TRAUMA TORÁCICO

TRAUMATORÁCICO

TRAUMA TORÁCICO

• 60% das vítimas de trauma multissistêmico;

• Fechado: compressão súbita ou pressão positiva inflingida à parede torácica.

• Aberto: objeto estranho penetra na parede torácica.

TRAUMA FECHADO

• + comum e + difícil identificar extensão;

• Sintomas generalizados e vagos.

• Pacientes podem não procurar atenção médica imediata.

TRAUMA FECHADOFisiopatologia

• Risco de vida;• Mecanismos patológicos:

– Hipoxemia por ruptura de VA; lesão do parênquima pulmonar, gradil costal e musculatura respiratória, hemorragia maciça; pulmão colabado; e pneumotórax.

– Hipovolemia;– IC.

• Esses resultam em ventilação e perfusão prejudicadas → IRA, choque hipovolêmico e morte.

TRAUMA FECHADOHistórico e Achados Diagnósticos

• Tempo é primordial no tratamento;

• Avaliar p determinar: – quando a lesão ocorreu;– mecanismo da lesão;– nível de resposta;– Lesões específicas;– Perda sanguínea estimada;– Uso recente de droga e álcool;– Tratamento pré hospitalar.


• Inicial avaliação para: obstrução da VA, pneumotórax a céu aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento cardíaco → risco de vida e tratamento imediato.

• Secundária: pneumotórax simples, hemotórax, contusão pulmonar, ruptura traumática da aorta, ruptura traqueobrônquica, perfuração esofágica, lesão traumática do diafragma e feridas penetrantes no mediastino → também risco de vida dependendo das circunstâncias.


• Exame físico: inspeção das VA, tórax, veias cervicais e dificuldade respiratória. Paciente completamente despido para não passar lesões desapercebidas.

• Diagnóstico: RX do tórax, TC, hemograma completo, exames da coagulação, tipagem e prova cruzada do sangue, eletrólitos, saturação de O², análise de gasometria arterial e ECG.

TRAUMA FECHADOTratamento médico e de enfermagem

• Avaliar condição do paciente e iniciar reanimação agressiva;

• Estabelecer VA: suporte de O², intubação e suporte ventilatório.

• Restabelecer volume hídrico, pressão intrapleural negativa, drenar sangue e líquidos intrapleurais.

TRAUMA FECHADOTratamento médico e de enfermagem

• Perda de sangue maciça – lesão de grandes vasos sanguíneos; comportamento combativo e irracional, choque – pela diminuição de oxigenação para o córtex cerebral– Garantir VA e ventilação adequadas;– Estabelecer integridade da parede torácica;– Ocluir qualquer abertura para dentro do tórax (pneumotórax

aberto);– Drenar ou remover ar ou líquidos para aliviar pneumotórax,

hemotórax ou tamponamento cardíaco;– Corrigir hipovolemia e DC;– Muitos desses esforços realizados no local do acidente.

TRAUMA FECHADOFratura de Esterno e de Costela

• + comuns acidentes com veículos automotivos – impacto direto no esterno através do volante – mulheres, pacientes com + 50 anos e com contenções no ombro;

• + comum trauma torácico (60% pacientes com trauma fechado).

– Fraturas 3 primeiras costelas – raras- alta % mortalidade – laceração artéria ou veia subclávia;

– Fraturas 5ª até 9ª costela – sítio + comum;– Fraturas costelas inferiores – lesão do baço e fígado (lacerados

por fragmentos de costela).

TRAUMA FECHADOFratura de Esterno e de Costelas

Manifestações Clínicas

• Esterno: dor na região anterior do tórax, hipersensibilidade suprajacente, equimose, crepitação, edema, deformidade torácica.

• Costelas: dor intensa, hipersensibilidade puntiforme, espasmo muscular sob área da fratura (agrava pela tosse, respiração profunda e movimento).– Área ao redor da fratura pode sofrer abrasão.

