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TRAUMATISME CRANIO-CEREBRAL de LENFANT DES PEDIATRIE Nov 2012 Dr Courtil-Teyssedre

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRAL de L ENFANT · TCC Mineur Ø Dans les premiers 48 heures : Votre enfant a présenté un traumatisme crânien. Quand vous serez à la maison, il est

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TRAUMATISME CRANIO-CEREBRAL

de L’ENFANT

DES PEDIATRIE Nov 2012

Dr Courtil-Teyssedre

INTRODUCTION

Incidence: 1,5/1000 Enf < 5A

5,5/1000 Enf>5A

15 à 20% des consultations aux UP

<=> Implication forte des pédiatres En phase aigue

Dans surv, suivi, accompagnement

Séquelles neurocognitives

INTRODUCTION

Définitions TCC Grave GCS≤8 Après stabilisation F° vitales

TCC Modéré GCS 9-12

TCC Mineur GCS 13-15

Limites Modéré/Grave peuvent être floues

Modéré ≠ Absence de LIC

Indication d’imagerie NE DEPEND PAS que du GCS

« Quantification » de la gravité = GCS Minimal => se fait en phase initiale et APRES évolution

INTRODUCTION

TCC Graves : 2 à 10% des TCC

TCC Modérés : 11 à 18%

TCC Mineurs: 70 à 80%. Ms !! ≠ Pas de séquelle

TTC grave = 1° cause mortalité >1AN

Mortalité des TCC grave: 20-25%

TCC dans 80% des polytraumatismes

50% de la mortalité des polytrauma liée au TCC

PHYSIOPATHOLOGIE

Lésions primaires (immédiates, irréversibles)

forces linéaires (coup/contrecoup) → contusions parenchymateuses, hématome

intraparenchymateux, hémorragies…

forces rotationnelles, d’inertie (accélération-décélération)

→ lésions axonales diffuses

Lésions secondaires (potentiellement réversibles et EVITABLES)

Liées à la souffrance cellulaire secondaire

HTIC + ACSOS (agressions cérébrales secondaires d’origine systémique)

PHYSIOPATHOLOGIE:

particularités pédiatriques

Anatomiques

Scalp très vascularisé

Boite crânienne élastique

Dure mère plus fixée et moins compliante

Tête volumineuse, cou moins musclé

Cerveau plus riche en eau, moins myélinisé

PHYSIOPATHOLOGIE:

particularités pédiatriques

Cephalhématome volumineux !! Risque de déglobulisation

PLUS d’hématomes IC et PLUS de lésions de contre-coup

Moins d’HED, PLUS d’HSD

PLUS de lésions DIFFUSES Lésions axonales diffuses

Œdème cérébral diffus (Brain-swelling): 3 fois plus fréquents/adultes ⇔ « Talk and Die »

PLUS de lésions corps calleux, structures de la base, du TC

PHYSIOPATHOLOGIE:

particularités pédiatriques

=> Risque de LIC diminue avec âge

<3M: 13%LIC

3-11M:6%

1-2A: 2%

>2A: <2%

=> Mortalité diminue après 1A

=> Age charnière de « prudence » = 2A

PHYSIOPATHOLOGIE:

particularités pédiatriques PLUS d’HTIC pour même volume lésionnel

PHYSIOPATHOLOGIE:

particularités pédiatriques

Physiologiques

Autorégulation cérébrale moins large

que chez l’adulte

Plateau

d’autorégulation

physiologiquement

+ étroit

+/- altération /TCC

PPC = PAM-PIC

PHYSIOPATHOLOGIE:

particularités pédiatriques

Circonstancielles

!! Aux lésions associées « occultes »:

cervicales et abdominales++

!! Aux traumatismes infligés par

maltraitance

PRISE EN CHARGE

Stratégie globale

Y a t’il des signes « en faveur » d’une LIC? Non => TCC « mineur » A PRIORI

Oui => TCC mineur ou modéré ou grave

=> Place et timing de l’imagerie = TDM

Y a t-il des signes de gravité immédiate? Y a t-il des signes d’HTIC? Non: conditionnement +/- TDM + SURV

RAPPROCHEE

Oui: Conditionnement+ Lutte immédiate contre ACSOS+ Appel à l’aide

Pec initiale Interrogatoire

Heure du trauma

Mécanisme/Circonstances/Cinétique

Symptômes immédiats: PCI, convulsions, vomissements….

