Traumatismo Torácico

En la actualidad, el trauma representa un problema de salud pública de suma importancia en cualquier país del mundo, con graves repercusiones no sólo de índole médica, sino también social y económica.

El incremento de las altas velocidades de desplazamiento en rutas terrestres, la multiplicación del transporte aéreo, el crecimiento de las actividades industriales, la generalización de las actividades deportivas y el aumento de la violencia, tanto individual como colectiva, rasgo característico del mundo de nuestros días, son todos factores que contribuyen a aumentar progresivamente el número de traumatismos.

El alcohol y las drogas juegan un papel importante en los accidentes, al igual que la conducción desaprensiva o de noche; por otra parte, las lesiones torácicas están presentes en casi la mitad de los conductores que no usan cinturón de seguridad.

En los países occidentales la principal causa de traumatismos torácicos son los accidentes de tránsito y en segundo lugar los accidentes laborales. Suelen ser pacientes politraumatizados que en la mitad de los casos presentan traumatismo torácico. Se trata en general de pacientes masculinos, jóvenes y con una alta asociación, 60-70% a lesiones de otra localización, las que frecuentemente marcan el pronóstico y es por ello que habitualmente el cuadro clínico será un politraumatismo dentro del cual se debe tratar el traumatismo torácico.

El politraumatismo constituye la primera causa de muerte en las cuatro primeras décadas de la vida, y la tercera en total luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer; además produce un alto número de pérdidas de horas de trabajo e incapacidades permanentes.

El tórax constituye el segundo sector del organismo cuerpo más afectado en el caso de los traumatismos de grado severo, luego de las lesiones craneales.

En Estados Unidos se considera que el trauma torácico es el responsable de la cuarta parte del total de fallecimientos por trauma -100.000 por año-; la sola lesión en el tórax conlleva un índice de mortalidad de 4 a 8%; si hay daño de otra zona, dicha cifra aumenta a 12 a 15%, y si hay lesión de dos órganos o más, la cifra aumenta a 30-35%. La distribución de la mortalidad sigue una curva trimodal: las muertes inmediatas ocurren por lesiones del SNC, lesiones graves cardíacas o de grandes vasos, las tempranas ocurren dentro de los 30 minutos a 3 horas después de la injuria y son secundarias a taponamiento cardíaco, hemorragia e insuficiencia respiratoria, las tardías ocurren días a semanas después de la lesión y por lo general se deben a sepsis e insuficiencia respiratoria.

Según la Comisión Europea de Trauma Torácico 2/3 de los pacientes llegan vivos al hospital, necesitando cirugía solamente el 10-15% de los que presentan traumatismo cerrado, mientras que necesitan toracotomía 15-30% de los pacientes con heridas penetrantes. El 85% de los pacientes pueden ser manejados con simples maniobras que no requieren gran cirugía. Muchos pacientes pueden ser tratados exitosamente con avenamiento pleural, intubación traqueal, medidas de soporte y menos comúnmente toracotomía de emergencia. Los traumas severos y complejos requieren intervención quirúrgica de urgencia.

Los pacientes que ingresan con shock tienen una mortalidad diez veces mayor que aquellos que son admitidos en condiciones de normovolemia. Si al cuadro de shock se le asocia insuficiencia respiratoria aguda, la mortalidad asciende hasta el 73%. Un número importante de personas que sufren traumatismo en el tórax fallecen antes de llegar a una instalación médica. Sin embargo, los progresos en el transporte rápido de personas lesionadas, incluido el helicóptero, y el empleo de personal médico y paramédico experto, han mejorado la supervivencia de muchos sujetos con graves lesiones que en épocas

pasadas fallecían. Esto, a su vez, ha hecho que el personal de la sala de urgencias tenga mayor responsabilidad para actuar con rapidez y exactitud en el tratamiento de estas lesiones graves. El diagnóstico o el tratamiento tardíos o incorrectos pueden contribuir en grado importante a la morbilidad y mortalidad de estos sujetos traumatizados.

Un estudio efectuado por el Dr. Kent W. Jones del Centro Médico de la Universidad de UTA, con base en un análisis de 600 muertes por traumatismo que ocurrieron después de la llegada del lesionado al hospital, estima que la sexta parte pudo haberse evitado si se hubiera hecho diagnóstico rápido, y otra sexta parte adicional se hubiera salvado por medio del tratamiento exacto Por las razones expuestas, todo médico, sea especialista o no, debe estar preparado para diagnosticar con precisión y tratar dichas lesiones, porque a menudo ocurren lejos de los centros médicos, y sin la posibilidad de contar con un cirujano de tórax.

Definición.

La noción de tórax agudo traumático se desprende del concepto de tórax agudo quirúrgico, concepto creado por el Dr. Angel N. Bracco hace más de 39 años, homologándolo al de abdomen agudo quirúrgico, quien entiende por tórax agudo quirúrgico "el estudio de las alteraciones anatómicas de variadas causas, sus consecuencias respiratorias y hemodinámicas, como así mismo el de la táctica y técnicas empleadas para corregirlas con urgencia por el cirujano y equipos auxiliares".

Historia.

Los traumatismos torácicos son conocidos desde la antigüedad, están citados en el papiro de Smith (1550 años A.C.), donde se describen 8 traumatismos de tórax.

Los egipcios reconocían la importancia de las fracturas costales. En la Ilíada y en la Odisea, durante el sitio de Troya, Homero menciona 30 traumatismos torácicos con una mortalidad del 90%.(61) En el Evangelio de San Juan se describe la herida que el soldado Longinos produjo con su lanza en el costado derecho de Jesús, de la que al instante "brotó sangre y agua".

Galeno, nacido en Pérgamo, colonia romana donde ejerció como cirujano de gladiadores durante 3 años, dejó muy escasa mención sobre traumatismos torácicos.

A Rolando de Parma, en el siglo XIII, se le atribuye la primera resección de parénquima pulmonar gangrenado que sobresalía a través de la brecha parietal torácica. El paciente sobrevivió y participó de la siguiente cruzada.

En ese mismo siglo, Guillermo de Salicetti recomendaba drenar el tórax en los casos de retención de sangre en la cavidad pleural, a través de una incisión paralela a las costillas, cerca de la columna vertebral, siempre y cuando el paciente "fuera lo suficientemente fuerte para aguantar y aceptar la operación".

Teodorico, hijo y discípulo de Hugo de Lucca, sostenía que para extraer una flecha enclavada en el pecho, debía rezarse previamente un padrenuestro e invocar a Nicodemo, quien según la tradición extrajo los clavos de Cristo.

Guy de Chauliac, en el siglo XIV, es quien primero se ocupó con seriedad de los traumatismos torácicos, describiendo con bastante criterio para su época medidas diagnósticas y terapéuticas. En su obra Chirurgia Magna clasificó a los traumatismos de tórax en cerrados y abiertos o penetrantes; estos últimos los dividió en dos grupos: con lesión visceral o sin ella. Reconoció como posibles lesiones viscerales las de pulmón, corazón y diafragma. Describió la posibilidad de lesión pulmonar en heridas de las que mana sangre roja y rutilante.

Reconoció una brecha parietal por la posibilidad de apagar o mover la llama de una vela, mientras la nariz y la boca del paciente están cerradas. Como tratamiento de los traumatismos cerrados y de los penetrantes sin lesión visceral aparente, recomendaba el

vendaje torácico. En los traumatismos penetrantes con lesión visceral y retención de líquido en la cavidad pleural, aconsejaba drenar el tórax con cuidado, y si la retención fuera mayor, efectuar el drenaje quirúrgico como lo preconizaba Saliceto

Ambrosio Paré, en el siglo XVI, efectuó la primera descripción de una hernia diafragmática traumática, de la cual observó dos casos; uno de ellos hallado por necropsia correspondiente a una herida de arcabuz.

Hermann Boerhaave, en 1700, se refirió a los traumatismos torácicos en sus aforismos, estableciendo el procedimiento para el drenaje pleural y recomendando el empleo de tubos flexibles multiperforados produciendo una aspiración contínua. A Anthony Milton de E.E.U.U., se atribuye el haber efectuado en 1821 la primera toracotomía en un traumatizado de tórax, en la cual efectuó resección de tejido pulmonar necrosado, con aparente buena evolución del paciente.

Dominique Jean Larrey, cirujano en jefe de los ejércitos napoleónicos desde la campaña de Egipto hasta la batalla de Waterloo, fue el primero en evacuar un hemopericardio traumático a través de la vía xifocostal, técnica que lleva su nombre y que sigue utilizándose en la actualidad. Este procedimiento fue publicado en las Clínicas Quirúrgicas de París, en 1929.

Rehn, en 1896 efectuó con éxito la primera sutura cardíaca en una herida de arma blanca en el ventrículo derecho, a través de una toracotomía extrapleural.

Fornos en 1886, realizó el primer trabajo experimental sobre heridas cardíacas, origen de una tesis que tituló: "No todas las heridas cardíacas son mortales".

En 1903, Carlos Blaye operó un estallido de pericardio causado por un golpe dado con una vara de carro.

En 1923, Sussini efectuó con éxito la primera sutura cardíaca por traumatismo en nuestro país. La experiencia de las dos guerras mundiales y de guerras como la de Corea y Vietnam, ha permitido observar una disminución progresiva de la mortalidad desde el 80 al 3%.(35)

Clasificación y Etiopatogenia.

Siguiendo a Gómez, Neira y Ballesteros, clasificamos al tórax agudo traumático, según la modalidad, el mecanismo de producción y su extensión.

