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8/9/2019 Trauma Ortopedico
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MANEJO DEL TRAUMAORTOPÉDICO EN EL
POLITRAUMATIZADO
Dr. J. Manuel Elizalde Peña
Querétaro 2010
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INTRODUCCIÓN
Definición de PacientePolitraumatizado
≥ 2 lesiones traumáticasgraves (periféricas o
viscerales)
Afectando a una o varias
funciones del organismo Amenazan su supervivencia
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VALORACIÓN GLOBAL DEL TRAUMA
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TRAUMA ORTOPÉDICO
Pueden representar una amenaza para la vida
Determinar si requieren una intervención inmediata
Los pacientes deben ser tratados como si tuvieran
una lesión multisistémica
Manejo protocolizado del paciente crítico (ABC)
Segunda reevaluación del paciente una vez controladoel ABC Valorar lesiones en extremidades
TRAUMATISMO DE LAS EXTREMIDADES
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TRAUMA ORTOPÉDICO
Lesiones
musculoesqueléticas
graves Fracturas dehuesos largos
+
lesiones departes blandas Grave
impacto sobre
el organismo
Sangradoabundante
Síndrome
compartimental Insuficiencia
Renal Complicaciones
Pulmonares
•Fémur: 500 a 1500 cc.
•Pelvis: hasta 2000 cc.
ShockHipovolémico
• SDRA• Embolia grasa
• Liberación Mioglobina
Fr. Conminutas
Aplastamiento
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Evaluación de las lesiones esqueléticas en el
politraumatizado
Anamnesis
Exploración Física
Inspección Palpación
Pruebas de imagen Radiología simple
TAC / RNM
ECO
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Evaluación de las lesiones esqueléticas en el
politraumatizado
Medidas inmediatas
Inmovilización de las fracturas
Objetivos
Realineación lo más anatómica posible Prevención movilidad en el foco de fractura
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Manejo de las lesiones esqueléticas en el
Politraumatizado. Inmovilización de fracturas.
Fijación externa como tratamiento de elección en la
estabilización precoz de las fracturas
Tracciones esqueléticas y férulas de yeso
Riesgo de complicaciones respiratorias Riesgo de SDMO
Falta de estabilidad del foco de fractura
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Manejo de las lesiones esqueléticas en el
Politraumatizado
Tratamiento individualizado
Valorando Situación hemodinámica
Coagulopatía
Hipotermia
Lesiones de partes blandas asociadas
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Manejo de las lesiones esqueléticas en el
Politraumatizado
Concepto de tratamiento precoz
Técnicas quirúrgicas poco agresivas y rápidas
Shock
Deterioro fisiológico avanzado
Control inmediato deldaño o de la lesión
ortopédica
• mediadoresinflamatorios
• lesiones
pulmonares
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Cirugía ortopédica de control de daños
Tratamiento limitado o temporal para minimizar el
daño en pacientes inestables Shock
Coagulopatía lesión cerebral
Utilizando:
Fijación externa
Enclavado endomedular
Desbridamiento de la herida
Reducción de luxaciones
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Cirugía ortopédica de control de daños
Estabilización precoz del foco de fractura
Eliminar tejidos desvitalizados de forma urgente Evitar posibles lesiones con la movilización
inadecuada de los miembros fracturados
OBJETIVOS
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Cirugía ortopédica de control de daños
Tiempo quirúrgico
Hemorragia intraoperatoria
No riesgo de infección o de falta de consolidación
Centros que emplean Cirugía Ortopédica de control
de daños como tratamiento de elección
Mejoría del pronóstico
Menos incidencias de SDMO postquirúrgico
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Manejo de las lesiones esqueléticas en el
Politraumatizado
Movilización precoz
Mejoría función respiratoria Inflamación sistémica
Tromboembolismos
Morbimortalidad
Recursos hospitalarios
Nueva agresión inflamatoria
Riesgo de SDMO enpacientes con SRIS
Inestabilidad hemodinámica
Hipoxemia refractaria
Hipertensión intracraneal
Fijación Externa como
alternativa
Previa a fijación definitiva
Beneficios de la estabilización
precoz definitiva de las fracturas
Inconvenientes de la estabilización
precoz definitiva
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Fisipatología = Trauma Score Revisado
Anatomía = ISS (Injury Severity Score)
Edad
Predicción del riesgo de mortalidad
¿Que gravedad tiene?
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– Frecuencia respiratoria – Frecuencia cardiaca
– Escala de comas de Glasgow
PUNTAJE
• Normal = 12
• 30% Mortalidad si ≤ 10
Respuesta fisiológica a la
lesión
Trauma Score (revisado)
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Clasificación según gravedad
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Algoritmo de decisión terapéutica
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CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
Fracturas abiertas
Fracturas de huesos largos en traumatorácico
Fracturas de huesos largos en TCE
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Fracturas abiertas
Urgencia quirúrgica
Tratamiento
Limpieza y desbridamiento
Estabilización
Fijador externo
Antibioterapia
Tipo I: Cefazolina o
vancomicina
Tipo II y III: asociar
Gentamicina
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Fracturas de huesos largos en el
traumatismo torácico
Fracturas de pelvis y huesos largos
Riesgo de SDRA
Si se opta por una fijación definitiva con un
enclavado intramedular Aumentamos el riego de fracaso respiratorio
Agresión quirúrgica
liberación de mediadores de la inflamación Fresado del canal
aumento de la presión intramedular
aumenta el riesgo de embolismo graso
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Por sí solas las fracturas aumentan el riesgo de
Síndrome de Distres Respiratorio agudo debidoa:
-Lesión de partes blandas
- Liberación de mediadores de la inflamación
- Embolia grasa
Fracturas de huesos largos en el
traumatismo torácico
Considerar:
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Fracturas de huesos largos y TCE
Controversias en el momento adecuado para la
fijación definitiva.