EXAMEN CLINIQUE NEUROLOGIQUE COMPLET +/- Mesure PC

CRANIO FACIAL: plaies, hématomes, otorragie, écoulement LCR…

Constantes HEMODYNAMIQUES et RESPIRATOIRES

Examen GENERAL COMPLET: abdo, osteo-articulaire…

Critères de MASTERS Groupe 1

Risque faible

Groupe 2

Risque modéré

Groupe 3

Risque élevé

Asymptomatique

+/- Céphalées

Si vomissements

immédiats <3

GCS 15

PCI<5min

Hématome ou

dermabrasion modéré

Pas d’élément du

groupe 2 ou 3

Enf <2A

GCS 11 à 14

Céphalées progressives

Convulsion

Vomissements>3

Polytraumatisme

Lésions faciales sévères

Lésion base du crane

suspectée

Lésion pénétrante possible

Maltraitance présumée

GCS<11 ou – 2 pts/GCS

précédent

Signes focaux

Embarrure probable

Plaie pénétrante

Fracture ouverte du crâne

Place et Timing de l’imagerie ≠

TCC Mineur

Groupe 1 de Masters

Groupe 1

Risque faible

Groupe 2

Risque modéré

Groupe 3

Risque élevé

Asymptomatique

+/- Céphalées

Si vomissements

immédiats <3

GCS 15

PCI<5min

Hématome ou

dermabrasion

modéré

Pas d’élément du

groupe 2 ou 3

Enf <2A

GCS 11 à 14

Céphalées progressives

Convulsion

Vomissements>3

Polytraumatisme

Lésions faciales sévères

Lésion base du crane

suspectée

Lésion pénétrante

possible

Maltraitance présumée

GCS<11 ou – 2 pts/GCS

précédent

Signes focaux

Embarrure probable

Plaie pénétrante

Fracture ouverte du

crâne

TCC Mineur

+/- Adaptation/protocole local

Groupe 1

Age >2A

Groupe 1

Age <2A

Patient asympto

Céphalées isolées

Sensation ébrieuse

GCS 15

Vom. Précoces (<6h) <3

Contusion/Abrasion/hémato

me scalp

Traumatisme de faible NRJ

Asympto pdt les 2h suivants

le trauma

Non suspect de

maltraitance

Parents fiables

Domicile à proximité d’un

centre de secours

TCC Mineur

PAS d’examen RADIOLOGIQUE

Retour à domicile autorisé

AVEC CONSIGNES de

SURVEILLANCE PARENTALE

ECRITES (⇔parents fiables)

Ce n’est que l’évolution favorable qui

CONFIRME le caractère mineur du TCC

TCC Mineur

Ø Dans les premiers 48 heures :

Votre enfant a présenté un traumatisme crânien. Quand vous serez à la maison, il est important de ramener votre enfant à l’hôpital ou voir votre médecin traitant si l’un de ces symptômes se développent :

Maux de tête persistant et allant en s’aggravant.

Vertiges, étourdissements

Nausée ou vomissement

Somnolence

Cri persistant

Instabilité lors de la marche

Asymétrie de la taille des pupilles

Difficulté à parler ou à utiliser un membre

N’attendez pas si les symptômes s’aggravent.

Si vous êtes inquiets, vous pouvez téléphoner à votre médecin traitant ou au service d’urgence au 04 72 11 03 74.

Seul le centre 15 peut vous envoyer une ambulance en cas de nécessité.

Consignes parentales (LYON)

TCC Mineur

Ø Dans les suites ultérieures :

Des changements de comportement peuvent être notés par la famille ou les professeurs dans les semaines ou les mois après le traumatisme crânien.

