TRAUMATISMO DE TORAX

TRAUMATISMO TORÁCICO COMPLEJO.

Profesora Martha Larrea Fabra.

Hospital Universitario “ General Calixto García”.

CONTROL DE DAÑO.

Las lesiones torácicas constituyen directamente de un 20-25% de las muertes por trauma y los traumas torácicos o sus complicaciones son un factor contribuyente en 25% de estas muertes.

Wall MJJr, Storey JH, Mattox KL. Indicaciones de la Toracotomía en Trauma de Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. McGraw-Hill Interamericana, 2001,vol I cap 22:507.

185,4

171,5

73,9

54,6

35,9

23,2

22,4

12,1

8,8

17,8

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Enfermedades del Corazón

Tumores Malignos

Enfermedades cerebrovasculares

Influenza y Neumonía

Accidentes

Enf.Arteriales

Enf. Crónicas de vías respiratorias

Diabetes mellitus

Lesiones autoinfligidas

Enf. Hígado y Cirrosis

TASA X 100 000 HAB

Principales causas de muerte,Cuba 2006.

Fuente: Anuario Estadístico MINSAP,2006.

Un amplio análisis estadístico sustenta la importancia de la evacuación hacia el centro de trauma de aquellos pacientes afectos de trauma torácico que presenten insuficiencia respiratoria y shock lo más rápido posible.


Lesiones torácicas que amenazan Lesiones torácicas que amenazan la vida de forma inmediata la vida de forma inmediata

(letales):(letales):

Obstrucción de la vía aérea.Obstrucción de la vía aérea. Neumotórax a tensión.Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto.Neumotórax abierto. Hemotórax masivo.Hemotórax masivo. Tórax batiente.Tórax batiente. Taponamiento cardiaco.Taponamiento cardiaco.

EVALUACIÓN PRIMARIA DEL LESIONADO:

PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA CON INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL.

RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN.

CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS.

DÉFICIT NEUROLÓGICO.

EXPOSICIÓN. CONTROL AMBIENTAL.

Fracturas costales múltiples.

Neumotórax derecho.

Hemotórax derecho.

ALGORITMO EN EL MANEJO DE LA

EXSANGUINACIÓN.

Paciente clasificado Inestabilidad Hemodinámica.

como exsanguinante: Pérdida sanguínea inicial de un 40 %.

Pérdida masiva continua de sangre.

Resucitar, protocolo Cristaloides: 2 – 3 litros.

Soporte avanzado al Sangre: Uso del grupo O negativo.

trauma : Infundir fluidos tibios con rapidez.

Determinar necesidad de realizar

toracotomía y oclusión de la Aorta.

ALGORITMO EN EL MANEJO DE LA

EXSANGUINACIÓN.

Salón Operaciones: Evaluar toracotomía previa a laparotomía

para oclusión de aorta torácica.

Control de la causa de sangrado.

Uso de técnicas adyuvantes.

A) Administrar infusiones con rapidez.

B) Autotransfusión.

C) Shunt aurículo cava.

D) Prevenir hipotermia y coagulopatía.

AUTOTRANSFUSIÓN.

INDICACIONES EN EL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO.

Lesiones mayores de corazón.

Lesiones de los grandes vasos torácicos.

Lesiones de los grandes vasos de la cavidad

abdominal.

Lesiones severas de hígado y bazo.

CONTROL DE DAÑO.CONTROL DE DAÑO.

Está demostrado que el uso del Control de Está demostrado que el uso del Control de daño en la cirugía del trauma ha venido a daño en la cirugía del trauma ha venido a revolucionar esta cirugía logrando mejores revolucionar esta cirugía logrando mejores índices de supervivencia y menor índices de supervivencia y menor morbilidad en el traumatizado severo. morbilidad en el traumatizado severo.

La aplicación de la evaluación primaria del La aplicación de la evaluación primaria del lesionado : A-B-C-D-E, es conducta lesionado : A-B-C-D-E, es conducta primordial a su arribo al centro hospitalario.primordial a su arribo al centro hospitalario.

CONTROL DE DAÑO.CONTROL DE DAÑO.

El control del daño se describe en tres El control del daño se describe en tres etapas: etapas:

Operación limitada para el control de la Operación limitada para el control de la hemorragia y la contaminación.hemorragia y la contaminación.

Reanimación en la Unidad de Cuidados Reanimación en la Unidad de Cuidados Intensivos.Intensivos.

Reoperación para las reparaciones Reoperación para las reparaciones definitivas, búsqueda de lesiones definitivas, búsqueda de lesiones inadvertidas y cierre adecuado de la inadvertidas y cierre adecuado de la incisión de ser posible.incisión de ser posible.

Tórax Batiente.

TRATAMIENTOTÓRAX BATIENTE.

VOLET COSTAL PEQUEÑO

VOLET COSTAL PEQUEÑO CON LESIÓN DE OTRO ÓRGANO EXTRATORÁCICO.