• Relutância para se mover e respiração profunda → ventilação diminuída, colapso dos alvéolos não aerados (atelectasia), pneumonite e hipoxemia. Podem evoluir para insuficiência e falência respiratória.

TRAUMA FECHADO Fratura de Esterno e de Costelas

Histórico e Achados Diagnósticos

• Avaliação para lesões cardíacas subjacentes;

• Ausculta – estalido ou rangidos no tórax;

• Radiografia do tórax, incidências costais de área específica, ECG, oximetria de pulso contínua e gasometria arterial.

TRAUMA FECHADO Fratura de Esterno e de Costelas

Tratamento Médico e de enfermagem

• Esterno: controle da dor, prevenção d atvdd excessiva, tratamento de qualquer lesão associada. Fixação cirúrgica – raramente necessária a menos que os fragmentos estejam deslocados e levem a lesão adicional.

• Costelas: controle da dor, detectar e tratar a lesão. Sedação – aliviar a dor e permitir respiração profunda e tosse. Bloqueio do nervo intercostal e gelo sobre o sítio fraturado. Cinta de tórax – diminuir a dor ao movimento. Dor de 5 a 7 dias. Desconforto evitado por analgesia epidural ou controlada pelo paciente ou sem opióides. Fratura de costelas cura entre 3 a 6 semanas. Paciente rigorosamente monitorado para sinais e sintomas de lesões adicionais.

TRAUMA FECHADOTórax Instável

• Volante do carro;• 3 ou + costelas adjacentes são fraturadas

em 2 ou + locais resulta em segmentos costais de livre movimentação;

• Combinação de fratura de costelas e cartilagens costais ou esterno;

• Parede torácica perde a estabilidade – comprometimento respiratório e angústia respiratória grave.


Fisiopatologia

• Inspiração: tórax expande – parte solta do segmento costal move-se puxada p dentro, diminui quantitdade de ar q pode ser aspirada para os pulmões.

• Expiração: segmento flutuante abaula-se para fora comprometendo capacidade respiratória. Mediastino desloca-se para trás, no sentido do lado afetado - > espaço morto, diminui ventilação alveolar e complascência.


Manifestações Clínicas

• Secreções retidas nas VVAA e atelectasia;• Hipoxemia;• Se a troca gasosa for muito comprometida –

acidose respiratória (retenção de CO²);• Hipotensão, perfusão tissular inadequada,

acidose metabólica – movimento paradoxal de mediastino e diminui DC.



• Radiografias do tórax, gasometria arterial, oximetria de pulso.

• Avaliação da função pulmonar.


Tratamento médico e de enfermagem• Fornecer suporte ventilatório, depurar secreções do

pulmão, controlar a dor;• Tratamento específico depende do grau de disfunção

respiratória;• Apenas 1 segmento afetado: limpar VA (posicionamento),

incentivar tosse, respiração profunda e aspiração (expansão do pulmão), bloqueio nervo intercostal, epidural torácico altos e uso cauteloso de opióides IV (aliviar dor);

• Lesões brandas a moderadas – contusão pulmonar subjacente: monitorar ingestão de líquidos e reposição apropriada, enquanto se alivia a dor torácica. Expansão do volume pulmonar e técnicas de controle das secreções – fisioterapia torácica.


Tratamento médico e de enfermagem• Lesões graves: intubação endotraqueal e ventilação

mecânica (estabilidade pneumática interna e corrigem anormalidades na troca gasosa) – trata contusão pulmonar subjacente, estabiliza arcabouço torácico (fraturas curam), melhoram a ventilação alveolar e volume intratorácico (diminui trabalho na respiração);

• Cirurgia: necessária p estabilizar segmento flutuante nos pacientes difíceis d ventilar, c alto risco de doença pulmonar subjacente (difíceis de desmamar da ventilação mecânica).

• Monitorar função pulmonar;• Controle da dor torácica é primordial – analgesia controlada

pelo paciente, bloqueio do nervo intercostal, epidural, adm intrapleural de opióides).