Difficulté d’apprentissage

- Difficulté avec des nouveaux exercices scolaires

- Problème de concentration ou de mémoire : difficulté à apprendre ses leçons

- Lenteur de réflexion face à des situations nouvelles

Comportement

- Augmentation des demandes/besoins ou intolérance à la frustration

- Enfant plus craintif et plus anxieux

- Difficulté pour aller vers les autres enfants ou adultes ou vers une situation nouvelles

- Troubles du sommeil : difficulté d’endormissement, cauchemars

Expression et langage

- Difficulté de compréhension d’une conversation ou et de suivi d’un ordre

- Difficulté à dire une histoire ou à raconter sa journée

- Difficulté à trouver le bon mot

- Difficulté de coordination motrice

- Maladresse

Si ces difficultés surviennent et persistent plus d’un mois, contacter votre médecin traitant ou prendre RV avec le docteur Javouhey au 04-72-11-03-67.

Consignes parentales (LYON), 2° partie

TCC Mineur

Identification of children at very low risk of clinically

important brain injuries after head trauma: a

prospective cohort study. Kuppermann, Lancet 2009

42 412 TCC avec GCS 14-15

10 718 Age<2A

31 694 Age>2A

TCC mineur

Gravité mécanisme

PCI

Céphalées/Vomissements/

Modifications comportements ou

Agitation, ralentissement

ideomoteur

Suspicion clinique de fracture

du crâne

Suspicion clinique de fracture

basilaire

Présence et localisation

hématome Scalp

-Existence de LIC/

TDM

-TCC « cliniquement

significatif » (TCC cs)

DC

NeuroXie

INT>24h

Hospit>2nuits

Age <2A

6 facteurs predictifs de LIC et de

TCC cliniquement significatif:

-Modification comportement

-Agitation, somnolence

-PCI>5s

-Hématome scalp non frontal

--Hte NRJ cinétique

--Suspicion clinique de

fracture du crane

Si AUCUN de ces critères = PAS

de lésions au TDM et Pas

deTCC cs

AVEC une VPN de 100% et

une Se 100%

Age >2A

6 facteurs predictifs de

LIC et de TCC

cliniquement significatif:

-Agitation, somnolence,

ralentissement ideo-

moteur

-PCI

-Vomissements

-Céphalées sévères

-Hte NRJ cinétique

-Suspicion clinique de

fracture basilaire

Si AUCUN de ces critères

= PAS de lésions au TDM

et Pas deTCC cs

AVEC une VPN de

99,9% et une Se 96,8% => PAS de TDM

TCC Modéré ou Grave

3 types de situation

Critères de « gravité » immédiate Troubles de la cs ++: GCS≤ 13 et/ou dégradation neurologique

Signes focaux

Signes d’HTIC potentielle: vomissements ++, HTA/bradycardie

Plaie pénétrante/ Fracture ouverte

⇔ Groupe 3 ou 2 avec GCS 11 à 13

=> Salle de déchocage ou salle technique

Monitoring cardiorespiratoire continu,

VVP (x2) + Dextro

Appel à l’aide

AVANT TDM Cérébrale

TCC Modéré ‶a priori″

Enfant NEUROLOGIQUEMENT STABLE

Ms âge et/ou symptômes et/ou anamnèse =

Groupe 2

=> TDM immédiat SOUS SURV + VVP

Ou Surv et +/-TDM F° âge et évolution

Gr 2 Masters Gr Intermédiaire >2A

Lyon

Gr Intermédiaire <2A

Lyon

Enf <2A

Céphalées progressives

Convulsion

Vomissements>3

Lésions faciales sévères

Lésion base du crane

suspectée

Lésion pénétrante

possible

Maltraitance présumée

*Céphalées progressives

*Vomissements > 3

*Amnésie post traumatique

*Lésions faciales sévères=signes

de fracture basilaire possible

*Possibilité de fracture avec

dépression ou lésion pénétrante

*PC initiale > 1 mn (≠ malaise

vagal secondaire)

*Coagulopathie connue

Modification de la conscience au

moment de l’accident ou dans

les suites immédiates (y compris

les convulsions post

traumatiques immédiates)

Haute cinétique de l’accident

Histoire peu fiable des

circonstances de l’accident

Suspicion de maltraitance

Groupe A : risque de lésion

cérébrale

3 ou 4 épisodes de

vomissements

PC initiale > 1 mn

Abattement ou irritabilité

transitoire

Comportement inhabituel

Groupe B : risque de fracture

cérébrale

Mécanisme violent (AVP violent,

chute > 1 mètre50)

Chute sur une surface dure

Hématome important du scalp ou

suspicion clinique d’ embarrure :

!! aux risques d’anémie +++

Histoire clinique vague ou

absente (penser

MALTRAITRANCE) : TDM non

systématique

Surv au minimum 6h puis RAD

ou

Surv + TDM à H6

ou

TDM d’emblée + Surv si TDM N

* Indication de scanner

cérébral soit immédiat,soit

comme critère de sortie du

patient hospitalisé.

