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TRAUMATISMES GRAVES DU BASSIN
DU PolytraumatiséLille 12 novembre 2008
Elodie BRUNELRéanimation polyvalenteCHU Rangueil - Toulouse
INTRODUCTION
• Les traumatismes graves du bassin (TGB)
– Mécanisme lésionnel violent : anamnèse
– AVP– Chute : hauteur importante– Ecrasement : accident de
travail
Préhospitalier – Critères de VittelCritères d’évaluation Critères de gravité
Variables physiologiques Score de Glasgow <13Pression artérielle systolique < 90 mmHgSaturation en oxygène < 90%
Cinétique de l’accident Ejection du véhiculePassager décédé dans le même véhiculeChute > 6 mVictime projetée ou écraséeAppréciation globale : déformation du véhicule, vitesse, absence de
casque ou de ceinture de sécuritéBlast
Lésions anatomiques Traumatisme pénétrant (hors avant bras et jambe)Volet thoraciqueBrûlure sévère, inhalation de fuméesFracas de bassinSuspicion atteinte médullaireAmputation au niveau du poignet, de la cheville ou au dessusIschémie aiguë de membre
Réanimation préhospitalière Ventilation assistéeRemplissage > 1000 ml de colloïdesCatécholaminesPantalon antichoc gonflé
(Terrain) Age>65 ans, Insuffisance cardiaque ou coronarienne, insuffisance respiratoire, grossesse (2ème et 3ème trimestre), Trouble de la crase sanguine
Un seul critère = TRAUMATISME GRAVE
INTRODUCTION
• Les traumatismes graves du bassin
– 10% des entrées Trauma center I*– Polytraumatisé : lésions associée– Syndrome hémorragique– Mortalité : 8 à 20 % (max 50 %) – Hématome rétro-péritonéal (HRP) : 60% des décès– Saignement veineux et/ou artériel et/ou osseux
Toute fracture de bassin doit être considérée comme associée à un HRP jusqu’à preuve du contraire
*Demetriades D J Am Coll Surg 2002
INTRODUCTION
Lésions associées : – 1/3 : une lésion associée– 2/3 : ≽ deux lésions associées
– Atteintes :• Thoraciques (73%)• Abdominales (61%)• Cérébrales (66%)• Squelettiques (88%)
DEFINITION
• Traumatismes graves du bassin (13-17%)
– Fractures instables : • type B et C de la classification de l’AO d’après Tile, rupture de l’anneau pelvien et atteinte postérieure• Fréquence des lésions associées et mortalité croissante*
– Risque hémorragique établi MAIS pas d’association type de fracture / importance de l’hémorragie
*Starr J. Orthop Trauma 2002
**Cryer . J Trauma. 1998
– Stables : 15 – 25 %, > 4 culots globulaires (CG)**!
OTA-AAST Pelvic Injury Symposium: Abstracts 2000
Tile / AO Classification
TYPE A TYPE B TYPE C
Avulsion, Stable Ring Rotationally Unstable Rotationally and Vertically
Unstable
Young-Burgess Classification
AP COMPRESSION LATERAL COMPRESSIONVERTICAL SHEAR
INJURY
DEFINITION
• HRP : espace rétropéritonéal, cellulo-graisseux– Avant : péritoine pariétal postérieur– Arrière : rachis– Haut : diaphragme– Bas: plancher pelvis Saignement veineux :
jusqu’à 4 litres*
*Grimm. J Trauma 1998
PHYSIOPATHOLOGIE
HRP centraux
aorte, VCI, pédicules rénaux, vaisseaux
mésentériques, fracture du rachis,