TRAUMA FECHADOContusão Pulmonar

• 20% pacientes com múltiplas lesões traumáticas;

• > % crianças devido complascência aumentada da parede torácica;

• Lesão dos tecidos pulmonares que resultam em hemorragia e edema localizado. Se dá quando há rápida compressão e descompressão da parede torácica;

• Pode não evidenciar-se inicialmente no exame.


Fisiopatologia

• Acúmulo anormal de líquido nos espaços intersticial e intralveolar;

• Lesão parênquima pulmonar e sua rede capilar – extravazamento do plasma e proteína sérica. Proteína sérica – pressão osmótica – perda de líquidos dos capilares. Sangue, edema e resíduos celulares entram no pulmão, acumulam-se nos bronquíolos e superfície alveolar, interferindo na troca gasosa – aumenta resistência vascular e na PA pulmonares. Hipoxemia e retenção de CO².

• Contusão por contra-golpe – lado oposto ao lado do impacto.


Manifestações Clínicas• Branda, moderada ou grave;• De taquipnéia, taquicardia, dor torácica pleurítica,

hipoxemia, secreções tintas de sangue até taquipnéia + intensa, taquicardia, estertores, sangramento franco, hipoxemia grave e acidose respiratória;

• Alterações no sensório, agitação aumentada, comportamento irracional – sinais de hipoxemia;

• Moderada: grande quantidade de muco, soro e sangue manifesto na árvore traqueobrônquica. Tosse constante sem eliminar;

• Grave: sintomas de SARA, cianose central, agitação, combatividade e tosse produtiva com secreção sanguinolenta espumosa.



• Oximetria de pulso e gasometria arterial – eficiência da troca gasosa;

• Oximetria de pulso – medir tb saturação de O²;

• Radiografia de tórax – infiltração pulmonar (pode não mostrar alterações iniciais, 1 a 2 dias depois da lesão).


Tratamento médico e de enfermagem• Manter VA, fornecer oxigenação adequada, controle da

dor;• Branda: hidratação por líquido IV e ingestão oral –

mobilizar secreções ( monitorada evitando hipovolemia); técnicas de expansão de volume, drenagem postural, fisioterapia, tosse e aspiração endotraqueal – remover secreções; bloqueio dos NI ou por opióides ou outros métodos – controle da dor; terapia antimicrobiana – pulmão suscetível à infecção; oxigenoterapia suplementar 24 a 36h.

• Moderada: broncoscopia – remover secreção; intubação e ventilação mecânica com PEEP – manter pressão e conservar pulmões insuflados; diuréticos – reduzir edemas; SNG – aliviar distensão GI.


Tratamento médico e de enfermagem

• Grave: paciente pode desenvolver insuficiência respiratória – tratamento agressivo com intubação endotraqueal e ventilação, diurético e restrição de líquidos; hipovolemia – soluções coloidais e cristaloidais.

• Infecção pulmonar – complicação comum na CP (em especial pneumonia no segmento contundido) – sangue e líquido que extravazam para espaço alveolar e intersticial – excelente meio de cultura – ANTIMICROBIANOS.

TRAUMA PENETRANTE

• Armas brancas; facas e canivetes; baixa velocidade porque destrói pequena área ao redor da ferida; enganoso o aspecto externo – pneumotórax, hemotórax, contusão pulmonar, tamponamento cardíaco, hemorragia grave e continuada pode ocorrer.

• Armas de fogo; baixa, média ou grande velocidade (distância do disparo, calibre da arma e construção e tamanho da bala); diversas alterações fisiopatológicas (bala produz lesão no local e em sua trajetória); pode ricochetear em ossos e lesionar órgãos torácicos e grandes vasos; atenção ao diafragma – lesão da cavidade torácica.