Según la modalidad:

I. Traumatismos Abiertos:A. Según el agente etiológico:1.Por herida de arma blanca2.Por herida de arma de fuego3.Miscelánea: a) elementos externosb) migración de elementos internosB. Según el grado de penetración:1.No penetrante (no atraviesa pleura parietal)2.Penetrante (entra y queda en cavidad torácica)3.Perforante (entra y sale de cavidad torácica)

II. Traumatismos cerrados o contusos.

III. Traumatismos mixtos.

Según el mecanismo de producción:

• Traumatismos abiertos.A. Por herida de arma blanca1.Elementos punzantes2.Elementos cortantes

B. Por herida de arma de fuego.1.Proyectiles de baja velocidad2.Proyectiles de alta velocidad• Traumatismos cerrados.A. Mecanismo directo (golpe neto)B. Mecanismo indirecto.1.Compresión (presión sostenida)2.Alteraciones de la velocidad:AceleraciónDesaceleración:a) vertical (caída de altura)b) Horizontal (detención brusca)

3.Torsión4.Deslizamiento entre zonas de distinta fijación5.Inmersión (ascenso y descenso en medio líquido)

Según su extensión:I. Traumatismos torácicos puros.II. Traumatismos torácicos combinados con los de regiones vecinas:A. Traumatismos toracoabdominalesB. Traumatismos cervicotorácicosLa separación básica en abiertos y cerrados ha tenido enorme importancia clínica porque las lesiones específicas pertenecen prácticamente a un grupo o a otro.

Etiología.

Actualmente existen 3 etiologías de los traumatismos del tórax que representan verdaderos problemas epidemiológicos:

- los accidentes de tránsito- las heridas por agresión voluntaria de terceros- los accidentes laborales

Los primeros, resultantes del aumento incesante del parque automotor, de la velocidad que desarrollan y de la falta de previsión de conductores y transeúntes, que causan la mayor proporción de traumatismos torácicos cerrados.

Los segundos, consecuencia directa del incremento constante de la violencia cotidiana, que causan traumatismos abiertos o cerrados cuya gravedad dependerá de la naturaleza del elemento agresor.

Los terceros, resultantes de las pocas medidas de seguridad que rodean al trabajador.

Mecanismos.

Lo que tienen en común los diferentes mecanismos es que cierta energía cinética es descargada sobre la pared torácica, produciéndose variaciones de presión sobre ésta y las estructuras subyacentes.

A) Traumatismo directo: lesiona el lugar de impacto en forma directa y lesiona también por contragolpe.B) Desaceleración: produce desplazamiento de órganos. Aquellos de mayor masa son capaces de actuar sobre aquellos de menor tamaño y/o menos densos en su estructura y, por otra parte, pueden desprenderse de su anclaje anatómico normal.C) Onda expansiva (Blast): ondas de presión propagada se estrellan contra estructuras que tienen cavidades aéreas: oído medio, pulmón, tubo digestivo.D) Heridas penetrantes: la severidad de las lesiones producidas por arma de fuego y por

arma blanca dependerá del agente y de su trayecto. Las heridas penetrantes a alta velocidad son responsables de destrucción torácica mayor.

Fisiopatología.

La normalidad de las funciones respiratoria y circulatoria exige una serie de condiciones mínimas ente las que podemos mencionar: 

1) integridad anatómica de la caja torácica2) permeabilidad de las vías aéreas3) movilidad normal de los hemidiafragmas4) ubicación central del mediastino5) cavidades pleurales libres de elementos extraños y con variación fisiológica

habitual de sus presiones6) grandes venas permeables, sin obstáculos al retorno venoso

La hermeticidad de cada cavidad pleural es de valor vital: en la dinámica respiratoria se equilibra tensionalmente en tal forma una con otra que de esta acción, surge un hecho muy importante y característico en todo aparato respiratorio con desarrollo normal en cada ciclo: el mediastino se mantiene siempre en posición céntrica. Nunca se desplaza. Cuando ello sucede, será como consecuencia de un traumatismo torácico que ha vulnerado, en alguna forma el sistema respiratorio: respiración paradojal por área costal inestable y aleteante., neumotórax abierto o hipertensivo, etc.

En el accidente de tórax las lesiones traumáticas ocurren a nivel de la pared, de las vísceras o de ambas. Es frecuente, luego de la agresión, el desarrollo de alteraciones marcadas de la fisiología cardiorrespiratoria, las que pueden llevar al paciente a un grave deterioro de su economía. Si esta serie de eventos originados primero, en un trastorno de su función respiratoria y posteriormente en la repercusión de la dinámica circulatoria no son rápidamente reconocidos, valorados e interpretados, las lesiones se hacen irreversibles y el paciente pierde toda chance de superarlas. De aquí que el tratamiento de los traumatismos de tórax exija claro conocimiento de nociones medulares de su fisiología, no solo para interpretar las variadas alteraciones fisiopatológicas, sino también, para asegurar una exacta orientación terapéutica que encarrille las funciones apartadas de sus límites normales.

Síndromes Torácicos Agudos.

Las condiciones fisiológicas pueden verse alteradas por causas diversas, de origen traumático o no, que originan un conjunto de síntomas y signos, agrupados por Bracco, desde un punto de vista esquemático y didáctico, en los síndromes del tórax agudo quirúrgico, denominación que indica, al mismo tiempo, la característica de cuadro agudo en lo que respecta a la sintomatología y evolutividad del proceso y la necesidad habitual de maniobras quirúrgicas para tratar de corregir la situación. Estos síndromes son los siguientes:

1- de compresión endotorácica2- de depresión endotorácica3- hemorrágico4- de respiración paradojal5- de infección aguda y grave6- funcionales

1- SINDROME DE COMPRESION ENDOTORACICA:

Se manifiesta cuando el espacio pleural está ocupado por aire, líquido o ambos a la vez, (neumotórax, hemotórax, hemoneumotórax), grandes hematomas pulmonares, o por vísceras abdominales desplazadas al tórax por ruptura diafragmática. También cuando el mediastino, incluyendo el pericardio, están ocupados por aire o líquido (neumomediastino,

hemomediastino, enfisema mediastínico, etc.). La presión endopleural se eleva por encima de sus valores normales; cuando supera la presión atmosférica se instala el cuadro de hipertensión endotorácica que, además de la insuficiencia respiratoria predominantemente restrictiva, produce un desplazamiento del mediastino que causa síndromes funcionales, prevaleciendo los cardiovasculares, por disminución del retorno venoso, debido al acodamiento de las venas cavas, que se alcanza más rápido en la compresión endotorácica derecha.Existen 2 síndromes compresivos traumáticos que, por las alteraciones funcionales que producen y la rapidez evolutiva de las mismas, merecen considerarse con más detalle:

El neumotórax abierto y el neumotórax hipertensivo.

Neumotórax abierto: es causado por lesiones parietales que permiten una libre comunicación entre la cavidad pleural y el exterior. Comunmente se produce por contusiones o aplastamientos con amplios desgarros parietales. El pulmón si no hay adherencias, se colapsa, y el aire entra y sale libremente de la cavidad en cada movimiento respiratorio, produciendo un ruido característico a través de la brecha parietal denominado "traumatopnea". En la inspiración el mediastino se desplaza hacia el lado sano y en la expiración a la inversa, causando trastornos en el retorno venoso que se suman a la hipoxia resultante del colapso pulmonar del lado lesionado y al movimiento paradójico por compresión del mediastino del pulmón sano. La situación se torna crítica si la brecha parietal es mayor que el diámetro traqueal, el pasaje de aire es preferencial por el defecto y esto conduce a hipoxia. El paciente tiene las venas cervicales normales o contraidas, hay movimientos respiratorios pero no se intercambia aire.

FUGA MASIVA DE AIRE: resulta frecuentemente de la compresión de la tráquea contra los cuerpos vertebrales por el volante del automovil, se acompaña de daño completo de la tráquea o uno de los bronquios principales. Los signos y síntomas, variables, dependen de que haya o no comunicación entre la lesión y la cavidad pleural. Signos diagnósticos de importancia son: atelectasia unilateral completa con fuga masiva de aire, o el desplazamiento simétrico descendente de ambos hilios. Las lesiones distales con frecuencia originan neumotórax.

Neumotórax hipertensivo: se produce por un mecanismo valvular en el lugar en que se comunican la cavidad pleural y el exterior, ya sea en la pared torácica o en la superficie pulmonar. En la inspiración el aire entra en la cavidad pleural, quedando atrapado en la espiración. El síndrome hipertensivo se hace progresivo, desplazando el mediastino; en dicho punto cesa la ventilación efectiva y ya no entra sangre venosa al tórax. Cuando este cuadro se presenta en pacientes con respiración espontánea predomina el cuadro hipóxico; cuando se presenta en pacientes sometidos a ARM, predomina la asistolia por dificultad de retorno venoso debido a la compresión mediastínica rápida y progresiva. El dolor es el síntoma principal; el diagnóstico se hace porque el paciente tiene las venas cervicales ingurgitadas, respira de manera espontánea pero no puede mover aire, existe hiperresonancia a la percusión, ausencia o atenuación del murmullo vesicular y ausencia de vibraciones vocales.

SINDROME DE AIRE EXTRA-ALVEOLAR: la compresión o descompresión, durante la inmersión en un medio líquido, puede originar este cuadro traumático, que puede incluir entre sus manifestaciones, embolismo aéreo, neumotórax, enfisema mediastínico, enfisema pericárdico y enfisema pulmonar intersticial.

Su mecanismo sería la generación brusca de una diferencia entre la presión intrapulmonar y la presión intrapleural, que cuando llega a 50-70 mm Hg puede causar ruptura del parénquima pulmonar. Esto puede suceder en variaciones pequeñas de profundidad y no debe confundirse con el cuadro de embolia gaseosa por nitrógeno tisular liberado, observado también en la descompresión rápida, en que no existe ruptura de tejido pulmonar.

2-SINDROME DE DEPRESION ENDOTORACICA:

Se manifiesta cuando existe obstrucción parcial o total de las vías aéreas, desde la tráquea hasta las ramas bronquiales periféricas. La obstrucción parcial produce inicialmente hiperinsuflación del sector comprometido, y secundariamente, retención de secreciones e infección de las mismas, origen de cuadros supurativos diversos que pueden finalizar con la destrucción del parénquima pulmonar. La obstrucción total origina atelectasia del territorio afectado con alteración de la relación ventilación/perfusión.

