TRAUMA DE TORAX

TRAUMA DE TORAXDIEGO ARMANDO ECHEVERRY RIVERAMEDICO INTERNOICESI FCVL

20-25% de las muertes por trauma torcico en el mundo (Quintero.l ;2009)De los traumas de trax, hasta un 30-35% requerir manejo quirrgicoSe clasifican como: penetrante y cerrado

En colombia, de las muertes violentas, el 45% fueron por trauma de trax (17% cerrado, 16% penetrante por arma cortopunzante, 69% penetrante por arma de fuego). Lalsie y cols. 84% penetrante, 16% cerradoChavarro y cols. 2003, 75% penetrante (45% bala, 35% acp) y 15% trauma cerrado (14% accidentes de transito- peaton arrollado)

ABIERTOLa lesin causa comunicacin entre el espacio pleural o el mediastino con el exterior.Basado en el principio fsico de la energa = de la masa X la velocidad al cuadradoLas HPAF son dependientes de velocidad, donde a mayor velocidad la energa transmitida al tejido se aumenta en gran medida.Velocidad Baja: < 1200 pies/segundoVelocidad intermedia 1200-2500 pies/segundoVelocidad alta >2500 pies /segundoPor lo tanto a mayor velocidad, mayor dao generado por mayor energa transmitida dao cavitacional.Proyectiles de baja velocidad causan laceracin y destruccin local de los tejidos, generalmente con recorridos/trayectos no lineales dentro del cuerpo, ya que al pasar chocan con otros tejidos; por lo tanto la trayectoria no puede ser pronosticada solo con la informacin del sitio de entrada o del ngulo de disparo.Los misiles de alta velocidad arrastran a su paso fragmentos de ropa, piel y tejido a travs de la herida, causando contaminacin.

CERRADOCuando el mecanismo del trauma no produce comunicacin entre el mediastino o el espacio pleural y el exterior.

Mecanismos que lo producen: Aceleracin/desaceleracincompresin y Cizallamiento

Se basan en el principio fsico de Fuerza = Masa X Aceleracin.Los traumas cerrados generalmente comprometen varios sistemas y rganos.

Las muertes por trauma cerrado de trax presentan un comportamiento as:

Muertes inmediatas: lesiones mayores de corazn o grandes vasos (77% de los pates)

Muertes 30 min-3 horas: secundarios a taponamiento cardiaco u obstruccin de la va area

Muertes tardas: complicaciones respiratorias y/o infecciosas, o en ocasiones a lesiones no reconocidas.

DIVISIN ANATMICA DEL TRAX

3 divisiones importantes para el manejo del traumaPrecordial: por debajo de las clavculas hasta el reborde costal inferior y entre las lneas medio claviculares.Toracoabdominal: el limite medial son las lneas medioclaviculares de la regin precordial, y esta zona se extiende desde esta lnea a travs del 4to espacio intercostal (pezones) en lnea recta hacia atrs, unindose con el borde inferior de las escapulas, terminando en la parte inferior con los rebordes costales.Grandes vasos: entre las lneas paraesternales, desde el cartlago cricoides hasta el ngulo de Louis.La cavidad torcica tiene 2 funciones principales proteccin de los rganos internos del trax y permitir la respiracin, para las cuales debe estar intacta.

PENETRANTESCon dao a la pared torcica al entrar y lesionan rganos intratoracicos a su paso, sobre todo las heridas por arma de fuego que siguen con la correspondiente dispersin de la energa con la que viajan, generando mas dao aun.

Los traumas cerrados generan dao por 4 mecanismos: rpida desaceleracin o aceleracin, cizallamiento y compresin.

En general producen: HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS.

Hipoxia: por hipoventilacion y/o hipo-perfusin se afecta principalmente el flujo sanguneo cerebral y cardiaco, generando vasodilatacin cerebral para barrer CO2 que se acumula, vasoconstriccin capilar para redistribuir el flujo oxigenado hacia rganos vitales y aumento de la extraccin de oxigeno corporal, entre otros. Produce en el paciente somnolencia y disminucin de la actividad muscular

Hipercapnia: acumulacin de CO2 en sangre, secundario a dao en los mecanismo que promueven la extraccin a travs de los pulmones, como dao en la barrera alveolo-capilar, sangre en el rbol bronquial, alteraciones de la mecnica ventilatoria o del sensorio. Produce en el paciente confusin, letargo, aumento de la presin intracraneana, entre otros.

