TRAUMATISMO TORÁCICO

Ángel Cilleruelo Ramos Cirugía Torácica

HCUV

11 de abril de 2012

SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA

Traumatismo Torácico. Epidemiología

• Incremento en la incidencia de Traumatismos Torácicos.

– Accidentes de tráfico. – Accidentes laborales.

– Agresiones.

– Incremento de la esperanza de vida.

Traumatismo Torácico. Epidemiología

• EEUU: – 150000 muertes anuales por accidente – 12 casos de TT / millón de habitantes / día – 3,5 millones de TT / año que precisan hospitalización. 4ª CAUSA DE MORTALIDAD GENERAL EN EEUU Y EN

EUROPA 1º CAUSA DE MORTALIDAD EN MENORES

DE 34 AÑOS

Traumatismo Torácico. Epidemiología.

50 % de los politraumatizados presentan TT

25% de politraumas fallecidos hay relación

directa con el Traumatismo Torácico

25% de politraumas fallecidos el Traumatismo Torácico contribuye.

Traumatismo Torácico. Fisiopatología

Pared Vía aérea Pleuropulmonar MT

Movilidad Permeabilidad

IRA

Dolor

movilidad

Atelectasia, neumonía

Secreciones

OIP Contusión

(Presiones-intercambio)

Hipoventilación

Hipoxemia

Colapso pulmonar

Desplazamiento MT

SHOCK

Retorno

RVP

Hipercapnia

Tratamiento general

Conservador

Control hemodinámico

Control respiratorio

Analgesia

Fisioterapia respiratoria

VM DET

Quirúrgico • Emergente

• Urgente

• Diferido

Traumatismo Torácico. Clasificación.

TRAUMATISMO TORÁCICO Comunicación de la cavidad pleural con la

atmósfera. NO SI

TT CERRADO TT ABIERTO 60 – 70 % 30 – 40 %

Traumatismo Torácico. Mecanismo de producción.

-Traumatismo Torácico Cerrado:

»Impacto frontal. »Impacto lateral. »Expulsión. »Vuelco. »Atropello. »Motociclismo. »Precipitación. »Explosiones.

• Traumatismo torácico abierto: – Heridas por arma blanca

– Heridas por arma de fuego

– Heridas por asta de toro

– Empalamiento

Traumatismo Torácico. Mecanismo de producción.

• Fracturas costales • Fractura esternal • Volet costal • Neumotórax • Neumotórax a tensión • Nemotórax abierto • Hemotórax • Contusión pulmonar • Laceración / hematoma pulmonar • Vía aérea • Traumatismo mediastínico • Traumatismo diafragmático • Traumatismo esofágico

TT Cerrados. Pared torácica. Fracturas Costales

FRACTURAS COSTALES: -Lesión más frecuente tras un TT. - Clínica: Dolor. Insuficiencia respiratoria. - Más frecuentes: arcos costales medios

TT Cerrados. Pared torácica. Fracturas costales.

• Descartar lesiones asociadas:

-Primeras costillas (1ª y 2ª): TT alta energía. Lesiones mediastínicas, neurológicas o vasculares

-Arcos costales bajos (10ª, 11ª y 12ª): Lesiones abdominales

TT Cerrados. Pared torácica. Fracturas costales.

• Diagnóstico: – Rx simple de tórax – TAC torácica (TT grave, fracturas múltiples)

• Tratamiento:

– Analgésico – Fisioterapia respiratoria – Vigilancia complicaciones: Neumotórax,

hemotórax, contusión pulmonar, atelectasia, neumonía.

• FRACTURA ESTERNÓN: – Por impacto directo en pared anterior de

tórax. – Asociación con contusión miocárdica.

• Diagnóstico:

– Rx lateral de tórax. TAC. – ECG. – Analítica con enzimas cardiacas: CK MB,

TnT, TnI.

TT Cerrados. Pared torácica. Fractura Esternón.

• Tratamiento: – Analgésico. Fisioterapia respiratoria.

– Paciente estable con fractura esternal

aislada, ECG y enzimas cardiacas normales: ALTA HOSPITALARIA.

– Tratamiento quirúrgico: • Volet anterior • Fracturas conminuta.

TT Cerrados. Pared torácica. Fractura Esternón.

• VOLET: Fracturas costales bifocales en 3 o más arcos contiguos. – Indicador de gravedad: ASOCIACIÓN CON

CONTUSIÓN PULMONAR.

– Diagnóstico: • Clínico: Movimiento paradójico. • Rx PA y lateral. TAC.

TT Cerrados. Pared torácica. Volet costal.

• Tratamiento: – Analgésico. Fisioterapia respiratoria. – Si se asocia a Insuficiencia respiratoria:

• Oxigenoterapia • Ventilación mecánica. Estabilización interna. • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Fijación

externa si se interviene por otro motivo o si Insuficiencia Respiratoria con VM prolongada que no permite “weaning”.

TT Cerrados. Pared torácica. Volet costal.

Síndrome de ocupación intrapleural

• NEUMOTÓRAX: – Aire en cavidad pleural. – 25% de traumatismos torácicos.

– Diagnóstico:

• Hipofonesis. Insuficiencia respiratoria. Enfisema subcutáneo.

• Rx Pa y lateral

– Tratamiento: • .Colocación de drenaje endotorácico.