TRAUMA PENETRANTEHistórico e Achados Diagnósticos

• Radiografia de tórax, perfil bioquímico, análise gasométrica arterial, oximetria de pulso e ECG;

• Tipagem de sangue e prova cruzada (transfusão sanguínea);

• Imageamento por TC do tórax e abdômen, radiografia simples do abdômen, punção abdominal p verificar sangramento – conforme necessidades do paciente;

• Dreno torácico – reconhecimento precoce de sangramento intratorácico continuado.

• Exame físico – despir por completo.

TRAUMA PENETRANTETratamento médico e de enfermagem

• Controle imediato – restaurar e manter função cardiopulmonar;

• 1º - VA adequada e ventilação estabelecida; 2º - choque e lesões intratorácicas e intrabdominais;

• Avaliar pulsos periféricos;• Sonda de demora – monitorar débito urinário;• SNG – evitar aspiração, minimizar extravazamento do

conteúdo abdominal e descomprimir TGI;• Soluções coloidais e cristaloidais – choque;• Dreno torácico no espaço pleural – reexpansão rápida e

continuada dos pulmões – evacuação completa do ar e sangue;

• Intervenção cirúrgica – TP do coração, grandes vasos, esôfago, árvore traqueobrônquica.

PNEUMOTÓRAX

• Acúmulo anormal de ar entre o pulmão e uma membrana (pleura) que reveste internamente a parede do tórax. Este espaço, que normalmente é virtual, se chama espaço pleural.

• O ar, ao entrar entre o pulmão e a parede torácica, pode comprimir o pulmão e causar dificuldade para respirar. Além disso, quando o pneumotórax é grande, ele pode fazer com que o coração se desloque, levando a alterações nos batimentos do coração e, até, à morte.

PNEUMOTÓRAXManifestações Clínicas

• Dor torácica – referida em 90% dos casos;• Tosse – ocorre em 10% dos pacientes;• Encurtamento da respiração (falta de ar) –

ocorre em 80% dos indivíduos;• Agitação.• Cansaço fácil;• Aceleração dos batimentos cardíacos pode

ocorrer;• Coloração azulada da pele (cianose) devido à

falta de ar;

PNEUMOTÓRAXClassificação

1) Espontâneo:• primário - aquele onde não se identifica uma doença pulmonar

concomitante;• secundário – quando existe uma doença pulmonar associada,

como o enfisema pulmonar, por exemplo.

2) Traumático: é aquele que resulta de um traumatismo na região do tórax – ferimentos por faca, punhal, tiro de arma de fogo, pancadas por atropelamentos ou outros.

3) Iatrogênico: resultado de algum procedimento médico, que tinha o intuito de auxiliar no diagnóstico ou no tratamento do paciente. Um pneumotórax iatrogênico pode ocorrer após a tentativa de se acessar uma veia do tórax ou do pescoço, por exemplo.

PNEUMOTÓRAXCausas

• Doenças pulmonares obstrutivas como a asma, enfisema pulmonar e bronquite crônica.Traumas torácicos em acidente por arma de fogo (tiro) ou acidente por arma branca (facada), causando o pneumotórax traumático. Outros objetos também podem perfurar o tórax, levando ao mesmo resultado.Aqueles que aparecem após procedimentos cirúrgicos ou outros procedimentos médicos (muitas vezes buscando o diagnóstico de doenças ou tentando amenizar sofrimento causado por estas), como a respiração artificial, por exemplo, utilizada em Unidade de Tratamento Intensivo nos pacientes com sofrimento respiratório, que pode levar ao chamado pneumotórax iatrogênico. Contudo, o pneumotórax iatrogênico não é freqüente.Infecções graves do pulmão como pneumonias ou tuberculose.Tumores.

PNEUMOTÓRAXDiagnóstico

• exame físico e conversa com o paciente;

• radiografia do tórax;

• para obter mais dados, o médico poderá solicitar uma tomografia computadorizada do tórax. Pode ser muito útil nos casos de pneumotórax espontâneo.

