TRAUMA HEPATICO ESPLENICO

TRAUMA HEPATICO ESPLENICO

ANATOMIA HIGADOGLNDULA anexa al sistema digestivo mas voluminosaUBICACIN: CSD, ocupando casi el todo el HD, la mayor parte del epigastrio. debajo del diafragma y por encima del estmago, el rin derecho y los intestinosPESO promedio 1500 gr.LONGITUD: Aprox. 26cm (horizontal) por 15cm (vertical), y 8cm de espesor.COLORACIN: rojo pardo.CONSISTENCIA: Lisa, friable.Est constituido por unparnquima, rodeado por una fina cpsula fibrosa, llamadaCPSULA DE GLISSON.CARAS: diafragmtica, visceral y borde inferior

Cara diafragmtica. (anterosuperior y posterior).Cara visceral. (cara inferior y la porcin revestida de peritoneo de la cara posterior.)Borde inferior. Une las caras diafragmticas y visceral.

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LOBULOS

MEDIOS DE FIJACION

lbulo derecholbulo izquierdo, extendido sobre elestmagoy situado a la izquierda del ligamento falciforme;lbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hgado; se encuentra limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y elhiliodel hgado por detrs;lbulo de Spiegel (lbulo caudado), situado entre el borde posterior del hilio heptico por delante, lavena cavapor detrsMedios de fijacin

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SEGMENTOS

clasificacion de Couinaud: Cada segmento presenta su propio pedIculo portal, formado por una rama arterial hepatica, una rama de la vena porta y un conducto biliar, la rama venosa hepatica que lleva el flujo de salida.IRRIGACION Y DRENAJEEl hgado recibe su irrigacin de dos fuentes: LA ARTERIA HEPTICA PROPIA Y LA VENA PORTA.

La arteria heptica proporciona el 25% del aporte sanguneo heptico, 50% de oxigeno.

La vena porta contribuye con un 75% del flujo sanguneo y cerca de 50% de oxigeno.

Segun la clasificaci on de Couinaud, el hgado se divide en ocho segmentos funcionales independientes (Figuras 6 y 7). Cada segmento presenta su propio pedculo portal, formado por una rama arterial hepatica, una rama de la vena porta y un conducto biliar, y aparte esta la rama venosa hepatica que lleva el flujo de salida (Figura 4

vena esplenica, mesenterica sup e infSUPRAHEPATICASSUPRALOBULILLARESNacen en INTERLOBULILLARES

DRENAJE LINFTICO

NERVIOSProvienen del neumogstrico izquierdo y del plexo solar.

TRAUMA HEPATICODEFINICION: Lesin del hgado por trauma cerrado o penetrante, tanto del abdomen como de la parte inferior del trax derecho.La mortalidad asociada con el trauma cerrado es mayor, del orden de 25%, que con el trauma penetranteLa mortalidad global varia entre 7% y 15%, y se acrecienta segn la severidad del trauma y la presencia de lesiones intra-abdominales asociadas

GENERALIDADESLa principal causa de muerte en pacientes con trauma heptico es la hemorragia con desangramiento La segunda es la sepsis, intra o extra-abdominal. El tratamiento est orientado al control de la hemorragia y a la prevencin de la infeccin.

SEGN LA CAUSA:

TRAUMA CERRADOCompresin bruscaDesaceleracin Hematoma subcapsular o intrahepticaDisrupcin de la capsula de GlissonFractura heptico (desvitalizacin, amputacin de segmentos)Componente penetrante (fractura costal)TRAUMA PENETRANTEPor proyectil de arma de fuego (>desvitalizacin)Por arma cortopunzante

CLASIFICACION

GradoDescripcin Tipo de lesinIHematomaLaceracinSubcapsular 50 % de la superficie > 3 cm profundidadIVHematomaLaceracinRuptura hematoma parenquimatosoDisrupcin parenquimatosa 25 - 75% 1 Lbulo heptico o 1 - 3 segmentoCoinaudVLaceracinVascularDisrupcin parenquimatosa > 75% de un lbulo heptico o > 1- 3 segm.Coinaud.Lesiones venosas yuxtahepticas (V.C. retroheptica / venas hepticas)VIVascularAvulsin heptica

American Association for the Surgery of Trauma

DIAGNOSTICOHipovolemiaAbdomen distendidoAnemia

TRAUMA ABIERTO

Direccin de proyectil Las heridas del trax inferior pueden comprometer el hgado a travs del diafragmaTAC : ptes establesTRAUMA CERRADO

Dolor en CSD, abrasiones, equimosisFracturas costalesShock hipovolmicoPuncin o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis.

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ULTRASONOGRAFIASu limitacin principal es ser fundamentalmente operadordependiente. Puede revelar lquido intraperitoneal (hemoperitoneo) y fracturas hepticas.

