TRAUMATISMO

ESPLENICO

Marcela caldera caballero

BREVE HISTORIA

Hacia fines del siglo XIX, la esplenectomía era el procedimiento quirúrgico más

frecuente realizado sobre el bazo. Implicaba una elevada mortalidad ya sea por

hemorragia o por infección

En la década del cincuenta la casi totalidad de las lesiones esplénicas por

traumatismos requerían la realización de una esplenectomía como conducta

quirúrgica.

King y Shumaker en 1952 postularon que la esplenectomía podía ser responsable

de muertes por sepsis.

Luego Singer demostró que la mortalidad por sepsis fue cincuenta y ocho veces

mas frecuente en el paciente asplénico que aquellos con dicho órgano.

Anatomía

El bazo es una glándula vascular sanguínea

Es el segundo órgano más grande del sistema retículo-endotelial

es de color rojo vinoso, con forma de un gran grano de café

su dirección es oblicua, eje mayor se inclina de arriba abajo, de atrás adelante y de

dentro afuera. Con una cisura medial en su cara interna

su dimensión es de 11 cm de largo, 7 de ancho y 4 de espesor, pese de 100 a 150 grs

LOCALIZACIÓN:

• Se encuentra en el hipocondrio

izquierdo.

• Relaciones:

• Anterior: el estomago.

• Posterior: la parte izquierda del

diafragma y las costillas 9°-11°

costillas.

• Inferior: la flexura cólica izquierda.

• Medialmente: el riñón izquierdo.

Bazo

Caras o superficies:

Diafragmática.

Visceral.

Bordes:

• Anterior.

• Superior

• Inferior

Polos o extremos:

Anterior (inferior).

Posterior(medial).

Polo posterior

Superficie

diafragmática.

Superficie visceral

Borde superior

Borde y polo

anterior.

Borde inferior

Hilio

COMPOSICIÓN:

Contiene una delgada

cápsula fibroelástica,

totalmente rodeada por

peritoneo a excepción

del hilio esplénico.

Cápsula fibrosa

Trabéculas.

Pulpa esplénica.

• Pulpa roja.

• Pulpa blanca.

Cápsula

Fibroelástica.

Hilio

Pulpa

esplénica

Trabéculas

esplénicas

Peritoneo

visceral.

Función:

• Lugar donde las células B proliferan y se transforman en células

plasmáticas.

• Fagocitosis de bacterias, hematíes y plaquetas dañadas.

• Almacena sangre (por contracción de la cápsula, la expulsa)

Estructuralmente está rodeado por una cápsula de tejido conjuntivo denso,

con escasas fibras musculares lisas, y esta cápsula está cubierta por peritoneo.

El Estroma lo componen la cápsula, trabéculas de tejido conjuntivo, fibras

reticulares y fibroblastos.

El Parénquima: Pulpa Roja y Pulpa Blanca.Pulpa Blanca: corresponde

fundamentalmente a linfocitos, que se agrupan alrededor de arterias centrales.

La Pulpa Roja está formada por senos venosos rellenos de sangre y cordones

de tejido esplénico llamados Cordones de Billroth (hematíes, Macrófagos,

linfocitos, células plasmáticas y

granulocitos).

Nervios

Junto a la arteria esplénica, ramas del plexo

solar.

Epidemiologia El traumatismo esplénico es la primera indicación de laparotomía.

El bazo es uno de los órganos mas frecuentes lesionados en un traumatismo abdominal

(25 a 40% en contusiones ) y (2% a 4% trauma abdominal)

Accidentes con vehículos de motor primera fuente de lesión.

Circunda con: hemidiafragma izq, flexura esplénica del colon, el colon, cola del

páncreas y el estomago.

Los traumatismos esplénicos se producen por:

- Desaceleración rápida.

-Compresión.

-Trasmisión de la energía de la pared postero lateral del tórax al bazo.

-Punción por una fractura de una costilla adyacente.

TIPOS Y CAUSAS DE LESIONES DEL BAZO

Los principales tipos son:

Desgarros capsulares

Aceraciones del parénquima

Lesiones de estallido o de maceramiento del parénquima

Heridas hiliares

Hematomas subcapsulares

Escala de lesión esplénica

• Grado 1 - Hematoma – Laceración

HEMATOMA subcapsular, no expansivo, < 10%

superficie

LACERACIÓN capsular, no sangra, < 1 cm parénquima

• Grado 2 - Hematoma - Laceración

HEMATOMA subcapsular, no expansivo,

HEMATOMA intraparenquimatoso no expansivo,

2 cm diámetro

LACERACIÓN capsular, hemorragia activa, 1-3 cm

profundidad, no afecta vasos trabeculares

• Grado 3 - Hematoma - Laceración

HEMATOMA subcapsular > 50% superficie, expansivo.

Ruptura hematoma con hemorragia.

Intraparenquimatoso expansivo o > 2 cm diámetro

LACERACIÓN > 3 cm profundidad, compromiso de

vasos trabeculares

• Grado 4 - Laceración

HEMATOMA parenquimatoso roto con hemorragia

LACERACIÓN compromiso vasos segmentarios o

del hilio, con desvascularización mayor (> 25%

bazo)

• Grado 5 - Laceración vascular

LACERACIÓN estallido esplénico

VASCULAR: Lesión hiliar con desvascularización

del bazo

Cuadro clínico Signos de irritación peritoneal.

Dolor, equimosis y contusiones en hipocondrio izq.

Hipotensión y taquicardia.

