Upload
jose-luis-padilla-maestre
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Trauma de Tórax
Dr. Pablo Achurra T.Tutor: Dr. Patricio Salas
Mapa de la Presentación
1. Introducción2. Factores Pronósticos3. Manejo de urgencia4. Patologías principales Hemotórax
Lesiones Traqueobronquiales Trauma pulmonar Pared costal Diafragma
5. Abordaje Quirúrgico
Introducción
-El trauma es la primera causa de muerte en menores de 40 años.
-El trauma de tórax es la segunda causa de muerte por trauma después del TEC.
-El 80% son traumas cerrados, por accidentes de tránsito
Introducción
Introducción
1359 pacientes (90% trauma cerrado)18% Pleurostomía2.6% Toracotomía
Kulshrestha, J Trauma 2004
Introducción
Lesiones asociadas:30% lesiones óseas9% lesiones hepáticas8% lesiones esplénicas
Mortalidad global: 9%56% en las primeras 24hrs
Kulshrestha, J Trauma 2004
Factores Pronósticos
1- Edad2- Glasgow Coma Scale3- Número de fracturas costales4- Injury Severity Score
+1 Minor+2 Moderate+3 Serious+4 Severe+5 Critical+6 Maximal (currently untreatable).
Evaluación inicial
A : AirwayB : BreathingC : CirculationD : DisabilityE : ExposureF : FAST / E-FAST
Historia clínica rápida debe ir orientada al mecanismo del trauma
El examen físico ha mostrado mala S y E para lesiones específicas
En trauma penetrante exponer todo el cuerpo, el lugar de la lesión orienta el manejo.
Evaluación inicialPaciente inestable:
- Difícil diferenciar shock respiratorio vs Circulatorio- El problema es cuando no hay tiempo para Rxtx ni E-FAST- Trauma Cerrado vs Abierto, Arma blanca vs arma de fuego
• Hipovolemia• Shock cardiogénico• Shock obstructivo:
– Neumotórax a tensión– Embolia grasa masiva
• Shock medular• Ventilatorio (tórax volante)
• Hipovolemia• Shock cardiogénico• Shock obstructivo:
– Neumotórax a tensión– Embolia grasa masiva
• Shock medular• Ventilatorio (tórax volante)
• Volumen• Intubación• Pleurostomía• Ventilación mecánica
• Volumen• Intubación• Pleurostomía• Ventilación mecánica
> 90% de los casos
Evaluación inicial
El problema…
- Paciente consciente compensa y el problema es la hipoxia- Paciente sedado se hipotensa
< 25%
Evaluación inicial
Otro Problema…
- Falsos + y Falsos –
- 33% de los pacientes la aguja no llega a la pleura
- 32% de los médicos no identifican el 2 EIC y el 95% punciona medial a la LMC.
Evaluación inicial
1. Falla respiratoria?Moderada
Severa
Trauma cerrado:
2. Hipotensión?Lado identificable
Lado no identificable
3. Mecánica ventilatoria (tórax volante)4. Intentar imágenes E-FAST vs Rxtx, TAC.5. Administración de volumen y productos sanguíneos6. Descartar complicación abdominal y TEC7. Siempre hospitalizar en UPC, patologías evolucionan en el tiempo.
O2 de alto flujo
Intubación
Intubación
Patologías principales
1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma
Patologías principales
1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma
Hemotórax
Diagnostico por Rxtx, E-FAST o CT
Hemotórax
Hemotórax
Hemotórax
-La mayoría se resuelve con pleurostomia y expansión pulmonar.-Preferir tubos de mayor calibre 32 – 36 F.-Si un tubo no drena completamente, se puede intentar un 2do tubo vs VATS.
Hemotórax masivo1500cc al instalar tubo
Más de 200cc por hora en 3-4 horasAntes si inestabilidad hemodinámica.
Clampear tubo y explorar.
Hemotórax
J of Trauma 2000
Patologías principales
1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma
Lesiones Traqueobronquiales
Lesiones traqueo-bronquialesIncidencia 0.2 – 8%, la mayoría fallece antes de llegar al hospitalAceleración-desaceleración en puntos de fijación Carina y cricoides.La mayoría a 2.5cm de la Carina más graves a derecha.
