Trauma Leher

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1. Anamnesis

Identitas Pribadi

Nama :Tn.T

Jenis Kelamin :Laki-laki

Usia :35 tahun

Suku Bangsa :Batak

Agama :Kristen Protestan

Alamat : Medan

Status :Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal Masuk :6 Oktober 2014

Berat Badan : 70 Kg

3.2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan Utama : Luka tusuk di leher

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit H. Adam

Malik. Pasien berkelahi dan ditusuk dengan pisau daru arah depan pada leher.

Riwayat pingsan (-), riwayat nyeri (-), riwayat muntah darah (-). Keluahan

disertai nyeri pada leher. Riwayat perdarahan aktif (+)

RPO : -

RPT : -

• Kronologis Waktu Kejadian

Tanggal 06 Oktober 2014

Pukul 20.30 WIB

Masuk IGD RSUP H. Adam Malik

Diagnosis :

penetrating stab wound o/t neck


Pukul 21.00 WIB

Konsul Anastesi, acc tindakan anstesi pukul 21.00 WIB


Pukul 23.00

Tindakan Debridement dan repair trakea pukul 23.00 WIB

3.3. Primary Survey

Primary Survey Diagnosis Tatalaksana Hasil JamAirwayClear, gurgling(-), snoring(-), C-spine stabil. crowing (-), smoke inhalation (-)

Clear - Airway clear20.05

BreathingGerakan dada simetris, respiratory rate: 24 x/i, suara pernafasan: vesikuler, suara tambahan: (-), SaO2 : 99%

Adekuat O22 L/menit nasal canule

Breathing: 24x/menit, SaO2: 99%

20.06

CirculationCRT <2”, akral teraba hangat, merah, dan kering, frekuensi nadi 78 x/i, tekanan/volume kuat/cukup, tekanan darah 130/80 mmHgUOP: kateter (+)

Stabil

Terpasang double IV line No.18G dengan Ringer Laktat tetes cepat

Inj Ketorolac 30 mgInj Ceftriaxon 1 gr

Kateter terpasang

CRT <2”, akral hangat, merah, dan kering, HR 72 x/menit, T/V cukup, BP: 120/70 mmHg, UOP: 50 ml dalam 1 jam, warna kuning jernih

20.07

DisabilityKesadaran: Apatis, pupil isokor, kanan = kiri, diameter 3mm/3mm, RC (+/+)

Compos mentis - - 20.08

ExposureOedem (-), fraktur (-) luka tusuk di leher

Luka tusuk di leher

• Menutup perdarahan yang berada di leher dengan kasa steril

- 20.09

3.4. Secondary survey

Secondary survey Diagnosis Tatalaksana Hasil JamAirway, BreathingClear, gurgling(-), snoring(-), crowing (-), SP: vesikuler, ST: (-), RR: 24 x/menit, SaO2= 99%Riwayat asma/sesak/alergi/batuk : -/-/-/-

Clear O22 liter/menit Nasal canul

SaO2: 99%

BloodCRT <2 detik, akral teraba hangat,merah, dan kering, frekuensi nadi 72x/i, tekanan/ volume kuat dan cukup, tekanan darah 130/80 mmHg

Stabil

Terpasang doubleIV line No.18G dengan RL 20gtt/i

Kateter terpasang

Sirkulasi stabil

BrainSensorium: compos mentis, Pupil isokor, kanan = kiri, diameter: 3mm/3mm, RC (+/+)

Compos mentis - -

BladderUOP (+), volume 50 cc/jam, kateter terpasang

Normal - -

BowelAbdomen soepel, peristaltik (+)

Normal - -

BoneOedem (-), fraktur (-), trauma leher (+)

Luka tusuk pada bagian leher

Tutup bagian tubuh yang mengalami pendarahan dengan kasa steril

-

Pemeriksaan Fisik (head to toe) :

K/L : Penetrating wound leher bagian anterior ukuran 4x2 cm, berdarah aktif, dasar

subkutis, nyeri (+)

Thorax-Abdomen : dalam batas normal

Ekremitas Superior : dalam batas normal

Ekremitas Inferior : dalam batas normal

Hasil Laboratorium

• Darah Lengkap

Hb/Ht/Leu/Tro: 11/35.2/9.26x103/165x103

• HST

PT/APTT/TT : 20(13,9)/33.5(36,7)/17.5(17,0)

INR : 1,42

• KGD ad Random : 101.60

• RFT : Ureum/Creatinine : 28.5/1.13

• Elektrolit : Na/K/Cl : 135/3.7/107

• Procalcitonin : 61.51

Foto Thorax

Kesan : Cor dan pulmo tidak ditemukan kelainan

3.5. Diagnosis fungsional : penetrating stab wound o/t neck

3.6. Penatalaksanaan di Ruang Resusitasi IGD

- Puasakan pasien sebelum dilaksanakan operasi

- O2 2L/ menit via nasal canul

- IVFD RL 1000 cc

• Inj. Ceftriakson 1 gr/12 jam

• Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam

• Inj ATS 3000 IU

• Tutup bagian tubuh yang terkena luka.