Pour les autres : surveillance

clinique pendant au moins 6

heures.

Surveillance de l’enfant au moins

6 heures après le traumatisme et

réévaluation.Indication d’un

TDM en fonction de l’état clinique

initial soit avant l’admission, soit

au moment de

la sortie du service

TCC Modéré ‶a priori″

Si LIC : avis neurochirurgical et avis médecin réanimateur

Indication Chirurgicale?

Conditionnement avant Xie?

Lieu et Modalités de surveillance

Si absence de LIC

+/ - Poursuite surveillance en fonction heure de réalisation du scanner et état clinique du patient

TCC Modéré ‶a priori″ Enfant neurologiquement stable mais

contexte de POLYTRAUMATISME suspecté (ou avéré)

Y penser dès que cinétique élevée

+ Y penser dès que autre lésion que le TCC à l’examen clinique

VVP (x1)

Monitoring continu

Appel à l’aide

Imagerie et conditionnement AVEC senior urgentiste ou médecin réanimateur responsable : Body-TDM ?

TCC Grave ou

Potentiellement Grave Critères de « gravité » immédiate

Troubles de la cs ++: GCS≤ 13 et/ou dégradation neurologique

Signes focaux

Signes d’HTIC potentielle: vomissements ++, HTA/bradycardie

Plaie pénétrante/ Fracture ouverte

⇔ Groupe 3 ou 2 avec GCS 11 à 13

AVIS SENIOR. INDICATIONS LARGES d’AVIS REA

Monitoring continu/TA/ VVPx2/Dextro

SURV PERMANENTE

TCC Grave ou

Potentiellement Grave 2 Axes thérapeutiques

Lutte contre l’HTIC avérée ou possible

Lutte contre les ACSOS

Un Objectif = RETABLIR et MAINTENIR un DSC « ADAPTE »

En pratique… Indications larges d’IOT et VA

Formelle si GCS≤ 8

ANALGESIE +/- SEDATION

= 1° ligne thérapeutique de lutte contre HTIC et ACSOS

TCC Grave ou

Potentiellement Grave

Lutte contre ACSOS

HYPOTENSION

HYPOXIE

HYPOCAPNIE/HYPERCAPNIE

Hyperthermie

Anémie

Hypergly/Hyponatrémie

TCC Grave ou

Potentiellement Grave

0

20

40

60

80

ACSOS- ACSOS+

pati

en

ts (

%)

évolution favorable évolution défavorable71 enfants, TC

graves

ACSOS :

hypotension,

anémie,

hypoxémie,

hypercapnie

Mortalité globale :

37%

1 hypotension :

X 3,8 la mortalité

Ann Fr Anesth Reanim

1998 ; 17 : 234-9

TCC Grave ou

Potentiellement Grave En pratique:

