TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Coloana vertebrala

33-34 vertebre 7 vertebre cervicale 12 vertebre toracale articulate cu coastele 5 vertebre lombare 5 veretebre sacrate fuzionate 4-5 vertebre coccigiene

3 functii uneste partile corpului permitand miscarile

intre ele suporta greutatea segmentelor supraiacente protejeaza structurile nervoase

Vertebra– corp vertebral -

sustine intre 65% (cervical) si 90% (lombar) din greutate

– arcul neural• pedicul• lama vertebrala

(lamina)• procesele

transverse• procesele spinoase

- limiteaza hiperextensia

• procesele articulare sustin intre 35% (C) si 10% (L) din greutate si limiteaza miscarile segmentului ca amplitudine si directie

Ligamente lig. longitudinal anterior discul intervertebral lig. longitudinal posterior lig. galben capsula articulara lig. intertransverse lig. interspinos lig. suprasinos

Coloana vertebrala

Stabilitatea CV capacitatea CV de a suporta sarcini in

limite fiziologice fara aparitia de durere, deformari sau deficite neurologice

Teoria celor 3 coloane (Denis) col. anterioara - 1/2 ant a corpului vertebral

+ disc + LLA col. medie - 1/2 post a corpului + disc +LLP col. posterioara - arcul vert + fatetele

articulare + ligg. asociate + lig galben Instabilitatea CV = min 2 col. Lezate

Biomecanica CV Axe de miscare

flexie / extensie - in plan sagital lateroflexie stanga / dreapta - in plan coronar rotatie - in plan axial

Miscari pe segmente Cervical - toate planurile Toracal - rotatie; nu flexie-extensie Lombar - flexie-extensie, lateroflexie; nu rotatie

Mobilitatea maxima - col cervicala, in special jonctiunea cranio-spinala (occiput-C1-C2 sau C0-C1-C2)

C5-C6 - mobilitatea maxima pt col cervicala subaxiala T12-L1 - jonctiunea toraco-lombara - mobilitatea

maxima pt col T-L mobilitate crescuta = risc crescut de fracturi

•Maduva• intumescenta

cervicala• segmentul toracal• intumescenta lombara• conul medular• filum terminale

•se termina la L1-L2 (mai jos la copii)

•Nervii spinali• 8 cervicali• 12 toracali• 5 lombari• 5 sacrati • coccigian

Traumatismele vertebro-medulare

30-40 cazuri la milion de loc. anual 1000 cazuri noi/an varsta medie = 32 ani M:F ratio = 4:1 Cauze:

Accidente rutiere Caderi

accidente de munca accidente casnice din caruta de la acelasi nivel

Accidente sportive Agresiuni - civile sau armate

Fiziopatologie

Forte principale compresiune / distractie hiperflexie / hiperextensie rotatie combinatii

Efecte leziuni osoase = fracturi leziuni ligamentare leziuni discale leziuni medulare leziuni radiculare

Leziunea medulara

tetraplegie / tetrapareza paraplegie / parapareza leziune neurologica completa = absenta oricarei functii

neurologice motorie sau senzitiva sub nivelul leziunii leziune neurologica incompleta = orice afectare

neurologica in care mai exista functie motorie sau senzitiva sub nivelul leziunii; "sacral sparing" = pastrarea sensibilitatii in reg. anala, contractia sfincterului anal sau reflexele sacrate

para/tetraplegie incompleta nivel neurologic lezional (motor sau senzitiv) = ultimul

segment medular cu functie motorie sau senzitiva normala

Leziuni medulare incomplete sindrom centromedular (Schneider)

deficit motor si senzatie de arsura la niv. mb. sup. in special distal, mai putin mb. inf.