lésions bloc duodéno-pancréatique
HRP latéralisés
rein, pédicule rénal, surrénale,
colon, foie
HRP pelviens
BASSIN
Diagnostic : TDM INJECTE
HRP latéralisés
rein, pédicule rénal, surrénale,
colon
INTRODUCTION
• Prise en charge multidisciplinaire
– Hiérarchiser examens complémentaires et thérapeutiques
– Indications de l’artério-embolisation des vaisseaux pelviens (AE)
Anesthésiste / Urgentiste
Radiologue
Chirurgien(s)
Fracture ouverte
• 2-4% des fractures de bassin• + Fréquentes chez l’enfant• Ouverture à la peau, dans le vagin ou le rectum• Saignement 4 fois plus important• Mortalité : jusqu’à 50 %
Fracture de bassin de l’enfant
13 / 2850 trauma Chicago (1992-2004)7 / 6 , 8 ansTous impliquent véhicule à moteur (87% : piéton / moto)88% ≥ 2 lésions associéesMortalité 0
Spiegel L. Amm Surg. 2006
74/1008Los Angeles (12 ans)14% hémodyn. Instable3% A°Mortalité 5%
Momiy. Amm Surg 2006
95/2062 enfants / 1450/14568 adultesL.A. 8 ans / 2003Moins fréquent (10% / 4,6%)Lésions associées idTransfusion et artérioembolisation idMortalité 0 / 42
Demetriades D J Traum 2003
CLINIQUE
• Anamnèse +++• Choc hémorragique sans cause thoracique, ni
intra-péritonéale et ni périphérique évidente ➜ HRP ?
• Signes inconstants et peu spécifiques– Palpation et pression des crêtes iliaques– Tuméfaction lombaire, iliaque ou hypogastrique
• Signe inconstant, tardif et spécifiqueEcchymose extensive des flancs ou des OGE
CLINIQUE
• Touchers pelviens– Protrusion osseuse (= fracture ouverte), hématome– Lésions nerveuses (Tr. Sensitifs, béance anale)
• Recherche hématurie– Lésion des voies excrétrices urinaires, localisation?– Lésions vésicales : 5-20% des fractures de bassin
• Choc à vessie pleine : rupture intra-péritonéale• > ½ des ruptures vésicales sont rétro-péritonéales
Radiographie standard
• Bassin de face en salle de déchocage– Systématique / Si choc hémorragique
• Diagnostique " seulement " – 66% des fractures– 53% des fractures de l’anneau postérieur
Fracture grave : type C2 de Tile
Péricardique
Bilan initial - SAUV FAST ECHO (1)
Focused Assessment with Sonography for Trauma
Pleuro-pulmonaire
Espace inter hépatorénal Espace inter splénorénal
Cul de sac de Douglas
Pleuro-pulmonaire
Fenêtres échographiques
FAST ECHO Focused Assessment with Sonography for Trauma
Auteurs / Revue, Année
Diagnostic pour les atteintes viscérales et/ou présence d’un épanchement
Hémody-namiqueStable (S)Instable (I)
Opérateurs Se%
Sp%
VPP%
VPN%
Buzzas GR J. Trauma, 1998
Viscères et
épanchement Epanchement
S et I Chirurgien /Radiologue
Chirurgien /Radiologue
73 / 79
88 / 89
97/ 99
98/ 99
65 / 94*
65/ 94*
98 / 97
99/ 99
Miller ST J Trauma, 2003
Viscères et épanchement
S 42 98 67 93
Poletti PA Radiology, 2003
Epanchement
Viscères
S
S
Radiologue
Radiologue
93
41
95
94
93
87
95
62
Ruchholtz S J. Trauma, 2004
Epanchement S et I 75 97 97 80
Friese J. Trauma, 2007
Epanchement S et I Interne de chirurgie
26 96 85 63
Bloc opératoire ou Artério
Embolisation ?
Epanchement intrapéritonéal?