NORMO TA NORMO PPC PPC = PAM-PIC

Objectif de PPC variable F° âge, autorégulation, TC…

HTIC si PIC >20mmHg Ap 1A

>15mmHg Av 1A

NORMOXIE SpO2>94%

NORMOCAPNIE PaCO2 35-40mmHg

Lutte contre hyperT°

Lutte contre Anémie Hb >10g/l

CONCLUSION

Pathologie FREQUENTE

80% TCC mineurs => PAS de TDM

systématique

Y compris AVANT 2A mais avec des

CRITERES clairement définis et

VERIFIES

CONCLUSION

Mais Risque = laisser passer une LIC

avec un potentiel évolutif défavorable

Et Risque de ne pas dépister un TCC

grave dont la pec est une URGENCE

ABSOLUE

=> CRITERES CLINIQUES +++++

=> Savoir APPELER à l’AIDE

TCC infligé

Particularité Pédiatrique

Non Rare

≃ 10 enfants /an en Réa à Lyon

Ne concerne pas que le TCC

Y penser dès que Circonstances floues. Anamnèse changeante

Retard de consultation. Minimisation symptômes

Discordance entre lésions et mécanisme rapporté ++

!! Tous les milieux socio-culturels sont concernés

TCC Infligé

Par traumatisme direct: chute, objet

contondant, arme à feu

=> Seule particularité = Penser à la maltraitance

=> Signalement judiciaire. Décision collégiale à

Lyon en dehors de l’urgence

!!Trouver l’auteur = Rôle de la police/justice

Par secousses Syndrome du bébé secoué

Syndrome du Bébé secoué

Audition Publique et Recommandations

de l’HAS en 2011

Lésions évocatrices

Bilan diagnostique nécessaire et suffisant

Dtics « différentiels »

Procédures de signalement

Syndrome du Bébé secoué

Syndrome du Bébé secoué

Tête plus lourde

Cou moins musclé

Cerveau plus riche en eau, plus

mobile

Dure-mère plus adhérente

Arrachement des veines

ponts : HSD, HSA

Lésions médullaires

Hypoxie: apnée ACR

Œdème cérébral:HTIC

Syndrome du Bébé secoué

Présentation clinique souvent SEVERE

Pauses respiratoires ACR

HTIC dès la pec

=>!!! Bébé geignard/Pâle/Labilité FC et

FR/ Fontanelle bombée

Risque élevé de séquelles

Syndrome du Bébé secoué

Caractéristiques évocatrices des

HSD/secousses:

Multifocal

Sillon interhémisphérique

Convexité

FCP

Hétérogène (densités différentes au scanner)

Mais HSD unilatéral possible

HSD + Œdème cérébral

Syndrome du Bébé secoué

Hémorragies Rétiniennes

-Etendues, bilatérales,

s’étendant vers la

periphérie

-80% des TCC infligés

versus 9% des TCC

accidentels

-Autres causes possibles

mais anamnèse/atcd

évocateurs

-Absente ds 20% des cas

=> non nécessaires au Dtic

Syndrome du Bébé secoué

Autres lésions

Non systématiques et Non nécessaires

mais A Rechercher

Lésions osseuses

Hématomes/Ecchymoses

Lésions abdominales

Syndrome du Bébé secoué

Dtics différentiels = TCC accidentel

Très peu probable si HSD multifocal et HR Facteurs favorisants à rechercher

Troubles de l’hémostase congénitaux ou acquis (thrombopénies)

Malformations artério-veineuses, exceptionnelles avant un an (plutôt hémorragies intra-cérébrales)

Surtout : maladies métaboliques (très rares) Acidurie glutarique : détresse neurologique aiguë premiers mois de vie, souvent

macrocrânie et hypotonie préexistantes . Vallées sylviennes larges et lésions des noyaux gris centraux. HSD et HR possibles. Chromatographie des acides organiques urinaires

Maladie de Menkes : lésions osseuses, HSD, signes neurologiques, aspect particulier des cheveux. Diagnostic : dosage du cuivre et de la céruléoplasmine.

L’ostéogenèse imparfaite peut provoques des hématomes sous-duraux, mais le tableau est très différent. Ce n’est pas un diagnostic différentiel.

Syndrome du Bébé secoué

Enjeux

Y penser devant un « bébé qui va mal »

Savoir que c’est une URGENCE thérapeutique => VVP/O2/Appel à l’aide

Connaître Démarche Dtique: TDM puis IRM Cérébro-Médullaire + FO + Rx

squelette

Recherche Dtics différentiels/facteurs favorisants : bilan de coagulation complet, CAOu, dosage Cu/Ceruleoplasmine

Syndrome du Bébé secoué

Signalement / Information préoccupante

A faire/médecin senior + assistant service social +/- info complémentaires psy

Après discussion collégiale (Commission Maltraitance Lyon)

Parfois en Urgence Pour OPP urgente

Si autres enfants

Si risque de décès imminent