caracteristic pt batrani cu stenoza degenerativa de canal cervical

sindromul Brown-Sequard (hemisectiune medulara) rar in traume, mai frecvent tumoral contralateral leziunii - pierderea sensibilitatii termoalgezice

cu pastrarea celei tactile grosiere ipsilateral leziunii - deficit motor si pierderea sensibilitatii

proprioceptive si vibratorie sindromul medular anterior - sdr. de artera spinala anterioara

para/tetraplegie sublezionala pierderea sensibilitatii termoalgezice cu pastrarea

proprioceptiei sindromul medular posterior

dureri si parestezii in ceafa, mb. sup si toracele superior, uneori usoara pareza a membrelor superioare

Forta musculara:

Grupe musculare cheie:

Scor motor ASIA = 0-5 x 20 (10 stg +10 dr) = 0-100

Grad

Forta musculara

012345

fara contractii muscularecontractii musculare vizibile, slabemobilizeaza segmentul dar nu contra gravitatieimobilizeaza segmentul contra gravitatieimobilizeaza segmentul contra unei rezistente activeforta normalaC5 biceps brahial flexia cotului

C6 extensor radial al carpului

extensia pumnului

C7 triceps brahial extensia cotului

C8 flexor profund al degetelor

flexia degetelor

T1 interososi ai mainii abductia degetului mic

L2 iliopsoas flexia coapsei pe bazin

L3 cvadriceps femural extensia gambei

L4 tibial anterior dorsiflexia piciorului

L5 extensor lung al halucelui

dorsiflexia halucelui

S1 gastrocnemieni flexia plantara a piciorului

Sensibilitatea:

Scorul senzitiv ASIA =

= 0-2 x 56 (28 stg + 28 dr) = 0-112

Grad Sensibilitate

012

absentahipoestezienormala

Scorul Frankel si scorul ASIAScorul Frankel Scorul ASIA

A Fara functie motorie sau senzitiva sub nivelul leziunii(nu simte, nu misca)

Fara functie motorie sau senzitiva sub nivelul leziunii

Leziune completa

B Functie senzitiva prezenta sub nivelul leziunii dar nu si functie motorie (simte dar nu misca)

Functie senzitiva prezenta sub nivelul leziunii dar nu si functie motorie

Leziune incompleta

C Functie motorie prezenta dar ineficienta (misca dar nu poate sta in picioare sau merge)

Functie motorie prezenta sublezional cu majoritatea muschilor cheie cu forta de grad <3

Leziune incompleta

D Functie motorie prezenta, eficienta dar sub normal

Functie motorie prezenta sublezional cu majoritatea muschilor cheie cu forta de grad ≥3

Leziune incompleta

E Normal Normal

Managementul TVM

Resuscitare BLS - politraumatizat Evaluare rapida: GCS, misca, simte Imobilizarea coloanei cervicale in guler la locul accidentului Transport la orizontala, pe o targa rigida Mobilizare in bloc, fara rasucirea, flectarea sau hiperextensia

coloanei Oxigen pe masca sau IOT +/- ventilatie mecanica Reechilibrare volemica - mentinerea TA > 90 - 100 mmHg Sonda urinara Sonda nazo-gastrica Evaluare completa clinica la camera de garda

TA, AV, SaO2 abdomen, torace marci traumatice etc

Managementul TVM

Evaluare neurologica - rapida starea de constienta - GCS dureri de ax spinal motilitate voluntara sensibilitate reflexe: RCP, ROT, RCA tuseu rectal exista un nivel lezional (motor sau de sensibilitate)?

Orice pacient comatos cu TCC sau PT este suspect de TVM cervical

Investigatii radiologice ghidate dupa un nivel lezional col cervicala si jonctiune toraco-lombara - statistic odontoida

CT si/sau RM vertebral daca Rx sunt anormale sau daca examinarea neurologica este anormala cu Rx normale

