (IUFD> 2 mg)2. USG3. Berikan dukungan mental pada pasien4. Siapkan darah5. Induksi persalinan (bishop skor) serviks tebal,kaku: misoprostol/serviks matang oksitosin

VII.PERSALINAN PREMATUR Persalinan terjadi sebelum 37 mg dan berat 2500

gr (6-10%) (uk<28mg,uk 28-34mg,uk>34mg)->tgt maturitas paru

Morbiditas mortalitas perinatal tinggi (70%) BBLR Trauma ->komplikasi kondisi

kegawatdaruratansoluso plas dll Diagnosis: UK<37 mg, kontraksi teratur,

perdarahan/bloody show, ketuban bisa pecah, dilatasi serviks

Pencegahan (non medik):pendidikan masyarakat,ANC ketat,cegah kurang gizi dan anemia,hindari kerja berat dan hindari trauma/cedera hamil

PRINSIP PENANGANAN PERSALINAN PREMATURITAS

Prinsip:pastikan umur kehamilanPertahankan: uk< 35 mg, (ø <3 cm,amnionitis

(-) dan penyakit ibu (-)evaluasi 2 jam, maturitas paru dengan kortikosteroid

Tokolisis salbutamol 10 mg dalam 1 lt cairan i.v mulai 10 tetes/terbutalin infus, nifedipin 3x10mg,Indometasin 100 mg loading dose (Tidak Uk > 32 mg (penutupan prematur duktus arteriosus janin,tidak boleh > 48 jam)

Berikan antibiotik Tunggu persalinan spontan/aktif:Uk.37

mg,serviks 3 cm,gawat ibu dan janinPantau partograf,siapkan fasilitas neonatus

IX. FRAKTUR PELVIS Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi (15–30% ) Perdarahan

dan cedera viscera pelvis Penanganan: 1. resusitasi cairan

2. Military antishock trousers (MAST) /celana anti syok militer kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara3. Pengikat dan Sheet Pelvis: kompresi melingkar pada keadaan pra rumah-sakit dan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi4. Angiografi embolisasi: kehilangan darah lanjut setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan agresif5. Balutan pelvis dikembangkan sebagai metode hemostasis langsung & mengontrol perdarahan vena karena fr. pelvis

X. SHOCK Syok: kegagalan sirkulasi sistemik mempertahankan

perfusi jaringan ke organ vital (mengancam jiwa) Tanda syok: nadi cepat dan lemah, tensi

drop,pucat,keringat/kulit dingin, pernapasan cepat,gelisah,hilang kesadaran, oliguria (<30cc/ jam)

Shock obstetri: hipovolemik: perdarahan dan dehidrasi

Shock non hipovolemik: septik, anafilaksis, kardiogenik,neurogenik

Prinsip dasar:1. Penilaian awal & khusus menstabilkan pasien2. Memperbaiki volume dan sirkulasi darah3. Mencari penyebab syok

PENANGANAN KASUS PERDARAHAN DALAM OBSTETRI

Jika perdarahan hebat: beri uterotonika (oksitosin,metergin,misoprostol), massase uterus, kompresi bimanual, tamponade uterovagina, kondom kateter, kompresi aorta, ligasi a. uterina, B-LYNCH suture, Histerektomi

Transfusi segera (Hb < 8 gr/dl) Tentukan penyebab: < 22 mg

(abortus,KET,mola),>22 mg (antepartum: plasenta previa, solusio plasenta, ruptura uteri, postparum: ruptura uteri,atonia, robekan jalan lahir,retensi plasenta/sisa)

Nilai ulang 20-30 menit setelah pemberian cairan Tanda perbaikan: TD (sistolik 100mmHg),denyut

jantung, kesadaran ,urin membaik

2. SHOCK NON PERDARAHAN Penanganan syok infeksi: ambil sampel

darah,urin,pus kultur mikroba sebelum antibiotika Penyebab sepsis 70% gram negatif :E.Coli, Klebsiela

Pneumonia, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas Antibiotika luas: gram negatif,positif anaerob,

klamidia Kombinasi antibiotika aerob dan anaerob dan

teruskan sampai bebas panas 48 jam: Penicillin G 2 juta/Ampisilin 2 gram I.V setiap 6 jam,gentamicin 5 mg/Kg BB iv setiap 24 jam, metronidazol 500 mg tiap 8 jam I.V

Nilai ulang, jika traumatindakan pembedahan Tanda perbaikan:tanda vital,jantung,kesadaran,urin

baik

TERIMA KASIH