Lesiones Traqueobronquiales
DiagnosticoNeumotórax con perdida masiva de aire.BroncoscopíaImágenes
Tratamiento:ATB profilácticosIntubación pasado lesión traquealExclusión de bronquio afectadoCirugía
Signo del “pulmón caido”
Patologías principales
1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma
Trauma pulmonar
Contusión Pulmonar
30-75% de los pacientes con trauma torácico, en especial en accidentes de tránsito
Diagnostico:Rxtx o CT. Imágenes seriadasPrincipal problema es SDRA (20%)
Trauma pulmonar
Tratamiento:MonitorizaciónSoporte ventilatorioManejo de volumen, Swan-GanzANALGESIA y KNT
Trauma pulmonar
Laceración y hematoma pulmonar
Más frecuentes en trauma penetranteRara vez riesgo vital, principal problema son las infecciones y abscesos
Manejo:- La mayoría de las laceraciones pulmonares se manejan solo con pleurostomía- Si compromiso de vasos o bronquiolos mayores, manejo quirúrgico.- Los hematomas se observan, incluso en el intraoperatorio.- VATS?
Trauma pulmonar
Lesión vascular pulmonar
- Sistema de baja presión- Lesión de vasos principales es rápidamente letal, sangrado directo al espacio pleural.- > 75% de mortalidad.
DiagnosticoHemotórax masivo, compromiso hemodinámico
Manejo: Clampear el hilio pulmonar.Arterias se pueden ligarVenas requieren resección pulmonar
Patologías principales
1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma
Pared CostalFracturas costales
10% de los pacientes con traumaNumero de fracturas costales se asocia a mortalidad
Ex. Fisico:
Dolor al palpar, crépitos y equimosis.
Lesiones asociadas:
Neumotorax (25%), Hemotórax, 80% de incidencia con 2 o más fracturas, Lesión de grandes vasos (T1-T3), Lesión de órganos abdominales (T8 –T12)
Pared Costal
Pared Costal
Fracturas costales
Tratamiento: Analgesia, KNT, rara vez estabilización.Hospitalizar pacientes con 3 o más fracturas. En especial mayores de 65 años
Complicaciones:Neumonía 15% vs 30% en mayores de 65 años.Hemotorax retenido - EmpiemaRetardo de consolidación – no unión.
Pared Costal
Tórax Volante:
3 o mas costillas adyacentes, fracturadas en 2 porciones.
Se caracteriza por movimiento paradojal del tórax durante la respiración
Pared Costal
Tórax Volante:
Manejo?
Estudio con 40 pacientesRandomizado a tratamiento Qx vs conservador
- Menos días de VM- Menos días de hospitalización- Menos infecciones respiratorias.
Pared Costal
Indicaciones de cirugía en fracturas costales
1. Tórax volante dependiente de ventilación mecánica2. Dolor refractario a tratamiento3. Deformidad torácica significativa o daño de la pared torácica.4. Inestabilidad por no unión de fracturas costales.5. Fracturas desplazadas encontradas en toracotomía por otra causa.
Pared Costal
Defecto de la pared costal
- Por trauma explosivo- Requieren debridamiento y reconstrucción quirúrgica.
Pared Costal
Defecto de la pared costal
Patologías principales
1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma
Lesiones Diafragmáticas
1-7% de los pacientes con trauma torácico cerrado10-15% si trauma penetrante
Lesiones bajo las mamilas y sobre el ombligo
Clínica:- La mayoría de las veces aparecen en las imágenes, los síntomas son secundarios al compromiso de otros sistemas- En presentaciones tardías aparecen como obstrucción intestinal
Manejo:- Siempre quirúrgico por riesgo de estrangulamiento- Abordaje quirúrgico VATS – Laparoscopía – Abierto.
Abordaje Quirúrgico
Trauma de Tórax
Dr. Pablo Achurra T.Tutor: Dr. Patricio Salas