FAST Echo dans le trauma du bassin
Echographie abdominale : Ruchholtz S. J Trauma 2004
1472 Trauma graves
80 bassins graves
49 épanchements - 31 épanchements +
3 chirurgies
• 2 F. ouvertes
• 1 rupture de vessie
Écho : 6,6 ± 6,0 min
Rx bassin : 10,2 ± 6,0 min
31 Intervention chir.
16 TDM3 chirurgies différées
• 1 rate
• 1 SCA / HRP
• 1 rupture diaphragmatique
1 seul HRP isolé
1 FN 1 FPSe=75%; Sp=97%
VPP=97%; VPN= 80%
FAST Echo dans le trauma du bassin
Friese et al J Trauma Jul 2007
FAST + FAST -
X / TDM +
11 31
X / TDM -
2 52
Sensibilité 11/42 = 26 %
Spécificité 52/54 = 96 %
VPP 11/13 = 85%
VPN 52/83 = 63%
Internes chir > 3ème année, formés
Tomodensitométrie (TDM)
• Corps entiers• Non injecté + injecté au niveau thoraco-
abdomino-pelvien• Diagnostics
– Fracture(s) de bassin– HRP ± fuite active de PDC– Lésions associées
Artério-embolisation plus rapide.
Yoon Radiographics 2004
Fuite de PDC à la TDM
PRISE EN CHARGE : REANIMATION
Choc hémorragique
– Remplissage (HES) ± catécholamines– Correction des troubles de coagulation : +/-
fibrinolyseANTICIPER LES COMMANDES DE CGUA, PFC, CPA…
– Anti-fibrinolytiques, facteurs VIIa*– Analgésie voire anesthésie générale +
sédation
*Dutton J Trauma .2004
PRISE EN CHARGE : REANIMATION
• Choc hémorragiqueFacteurs VIIa*
Indications dans saignement actif- après ttt par antifibrinolytique- Ac tranexamiqueAdulteEnfant
*Dutton J Trauma .2004, Boffard J Trauma 2005
Avec : - plaq > 50000 , Hb>7g/dl ,TP>30% - fibrinogène>1g/l- protidémie>30g/l- calcium ionise >50 mg/l- température>35°C
Ne remplace pas la chirurgie ni l’artérioembolisation
Dose : 80 µg / Kg (?)
PRISE EN CHARGE : REANIMATION
• Autres mesures
– Antibiothérapie si traumatisme ouvert X 48h• Plaie souillée : Amox + Ac. Clav. + Gentamycine
– BO et choc hémorragique : 1 dose Amox + Ac. Clav. – Sondage urinaire
• Après bilan lésionnel• (Une tentative)• Si échec ou lésion :
– KT sus-pubien sous échographie
– Intervention chirurgicale
PRISE EN CHARGE : CONTENTION
• Contention orthopédique
– Diminue douleur et saignement
– Permet le tamponnement d’un saignement veineux
– Plusieurs systèmes
PRISE EN CHARGE : CONTENTION
• Drapage circonférentiel du bassin*
Non-invasif
Facile d’utilisation
Rapide
Faible coût
Pression trop importante sur un fragment
Gène examens
* Routt. J Orthop Trauma. 2002
PRISE EN CHARGE : CONTENTION
• Pelvis strap*
* Bottlang. J Orthop Trauma. 2002
PRISE EN CHARGE : CONTENTION
• Geneva belt*
* Vermeulen B, Swiss Surg. 1999
PRISE EN CHARGE : CONTENTION
• Pantalon anti-choc
– Contention des fractures– Diminution du saignement par contre pression
externe et augmentation de la pression artérielle
– Efficacité sur la survie controversée– Respect des contre-indications
• Traumatisme thoracique • Patient non intubé/ventilé
PRISE EN CHARGE : CONTENTION• Pantalon anti-choc Avant PAC : PAS : 50 mmHg, FC : 134 bat/min,
Après PAC : PAS : 72 mmHg, FC : 121 bat/min
MI : 60 mmHg, A : 50 mmHg
A. Obturatrice (Tc ant. AII)
Retiré (compartiment abdo)
PAS : 86 mmHg,
FC : 136 bat/min
Après embolisation sélective du tronc postérieur de l'artère iliaque interne (AII) gauche.