Esta situación es bastante frecuente en los traumatismos cerrados, obstruyéndose las vías aéreas con sangre y/o secreciones. La ruptura traqueobronquial también puede causarlo, en forma parcial o total.

OBSTRUCCION MASIVA DE LAS VIAS AEREAS: la respuesta verbal apropiada del paciente nos indica: vía aérea permeable, ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. Una respuesta inadecuada puede sugerir compromiso de la vía aérea y de la ventilación.

A la inspección, la agitación del paciente sugiere hipoxia; el embotamiento sugiere hipercapnia. La cianosis indica hipoxemia debido a inadecuada ventilación. Recordar que un paciente traumatizado que rehusa permanecer tranquilamente acostado puede estar intentando sentarse para limpiar de secreciones sus vías aéreas.

Auscultación: se debe investigar la existencia de ruidos anormales. Sonidos como ronquidos, gorgoteos y gargarismos pueden deberse a obstrucción parcial de la laringe. La ronquera o disfonía implica obstrucción laríngea. Un traumatizado irritado y ofensivo puede estar hipoxico y no alcoholizado.

Palpación: se debe buscar la sensación del aire que sale con el esfuerzo espiratorio y determinar la posición centrada o no de la tráquea.

3-SINDROME HEMORRAGICO:

La hemorragia puede ser externa o interna. La externa puede manifestarse a través de herida o desgarro de la pared torácica o por hemoptisis. Esta, excepcionalmente puede ser cataclísmica por lesión simultánea de grandes vasos y vías aéreas.

La hemorragia interna puede acumular la sangre en la cavidad pleural (hemotórax), pericardio (hemopericardio), mediastino (hemomediastino) o parénquima pulmonar (hematoma pulmonar). Ambos tipos de hemorragia producen hipovolemia y anemia, pudiendo llegar al cuadro de shock. La hemorragia interna causa siultáneamente un síndrome de compresión endotorácica. La acumulación de sangre en las vías aéreas origina el cuadro de depresión endotorácica.

En el hemotórax la sangre puede provenir de vasos parietales o pulmonares; estos últimos, salvo lesiones de grandes vasos hiliares, dan hemorragias menos significativas por hallarse a presión de pequeño circuito (25- 30 mm Hg), que sumado al alto tenor de tromboplastina del parénquima pulmonar, facilita la hemostasia. En los traumatismos torácicos, además de este síndrome hemorragico primario, pueden presentarse hemorragias secundarias por trastornos de la coagulabilidad o coagulopatías de consumo. En todas estas situaciones se constituye también un síndrome de compresión endotorácica, que en hemotórax masivo, puede ser hipertensivo.

HEMOTORAX MASIVO: casos en los que se extraen en breve plazo 1500 ml o más de sangre del espacio pleural mediante el drenaje, o cuando se diagnostica por una radiografía de tórax , al existir un nivel líquido por encima del 2( espacio intercostal. El drenaje intercostal se debe colocar si se identifica hemitorax completo con sonido mate a la percusión, ausencia de murmullo vesicular acompañado de hipotensión y aún shock, en pacientes con lesiones penetrantes o fracturas costales múltiples. Las venas cervicales

pueden estar colapsadas por la hipovolemia o distentidas si la compresión endotorácica es importante; al cuadro de hipotensión se agrega hipoxia.

HEMORRAGIA INTRAPLEURAL CONTINUA: si una vez colocado el tubo de drenaje continúa la hemorragia durante más de 6 horas en cantidades mayores a 100 ml/hora, hay una lesión corregible por cirugía. Por lo general el vaso sangrante es intercostal, pues los vasos del sistema pulmonar son de baja presión y se cohiben con la reexpansión pulmonar.

TAPONAMIENTO CARDIACO: se produce con más frecuencia por heridas penetrantes, aunque las contusiones también pueden originar hemopericardio. La elasticidad del pericardio, por ser fibroso, es escasa, lo que hace que en agudo se requiera poca cantidad de sangre para comprimir el corazón y producir el cuadro de tamponamiento (100 a 150 cc); pero tamabién por la misma razón, la extracción de pequeñas cantidades de sangre por toracocentesis (20 a 30 cc) pueden mejorar al paciente grave.

La triada de Beck consiste en: 1) elevación de la presión venosa central, 2) descenso de la tensión arterial y 3) apagamiento de los ruidos cardíacos.

Puede existir distensión de las venas del cuello por hipertensión venosa, pero este signo puede estar ausente por hipovolemia.

El signo de Kusmaul se manifiesta por el ascenso de la presión venosa durante la fase inspiratoria de la respiración espontánea.

4-SINDROME DE RESPIRACION PARADOJAL:

Se observa en contusiones de gran intensidad, como el torax polifracturado masivo o tórax móvil severo. La respiración paradójica se debe a la aparición de una zona de la pared torácica que se independiza del resto de la misma, debido a la existencia de fracturas costales múltiples con más de un foco de fractura en varias costillas (tórax móvil, tórax fláccido, etc. Esta zona de la pared torácica independiente recibe el nombre de volet o segmento parietal móvil. Si este segmento está libre, sufrirá un movimiento paradójico durante el ciclo respiratorio. En efecto, durante la inspiración, al expandirse la caja torácica por acción de los músculos inspiratorios, la presión intrapleural se hace más negativa y el volet o zona móvil es atraído hacia adentro del tórax, realizando un movimiento inverso, paradójico respecto al del resto de la pared torácica. En la expiración sucede a la inversa.

El paciente no puede generar presión intratraqueal suficientemente negativa para lograr la ventilación adecuada, por lo que surge atelectasia, hipoxia e hipercapnia. La insuficiencia respiratoria que eventualmente presentan estos pacientes se agrava principalmente por la contusión pulmonar subyacente y otros factores restrictivos (hemotórax, neumotórax, etc). Si no pierde la conciencia, el paciente a veces inmoviliza el segmento inestable, lo que dificulta el diagnóstico, luego se agota y da lugar a descompensación respiratoria súbita.

El diagnóstico de tórax móvil se hace por la inspección y a veces por la palpación, que puede detectar el movimiento paradojal y la presencia de crepitación en los eventuales focos de fractura. La frecuente asociación de segmento móvil de pared torácica y contusión pulmonar, obliga a la determinación secuencial de gases en sangre, dado que la hipoxemia resultante puede ser muy severa.

FACTORES DE RIESGO COMO INDICADORES DE INTUBACION: si el paciente al ingreso presenta:

Frecuencia respiratoria mayor de 35 por minutoFrecuencia cardíaca mayor de 100Tensión sistólica menor de 100 mm de hg.Hipoxemia (PaO2 <60 mm Hg)Lesiones asociadas que justifiquen la intubación.

5-SINDROME DE INFECCION AGUDA Y GRAVE:

En el tórax agudo traumático es siempre secundario a otros síndromes. Puede manifestarse como infección de los bronquios o del parénquima pulmonar, comunmente secundaria a obstrucción parcial de las vías aéreas, o como supuración de acumulaciones hemáaticas endotorácicas, generalmente empiema originado en el hemotórax tratado incorrectamente. Ambas formas pueden ser orígen de sepsis generalizada.

Las manifestaciones clínicas son fiebre y derrame pleural apreciable en la radiografía torácica; la toracocentesis acompañada de tinción y cultivo del líquido, confirman el diagnóstico.

6-SINDROMES FUNCIONALES:

Generalmente se originan en desplazamientos del mediastino secundarios a un síndrome hipertensivo unilateral o a un síndrome de respiración paradójica, que causa síndromes cardiovasculares irritativos o acodamientos vasculares que dificultan el retorno venoso cardíaco, produciendo la muerte por paro cardíaco si no se descomprime rápidamente. Una vez descartado el compromiso pleural como causa de este síndrome, debe sospecharse la contusión cardíaca o la pulmonar.

Un enfisema mediastínico hipertensivo puede comprometer también el retorno venoso, originando un cuadro fisiopatológico al que se ha denominado "taponamiento cardíaco extrapericárdico".

IMPORTANCIA DEL ESTADO PRETRAUMATICO DEL ESPACIO PLEURAL: la obliteración del espacio pleural, por una sinequia patológica previa, impide la acumulación libre de aire o sangre en el mismo.

De producirse hemotórax o neumotórax, se hallan limitados por dichas adherencias y el síndrome compresivo resultante es menos importante, lo que puede significar a veces, en algunos traumatizados, la sobrevida.

Lesiones Torácicas con Prioridad Diagnóstica y Terapéutica.

El primer reto cuando nos enfrentamos a un traumatismo torácico suele ser diagnosticar y resolver lesiones que supongan una emergencia vital. Muchas veces habremos de establecer el diagnóstico únicamente por la clínica, teniendo que actuar consecuentemente. Posteriormente tendremos que resolver otro tipo de lesiones torácicas, que aunque impliquen un riesgo vital, dispondremos de algo más de tiempo para abordarlas.

Esta visión práctica no hará que olvidemos, que el abordaje de un traumatismo torácico tendrá que ser efectuado dentro de la valoración global del paciente que puede presentar múltiples lesiones por haber sufrido un traumatismo de grado severo.

En el torax agudo traumático las siguientes lesiones suponen una grave amenaza vital, bien porque provoquen una insuficiencia respiratoria aguda o un shock hemorrágico, debiéndose ser inmediatamente identificadas y resueltas.

NEUMOTORAX A TENSION:

La incidencia de neumotórax en pacientes con traumatismo cerrado de tórax es del 30-40%, y en un 20% de los traumatismos penetrantes. El neumotórax postraumático a menudo es bilateral y asociado a hemotórax. Cuando existen fracturas costales (70%) la causa suele ser la laceración de la pleura visceral por la costilla rota; cuando no existen fracturas costales (30%) la causa suele ser una lesión del parénquima pulmonar: Otras causas son: compresión alveolar en aplastamientos, roturas traqueobronquiales, roturas esofágicas, barotrauma y el iatrogénico.

Un neumotórax simple puede convertirse en hipertensivo bajo anestesia, debido a la ventilación a presión positiva y/o administración de oxido nitroso.