Managementul TVM

Metilprednisolonul in primele 8 h posttraumatic 30 mg/kgc in bolus sau piv rapid in 15 min 45 min pauza 5,4 mg/kgc/h in piv in urmatoarele 23 h amelioreaza prognostcul la toate categoriile de TVM prin

multiple mecanisme: antioxidant, antiedematos, savanger de radicali liberi, stabilizeaza membranele celulare, inhiba ciclul ac. arahidonic si sinteza de mediatori ai inflamatiei

riscuri: ulcer gastrointestinal, infectii, diabet zaharat nu se da in TVM prin arme de foc, sarcina, copii, boli

asociate grave

Stabilizarea CV Imobilizarea col cervicale la locul accidentului

sau cat mai repede Decubit dorsal pe targa rigida (pt transport si la

CG; o data internat pacientul, chiar si cu fracturi instabile T-L, va sta in pat fara targa rigida)

Manipulare cu grija Reducerea unei leziuni instabile - tractiune

Halo-vest Potcoava cu greutati

Tratamentul conservator Imobilizarea segmentului lezat pana la consolidarea

fracturii si a leziunilor disco-ligamentare 6-12 saptamani (medie 8) Indicatii:

Leziuni stabile Absenta deficitelor neurologice Pacienti inoperabili

Coloana cervicala: Guler Philadelphia Orteza sau aparat gipsat Minerva SOMI Halo-vest

Coloana toraco-lombara: Corset Boston Corset Chenau Aparat gipsat cu sprijin pe coapsa

Esec: absenta consolidarii, pseudartroza, deformare segmentara

Tratamentul chirurgical

Indicatii: leziuni instabile (2 sau 3 coloane) compresiune medulara sau radiculara deformare segmentara: cifoza, scolioza, hiperlordoza,

rotatie, (sub)luxatie leziune neurologica incompleta - urgenta leziune neurologica completa - operatia poate fi

amanata dar e preferabil "early surgery" Obiective:

decomprimarea maduvei si a radacinilor reducerea fracturii/luxatiei cu refacerea anatomiei

segmentului vertebral si corectarea deformarilor fixarea interna coloanei (rahisinteza) pentru favorizarea

fuziunii (consolidare)

Tratamentul chirurgical Fixarea = rahisinteza - temporara

placute si suruburi tije si suruburi Cervical: anterior > posterior Toracolombar: posterior > anterior sau lateral

Tratamentul chirurgical Fuziune = consolidare - vindecarea definitiva

grefon osos: creasta iliaca - cea mai buna consolidare grefon metalic (titan) umplut cu fragmente de os spongios proteza de corp vertebral proteza de disc

Tratamentul chirurgical

Complicatiile TVM in faza acuta Respiratorii

Insuficienta respiratorie acuta TVM cervicale inalte - pana la C4 inclusiv (nv. frenic) -

insuficienta respiratorie severa, potential letala; IOT, VM TVM cervicale sub C4 - mai putin severa dar prezenta prin

paralizia muschilor intercostali; risc de ascensionare a suferintei medulare

TVM toracale - prin paralizia m. intercostali si leziunile costo-pulmonare fercvent asociate

aspiratie Infectiile respiratorii

decubit dorsal, contuzii pulmonare, sonda IOT, aspiratie, etc Circulatorii

Hipotensiune - soc in TVM cervicale se pierde tonusul vascular simpatic soc hemoragic bradicardie

Complicatiile TVM in faza acuta Trombo-embolice - TVP si TEP

repaus la pat, para/tetraplegici heparine fractionate, ciorapi compresivi, mobilizare, masaj

Termoreglare Hipotermie imediat posttraumatic (se pierde tonusul

muscular) Poikilotermici - nu fac termoreglare; hipo/hipertermici

conform mediului ambiant Febra - inconstanta in infectii

Urinare Retentie acuta de urina

sonda vezicala, infectii recidivante cea mai importanta cauza de morbiditate

Complicatiile TVM in faza acuta Gastrointestinale

Ulcer gastric de stress Ileus dinamic

• Leziuni de decubit: escare, ulcere trofice profilaxie prin pozitionare, masaj, mobilizare periodica

Metabolice hipercatabolism proteic, balanta negativa de azot

Sepsis: pulmonar urinar leziuni tegumentare

Psihice: depresie, ideatie suicidara

Sechelele TVM spasticitate retractii tendinoase si deformari articulare durere cronica hiperreflexie autonoma