PAS : 95 mmHg,
FC : 114 bat/min
En place
Solution de secours
Laplace, AFAR. 2002
PRISE EN CHARGE : CONTENTION
• Contention orthopédique : Fixateurs externes
Au bloc opératoire
Apprentissage +++
Pas pour tous les types de fracture
PRISE EN CHARGE : CONTENTION
• Contention orthopédique : C-clamp*
* Ertel J Orthop Trauma 2001
Mise en place plus simpleet adapté au fractures postérieures
PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE
• Indications– Instabilité hémodynamique– Fuite PDC à la TDM– …– Toutes fractures graves de bassin (A° pré-emptive,Velmahos
J Trauma 2002)– Choc hémorragique + BE>-6 (Balogh J Trauma nov.2007)
• Diagnostic– Fuite de PDC
PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE
• Technique– Aortographie type Seldinger– Abord fémoral, huméral– Cathétérisme sélectif artères iliaques internes
± lombaires puis cathétérisme supersélectif
PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE
• Renouveler – En cas d’échec– Si persistance de l’hypotention et acidose
Shapiro.J Trauma.2005
31 angio / 678 bassins
16 fuites + 15 fuites -
3 nv AE 5 A ➜ 4 E
PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION
• Indications
– Instabilité hémodynamique– Fuite de PDC à l’artériographie
Fuite de PDC à l’artériographie
*
IS
PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION
• Technique
– Matériel résorbable en 48 h / non résorbable– Bilatérale / unilatérale
PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION
• Efficacité : 90%-100%– Stop à l’artério. – Restauration hémodynamique
• Echecs : – Cathétérisation impossible– Troubles de l’hémostase– Saignements diffus– Saignement d’origine veineuse
EMBOLISATION DISCUSSION
• Absence de fuite ≠ absence de lésion artérielle– spasme artériel– hypotension– compression par l’hématome
• Précocité– instabilité = signe tardif– facilité technique– épargne sanguine– saignement veineux
• Indications– Instabilité hémodynamique– Fuite de PDC à l’artériographie
Pas de preuve
CHIRURGIE
• Pas d’indication pour le rétropéritoine…– Hémostase difficile voire impossible– Risque septique– …sauf lésion des gros vaisseaux
• Si chirurgie intra-péritonéale : décompression de l’HRP et reprise du saignement
• « Preperitoneal pelvic packing », Cothren J Trauma Aug 2007– > invasif
– < contrôle hémorragique…………….lire les commentaires
• « Extraperitoneal pelvic packing », Totterman J Trauma Aug 2007…+Arterioembolisation
Hiérarchisation examens complémentaires et thérapeutiques
2007
Salle d’accueil des urgences vitales Evaluation de la gravité
Patient instable
Catégorie 1
Patient stabilisé
Catégorie 2
Patient stable
Catégorie 3
Malgré
remplissage
+ catécholamines
+ PSL/NL
Par
remplissage
+/- catécholamines
+/- PSL/NL
Mais
« Traumatisme Grave »
Quels examens? à qui?
Instabilité sans déglobulisation : Pneumothorax compressif, hémopéricarde, trauma médullaire, contusion cardiaque…
Patient instable RT
FAST
RB
Hémorragie IA ? HRP ?
-
BO
+
Pelvic binder AE
-+ +
Fracture bassin grave ?
+/-C-Clamp + BO + AE
Non
BO puis AE
AE puis BO
ou
Oui
TDM corps entier
+
Hémorragie IA ? HRP ?
+
-
BO ou surveillance armée
+
AE ou Surveillance armée
-+ +
Fracture bassin grave ?
Catégorie 2 : RT + FAST + RB
Catégorie 3 : RT +/- FAST
Patient stabiliséet stable
TDM
Non
AE puis BO
ou
BO puis AE
ou
Surveillance armée
FE + AE +/- BO
FE + BO puis AE
ou
ou
Surveillance armée
Oui
CONCLUSION
Un bassin :
Syndrome hémorragique
Lésions associées
Contention (+/-)
Hiérarchisation ex. paracliniques et thérapeutique
Artério-embolisation
" On arrival at the hospital, the pelvic fracture patient is often a mystery "
Dr A. J. Starr