La incidencia de neumotórax a tensión oscila en el 6.4% de los traumatismos torácicos severos. La presión elevada en el espacio pleural da lugar a hipoventilación e hipoxemia. La disminución del retorno venoso debido a la angulación de las venas pulmonares y de la vena cava, produce una hipotensión sostenida con fallo cardíaco. Clínicamente el paciente presenta disnea, dolor torácico, cianosis con dilatación de las venas del cuello, inestabilidad hemodinámica con hipotensión, hipoventilación e hipomotilidad en uno o en los dos hemitórax, y tráquea desviada. El diagnóstico bajo anestesia general es notoriamente difícil, sospechándose por presión elevada en la vía aérea.

En esta emergencia, y ante su sospecha, se ha de efectuar rápidamente una punción pleural a efectos de convertirlo en normotensivo, y efectuar el drenaje torácico antes de realizar una radiografía de tórax. Si el estado clínico del paciente es estable, la sospecha diagnóstica puede ser confirmada radiográficamente.

La placa de tórax en supino detecta casi todos los neumotórax grandes, pero se ha calculado que un 30% pueden pasar desapercibidos en pacientes gravemente enfermos y que la mitad de estos desarrollarán un neumotórax a tensión.

La TC tiene mucha utilidad para pesquisar el neumotórax oculto, que es especialmente crítico en aquellos pacientes que se van a someter a una anestesia o a ventilación mecánica.

HEMOTORAX MASIVO:

La incidencia de hemotórax en pacientes traumatizado torácicos oscila en alrededor del 26% al 50%, que a menudo es bilateral.. El sangrado puede ser mínimo o masivo, pudiendo acumular un hemitórax 30 a 40% del volumen sanguíneo.

El hemotórax masivo se define como la presencia de más de 1500 ml de sangre en el espacio pleural, y usualmente indica lesión del corazón o grandes vasos. Otras causas pueden provenir del pulmón, arterias intercostales, mamaria interna, y de estructuras abdominales: hígado y bazo, cuando se acompañan de rotura diafragmática. El diagnóstico es clínico (signos de hipovolemia y de insuficiencia respiratoria por compresión pulmonar y desvío mediastínico) confirmándoselo por la radiología (densidad homogénea ocupando el hemitórax). La ecofrafía y la TC son más sensibles que la placa simple. La ecografía es útil para valorar la existencia de derrames pleurales a lo largo de la evolución. La TC es muy útil en el control de los tubos de toracocentesis o para valorar su posición o guiar su recolocación; para el drenaje de empiema pleurales postraumáticos, medir la densidad del derrame orientándonos sobre su naturaleza:

- Sangre fresca: 50-90 UH- Trasudados: 10-20 UH- Quilotórax: 0-10 UH

La inserción de un tubo de drenaje torácico da lugar a la evacuación del hemotórax que mejora la ventilación, mientras se dispone la toracotomía de urgencia.

LESION CARDIACA Y DE AORTA TORACICA:

Un apartado especial merece la lesión cardíaca y de aorta torácica no penetrantes, por el reto diagnóstico y terapéutico que implican ambos tipos de lesiones.

El corazón y los grandes vasos torácicos pueden ser lesionados aislada o combinadamente por similares causas y mecanismos. La mayoría de dichas lesiones están provocadas por accidentes automovilísticos (47,1%), atropello (23,5%) y caídas desde grandes alturas (l7,6%).

Las lesiones más frecuentes son la rotura de la aorta torácica y/o de cavidades cardíacas, aunque la mayoría no llegan con vida al hospital, ya que fallecen in situ o durante el transporte. La rotura de aorta torácica supone un 17% de todos los fallecimientos por traumatismo, asociándose en un 80% de los casos a rotura de cavidades cardíacas; con respecto a éstas últimas, son más frecuentemente afectadas las cavidades derechas, por su posición anterior en el tórax.

LESION CARDIACA CONTUSA:

Existe un amplio expectro que oscila desde la contusión hasta la rotura cardíaca, pasando por la laceración pericárdica, la incompetencia valvular, la lesión coronaria, la trombosis intracardíaca o el aneurisma ventricular. De entre todas ellas, la contusión miocárdica es la que plantea un mayor reto diagnóstico, ya que no existe un test suficientemente sensible específico y predictivo. Su prevalencia es muy variable según las diferentes series, oscilando ente el 4 y el 71%. No obstante, si extrapolamos los resultados obtenidos mediante estudio autópsico, su frecuencia de presentación en clínica bien podría estar alrededor del 15% en adultos y 25% en niños.

Se trata de una lesión que afecta al músculo miocárdico, pudiendo afectar su contractilidad y provocar arritmias complejas. Está caracterizada por áreas de infiltrados hemorrágicos y zonas de necrosis muscular, que pueden ser manifiestos bien durante la cirugía o los estudios autópsicos.

Los síntomas varían y pueden estar enmascarados por otras lesiones. La mayor parte de los pacientes describen dolor torácico, siendo típico, no de carácter pleurítico, y que se alivia al administrar oxígeno; no mejora con nitroglicerina. El signo más frecuente de la contusión es la taquicardia, que se observa en la mayor parte de los pacientes. Debe palparse el tórax en busca de dolor provocado o de crepitaciones, y se debe auscultar el tórax. La exploración cardíaca suele ser normal, pero puede descubrirse un roce o el soplo de una válvula, por una rotura septal, o una disfunción de los músculos papilares.

El ECG es, probablemente, el único índice para predecir la aparición de una contusión miocárdica y de sus complicaciones. Los signos más específicos de la contusión miocárdica son la taquicardia sinusal y las alteraciones inespecíficas del espacio ST-T, pero puede verse cualquier anormalidad electrocardiográfica. Lo esencial para utilizar bien el ECG es hallar una correlación entre los datos del mismo y el estado clínico del paciente.

Junto con el ECG se han utilizado mucho las determinaciones de la enzima CPK-MB para definir al paciente con contusión miocárdica, pero las enzimas pueden ser engañosas. El ventrículo derecho, la zona más frecuentemente lesionada, tiene relativamente poco tejido miocárdico, y su lesión puede liberar sólo pequeñas contidades de CPK-MB. Además, la elevación de esta enzima es un índice inespecífico de lesión cardíaca, dado que el 40% de las contusiones pasan desapercibidas si sólo se realizan determinaciones enzimáticas.

Actualmente se están preparando nuevas pruebas enzimáticas, como la anticina, un anticuerpo monoclonal La ecocardiografía bidimensional tiene caracteres que parecen valiosos para utilizarla como técnica diagnóstica; puede verse las cavidades cardíacas y el tabique, así como los trombos intramurales y los derrames pericárdicos; pero parece ser más útil para seleccionar a los pacientes que pueden ser vigilados en un lugar especial por radioseñales (telemetría), mejor que en una unidad de cuidados intensivos.

En cuando al resto de lesiones, llama la atención el bajo porcentaje de compromiso valvular (0,3%) y pericárdico (0,3%) diagnosticados en clínica, si lo comparamos con los resultados obtenidos por los estudios autópsicos (4% y 4,3% respectivamente). Ello puede significar que existe un déficit de sospecha diagnóstica en la práctica clínica.

ACTITUD TERAPEUTICA: la contusión miocárdica que se acompañe de una situación hemodinámica estable no necesita tratamiento y conlleva un buen pronóstico. En el caso de que provoque aquinesia ventricular y shock, la hemodinámica puede estabilizarse

mediante drogas inotrópicas y manejo de la pre/post-carga, según monitorización con catéter de Swan Ganz. Si no se obtiene ninguna mejoría, se habrá de colocar un balón de contrapulsación intraaórtico, después que haya sido descartada una lesión del istmo aórtico.

La lesión valvular o septal que curse con shock requerirá cirugía. En estos casos sería deseable posponer la cirugía uno o dos días, si las medidas de apoyo hemodinámico lo permiten. En los casos muy aislados de infarto agudo de miocardio traumático, las pautas serán las de uso habitual.

El taponamiento cardíaco es otra causa de shock, que habrá que tratar.

LESION DE AORTA TORACICA:

Su incidencia en traumatismo torácico cerrado es del 4.8%. El 90% de los pacientes se exanguinan en el lugar del accidente o llegan al hospital con signos vitales ausentes; el 10% que sobreviven lo hacen porque la ruptura aórtica está contenida por una adventicia intacta. Los pacientes que llegan vivos al hospital, la mitad aproximadamente mueren en las primeras 24 horas por rotura del pseudoaneurisma, y el resto muchos se rompen en las primeras semanas. Menos del 5% sobreviven a la rotura, formando un pseudoaneurisma.

La desaceleración y la tracción son los clásicos mecanismos que originan lesión de aorta torácica, habitualmente localizada en el istmo (93%), al generar fuerzas de cizallamiento entre el cayado aórtico, relativamente móvil, y la aorta descendente fija, asociado a un desplazamiento superior del corazón en el momento del impacto. Últimamente se piensa que el mecanismo de la lesión es un atrapamiento de la aorta entre la pared ósea anterior y posterior.

Se ha de establecer una sospecha diagnóstica de lesión aórtica en todos los traumatismos torácicos causados por un mecanismo de alta energía cinética (accidente automovilístico, precipitación). En un 14% de los casos pueden no existir lesiones externas torácicas, y habitualmente no están presentes los signos clínicos. La pseudocoartación o la hipotensión arterial en el brazo izquierdo sólo aparecen en el 5% de los casos con rotura del istmo aórtico. Sin embargo los signos de lesión del cayado aórtico son más frecuentes e incluyen hematoma cervical o supraclavicular, aparición de soplo aórtico y pulso periférico débil.