PNEUMOTÓRAXTratamento médico e de enfermagem

• remover o ar do espaço pleural e prevenir sua recorrência.

• O tratamento será definido baseando-se no tamanho do pneumotórax (visto na radiografia), na causa deste e na gravidade dos sintomas causados por ele. Além disso, a presença ou não de doenças concorrentes no tórax também influenciará na decisão do tratamento mais adequado.

PNEUMOTÓRAXPrevenção

• Evitar o tabagismo é uma maneira de prevenir os casos de pneumotórax relacionados às bolhas de enfisema e ao câncer de pulmão.

• Programas para redução da violência urbana, incluindo acidentes de trânsito, também podem ajudar a diminuir os traumas de tórax e, por conseguinte, os casos de pneumotórax.

• Depois do primeiro episódio de pneumotórax espontâneo, o indivíduo tem 40-50% de chances de desenvolver novo episódio. Este é mais um motivo para abandonar o fumo.

TAMPONAMENTO CARDÍACO

• Compressão do coração em consequência do líquido dentro do saco pericárdico;

• Trauma fechado ou penetrante no tórax;• Ferida penetrante no coração - ↑ taxa de mortalidade.• Pode suceder o cateterismo cardíaco, procedimentos

angiográficos e inserção de marcapassos – que podem produzir perfuração no coração e grandes vasos.

• Também desenvolve-se a partir de metástases para o pericárdio – mama, pulmão e mediastino, podendo ocorrer com linfomas e leucemias, insuficiência renal, tuberculose e radiação de alta dose no tórax.


Causas:• Pericardite por

infecções bacterianas ou virais;

• Cirurgia cardíaca;• Aneurisma aórtico

dissecante (torácico);

• IAM.

Fatores de risco:• Pericardite;• Tumores no coração;• Insuficiência renal;• Ataque cardíaco recente;• Lesões ao pericárdio;• Radioterapia no tórax;• Hipotireoidismo;• Lúpus eritematoso sistêmico.


Sintomas:• Ansiedade, inquietação;• Postura reta ou inclinada para

frente;• Dificuldade respiratória;• Desmaios, tonturas;• Respiração acelerada;• Dores no peito;• Inchaço do abdômen;

• Pele pálida, acinzentada ou

azulada.

Diagnóstico:• Não há um exame específico

para diagnosticar.

Sinais:

• Frequência cardíaca > 100 bpm;

• Frequência respiratória < 12 Rpm;

• Queda de PA pode ocorrer.

TAMPONAMENTO CARDÍACOTratamento médico e de enfermagem

• Hospitalização;• Analgésicos (morfina);• Diuréticos;• Repouso com cabeça levantada;• O²;• Antibióticos;• Correção cirúrgica;• Pericardiocentese;• Pericardiectomia.

ASPIRAÇÃO• Conteúdo gástrico para os pulmões –

complicação grave → pneumonia e ainda taquicardia, dispnéia, cianose central, hipertensão, hipotensão e morte.

• Reflexos protetores da VA ↓ ou ausentes por atividade convulsiva, nível ↓ de consciência, náuseas e vômitos + diminuição nível de consciência, AVC, distúrbios da deglutição, parada cardíaca, aspiração silenciosa.

• ALERTA: SNG não-funcionante – conteúdo gástrico se acumula – “aspiração silenciosa” – despercebida.

ASPIRAÇÃOFisiopatologia

• Volume e caráter do conteúdo gástrico – responsável pela morte e complicações após aspiração (pequena após regurgitação → pneumonia e angústia respiratória aguda; grande → fatal);

• Estômago cheio – partículas sólidas – aspiração – bloqueio das VVAA com infecção secundária;

• Estômago vazio – suco gástrico ácido – aspiração – danos aos alvéolos e capilares;

• Contaminação fecal (obstrução intestinal) – endotoxinas intestinais – aspiração – absorção e material proteináceo podem obstruir VA → atelectasia e invasão bacteriana secundária.