Acidosis: Secundaria a la hipoventilacion, hipoxia e hipercapnia se dispara adems la va anaerbica de la produccin energtica, con la subsecuente produccin de acido lctico.

MANEJO INICIALCada lesin requiere un manejo individualizado, donde el 85% de las mismas pueden recibir observacin, tubo de toracostoma, analgesia y soporte respiratorio.Revisin 1ria Restauracin de las funciones vitales Revisin 2ria Cuidados definitivosTodo el manejo inicial debe buscar la reversin de la hipoxia, que es el desencadenante de los eventos fisiopatolgicos previamente descritos y que es el principal evento que ocurre secundario a los traumatismos en el trax.

Siempre deben ser atendidas las lesiones que amenazan la vida desde la revisin primaria. Obstruccin de la va area, Neumotrax a tensin, Torax inestable, Hemotorax masivo y Taponamiento cardiaco

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA Mantener la va area permeable y con suplementacin de O2 a grandes concentraciones para no permitir que aparezca la Hipoxia y no se inicia la cascada de eventos descritos.Se utilizan diversos aditamentos que mantenga una buena oxigenacin; generalmente se utiliza el T.O.T como el estndar de oro.

LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SE DA CUANDO UN ANESTESILOGO CON ENTRENAMIENTO CONVENCIONAL EXPERIMENTA DIFICULTAD PARA GARANTIZAR VENTILACIN CON MASCARA, INTUBACIN O CON AMBAS (ASA 1993).

Esta situacin se puede presentar de manera gradual o sbita, adems puede aparecer debido a mltiples causas. Con signos tempranos como la taquipnea.

Los siguientes son signos que pueden sugerir este diagnstico:Agitacin o estupor, Cianosis, Uso de msculos accesorios, Respiracin ruidosa, Ronquidos, gorgoteo, estridor, Disfona/ronquera.

Tcnicas para mantener la va area permeable: elevacin del mentn, retraccin mandibular, cnula farngea, va area definitiva.Va area definitiva: tubo oro-traqueal, naso-traqueal y va area quirrgica (cricotiroidotomia y traqueostomia).Algunas razones para intubar a un paciente: apnea, incapacidad para mantener la va area permeable, riesgo de bronco-aspiracin, compromiso potencial o evidente de la va area, GCS 200, FR >30 o < 10, PacO2 >60 con FiO2 > 50%

Cricotiroidotomia aguja 12-16 que se pasa a travs de la membrana cricotiroidea, con posterior paso de tubo oro-traqueal o de traqueostomia. No recomendado para menores de 12 aos.

NEUMOTORAX A TENSIONComunicacin de la cavidad pleural con el exterior por medio de una herida que genera un mecanismo de vlvula unidireccional.

CLINICA: dolor torcico, disnea, desviacin de la trquea, ausencia unilateral de murmullo vesicular, hiperresonancia en el hemitrax lesionado, distencin yugular, cianosis. El hemitrax lesionado puede estar ensanchado y sin movilidad con la respiracin.

Manejo: descompresin inmediata ton aguja 12-14 F en 2EIC LMC del lado afectado + tubo de trax posterior a esta descompresin. Tubo de trax en el 5to EIC entre la LAA y LAM

TORAX INESTABLECuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica, se presenta con mltiples fracturas costales y genera alteraciones de la mecnica respiratoria; generalmente produce hipoxia.

Puede identificarse fcilmente en casos de traumatismos torcico severos, pero puede no evidenciarse en traumas mas leves, ya que puede pasar desapercibido por el clnico y en Rx de trax con compromiso de la unin condrocostal.