La lesión se sospecha radiográficamente cuando aparecen: ensanchamiento mediastinal superior, pérdida del botón aórtico, desplazamiento hacia la derecha de la traquea, fracturas de la primera y segunda costillas, hemotórax izquierdo, casquete apical izquierdo y desviación a la derecha de la sonda nasogástrica. Una placa normal de tórax si está hecha en bipedestación tiene un valor predictivo negativo para rotura del 98%

Las técnicas de imagen usadas para confirmar la rotura son:

-TC-TC dinámica con contraste-TC helicoidal-Ecografía transesofágica-Ecografía intravascular-RMN-Aortografía

El estudio de los pacientes deberá hacerse a medida de los distintos pacientes, y dependiendo de la disponibilidad de las distintas técnicas y de la calidad de las mismas.

La mayoría de los autores concluye opinando que:

- Paciente inestable: Cirugía- Paciente estable y sospecha clínica: Ecografía transesofágica o TC dinámicaACTITUD TERAPEUTICA: los lesionados de aorta torácica que consiguen llegar vivos a

un hospital (10%), tienen una posibilidad de elevada supervivencia (69%) si el diagnóstico y tratamiento se efectúan con celeridad.

Una vez que se establezca el diagnóstico, la mayoría de los autores están de acuerdo en realizar una cirugía precoz. El tratamiento médico debe estar orientado para controlar las alteraciones producidas en la pared torácica, la administración de fármacos betabloqueantes, para mantener una frecuencia por debajo de 90 por minuto y mantener una tensión arterial sistólica entre 70-80 mm Hg. En el caso de que no se consiguiesen tales objetivos, se utilizarían en su lugar fármacos vasodilatadores (nitroprusiato) en aquellas lesiones no sangrantes. Una adecuada analgesia/sedación y la no movilización de la columna vertebral completarían el tratamiento médico.

TAPONAMIENTO CARDIACO:

Según datos autópsicos se presenta en el 4,3% de los traumatismos torácicos, contrastando con el 0,3% según estudios clínicos. Probablemente la mayor severidad de las lesiones de aquellos que fallecen antes de llegar a un hospital explique en buena parte dicha diferencia.

Habitualmente se asocia a rotura de cavidades cardíacas o a contusión miocárdica. El desarrollo y severidad de señales y síntomas dependen de la velocidad con que el fluido aumenta y la distensibilidad del pericardio. Si el fluido aumenta despacio en la bolsa pericárdica, durante el curso de varias horas o incluso días, los cambios físicos pueden ser sutiles y a menudo inadvertidas, hasta que se produce el taponamiento en forma dramática. Los signos y síntomas asociados con la acumulación lenta intrapericárdica incluyen: frote pericardico, dolor precordial, anormalidades en el E.C.G, fiebre, leucocitosis, presión sanguínea inestable, taquicardia progresiva y estiramiento de las venas yugulares.

Si el fluido aumenta rápidamente en el pericardio, ejerce presión constrictiva en el ventrículo izquierdo impidiendo la contractilidad miocárdica, causando taponamiento cardíaco agudo.

La tríada clásica de Beck del taponamiento cardíaco incluye:

- taquicardia- ruidos cardíacos apagados- distensión venosa yugular, (ausente en shock severo o hipovolemia).El paciente se presentará:- ansioso- disneico- sudoroso- hipotenso- oligo-anúrico- con pulso paradojal (se observa con mayor frecuencia en pericarditis constrictiva que en trauma)- ondas de bajo voltaje en el E.C.G.

Se ha de mantener un alto grado de sospecha en todos los pacientes con traumatismo torácico que se acompañen de hipotensión arterial no bien aclarada e ingurgitación yugular. En muchas ocasiones es la enfermera quien alerta al médico al ver que la tubuladura del suero se comienza a llenar con sangre. La ecografía transtorácica ha de ser confirmatoria. El tratamiento inicial es la pericardiocentesis por punción, procedimiento que se debe mantener hasta que el paciente está intubado y se ha efectuado la toracotomía.

Lesiones Torácicas con Menor Riesgo Vital.

Asimismo nos podemos enfrentar con otras lesiones torácicas, que aunque comporten un riesgo vital, habitualmente disponemos de más tiempo para solucionarlas:

TORAX INESTABLE:

La lesión torácica cerrada más común en el adulto como en el niño es la fractura costal.(64,48). La incidencia es de aproximadamente el 67% y se asocian frecuentemente con otras injurias: torax inestable, contusión pulmonar y neumotórax. El dolor limita los movimientos respiratorios y puede conducir a retención de secreciones y atelectasias. El manejo del dolor se convierte en un evento postoperatorio importante. En los pacientes concientes, estas fracturas se pueden detectar al examen físico. La radiografía de tórax se pide no solamente para detectar estas fracturas, sino para diagnosticar lesiones asociadas como neumotórax, hemotórax o la contusión pulmonar. La preocupación preoperatoria con respecto a fracturas de costillas es que un borde fracturado pueda causar un neumotórax cuando se le administra presión positiva al paciente luego de la intubación. Algunos autores indican la colocación profiláctica de un tubo de drenaje pleural en este tipo de pacientes.

La fractura de las dos primeras costillas, acompañadas de déficit del plexo braquial, ausencia de pulso radial, masa pulsátil supraclavicular o ensanchamiento mediastinal, indican la aortografía; también se debe descartar lesión de la columna dorsal.

El bloqueo anestésico intercostal y los analgésicos son suficientes para las fracturas costales simples.

La fractura esternal es causada por el golpe directo del volante, o son causadas por el cinturón de seguridad.

No son graves en si mismas pero se pueden asociar a lesiones mediastínicas graves, por lo que cuando se diagnostican habrá que descartar lesiones cardíacas o de estructuras mediastínicas. Puede causar grandes hematomas mediastínicos al lesionar los vasos mamarios internos. Suelen ser difíciles de diagnosticar radiográficamente.

Alrededor de un 12% de los traumatismos torácicos presentan un movimiento paradójico de un segmento torácico (volet costal), originado por lesiones en su caja torácica (fracturas costales, esternón).

Consecuentemente, durante la ventilación espontánea el segmento libre o flotante de la pared, se mueve en la dirección opuesta o paradójica al resto de la pared torácica. Por lo tanto, su diagnóstico es puramente clínico, y se hace durante la ventilación espontánea. Se asocia casi siempre a una contusión pulmonar subyacente, que sumado al dolor incrementa el trabajo respiratorio y los shunts intrapulmonares con hipoxia. Debido a la elasticidad de las costillas de un niño, el tórax inestable se ve raramente en la población pediátrica. El tratamiento de elección es la intubación endotraqueal con ventilación mecánica en el caso que se acompañe de signos de insuficiencia respiratoria aguda; en el caso contrario puede bastar únicamente con analgesia, oxigenoterapia y fisioterapia respiratoria.(29) En intubaciones prolongadas se debe considerar la traqueostomía a efectos de prevenir lesiones laríngeas y facilitar el cuidado pulmonar. A posteriori, con el paciente compensado se planea la fijación ósea quirúrgica definitiva. Si por lesiones más graves tuviese que ser intervenido quirúrgicamente del tórax a su ingreso, se aprovecha el procedimiento para su fijación.

Indicaciones de intubación traqueal y ventilación mecánica PaO2 <70 mmHg con máscara respiratoria PaCO2 >50 mmHg Frec. Resp. >35 por minuto Cap. Vital <15 ml/kg Fuerza inspiratoria negativa <20 cm H2O

CONTUSION PULMONAR:

Es una de las complicaciones más frecuentes del traumatismo torácico cerrado (45 al 65%)(20), precisando un mecanismo causal de alta energía cinética.Se asocia con frecuencia a fracturas costales, aunque también se puede ver sin lesiones óseas.

LOCALIZACIÓN: las contusiones se suelen localizar en zonas cercanas a estructuras sólidas como costillas, vértebras, hígado o corazón; en cercanía de la zona de impacto o en zonas alejadas, por un mecanismo de contragolpe.

La hemorragia intraparenquimatosa y alveolar, el edema y las microatelectasias son las consecuencias morfológicas de la contusión pulmonar. Hay pocos signos clínicos; el diagnóstico es fundamentalmente radiológico: consolidación difusa, no segmentaria, de distribución geográfica. Los infiltrados pueden ser muy tenues o bien llegar a opacificar todo un hemitórax. Se detectan en el momento del traumatismo o bien dentro de las primeras 6 horas, lo que lo diferencia de otras entidades de aparición más tardía como el embolismo graso que es similar pero aparece después de 24 horas. Pueden aumentar hasta las 48 horas; la resolución de las imágenes radiológicas comienza a las 48-72 horas y puede durar 3 a 8 días. La TAC detecta y valora mejor la extensión y gravedad de las contusiones, hecho que va a tener importancia pronóstica en la función pulmonar postraumática. Algunos trabajos le dan valor contradictorio a la tomografía, mientras que otros autores dicen que si se ve una afectación del parénquima >28% el paciente va a tener que someterse a soporte ventilatorio. La gasimetría arterial seriada cobra gran valor en el seguimiento de estos pacientes.

La hemorragia libre en el árbol traqueobronquial ocurre en aproximadamente 10% de los pacientes, siendo la aspiración traqueal la principal medida a tomar; 33% de estos pacientes requieren medidas de exclusión pulmonar. Aquellos casos que cursen con compromiso respiratorio agudo requerirán intubación y ventilación mecánica. La presión positiva al final de la expiración mejora la hipoxemia, pero no cambia la contusión subyacente. Otras modalidades de tratamiento incluyen la restricción de líquidos, diuréticos, antibióticos, corticoides e intensa kinesioterapia.

La presencia de edema y hemorragia, y la pérdida de elasticidad del pulmón predispone a la infección.

Cuando la afectación es extensa se puede dar un Síndrome de distress respiratorio postraumático, que conlleva una mortalidad entre 14-40% dependiendo de la extensión y la existencia de lesiones sobreañadidas.

Hay que sospecharlo en pacientes con mal intercambio gaseoso y con una consolidación difusa que no mejora después de una semana.

ROTURA TRAQUEAL O BRONQUIAL:

Es una complicación poco habitual (0,1-1,2%), que sin embargo se acompaña de un 30% de mortalidad.(64).