• Rencana foto thorax AP

3.7 Tindakan dan Follow UpInduksi Anestesi

• Siapkan ganjal bahu

• Oksigenasi dengan O2 2 L/menit via nasal canul

• Premedikasi dengan inj Midazolam 3,0 mg + SA 0,25 mg

• Induksi dengan Ketamin 70 mg nystagmus (+)

• Maintenance dengan inj. Ketamin 30 mg/ 15-20 menit

Durante Operasi Debridement• Lama operasi : ± 60 menit

• TD : 113-150 / 75-86 mmHg

• HR : 71-89x/i

• SpO2 : 99%

• Pre op: RL 1000 cc

• Durante op : RL 500 cc

• Perdarahan 50 cc

• Maintenance + penguapan: (2+4)x 70= 420 cc/jam

• UOP 90 cc/ jam, warna kuning jernih

Post Operasi • Bed rest, head up 30o

• IVFD RL 20 gtt/mnt

• O2 2L/menit via nasal canul

• Diet MSS/ MB jika peristaltik (+) dan pasien sadar penuh

• Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam/ iv

• Inj Ketorolac 30mg/8 jam/ iv

Pemeriksaan Post Operasi :

B1: Airway clear, SP: vesikuler, ST: (-), RR 24x/i, SaO2: 99%

B2: Akral: H/M/K, TD: 130/80 mmHg, HR: 88x/i, t/v cukup/kuat

B3: Sens: CM, RC +/+, pupil isokor kanan = kiri

B4: UOP (+), volume 70 cc/jam, warna kuning jernih

B5: Abdomen: soepel, peristaltik (+)

B6: Oedem (-), fraktur (-)

3.6. Follow up:

Tgl S O A PHasil

Pemeriksaan

Laboratorium7/10/2014

Nyeri pada daerah leher (+)

B1: Airway clear, SP: vesikuler, ST: -B2: Akral: H/M/K, TD: 110/70 mmHg, HR: 100x/i, t/v cukup/kuatB3: Sens: CM, RC +/+, pupil isokor kanan=kiriB4: UOP (+)B5: Abdomen: soepel, peristaltik (+)B6: Oedem (-), fraktur (-)

Post Debridement + repair trachea

• Tirah baring

• IVFD RL 20 gtt/i

• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

• Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam

• Mobilisasi miring kanan kiri per 2 jam

Hb : 11Ht : 34,2Leu : 9,26Trombosit : 165

ElektrolitNa/K/Cl: 135/3,7/103PT/APTT/TT:

20(13,9)/33.5(36,

7)/17.5(17,0)

Procalcitonin : 61,51

8/10/2014

Nyeri pada daerah leher (-)

B1: Airway clear, SP: vesikuler, ST: -B2: Akral: H/M/K, TD: 110/70 mmHg, HR: 100x/i, t/v cukup/kuatB3: Sens: CM, RC +/+, pupil isokor kanan=kiriB4: UOP (+)B5: Abdomen: soepel, peristaltik (+)B6: Oedem (-), fraktur (-)burn (+) tertutup verban


• Tirah baring

• IVFD Ringer laktat 20 gtt/i

• Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam




Hb : 11Ht : 30.8Leu : 8.24Trombosit : 117

ElektrolitNa/K/Cl: 135/3,8/109

9/10/2014

- B1: Airway clear, SP: vesikuler, ST: -B2: Akral: H/M/K, TD: 110/70 mmHg, HR: 100x/i, t/v cukup/kuatB3: Sens: CM, RC +/+, pupil isokor


• Tirah baring

• IVFD Ringer laktat 20 gtt/i

• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Hb:11Ht:37,7Leu:8.23Trombosit: 96

Asam laktat : 1,3

kanan=kiriB4: UOP (+)B5: Abdomen: soepel, peristaltik (+)B6: Oedem (-), fraktur (-)




Documents

Trauma Leher