TCdetermina la extensin y gravedad del traumatismo heptico.no invasivo, fcil de realizar sensibilidad y especificidad (99% y 96,8% respectivamente)

TCARTERIOGRAFIA- Control de la hemorragia en presencia de lesiones hepticas de alto grado Demostracin de una fuga de contraste. (disminucin de la necesidad de transfusin, un menor nmero de abscesos subhepticos) Pacientes con hemobilia, hemorragia tarda a travs de los drenajes o fstulas Pacientes inestables que se estabilizan con la sueroterapia

hematoma inguinal, seguidas de otras menos frecuentes como necrosis heptica, fuga biliar, colecistitis y absceso hepticoCOMPLICACIONES

UTIL12

MANEJOMANEJO NO OPERATORIO Estabilidad hemodinmica Examen fsico del abdomen dentro de l- mites normales Integridad neurolgica. Definicin de la lesin por TAC. Ausencia de lesiones intraabdominales concomitantes. Mnimo requerimiento de transfusiones sanguneas embolizacin arterial (angiografa), drenaje guiado por TAC, CPRE con esfinterotoma y colocacin de stents y laparoscopia MANEJO OPERATORIOGrados III, IV, V, VIInestabilidad hemodinmica Descenso continuo del hematocritoIrritacin peritonealINSICIN (la que provea mejor exposicin)Insicin subcostal derecha con extensin hasta el flanco.

EXPLORACINPresencia de sangre o cogulosEn caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras se evala el resto de la cavidad abdominal esta indicada.

MOVILIZACIN DEL HIGADOMediante divisin de los ligamentos suspensoriosExcepto en las heridas del tracto gastrointestinal

HEPATECTOMIADestruccin total del parnquimaLesin extensa que impida el taponamientoLesin resecanteHEPATORRAFIA CON MALLACONTROL DE ESCAPE DE BILIS (a cavidad peritoneal)TRANSPLANTEAGENTES HEMOSTASICOSCelulosa regenerada oxidada (Oxicel )Colgeno microfibrilar hemosttico (Avitene o Instat )Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros .

BAZO

Situacin: Es el rgano mayor del sistema inmune, que se localiza al nivel del hipocondrio izquierdo , entre las costillas 9a a 11a, y que sigue la orientacin de la 10a costilla .Caractersticas generales:Consistencia: es blando, pero friable (desgarrable).Color: prpura obscuroTamao: longitud 12 cm; anchura 7 cm, y A-P 3 a 4 cm.Peso: 75 a 130 gr.

CARAS O SUPERFICIES:Diafragmtica.Visceral.Bordes:Anterior.SuperiorInferiorPolos o extremos:Anterior (inferior).Posterior(medial).

Polo posteriorSuperficie diafragmtica.Superficie visceralBorde superior

Borde y polo anterior.

Borde inferiorHilio RELACIONES:Anterior: el estomago.Posterior: la parte izquierda del diafragma y las costillas 9-11 costillas.Inferior: la flexura clica izquierda.Medialmente: el rin izquierdo.

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COMPOSICIN:Contiene una delgada cpsula fibroelstica, totalmente rodeada por peritoneo a excepcin del hilio esplnico.Cpsula fibrosaTrabculas.Pulpa esplnica.Pulpa roja.Pulpa blanca.

CpsulaFibroelstica.HilioPulpa esplnicaTrabculas esplnicasPeritoneo visceral.

VascularizacinARTERIA ESPLENICA:Rama mayor del tronco celaco, tortuosa, transcurre por el borde posterosuperior del pncreas, da la arteria gastro-epiploica izquierda y luego se divide en 5 a 6 ramas, dos que alimentan la curvatura mayor gstrica, la polar superior que da los vasos cortos al estmago e irriga el polo superior del bazo, las restantes van directamente al bazo.Vena esplnica (3) : se forma de venas homnimas y es afluente de la vena portaLinfticos : a los gnglios esplnicos

InervacinRecibe fibras simpticas del plexo celaco para vasoconstriccin de la cpsula y sus trabculas

TRAUMA ESPLENICOEl bazo es uno de los rganos mas frecuentes lesionados en un traumatismo abdominal (25 a 40% en contusiones ) y (2% a 4% trauma abdominal)Accidentes con vehculos de motor primera fuente de lesin.Circunda con: hemidiafragma izq, flexura esplnica del colon, el colon, cola del pncreas y el estomago.

Los traumatismos esplnicos se producen por:

- Desaceleracin rpida.Compresin.Trasmisin de la energa de la pared postero lateral del trax al bazo.Puncin por una fractura de una costilla adyacente.

Desgarros capsularesAceraciones del parnquimaLesiones de estallido o de maceramiento del parnquima Heridas hiliaresHematomas subcapsulares

CLASIFICACIONLa Asociacin Americana para Ciruga de Trauma ha propuesto la siguiente clasificacin de las lesiones esplnicas:

I. Hematoma Subcapsular, no expansivo, 2 cm. Laceracin >3 cm profundidad del parnquima.

IVHematoma Ruptura de hematoma intraparenquimal sangrante. LaceracinLaceracin con compromiso de vasos hiliares o segmentarios con desvascularizacin > 25% del rgano.V Laceracin Injuria vascular hiliar que desvasculariza el bazo.