Muchos pacientes con esta lesión se mueren en el lugar del accidente. El 80% de las roturas bronquiales están a 2,5 cm de la carina; casi todas las roturas afectan a la traquea distal en un 15% y a la zona proximal de los bronquios principales en un 80%, siendo más frecuente la rotura del lado derecho que del izquierdo.

Habitualmente se asocia a lesiones de órganos vecinos (pulmón, corazón, grandes vasos). También se asocia a fracturas costales, sobre todo de los tres primeros arcos costales.

Se han postulado varios mecanismo de producción, aparte de los traumatismos penetrantes:- compresión anteroposterior

- aumento de la presión intraluminal con la glotis cerrada

- tracción

-La tráquea distal y la parte proximal de un bronquio principal son extrapleurales, y una rotura en esta zona puede ocasionar enfisema mediastínico o cervical. Las roturas intrapleurales pueden causar un neumotórax o un escape persistente de aire.

Por lo expuesto, las manifestaciones dependen del tamaño de la rotura y la localización:

-La rotura completa del bronquio principal derecho y de la porción distal del bronquio principal izquierdo se manifiestan con neumotórax; éste se caracteriza por ser masivo y no resolverse con el tubo de drenaje.

-Roturas de la tráquea y de la porción proximal del bronquio principal izquierdo cursan con neumomediastino; éste es masivo, progresivo y persistente.

Puede haber roturas parciales con la adventicia intacta que cursen sin neumotórax ni neumomediastino.Los signos radiológicos muchas veces están ocultos por otras patologías. El signo más frecuente es el neumotórax, que con frecuencia se asocia a neumomediastino y enfisema subcutáneo, que suelen ser masivos.

Otros signos más específicos son: hiperinsuflación del balón del tubo traqueal, mala posición del tubo endotraqueal, con una posición extraluminal de la punta del tubo; signo de la caída del pulmón colapsado alejándose del hilio.

La TC puede mostrar la localización del tubo, el neumotórax, afilamiento del bronquio afectado; el desplazamiento del mediastino hacia el lado afectado y retracción de la traquea hacia el lado contralateral.

La broncoscopía es el método más fiable para la confirmación diagnóstica.Las lesiones bronquiales, sobre todo si son pequeñas, a menudo no se diagnostican y por tanto no se tratan precozmente, cicatrizando con estenosis. Los enfermos se presentan, semanas o meses después, con clínica de infecciones a repetición por atelectasias y bronquiectasias.

Los signos clínicos de sospecha son:- hemoptisis- disnea- enfisema subcutáneo y mediastínico- cianosis- neumotórax si existe comunicación con la cavidad pleural- fuga aérea a través del drenaje pleural, colocado en caso de neumotórax

La hemoptisis y enfisema subcutáneo deben alertar al anestesista de la posibilidad de esta lesión. La lesión traqueobronquial debe ser sospechada ante todo neumotórax que presenta una gotera aérea masiva que no se evacua bajo drenaje torácico.

Si el desgarro es menor de un tercio de la luz endobronquial, el paciente está estable y se ha conseguido una reexpansión del pulmón la actitud ha de ser conservadora. Algunos pacientes requerirán control de la vía aérea con intubación traqueal si tienen lesiones asociadas. La mencionada intubación es facilitada por un broncoscopio de fibra óptica que además examina apropiadamente la lesión. En el resto de los casos, puede estar indicada una toracotomía de urgencia si la hemoptisis o la fuga aérea es muy importante.

Se ha propuesto la utilización de ventilación a alta frecuencia para el manejo de la fístula broncopleural o disrupción tráqueo-bronquial, lo cual ha sido discutido por algunos autores. También se ha propuesto la utilización de la ventilación monopulmonar para estos casos, con el uso de ventilación diferencial (jet ventilation).

Una vez hecho el diagnóstico se prefiere la reparación temprana, intubando selectivamente el bronquio ileso.

Pueden llevarse a cabo reparaciones tardías de roturas bronquiales completas, recuperándose el parénquima pulmonar atelectasiado; no sucede lo mismo si la rotura fue parcial y el parénquima pulmonar sufrió infección, teniendo que efectuar su resección.

ROTURA LARINGEA:

Las lesiones laríngeas también son raras. La incidencia en el trauma torácico cerrado rondan el 0.3% (20). Los signos clásicos son: ronquera, enfisema subcutáneo en cuello y hemoptisis.

Deben buscarse signos de compromiso de la vía aérea en el momento inicial. Aún en ausencia de compromiso, es necesario el exámen de la vía aérea por el endoscopista y la tomografía computada para determinar el grado de la injuria, y si puede ocurrir la obstrucción.(63) Pacientes que llegan con lesiones laríngeas y vía aérea aparentemente normal, pueden desarrollar obstrucción dentro de horas en la admisión.

Pueden requerir intubación temprana dependiendo de la laringoscopía. La traqueostomía está indicada en todos los pacientes que requieren una vía aérea artificial y debe ser el método de elección para asegurar la vía aérea cuando está comprometida.

ROTURA ESOFÁGICA:

Es una complicación muy rara (0,1-1%), siendo más frecuente por iatrogenia de los endoscopistas, introducción errónea del tubo endotraqueal en el esófago, y colocación de SNG. En el paciente traumatizado, cuando se presenta suele estar asociada a otras lesiones torácicas importantes, como roturas aórticas o contusiones cardíacas. Existen varios mecanismos por los que se puede lesionar el esófago: elevación repentina de la presión intratorácica, aplastamiento del esófago entre la tráquea y la columna dorsal, rotura por hiperextensión (este tipo de lesiones se produce sobre todo en el hiato diafragmático, lesión por fragmentos óseos de fracturas de columna cervical, sobre todo a nivel de C5-C6,y en el síndrome de Boerhave. Si no se efectúa un diagnóstico precoz, el pronóstico puede ser fatal por mediastinitis secundaria, sepsis y fallo multiorgánico.

En la radiografía de tórax se puede apreciar:

- neumomediastino, generalmente de localización posterior

- neumotórax ohidroneumotórax habitualmente izquierdos

- enfisema cervical

- derrame pleural

- contorno mediastínico borroso por hemorragia mediastínica o por paso del contenido esofágico al mediastino El esofagograma con contraste hidrosoluble, y/o la esofagoscopia establecerán el diagnóstico definitivo, aunque en ocasiones la obstrucción de la perforación con material alimenticio puede dar lugar a un falso negativo (se aconsejan diversas proyecciones de estudio contrastado). Ambas técnicas tienen alta sensibilidad (90%).

En la TC se pueden ver signos de rotura esofágica:

- engrosamiento parietal del esófago

- líquido periesofágico

- aire extraluminal

- derrame pleural

- paso de sustancia baritada al mediastino

Las ventajas de la TC es que puede detectar y delimitar mejor el gas extraluminal, puede demostrar la salida del contraste, valora mejor las complicaciones de la rotura y las otras lesiones asociadas.

Las complicaciones pueden llegar a ser muy graves: mediastinitis aguda, abscesos, y fístulas esofagotraqueales. La cirugía precoz con exclusión bipolar de la perforación y el

drenaje mediastínico constituyen los pilares fundamentales para obtener un buen resultado final.

ROTURA DIAFRAGMATICA:

Se da en el 3-13%(5). Se puede producir tanto en traumatismos cerrados como en abiertos. Este tipo de lesiones son más frecuentes del lado izquierdo (65-85%), por la protección que brinda el hígado al diafragma derecho, y también porque las roturas derechas pueden pasan más fácilmente inadvertidas.

Los mecanismos de producción en los traumatismos cerrados son múltiples e incluyen:

- Mecanismos indirectos: aumento brusco y repentino de la presión intrabdominal y/o intratorácica con el diafragma fijo 

- Mecanismos directos: por una fractura costal

La mayoría de las roturas se producen en la porción posterolateral o posterior, bien en la unión del centro frénico con las hojas musculares posteriores o bien en el propio tendón central. En muchos casos la rotura no se diagnostica en las primeras horas, ya que está oculta por lesiones pleurales y parenquimatosas.

Los traumatismos penetrantes pueden lesionar el diafragma en cualquier localización.

El examen físico no brinda mucha ayuda diagnóstica en el paciente con injurias múltiples: Las lesiones diafragmáticas se diagnostican sólo en un 15% con la placa de tórax, siendo estos signos:

- elevación del hemidiafragma

- borramiento del hemidiafragma

- elevación o incluso situación intratorácica de vísceras abdominales

- pérdida del contorno diafragmático

- situación anormal de la SNG

La TC detecta 2/3 de las roturas agudas: se observa discontinuidad del diafragma, signo del diafragma ausente (no visualización del diafragma), herniación de grasa, vísceras sólidas o tubo digestivo.

En las personas mayores se han descripto defectos diafragmáticos que pueden llevar a falsos positivos en el diagnóstico. Los cortes finos mejoran el diagnóstico o bien reconstrucciones multiplanares, sobre todo con equipos helicoidales.

La RMN gracias a su capacidad multiplanar también es útil en el diagnóstico de las roturas diafragmáticas, aunque probablemente en los casos no agudos.

Los estudios baritados del tubo digestivo también son útiles cuando se hernia el mismo.La ecografía puede ser útil en el diagnóstico, ya que el diafragma se identifica bien como una línea hiperecogénica. Sus limitaciones fundamentales son la taquipnea y el gas intestinal.

El diagnóstico puede confirmarse pasando una sonda nasogástrica, viéndose en el estómago intratorácico.

La broncoaspiración es de riesgo en la presencia de herniación intratorácica de grandes volúmenes abdominales. La intubación traqueal y ventilación con presión positiva aliviarán el dolor respiratorio y protegerán la vía aérea. Su tratamiento es quirúrgico, pudiéndoselo abordar tanto por abdomen como por tórax, dependiendo de las patologías asociadas a tratar y si su diagnóstico fue precoz o tardío.