Retraso de la fijación (Riesgos potenciales)
Hipotensión
Hipoxia
Aumento tensión intracraneal
Fijación precoz Estudios retrospectivos no encuentran efectos adversos de la fijación
precoz siempre que la monitorización y los cuidados del TCE se
trasladen al quirófano
C
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Complicaciones derivadas de las
lesiones ortopédicas
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Complicaciones Generales
Shock Hipovolémico (en principio)
Hipotermia
Generalmente < 35ºC < 34ºC: Acidosis, alteraciones coagulación
< 32ºC: mortalidad cercana 100%
Complicaciones infecciosas Sepsis
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Complicaciones Generales
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
≥ 2 de los siguientes:
FC > 90
FR > 20 ó PaCO2 < 32 mmHg Tª > 38ºC o < 36ºC
Leucocitos > 12000 cel/mm3 ó < 4000 cel/mm3 ó
> 10% de formas inmaduras
Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) Pérdida de la función de diversos órganos
Fracaso multiorgánico
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Complicaciones locales
Síndrome de embolia grasa
Síndrome del distrés respiratorio agudo
Síndrome compartimental
TEP
TVP
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Síndrome de embolia grasa
Tríada clásica
Insuficiencia Respiratoria
Alteraciones neurológicas
Rash macular (tórax, axilas,
cuello, conjuntivas)
Rx tórax Patrón en “tormenta de nieve”
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Síndrome de distrés respiratorio agudo
Insuficiencia Respiratoria
Rápida instauración
Lesión inflamatoria de la membrana alveolar Criterios gasométricos
pO2 < 55 mmHg
FiO2 > 50%
Rx. Tórax: Infiltrado alveolo-intersticial difuso sin cardiomegalia
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Síndrome compartimental
Generalmente traumatismo de alta energía previo
Aumento presión intracompartimental Presión intracompartimental >>> P perfusión capilar
Compromiso del flujo en músculo y nervio
Daño tisular mantenido
Isquemia y Necrosis
Destrucción celular (liberación toxinas) Riesgo para la extremidad Riesgo para la vida
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Síndrome compartimental
Clínica
Dolor (único signo constante)
Desproporcionado
Se agrava con el tiempo Aumenta con la movilización pasiva
Palidez
Ausencia de pulso
Parestesias
Parálisis
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Síndrome compartimental
Diagnóstico
Clínico
Medición de la presión intracompartimental
0 - 8 mmHg: normal 20-30 mmHg: hipertensión compartimental con riesgo de
parestesias
> 30 mmHg: Síndrome compartimental
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Síndrome compartimental
En el paciente politraumatizado:
Disminución del nivel de conciencia
Ausencia de dolor y sus características típicas
EF. detallada y medición de presiones
Anormalidad del estado hemodinámico
Valorar el resultado en relación a las tensiones arteriales
individualizadas de cada paciente Diferencia entre PAM y Pcompart. > 40mmHg
Diferencia entre PAD y Pcompart. > 20mmHg
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Amputaciones
Grandes traumatismos precisan amputación de los
miembros
Evaluación de la viabilidad del miembro lesionado
Daño vascular (ECO Doppler / Arteriografía)
Piel
Músculos
Huesos Vasculo-nervioso
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Lesión ósea/partes blandas
•Baja energía. Fracturas estables, heridas de arma blanca. 1
•Mediana energía. Fracturas abiertas, múltiples fracturas, luxación. 2
•Alta energía. Aplastamiento,heridas de arma de fuego alta energía. 3
•Muy alta energía. De alta energía con contaminación severa. 4
Isquemia de la extremidad
•Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal 1
•Pulso periférico ausente, parestesias, relleno capilar disminuido 2
•Extremidad fría, anestesiada, totalmente insensible 3
Shock
•Presión arterial sistólica mayor a 90 mm Hg 0
•Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg 1•Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg 2
Edad
•menor de 30 años 0
•entre 30 y 50 años 1
•mayor de 50 años 2
ESCALA DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDADMUTILADA
Mayor o igual a 7 valorar amputación
AMPUTACIONES
La ampuntuación se dobla en caso de isquemia
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En Resumen:
Evaluación individual y completa de cada caso
para poder aplicar el mejor tratamiento de las
fracturas
Necesidad de protocolos quirúrgicos establecidos:
Fijación definitiva precoz
Fijación externa urgente previa a fijación definitiva
Control de daños
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En Resumen:
La utilización de férulas y tracciones esqueléticas
parece aportar más complicaciones que
beneficios
La fijación precoz de las fracturas disminuye las
tasas de complicaciones y secuelas, la estancia
hospitalaria, y podría disminuir la mortalidad en
pacientes seleccionados. Es indispensable la colaboración multidisciplinar
entre servicios y entre personal sanitario
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