Cuadro clnicoSignos de irritacin peritoneal.Dolor, equimosis y contusiones en hipocondrio izq.Hipotensin y taquicardia.Perdida hemtica solo atribuible a fuente intraabdominalShock hemorrgicoDistensin y sensibilidad abdominalSigno de KehrSigno de Ballance

EXAMENESCOMPLEMENTARIOSRadiografa de trax: Identificar fracturas costales de 9a., 10a., y 11va. costillas, de existir, en 1/5 de los casos hay lesin esplnica. Diagnosticar neumo o hemoneumotrax.Radiografa de abdomen simple: presencia de sombra esplnica, desplazamiento del estmago hacia la lnea media (75% de los casos por causa esplnica), elevacin del hemidia-fragma izquierdo, depresin del ngulo esplnico del colon.

Paracentesis y lavado peritoneal.

Ecografa permite la demostracin de ruptura, as como la presencia de sangre o de otros lquidos en la cavidad peritoneal.

La TAC con contraste demuestra el trauma esplnico con gran exactitud, puesto que permite visualizar el tipo y magnitud de la lesin. Sus limitaciones se refieren slo a la condicin de inestabilidad hemodinmica que puede impedir o hacer peligroso el transporte del paciente y al tiempo que toma su ejecucin.

TC Es un excelente mtodo diagnstico con una sensibilidad cercana al 92% para detectar sangrado intraperitoneal, y con una alta especificidad de lesin. La gran ventaja es que permite la evaluacin simultnea de varias vsceras, puede identificar lugar de la lesin y cuantificarla.

El empleo de sustancia de contraste endovenoso permite evaluar el posible compromisovascular pedicular y el patrn de vascularizacin del parnquima, reemplazando en estascircunstancias a la arteriografa de urgencia

ECOGRAFIA ABDOMINALPosee una sensibilidad del 90% y un 100% de especificidad para la deteccin delhemoperitoneo. Es de fcil realizacin, rpida, econmica y repetible. No requiere preparacindel paciente y puede efectuarse conjuntamente con la resucitacin en sala de reanimacin.Es utilizable como mtodo de seguimiento en los protocolos no operatorios, o an dentro deotras reas como ser cuidados intensivos. Brinda informacin sobre otros rganos y regiones (hematomas o rupturas hepticas, pancreticas, renales o retroperitoneales, hemotrax

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Hemogramas seriadosControl clnico estricto del paciente inicial en unidades de crticos Tac abdominales repetidas en funcin de la evolucin clnica del paciente.

Las alternativas a la esplenectoma son:

-Aplicacin tpica de sustancias hemostsicas-Sutura de puntos sangrantes-Esplenorrafia (sutura del parenquima)-Reseccin parcial del bazo-Ligadura de ramas de la arteria esplnica en el hilio-Mallas hemostsicas-Arteriografa y embolizacin arterial (un mtodo de eficacia an no totalmente comprobada)-Observacin y manejo no operatorio.

TRATAMIENTO Manejo conservador

MANEJO SEGN EL GRDOGRADO I: No requieren tto, pueden usarse agentes hemostticos tpicos.GRADO II: agentes hemostticos tpicos son tiles.GRADO III: esplenorrafia, sutura de monofilamento Catgut cromado.Malla absorbible para detener el sangrado.GRADO IV: esplenectoma parcial. No debe ser usada a menos que 1/3 del bazo pueda ser preservado.GRADO V: esplenectoma. Esplenectoma: inestabilidad hemodinmica, Sangrado persisente.

Las indicaciones para esplenectoma son:Fracturas mltiples del bazoPaciente con coagulopata o con riesgo de desarrollar coagulopata (shock/hemorragia severos)Trauma mltiple severoPaciente hemodinmicamente inestable, por cuanto se toman unos 30 minutos para hacer esplenorrafia, a menos que se trate de una lesin menor.Imposibilidad para lograr hemostasia con la esplenorrafia, lo cual indica laceracin del hilioPacientes mayores de 35 aos con lesiones severasLesin hiliar significativa.La esplenectoma est indicada en casos en los cuales existan otras fuentes de hemorragia u otras lesiones graves y potencialmente fatales, tales como trauma craneoenceflico, fracturas plvicas o ruptura de la aorta torcica.

Devascularizacin o laceracin esplnica con afectacin del 50% o ms del parnquina esplnicoExtravasacin de contrate mayor de 1cm de dimetro. Gran hemoperitoneo.

Estos datos mostraron una sensibilidad 100% y especificidad 88% para predecir la necesidad de ciruga CRITERIOS QUIRURGICOS EN TAC.

CX ABIERTA

CX LAPAROSCOPICA

COMPLICACIONESHemorragia persistente o recurrenteAbsceso subdiafragmticoFstula pancreticaComplicaciones trombticas

GRACIAS