LESION DE MEDULA TORACICA:

Se presenta en un 9,2% de los traumatismos torácicos. Se ha de considerar dicho posibilidad, especialmente en casos de hipotensión arterial no bien aclarada. Con cierta frecuencia hay lesiones dorsales graves que pasan inadvertidas en la placa de tórax del ingreso así como en la primera valoración clínica. Se pueden ver fracturas inestables de la columna dorsal sin que presenten daño neurológico, de ahí la importancia de su diagnóstico precoz. El 62% de las fracturas luxaciones de la columna dorsal cursan con importantes déficits neurológicos; esto es debido a que la médula dorsal es más vulnerable que la cervical o lumbar, debiéndose esto a dos hechos:

1- el canal raquídeo dorsal es más estrecho que en otros segmentos

2- la vascularización de la médula ósea es más pobre y de tipo marginal Las fracturas más frecuentes en la columna dorsal son los acuñamientos anteriores y los estallidos vertebrales.El sitio más frecuente es la región dorsolumbar.

La radiografía debe efectuarse en proyecciones frontales y laterales para ver los cuerpos vertebrales.La TC y la RMN juegan un importante papel a la hora de valorar la integridad de las distintas estructuras óseas, los ligamentos vertebrales, los discos y la médula espinal.Las lesiones de la columna dorsal, por el hematoma paravertebral que se produce, se suelen asociar a hemorragias mediastínicas, sobre todo en el mediastino superior, que pueden llegar a confundirse con roturas aórticas.

LESION DEL CONDUCTO TORACICO:

Es una lesión muy rara, usualmente acompañada de lesión de grandes vasos o de esófago. Se diagnostica por el aspecto quiloso del derrame pleural. Su tratamiento mediante ligadura puede efectuarse por toracotomía o por videotoracoscopía.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL TORACICO: puede presentarse en pacientes con prolongado tiempo quirúrgico, sobrehidratación pre o intraoperatoria, excesiva ventilación positiva al cierre de la pared y en pacientes que han sido resucitados.Etiología:

- edema pulmonar no cardiogénico

- edema de miocardio

- dilatación aguda de ventrículo izquierdo

- síndrome de respuesta inflamatoria aguda

La forma más común de presentación es el paro cardíaco al tratar de cerrar la toracotomía. Tratamiento:- reanimación del paciente

- dejar la cavidad torácica descomprimida

- manejo cuidadoso de fluidos y volumen ventilatorio

- instilación de alcohol desnaturalizado

Entrada al Protocolo de Tratamiento del Torax Agudo Traumático.

El tratamiento del traumatizado grave requiere una rápida valoración de las lesiones y la instauración de las medidas adecuadas de soporte vital. Debe considerarse su atención en

el lugar del accidente, durante su transporte al hospital y al llegar al centro hospitalario. Una correcta asistencia en las dos primeras etapas mencionadas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor número posible de traumatizados. Dado que el factor tiempo es esencial, es deseable un enfoque sistemático del problema, que pueda ser revisado y practicado. Este proceso es llamado "valoración inicial" e incluye:

1) Examen inicial (ABCDE)2) Resucitación3) Examen secundario (cabeza a pies). Este requiere siempre la estabilización previa

del paciente.4) Monitorización continua postresucitación y reevaluación

El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente para descubrir cualquier deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el tratamiento adecuado.

EXAMEN INICIAL EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE: los pacientes son valorados y las prioridades de tratamiento se establecen en base a sus lesiones, la estabilidad de sus signos vitales y el mecanismo de lesión.

Las funciones vitales deben ser evaluadas rápida y eficientemente. El manejo del paciente debe consistir en una rápida valoración inicial íntimamente ligada a la resucitación de las funciones vitales, un examen secundario más detallado, y finalmente, el inicio del tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABC del tratamiento del paciente traumatizado e identifica las situaciones de riesgo vital.

A. Control de la vía aérea y de la columna cervicalB. RespiraciónC. Circulación con control de la hemorragiaD. Discapacidad: estado neurológico

E. Exposición/Entorno

Durante el examen inicial, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas simultáneamente. Los procedimientos de valoración y manejo priorizados en este protocolo se identifican como pasos secuenciales en orden de importancia y en aras de una mayor claridad. Sin embargo, frecuentemente estos pasos son realizados simultáneamente.

Los pacientes traumatizados pueden dividirse, analíticamente, por su grado de severidad lesional, en tres categorías:

A. Rápidamente mortales (5% de todos los traumatismos y el 50% de las muertes)B. Urgentes (con síndromes agudos con riesgo de muerte): comprende el 15% del total de los traumatismos, y es sobre este grupo que hay que focalizar la atención, pues pueden sobrevivir con un sistema de atención prehospitalaria rápido y eficaz.C. Estables o compensados (estarían coprendidos el 80% de todos los traumatismos, incluye lesiones menores, generalmente limitadas a partes blandas y fracturas cerradas de miembros. No es esencial el tratamiento urgente, ya que sobrevivirán, aún con más de 2 horas de demora hasta iniciar el tratamiento.

Los pacientes que muestran signos de shock o de distres respiratorio deben ser trasladados de inmediato, y su permanencia en el lugar del suceso debe durar sólo lo necesario para tener una vía aérea permeable y efectuar punción cricotiroidea, cricotiroideotomía o intubación endotraqueal de ser necesario; al acceso a la vía intravenosa y la hidratación destinada a reanimar al paciente deben emprenderse una vez en camino hacia el hospital, salvo que puede realizarse sin ningún retraso en el lugar del accidente.

Es necesario recordar que en esta etapa se produe el 60% del total de muertes por traumatismos. Numerosos estudios demuestran que la regionalización y la atención integral del traumatizado mediante la creación de los denominados Centros de Trauma, disminuyen su morbimortalidad significativamente.

La mayoría de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de tres causas mayores:

A- Lesiones cerebrales y medulares altas (responsables del 50-55% de las muertes)B- Exsanguinación: por lesiones torácicas o abdominales o de grandes vasos de pelvis, miembros o cuello (30-40% de las muertes)C- Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa de otras causas (Neumotórax abierto, Neumotórax hipertensivo, etc. (10-15% del total de muertes).

En resumen, la atención prehospitalaria debe estar destinada a atender y tratar las principales causas de muerte en el paciente lesionado:

1- La obstrucción de las vías aéreas y la hipoventilación alveolar, con su consiguiente hipoxemia y eventual hipercapnia2- La hemorragia masiva y la presencia de shock3- Inmovilización de las fracturas óseas4- Supresión transitoria de la respiración paradójica mediante apoyo y la obturación de la brecha torácica en el neumotórax abierto.5- Calmar el dolor6- El TEC y raquimedular7- Ya en ruta hacia el hospital: obtener vía venosa e infundir solución de ringer lactato o solución salina Para una adecuada atención prehospitalaria, se hace necesario contar con protocolos de atención en trauma:

- Primer paso: Investigación rápida si el paciente está conciente o inconciente- Segundo paso: Permeabilización de la vía aérea y ventilación adecuada- Tercer paso:Evaluación circulatoria con control de hemorragia- Rápida evaluación neurológica (AVPU, score de Glasgow)- Evaluación de traumatismos asociados

EXTRACCION: un capítulo aparte merece la extracción de un traumatizado del vehículo o lugar del accidente; debe guiarse por el principio de inmovilizar las extremidades y la columna hasta que se definan las fracturas. Se deben movilizar los objetos que rodean al paciente y no arrastrar al paciente de los mismos.

Debe extraerse "el auto del paciente" y no "el paciente del auto". Esta maniobra debe ser efectuada por equipos especialmente entrenados, generalmente bomberos, empleando tablas rígidas, cortas y largas, según los casos, fijando al paciente a las mismas antes de extraerlo y evitando la distorsión de las extremidades, el cuello y toda la columna vertebral.

TRANSPORTE AL CENTRO HOSPITALARIO: las ambulancias deben contar con una infraestructura que, si bien puede parecer utópica, por razones socioeconómicas en algunos medios, debe tomarse conciencia de su imprescindibilidad si se desea disminuir la tasa de mortalidad por accidentes. En tal sentido deben estar provistas de elementos imprescindibles:

- Equipos completos para la obtención de una vía aérea permeale (intubación, traqueostomía, etc.)- Material para asistencia respiratoria (respirador manual tipo Ambu o bolsa con tubo en T, tubos de oxígeno, etc.- Equipos para infusión endovenosa, ya sea por punción o canalización- Equipos completos para punciones cavitarias (toracocentesis, pericardiocentesis, etc) y para avenamientos de cavidades con sistemas de drenaje valvular irreversible - Provisión de sondas de distinto tipo (nasogástricas, vesicales, etc.)- Equipos de compresas, gasas, y apósitos estériles

- Sistema de aspiración eléctrico- Férulas neumáticas, pantalón neumático, collar cervical, etc.- Sería conveniente que contaran con equipo de cardioversión y desfibrilación eléctrica- Sistema de comunicación radial conectado con el centro coordinador de emergencias.Transporte aeromédico: la unión de la aviación y medicina ha traspasado los límites de las unidades de cuidados intensivos más allá de la unidad hospitalaria. La incorporación de la monitorización, ventiladores, oxígeno, aspiración, bombas de infusión, etc., permite realizar una medicina intensiva completa en el aire.

El transporte aeromédico se puede dividir en dos grandes categorías: vuelo estable en avión y transporte en helicóptero; ambos tienen muchas características en común, siendo el factor decisivo en la elección de uno u otro el relacionado con la efecacia: El vuelo en avión tiende a ser el proceso más eficaz para pacientes que deben recorrer distancias mayores a 200 Km o 400 km ida y vuelta. Para distancias menores a 200 km se usan helicópteros, cuyas ventajas son la capacidad de despegue y aterrizaje vertical que permite la evacuación de pacientes en áreas inaccesibles, y pueden sortear el tránsito vehicular en zonas urbanas con ganancia de tiempo.