Prognosticul TVM pacientii cu leziune completa care nu recupereaza nimic

in primele 24 h posttraumatic au sanse cvasinule leziune completa - 8% din ce au pierdut (puncte ASIA) leziune incompleta - 59%

mers forta in membrele superioare prehensiune automatismul vezical

Tratamentul de recuperare neurologica si reeducare - esential

Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2) Componente:

Condilii occipitali C1 - atlasul C2 - axisul

mobilitate foarte mare aparat ligamentar complex structuri nervoase vitale

Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2) Fracturile de condili occipitali

traumatisme severe, asociaza TCC minim simptomatice, frecvent nediagnosticate 3 grade (Anderson) stabile daca afecteaza < 50%; trat conservator

• Disjunctia atlanto-occipitala– traumatisme severe, asociaza TCC grav– 80% mortale– supravietuitorii - leziuni neurologice f. severe– extrem de instabile; nu se aplica tractiune– tratament chirurgical - fixare occiput - C2

Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2)

Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2) Fracturile atlasului

compresiune axiala - cadere in cap 5 tipuri - fractura Jefferson fara deficite neurologice instabile de obicei imobilizare sau tratament chirurgical (rar)

Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2) Fracturile odontoidei (C2)

hiperflexia sau hiperextensia capului: caderi, accidente rutiere

fara deficite neurologice 3 tipuri:

tipul I - avulsia varfului - stabila; trat conservator tipul II - fractura coletului - instabila, frecvent cu deplasare, la batrani;

trat . chirurgical tipul III - fractura bazei - stabila; trat conservator

Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2) Fracturile odontoidei (C2)

Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2) Fracturile axisului

Fractura spanzuratului - spondilolistezisul traumatic al axisului fractura de pars interarticularis (istm) bilateral antelistezis C2/C3 - leziune a discului si a lig. longitudinale subluxatia fatetelor articulare C2-C3

frecvent fara deficite neurologice majoritatea pot fi tratate conservator dar unele forme instabile

necesita operatie

Fracturile coloanei cervicale subaxiale (C3-C7)

Mecanisme: hiperflexie /

hiperextensie compresiune / distractie rotatie

Frecventa maxima : C5-C6

Leziuni medulare frecvente

Clasificarea AO Spine Leziuni stabile: A1, A2 Restul - instabile Trat conservator daca

e stabila si nu are deficite neurologice

Trat chirurgical

Fracturile coloanei cervicale subaxiale (C3-C7)

Fracturile coloanei toraco-lombare

Mecanisme: hiperflexie / hiperextensie compresiune / distractie rotatie

Frecventa maxima : T12 - L1 Toracal:

leziuni medulare frecvente fracturi de obicei stabile

Lombar: leziuni medulare mai rare frecvent leziuni radiculare fracturi de obicei instabile

Trat conservator - repaus la pat, mobilizare in corset; ap gipsat

Trat chirurgical - leziuni instabile cu afectarea a mai mult de o coloana de stabilitate

Fracturile coloanei toraco-lombare Clasificarea AO Spine

Fracturile coloanei toraco-lombare

TVM la copii si batrani Copiii

Coloana incomplet osificata, foarte mobila, rezista bine la trauma

Leziuni medulare severe fara leziuni vertebrale - SCIWORA (Spinal Cord Injury WithOut Radiological Abnormality)

Batranii Coloana rigida, osteoporotica, modificari degenerative -

osteofite, hernii discale, stenoza de canal Maduva cu irigatie deficitara Sindromul Schneider - Contuzie centromedulara

deficit motor si dureri cu caracter de arsura im mb superioare distal cadere de la acelasi nivel la pacienti cu stenoza de canal cervical evolutie remisiva lent spontan; trat de obicei conservator

Fractura - tasare pe fond de osteoporoza frecventa, mai ales la femei dureri cronice, foarte rar deficite neurologice tratament conservator vertebroplastia percutana cu ciment