Colocación Drenaje Endotorácico

Colocación Drenaje Endotorácico

• Neumotórax a tensión: – Lesión pulmonar con componente valvular

unidireccional. – Compresión mediastínica y del pulmón

contralateral.

• Clínica: Disnea. Dolor torácico. Enfisema sucutáneo.

»Taquicadia »Hipotensión » Ingurgitación yugular.

Síndrome de ocupación intrapleural

Síndrome de ocupación intrapleural

• Diagnóstico: ¡CLÍNICO!!

• Tratamiento: INMEDIATO!! – Toracocentesis diagnóstica y terapéutica

– Colocación de drenaje endotorácico

URGENTE.

Síndrome de ocupación intrapleural

• Neumotórax abierto: – Solución de continuidad de la pared torácica. – Paso de aire al interior cuando es mayor de

2/3 partes del diámetro de la traquea

• Tratamiento: – Vendaje oclusivo (provisional). 1) Colocación de drenaje endotorácico. 2) Sutura de la herida.

Síndrome de ocupación intrapleural

• Hemotórax: – Acumulación de sangre en espacio pleural. – Clínica:

• Taquicardia. Hipotensión. • Disnea • Dolor torácico • Ansiedad, inquietud

– Causas: • Herida pulmonar • Herida parietal • Vasos mediastínicos

Síndrome de ocupación intrapleural

• Hemotórax: Diagnóstico: – Rx tórax. – Toracocentesis.

• Tratamiento:

– Reposición de volemia. – Colocación de drenaje endotorácico. – Quirúrgico:

• >1000 – 1500 cc • > 200 -300 cc / hora durante 3 – 4 horas • Inestabilidad hemodinámica.

Traumatismos pulmonares

• Contusión pulmonar

• Laceración pulmonar

• Hematoma pulmonar

Contusión pulmonar

• Hemorragia y edema pulmonar. • Hipoxemia, disminución de complianza. • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

• Diagnóstico: Rx. TAC. Infiltrados

algodonosos parcheados.

• Tratamiento: Fisioterapia respiratoria. Fluidificación. Oxigenoterapia hasta VM. – Antibióticos? Corticoides?

• Laceración pulmonar: – Rotura de parénquima y hemorragia. – Más frecuente en zonas periféricas. – Resolución con reexpansión pulmonar. – Si central o profunda: cirugía.

• Hematoma pulmonar:

– Sangrado parenquimatoso. – Absceso pulmonar. – Reabsorción en 3 – 4 semanas – Observación.

Traumatismos de vía aérea:

• Tras traumatismo torácico abierto o cerrado de alta energía.

• Rotura cartilaginosa. Bronquio principal derecho.

• Diagnóstico: – Enfisema subcutáneo. Neumomediastino. – Neumotórax: déficit de expansión. Fuga

aérea constante.

Traumatismos de vía aérea

• Diagnóstico: – Broncoscopia. – TAC

• Tratamiento:

– Conservador – Quirúrgico:

• Cervicotomía • Toracotomía

derecha

Mortalidad: 6 – 19%

Casos leves Iatrogénicas < 3 cm

Sin repercusión clínica Sin lesiones asociadas

Traumatismos mediastínicos. Taponamiento cardiaco.

• Triada de Beck:

– Hipotensión. – Aumento de PVC. – Ruidos apagados.

• Diagnóstico: ECOCARDIOGRAMA

• Tratamiento:

– Reposición volemia. – Transitorio: Pericardiocentesis. Ventana subxifoidea. – Definitivo: Cirugía.

Traumatismos mediastínicos.

• Traumatismos cardiacos: – Contusión cardiaca – Lesiones valvulares – Rotura cardiaca – Rotura septo interventricular

• Grandes vasos.

ECOCARDIOGRAMA

Traumatismos diafragmáticos

• Tras TT cerrado o abierto. • Más frecuente en el lado izquierdo. • Decartar lesión abdominal asociada.

• Clínica: respiratoria o digestiva.

• Diagnóstico: Rx. TAC.

Traumatismos diafragmáticos

• CIRUGÍA: – Laparotomía vs. Toracotomía.

– Reducción de hernias viscerales y revisión.

Sutura.

– Herida penetrante: potencial si por debajo de 4ª o 5ª costilla o parte superior del abdomen.

Traumatismos esofágicos.

• Poco frecuentes. • Tras TT penetrante. • Diagnóstico:

– Clínica – Esofagograma – Rx. TAC. Enfisema mediastínico.

• Tratamiento: – <24 horas: Reparación primaria – >24 horas: Tratamiento

mediastinitis. Exclusión esofágica.

Dolor Disnea Tos Hematemesis

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Hemotórax masivo

Taponamiento cardiaco

Rotura traqueobronquial

Lesión aórtica

Rotura diafragmática con

herniación intratorácica

Perforación esofágica

Contusión pulmonar con o

sin volet añadido

Obstrucción VAS

LESIONES CON AMENAZA PARA LA VIDA

DRENAJE

CIRUGÍA

VM - VIGILANCIA

A B C

CONCLUSIONES: Los TT son una patología grave y potencialmente

mortal tanto de forma aislada como en el contexto del paciente politraumatizado

La rápida y correcta actuación es de importancia vital

El DET supone en muchas ocasiones un tratamiento útil y a veces definitivo

¡MUCHAS GRACIAS!!