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Patient stabilisé ?Rx th, bassinÉcho abdo
Chir urgente Souffrance cérébralemajeure Mannitol
TDM
Neurochirurgie ? Bloc Nch
Réanimation
NON
NON
OUI
OUI
NON
Quand répéter la TDM ?
• TDM initial précoce• À 48h ?• Modification clinique (mydriase) inattendue• Modification PIC inattendue
RPC 99
Corrèlé à la perfusion cérébrale
normale: < 1,2
IP =VS - VD
VM
MONITORAGE : Doppler trans-crânien
DSC VD
MONITORAGE : SvjO2
• Une SvjO2 >75% traduit un apport supérieur à la demande
• Une SvjO2 <75% traduit un apport inférieur à la demande
• intérêt théorique MAIS......
Limite supérieureLimite inférieure
320300Osmolarité (mOsmol·L-1)
37,536,5Temperature (oC)
50TP (%)
100Plaquettes (G·L-1)
4025Hématocrite (%)4035PaCO2 (mmHg) 96SaO2 (%)
20 PIC (mmHg)
85PAM
8060PPC (mmHg)
Prévention des ACSOSQuels objectifs ?
GuidelineJ Neurotrauma 96/07
PAM > 85 mmHg
• Hémostase des saignements actifs• corriger hypovolémie
– sérum ϕ ,HEA, plasmion– CI: RL, SG
• corriger vasodilatation– Noradrénaline
TRAITEMENT PREVENTIF correction des troubles coagulation
• Troubles coag congénitaux• AVK• Anti agrégant !
TRAITEMENT PREVENTIF contrôle osmolarité
• proscrire hypo osmolarité– BHE = membrane osmotique,
la loi de starling ne s’y applique pas • proscrire hyperglycémie
– éviter apports glucidiques– insuline
TRAITEMENT PREVENTIF contrôle température
Crit Care Med 2004
Pas de bénéfice à l’hypothermieCochrane data base 2004
TRAITEMENT PREVENTIF HTIC sédation
• limiter la douleur, l’agitation• faciliter la ventilation, limiter la toux• faciliter la réalisation des examens
paracliniques• Limiter la CMRO2
Chiolero Acta Neurochir 92
TRAITEMENT PREVENTIF HTIC mais la sédation n’est pas anodine
• répercussions hémodynamiques• répercussions ventilatoires• répercussions cérébrales
TRAITEMENT PREVENTIF HTIC
les traitements au mieux inutiles
• corticoïdes• emploi systématique des barbituriques • emploi systématique du Mannitol
TRAITEMENT CURATIFindications chirurgicales
• HED : extrême urgence• HSD selon les équipes• HIC si volumineux (>30 ml)• craniectomie décompressive.......