MANEJO: administrar O2 al 100% o con la FiO2 que permita una saturacin por encima de 92%, una adecuada analgesia que permita una buena excursin pulmonar con adecuada ventilacin de todos los lbulos pulmonares. Posteriormente el inicio de terapia respiratoria.En algunos casos a pesar de estas medidas no se podr mantener una adecuada oxigenacin, por lo que se requerir ventilacin mecnica.La estabilizacin de la pared torcica ha venido en crecimiento, sobre todo en los casos en que no se ve progreso de la mecnica ventilatoria ni de la adecuada oxigenacin del paciente.

HEMOTORAX MASIVOResulta de la acumulacin de mas de 1500 cc de sangre en la cavidad torcica.Taquicardia, hipotensin, disnea, desviacin de la trquea hacia el lado contralateral, matidez en el hemitrax afectado, disminucin o ausencia del murmullo vesicular en el lado afectado, ingurgitacin yugular. Puede haber shock hipovolmico asociado.

MANEJO: drenaje de la coleccin intrapleural con tubo de trax; pero cuando se drenan > 1500 cc de sangre al paso del tubo o siguen drenndose >200 cc / hora por las siguientes 3 horas, se debe llevar al paciente a ciruga para toracotoma inmediata con el fin de hallar el defecto y repararlo.

Adems se debe realizar un adecuado manejo de los lquidos endovenosos o Hemoderivados para mantener una adecuada volemia, presiones, saturacin, etc.

TAPONAMIENTO CARDIACOGeneralmente secundario a lesin penetrantes, aunque tambin puede verse en traumas cerrados, donde se acumula sangre en el saco pericrdico, produciendo aumento de la presin en dicho saco e impidiendo la adecuada expansin (llenado ventricular) y el llenado coronario.

CLNICA: ingurgitacin yugular, hipotensin, disminucin de los ruidos cardiacos (triada de BECK)

Esta triada solo se ve en el 35-65% de los casos; y se divide en 3 (Shoemaker y cols.):

I: < 200 cc con aumento de la PVC, taquicardia, ndice cardiaco y PAM bajos.II: >200 cc con mayor aumento de la PVC, taquicardia, ndice cardiaco y TA bajos.III: marcado aumento de la PVC, hipotensin severa, bradicardia, cada del gasto cardiaco, hipo-perfusin coronaria y paro cardiaco.MANEJO: descompresin del saco pericrdico por medio de toracotoma + pericardiotomia.

TORACOTOMIA DE RESUCITACIONIntervencin realizada a pacientes agnicos (in extremis) y cuyo propsito es evitar la muerte que est a punto de ocurrir. Pacientes casi muertos, con signos vitales o signos de vida.SIGNOS VITALES: TA medible, pulso palpable > 40X y FR > 8X.SIGNOS DE VIDA: reactividad pupilar, esfuerzo respiratorio, respuesta al dolor y actividad elctrica supraventricular.OBJETIVOS: restauracin de los signos vitales Manejo del trauma cardiaco, Control de la hemorragia intratorcica exanguinante, Oclusin de aorta torcica, Masaje cardiaco directo, Manejo de embolismo areo y/o Administracin intracardiaca de cristaloides o sangre.

INDICACIONES: PARO CARDIACO POSTRAUMTICO (En trauma cerrado tiene una mortalidad alrededor del 98%), HEMOTORAX MASIVO TAPONAMIENTO CARDIACO y/o EMBOLISMO AREO

TORACOTOMIA TRAUMATICA NO RESUCITATIVAUrgente en:

Trama de grandes vasosLesin traqueo-bronquialLesin pulmonar con drenaje de aire masivoTrauma de esfagoHemotrax no resueltoHerida transmediastinal (individualizado)Lesiones cardiacas penetrantesOTRAS LESIONES QUE DEBEN SER IDENTIFICADAS Y MANEJADAS CON PERTINENCIA:CONTUSION PULMONAR/CARDIACARUPTURA AORTICA/DIAFRAGMATICA/TRAQUEOBRONQUIAL/ESOFAGICANEUMOTORAX SIMPLE/COMUNICANTE

BIBLIOGRAFIA:TRAUMA, Abordaje inicial en los servicios de urgencias.2009; Cap. 9. Trauma de Trax Quintero L, Herrera A.