ASPIRAÇÃOFisiopatologia

• Pneumonite → aspiração – substância pH < 2,5 e volume > 0,3 mL/KG de peso corporal – queimadura química da árvore traqueobrônquica e do parênquima pulmonar – resposta inflamatória – destruição de cél endoteliais alvéolo-capilares – derramamento de líquidos proteicos para dentro dos espaços intersticial e intra-alveolar – perde-se surfactante → VVAA fecham e alvéolos colabam – prejudica a troca de O² e CO² - IR.

• Pneumonia → inalação material orofaríngeo colonizado – resposta inflamatória para bactérias e seus produtos.

ASPIRAÇÃOPrevenção – principal meta para pacientes com risco de

aspiração

• Ausência de reflexos (proteção glótica, laríngea e tosse ↓):– Vômito – perigo! - > se o paciente com

abdômen distendido, decúbito dorsal, membros superiores imobilizados por infusão IV ou contenção das mãos, anestésico local na área orofaríngea ou laríngea, sedação ou intubação por longo prazo (se engasgar, RETIRA).

ASPIRAÇÃOPrevenção

• Posição da sonda de alimentação:– Paciente intubado + SNG = possibilidade de

aspiração → “pneumonia hospitalar”.– Radiografia para determinar a posição da sonda –

primordial.– Observação do aspirado e verificação do pH - +

confiáveis.– Líquido gástrico - esverdeado, acastanhado, claro ou

incolor.– Aspirado dos pulmões – muco esbranquiçado ou

castanho amarelado.– Líquido pleural – aquoso e cor de palha.– pH gástrico < ou + ácidos (1 a 5) do que o do TI ou

respiratório (>7).


Hoje em dia – alimentação enteral no duodeno – sonda flexível com pequeno calibre ou tubo cirurgicamente implantado – lenta e regulada

por bomba infusora. Posição – radiografia.

SNG contínua:• Avaliação pH não-útil;• Paciente em posição

apropriada (ereta);• Alimentação em

pequenos volumes sob baixa pressão.

SNG intermitente:• Tubo de pequeno calibre;• Observação do conteúdo

aspirado;• Avaliação do pH;• Paciente em posição

ereta durante e após 30’ – permitir esvaziamento parcial do estômago.


• Esvaziamento retardado do estômago:– Estômago cheio – aspiração pela pressão

intragástrica e extragástrica aumentada;– Causas: obstrução intestinal, secreção gástrica

aumentada na doença de refluxo gastroesofágico, estresse ou dor, distensão abdominal por causa de íleo paralítico, ascite, peritonite, uso de opióides e sedativos, doença grave ou parto vaginal.

– Sonda presente – conteúdo aspirado a cada 4h – determina quantidade do volume residual. + de 50mL → problema de esvaziamento retardado – próxima alimentação será retardada ou alimentação contínua interrompida por um intervalo de tempo.


• Efeitos da intubação prolongada:– Intubação endotraqueal ou traqueostomia

prolongada pode deprimir reflexos glótico e laríngeo (desuso);

– Pacientes com traqueostomia – encorajar fonar e exercitar músculos laríngeos.

– Pacientes com intubação ou traqueostomia – valioso ter terapeuta experiente em distúrbios da fala e deglutição – avaliação dos reflexos.

Atividades:

1. O que você entende por trauma fechado e quais os cuidados a serem tomados?

2. Cite alguns tipos de trauma fechado e cuidados a serem tomados.

3. Qual o procedimento para examinar fisicamente um indíviduo com trauma penetrante? Por quê?

4. Qual a classificação do pneumotórax? Explique.5. Quais sintomas e sinais são manifestados no

tamponamento cardíaco?6. Do que se trata a aspiração? Quais fatores contribuem

para que este incidente aconteça e quais os cuidados a serem tomados caso aconteça?

• Referências Bibliográficas:

1. BRUNNER & SUDDARTH et.al. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S.A, 10a ed, vol. 1, páginas 589-597, 2005.

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