BLOQUEO INTERCOSTAL O PERIDURAL CONTINUO, FISIOTERAPIA RESPIRATORIA,

FIJADOR COSTAL.

VENTILADOS EN EL TRANSOPERATORIO Y POSTOPERATORIO. RESTO IGUAL AL ANTERIOR.

TRATAMIENTO TÓRAX BATIENTE.

VOLET COSTAL QUE REQUIERE VENTILACIÓN MECÁNICA.

VENTILACIÓN CON PEEP DE 5 CM DE H20 PARA MANTENER Pa02 EN NIVELES ADECUADOS, CON FiO2 DE 0,4 A 0,5.

COMBINAR CON FIJADOR COSTAL.

TRATAMIENTO TÓRAX BATIENTE.

VOLET COSTAL INESTABLE.

VENTILACIÓN MECÁNICA IGUAL

AL ANTERIOR Y OSTEOSÍNTESIS.

FIJADOR COSTAL DE Dr. MÉNDEZ CATASÚS.

TÓRAX BATIENTE. HOSPITAL “GENERAL CALIXTO TÓRAX BATIENTE. HOSPITAL “GENERAL CALIXTO GARCÍA”. GARCÍA”.

1973 - 1976 (4 AÑOS). 1973 - 1976 (4 AÑOS).

Método de fijación No. pacientes

FallecidosPor shockHipovolé-mico

Fallecidos por insuf. respiratoriaaguda

Fallecidos por Bronco-neumonía

Estabilización externa: compresión

2

EstabiLización externa por cerclaje subperióstico

3 1 2

Estabilización neumática interna

16 4 1 3

Estabilización neumática interna y cerclaje subperióstico

2 1

Total 23 5 3 4

Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “General Calixto García”.

TÓRAX BATIENTE. DIFERENTES TERAPÉUTICAS.HOSPITALES “GENERAL CALIXTO GARCÍA” Y

“ENRIQUE CABRERA”1979 - 1986 ( 8 AÑOS)

Método para estabilizar la pared torácica Pacientes Fallecidos Porciento

Estabilización por tracción (cerclaje costal subperióstico)

7 3 42.85

Estabilización neumática interna (ENI) 6 4 66.67

Estabilización neumática interna + Estabilización externa

17

5

29.41

TOTAL 30 12 40

Fuente: Archivo Hosp. “ General Calixto García y Hosp. “ Enrique Cabrera”.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO DEL TÓRAX BATENTE .HOSPITALES “CARLOS J. FINLAY”

Y “ Dr. LUIS DÍAZ SOTO”. 1989 - 1994 (6 AÑOS).

Método para estabilizar la pared torácica Pacientes Fallecidos Porciento

Tratamiento conservador 3 0 0

Fijación con varillas de Kirschner 2 0 0

Estabilización neumática interna (ENI) 5 0 0

Estabilización neumática interna + Fijacióncon varillas de Kirschner

9 0 0

Estabilización neumática interna + cerclajesubperióstico

4 1 25

Estabilización neumática interna +osteosíntesis

1 1 100

TOTAL 24 2 8.33

Fuente: Archivo Hosp.” Carlos J. Finlay” y Hosp.”Dr. Luis Díaz Soto”.

La falta de lesiones obvias La falta de lesiones obvias de la pared torácica después de la pared torácica después de un traumatismo, no de un traumatismo, no excluye de ningún modo la excluye de ningún modo la posibilidad de lesión contusa posibilidad de lesión contusa del corazón.del corazón.

Las manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas pueden aparecer días o pueden aparecer días o hasta semanas después .hasta semanas después .


Riesgos que acompañan al procedimiento:

• Disritmias (incluyendo fibrilación ventricular y asistolia).

• Punción o laceración de las cámaras cardíacas o arterias coronarias.

• Inyección accidental de aire dentro del saco pericárdico o en cámara

cardiaca.

• Hemotórax, neumotórax .

• Hemorragia por punción miocárdica o coronaria.

LESIÓN CARDIACA

CARDIORRAFIA TEMPRANA

POST-OPERATORIO

ASINTOMÁTICO 94 %

SINTOMÁTICO 2-6%

EXAMEN FÍSICO/ECG/RX DE TÓRAX

ANORMAL ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL

NORMAL

SEGUIMIENTO ORDINARIO

PERICARDITIS

CORTOCIRCUITOS/ FÍSTULAS

INESPECÍFICOS

DEFECTOS TABIQUE VENTRICULAR

CATETERISMO CARDIACO

ANORMALNORMAL

REOPERACIÓN

OBSERVACIÓN/

TTO. MÉDICO

Ivatury RR. El corazón lesionado en Trauma de Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. McGraw-Hill Interamericana, 2001,vol I cap 26:585.

LESIÓN ESOFÁGICA.PRINCIPOS DEL TRATAMIENTO:

PONER EL ESÓFAGO EN REPOSO: - SUPRIMIR LA VIA ORAL. - EVITAR LA SECRECIÓN E INGESTIÓN DE SALIVA. - DISMINUIR EL PERISTALTISMO ESOFÁGICO.