Perdida hemática solo atribuible a fuente intraabdominal

Shock hemorrágico

Distensión y sensibilidad abdominal

Signo de Kehr

Signo de Ballance

Paraclínicos

Lavado peritoneal; es el método primario de más amplia utilización en los servicios de

urgencia, que permite establecer la presencia de sangre en la cavidad peritoneal con un

elevado grado de confiabilidad; mantiene su posición como el método más práctico de

evaluación del trauma abdominal cuando el paciente se halla inestable y es difícil su

transporte, o cuando no existen otras facilidades de diagnóstico tales como TAC. Un lavado

peritoneal positivo para presencia de sangre (o de contenido intestinal) en la cavidad

peritoneal constituye evidencia decisoria para emprender la laparotomía.

Radiografía de tórax. Aunque de por sí no permite establecer el diagnóstico, es muy útil

para determinar costillas fracturadas en el lado izquierdo, burbuja de aire en el tórax

compatible con hernia intra-torácica, elevación del diafragma izquierdo o derrame pleural.

Radiografía de abdomen. Es demasiado inespecífica y, por consiguiente, de escasa o

ninguna utilidad cuando se sospecha lesión esplénica.

Gamagrafía. El estudio con radionúclidos, especialmente con sulfuro coloidal-Tc-99m,

ha tenido amplia utilización en muchos centros. El método permite demostrar lesiones

tanto esplénicas como hepáticas, y también hacer el seguimiento de su evolución.

Ecografía, un método no invasor de alta confiabilidad para el diagnóstico de lesiones del

bazo, permite la demostración de ruptura, así como la presencia de sangre o de otros

líquidos en la cavidad peritoneal.

La TAC con contraste demuestra el trauma esplénico con gran exactitud, puesto que

permite visualizar el tipo y magnitud de la lesión. Por ello se la utiliza como el método

óptimo y de mayor precisión para la gradación del trauma y para la definición de

indicación quirúrgica. Sus limitaciones se refieren sólo a la condición de inestabilidad

hemodinámica que puede impedir o hacer peligroso el transporte del paciente y al tiempo

que toma su ejecución. En tales circunstancias el lavado peritoneal es el método a escoger.

Hemogramas seriados

Control clínico estricto del paciente inicial en unidades de críticos

Tac abdominales repetidas en función de la evolución clínica del paciente.

Las alternativas a la esplenectomía son:-Aplicación tópica de sustancias hemostásicas-Sutura de puntos sangrantes-Esplenorrafia (sutura del parenquima)-Resección parcial del bazo-Ligadura de ramas de la arteria esplénica en el hilio-Mallas hemostásicas-Arteriografía y embolización arterial (un método de eficacia aún no totalmente comprobada)- Observación y manejo no operatorio.

Tratamiento

Manejo conservador

Tratamiento

Manejo operatorio

GRADO I: No requieren tto, pueden usarse agentes hemostáticos tópicos.

GRADO II: agentes hemostáticos tópicos son útiles.

GRADO III: esplenorrafia, sutura de monofilamento Catgut cromado.

Malla absorbible para detener el sangrado.

GRADO IV: esplenectomía parcial. No debe ser usada a menos que 1/3 del bazo pueda

ser preservado.

GRADO V: esplenectomía. Esplenectomía: inestabilidad hemodinamica , HTP,

Sangrado persisente.

Tratamiento

Con el término esplenorrafia se describen todas aquellas técnicas quirúrgicas

tendientes a conseguir la hemostásis de una superficie esplénica sangrante, sin ningún

tipo de resección Estas técnicas consisten en la aplicación, muchas veces combinadas,

de agentes hemostáticos tópicos o de superficie, sutura directa del órgano y empleo de

hilos de sutura aislados o en combinación con material autólogo o protésico que sin

sutura directa logra una compresión hemostática de la zona sangrante (Es la solución

quirúrgica más simple).

Esplenorrafía

La sutura se realiza involucrando la cápsula y realiza hemostásis por compresión, siendo

fundamental para lograr el éxito de la misma no generar una tensión excesiva sobre la

cápsula y el parénquima que puede agravar aún más la lesión

• Devascularización o laceración esplénica con afectación del 50% o más del parénquina esplénico

• Extravasación de contrate mayor de 1cm de diámetro.

• Gran hemoperitoneo.

Estos datos mostraron una sensibilidad 100% y especificidad 88% para predecir la necesidad de cirugía

CRITERIOS QUIRURGICOS

EN TAC.

Las indicaciones para esplenectomía son:

Fracturas múltiples del bazo

Paciente con coagulopatía o con riesgo de desarrollar coagulopatía

(shock/hemorragia severos)

Trauma múltiple severo

Paciente hemodinámicamente inestable, por cuanto se toman unos 30 minutos

para hacer esplenorrafia, a menos que se trate de una lesión menor.

Imposibilidad para lograr hemostasia con la esplenorrafia, lo cual indica

laceración del hilio

Pacientes mayores de 35 años con lesiones severas

Lesión hiliar significativa.

La esplenectomía está indicada en casos en los cuales existan otras fuentes de

hemorragia u otras lesiones graves y potencialmente fatales, tales como trauma

craneoencefálico, fracturas pélvicas o ruptura de la aorta torácica.

CX ABIERTA

CX LAPAROSCOPICA

1. http://www.mednet.org.uy/cq3/emc/monografias/te.pdf

2. http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/trauma/traumatismo_esplenico.pdf

REFERENCIAS

BIBLIOGRAFICAS