EVITAR LA REGURGITACIÓN DEL CONTENIDO GÁSTRICO: - GASTROSTOMIA.

PREVENIR O SUPRIMIR LA INFECCIÓN (Local y generalizada): - ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO. - DESBRIDAMIENTO Y DRENAJE.

LESIÓN ESOFÁGICA.PRINCIPOS DEL TRATAMIENTO:

SUPRIMIR LA CONTAMINACIÓN: - SUTURA DE LA LESIÓN. - DRENAJE PERIESOFÁGICO. - DESVÍO DE LA SECRECIÓN SALIVAR Y GÁSTRICA. - CIERRE PROXIMAL Y DISTAL DEL ESÓFAGO.

GARANTIZAR LA NUTRICIÓN: - PARENTERAL. - ENTERAL (Gastrostomía o yeyunostomía).

VIAS DE ABORDAJE.

- CONSIDERAR LAS LESIONES ASOCIADAS.

- ESÓFAGO TORÁCICO POR ARRIBA DEL CAYADO AÓRTICO: PROLONGACIÓN MEDIANTE ESTERNOTOMÍA SUPERIOR (Media y transversal).

- TERCIO MEDIO DEL ESÓFAGO TORÁCICO: TORACOTOMÍA DERECHA. - TERCIO INFERIOR DEL ESÓFAGO TORÁCICO: TORACOTOMÍA IZQUIERDA.

Rx tórax lateral: estómago dentro de la cavidad pleural izquierda.

Contusión pulmonar.

CONTROL DE DAÑO.

Indicaciones de la Toracotomía de Emergencia:

1.- Taponamiento cardíaco.2.- Deterioro hemodinámico agudo y paro cardíaco en el trauma penetrante torácico (toracotomía de reanimación). 3.- Lesión vascular en la desembocadura torácica.4.- Hemotórax masivo.5.- Escape de aire masivo por el tubo torácico.

Indicaciones de la Toracotomía de Emergencia:Indicaciones de la Toracotomía de Emergencia:

6.-6.-Evidencia de lesión traqueobronquial.7.- Evidencia de lesión esofágica.8.-Pérdida de la sustancia de la pared torácica.9.-Colocación transcardíaca de derivación de la vena cava

inferior para heridas retrohepáticas de la vena cava o para control proximal a una lesión aórtica supracelíaca.

Wall MJJr, Storey JH, Mattox KL. Indicaciones de la Toracotomía en Trauma de Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. McGraw-Hill Interamericana, 2001,vol I cap 22:507.

Pacientes Pacientes egresadoegresadoss

por por traumatrauma

vivosvivos fallecidofallecidoss

TotalTotal

2563 191 2754

LesionadLesionados de os de tórax y tórax y abdomenabdomen

1099 48 1147

Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “General Calixto García”.

Traumatizados egresados en el periodo de 2003-2004. Hospital “ General Calixto

García”.

Fallecidos por trauma torácico en el año 2003. Hospital “ General Calixto García”:

Dieciseis pacientes: 7 por lesión de vasos torácicos. 4 por lesión pulmonar. 3 por lesión cardíaca. 2 por lesión costomuscular.

Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “ General Calixto García”.


Diez pacientes: 3 por lesión de vasos torácicos. 4 por lesión pulmonar. 3 por lesión cardíaca.


Fuente: Archivo Hosp. “Gral. Calixto García”.

Relación de ingresos en los años 2005-2006. Hospital “General Calixto García”.

0

5000

10000

15000

20000

25000

2005 2006

Total deIngresos

Ingresos porCirugíaUrgencias

Fuente: Archivo Hosp. “Gral. Calixto García”.

Fallecidos por trauma en el Hospital “General Fallecidos por trauma en el Hospital “General Calixto García” en los años 2005 y 2006.Calixto García” en los años 2005 y 2006.

0

20

40

60

80

100

120

140

2005 2006

Fallecidos porTrauma

OperadosFallecidos


Ocho pacientes: 6 por lesión de vasos torácicos. 1 por lesión pulmonar. 1 por lesión cardíaca.



Diez pacientes: 2 por lesión de vasos torácicos. 3 por lesión pulmonar. 4 por lesión cardíaca. 1 por lesión costomuscular.

Fuente: Historias clínicas Archivo Hospital “ General Calixto García”.

Traumatismo de Tórax. Conclusiones:

El trauma de tórax es común en el paciente con trauma múltiple y puede estar asociado a problemas que amenazan la vida.

Estos pacientes generalmente pueden ser tratados o su condición mejorada temporalmente con medidas simples (intubación, ventilación, tubo en tórax, pericardiocentesis).

Traumatismo de Tórax. Conclusiones:

La habilidad para reconocer estas lesiones importantes y la destreza para tratarlas debidamente pueden salvar la vida.

"No basta con alcanzar la sabiduría, es necesario saber utilizarla". Marco Tulio Cicerón (106 a.C.-43 a.C.); escritor y político romano.

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