El traslado aeromédico debe reservarse para aquellos pacientes críticos o con enfermedades severas que requieran intervenciones no disponibles en el hospital derivante. El beneficio de recibir cuidados especializados deberá sopesarse con el riesgo del transporte. El comité de traumatismos y soporte vital de politraumatizados del American College of Súrgenos ha promulgado una serie de recomendaciones para determinar la necesidad de transporte Inter.-hospitalario de los pacientes críticos a los centros de traumatología específicos. Estas incluyen:

- Lesión neurológica con Glasgow menor de 10- Heridas penetrantes o fracturas de cráneo depresivas, o pacientes con signos neurológicos de lateralización- Sospecha de lesiones cardíacas o vasculares intratorácicas o gran traumatismo de pared torácica- Pacientes con edades extremas (menores de 5 o mayores de 55 años de edad) o aquellos con alteraciones fisiológicas preexistentes conocidas (por ej. Enfermedad cardiorrespiratoria) Lo más importante es que los principios de estabilización respiratoria, ventilatoria y circulatoria sean cumplidos con el fin de continuar en iguales condiciones durante el traslado. Con respeto al traumatizado de tórax, una vez cumplido el ABC inicial, deberá tener:

1) Vía aérea permeable, libre de secreciones, con intubación endotraqueal si está en como o con dificultad ventilatoria que así lo requiera. Si el tubo tiene manguito desinflarlo antes del vuelo.2) Inmovilización espinal hasta descartar lesión de la misma, siendo más cómodo para el traslado estando el paciente sobre la tabla rígida, cuidar puntos de apoyo.3) Control de la ventilación, descartando procesos torácicos y A.R.M. si es necesario. Neumotórax drenado previo al traslado, sea por vía terrestre o aérea.4) Estabilización hemodinámica, con tensión arterial y frecuencia cardíaca dentro de valores aceptables para la edad del paciente. Monitoreo contínuo, administrar soluciones parenterales e inotrópicos acorde al estado clínico y patología. Mantener la normoglucemia.5) Examen neurológico actualizado con valoración de la escala de Glasgow.6) Colocación de sonda naso u orogástrica según lo indicado, sonda vesical si no estuviera contraindicado (trauma de uretra)7) Vías endovenosas permeables, en lo posible canalización quirúrgica, catéter por punción o abocath del mayor calibre posible.8) Heridas limpias y cubiertas

9) Inmovilización de fracturas, si es con férulas inflables desinflar en vuelo lo suficiente para mantener la estabilidad, control de pulsos, relleno capilar, coloración y dolor. Si es con yeso se debe realizar corte longitudinal con el fin de poder abrirlo en caso necesario durante el traslado.10) Analgesia y sedación adecuada. Evitar aumento de la P.I.C. (todas las maniobras dirigidas contra el paciente, como aspiraciones, punciones, etc. Y aquellos estímulos externos (ruido de la aeronave, ascenso, descenso y vibraciones, aumenta la P.I.C.).11) Soporte emocional al paciente, explicándole los procedimientos.12) Termocontrol: mantener normotermia.

ATENCIÓN INICIAL HOSPITALARIA:

La normatización de la atención inicial hospitalaria tiene el objetivo de servir como herramienta de trabajo que permita resolver rápida y efectivamente la mayoría de las situaciones que se puedan presentar. Esa solución implica la rápida estabilización del paciente traumatizado grave para salvar la mayor cantidad de vidas en ese período crucial de aproximadamente 2 horas, al que, para enfatizar su importancia, suele denominarse la "hora o período de oro", De los pacientes que fallecen, 60% lo hacen en la etapa prehospitalaria y de los que fallecen en el hospital, el 40-60% lo hacen en las primeras 4 horas.

Para ello, nada más oportuno que remarcar que es necesario llevar "al paciente indicado, en el tiempo indicado, al lugar indicado". El paciente indicado en el tiempo indicado se consigue con la adecuada categorización, tratamiento y transporte hospitalario. El lugar indicado es aquél donde el paciente sea el centro de una atención integral y normatizada.

Los traumatizados de tórax, al ingresar al hospital, pueden hacerlo en 2 situaciones:

1-compensados, comúnmente con traumatismo torácico puro, que luego del examen semiológico inicial, se les aplican los métodos diagnósticos complementarios2-graves, generalmente politraumatizados, con compromiso visceral múltiple. La atención de estos pacientes se hará en medio anexo al quirófano: shock-room o sala de cuidados intensivos, por un equipo multidisciplinario, preparado y entrenado dirigido por un líder. Esquemáticamente se divide en 5 fases o etapas, que en la práctica se cumplen casi simultáneamente:

Fase I: Evaluación inmediata y total del pacienteFase II: Acceso a los sistemas de apoyo a la vidaFase III: Control de los sistemas de apoyo a la vidaFase IV: Consideraciones diagnósticas urgentesFase V: Consideraciones terapéuticas urgentes

En centros traumatológicos adecuados, se emplean algoritmos secuenciales y ordenados para la resolución de las emergencias y urgencias en trauma.

Una vez realizado el ABC, la resucitación y el segundo examen, en las lesiones torácicas es útil el esquema propuesto por Glinz (34) de las 10 preguntas que el examinador debe formularse ante un traumatizado torácico:

1) Hipovolemia de origen torácico?2) Insuficiencia respiratoria?3) Neumotórax Hipertensivo o abierto?4) Taponamiento cardíaco? Estas 4 primeras circunstancias son vitales y su respuesta afirmativa implica el tratamiento inmediato antes de cualquier procedimiento diagnóstico complementario, incluidas radiografías.5) Fracturas costales múltiples? Respiración paradójica?6) Neumotórax? Enfisema subcutáneo o mediastínico?7) Hemotórax?8) Ruptura diafragmática?

9) Ruptura aórtica?10) Contusión cardíaca?

Conceptos Terapéuticos.

A MANERA DE SÍNTESIS ES ÚTIL FIJAR LOS SIGUIENTES CONCEPTOS TERAPÉUTICOS:

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO:

se debe efectuar descomprensión inmediata, sin esperar la radiografía de tórax, si el cuadro es dramático y progresivo. La descomprensión se efectúa mediante la inserción de un abocath l4 a nivel del segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular. Niveladas las presiones quedará un neumotórax normotensivo, que se tratará mediante la colocación de un tubo de avenamiento pleural bajo agua, en el 5º o 6º espacio intercostal a nivel de la línea axilar media.

NEUMOTORAX ABIERTO: el cierre de emergencia puede hacerse con gasa vaselinada, fijándola con tela adhesiva, sobre tres lados del orificio para impedir un mecanismo valvular que lo convierta en hipertensivo.

Posteriormente se colocará un avenamiento pleural, siguiendo la técnica descripta, y se cerrará quirúrgicamente la brecha traumática. Luego se decidirá si hay necesidad de toracotomía amplia.

HEMOTÓRAX MASIVO: comenzada la reposición se debe efectuar, inicialmente, avenamiento pleural para descomprimir el hemitórax. La toracotomía de urgencia está indicada para efectuar la hemostasia a cielo abierto. En los hemotórax de segundo grado el avenamiento permite monitorear la pérdida de sangre. Si el débito es mayor de 200 cc por hora y se mantiene 4 a 5 horas, o ya en la primera hora salen más de 500cc, está indicada la toracotomía exploradora.

TAPONAMIENTO CARDIACO: la maniobra diagnóstica y terapéutica inicial es la pericaardiocentesis. La vía de elección es el ángulo costoxifoideo, con el paciente en posición supina y en ligera lordosis. Si la pericardiocentesis es positiva puede aliviar rápida y espectacularmente al paciente, ya que así como la manifestación del cuadro de taponamiento es rápida, así también la extracción de pocos cc de sangre retrotrae al pericardio a su situación fisiológica. La pericardiocentesis positiva indica la necesidad de hacer toracotomía amplia como tratamiento definitivo. Debemos recordar que incluso habiendo hemopericardio, la punción puede ser negativa si la sangre se coaguló rápidamente.

TORAX MOVIL SEVERO: el tratamiento inicial implica ventilación adecuada, administración de oxígeno adecuadamente humidificado y calentado y un control cuidadoso de la infusión de cristaloides, para evitar la sobrehidratación. El pulmón contundido es hipersensible a la sobrehidratación y a la sobrerresucitación pero también a la hipovolemia. Por ello, en el tórax móvil, se deben tomar precauciones para hacer un control cuidadoso del caudal de infusión líquida. En estos pacientes se debe efectuar un adecuado control de la frecuencia respiratoria, de los gases en sangre y del trabajo respiratorio.

Es fundamental asegurarle al paciente una muy buena analgesia ya sea intravenosa o locoregional, mediante el bloqueo de los nervios intercostales, la administración endopleural o epidural, teniendo en cuenta para evaluar su efectividad que el paciente sea capaz de toser, ya que esto evitará complicaciones respiratorias (secreciones, atelectasias, neumonías, etc.) Aunque no todos los pacientes con tórax móvil requerirán A.R.M. generalmente será útil, en los pacientes inestables, un período inicial de intubación y de asistencia respiratoria mecánica, hasta que se complete la estabilización y evaluación general del paciente.

La contusión pulmonar se presenta muchas veces sin cambios radiológicos iniciales pero con hipoxemia precoz. El tórax inestable suele hacerse manifiesto a medida que transcurren las horas que el aumento del trabajo respiratorio lo pone en evidencia. No siempre se correlaciona la magnitud del tórax inestable con la severidad de la contusión pulmonar. En pacientes jóvenes con tórax elástico puede haber contusiones severas sin fractura y en los pacientes de edad con costillas más frágiles, puede haber múltiples fracturas costales con menores áreas pulmonares contundidas.

El seguimiento gasométrico del paciente, la utilización continua de la oximetría de pulso y eventualmente la evaluación de la mecánica respiratoria y de la ventilación mecánica son de gran utilidad.

EMPALAMIENTOS: hay dos clases de empalamiento: los verdaderos, donde un paciente queda fijado a un objeto relativamente inmóvil y no desplazable, y los cuerpos extraños retenidos, como un cuchillo. En el verdadero empalamiento, se puede cortar parte del objeto para poder trasladar al paciente. Si esto es imposible, hay que extraer el paciente del objeto que lo mantiene empalado. Esta maniobra es peligrosa, por la acción oclusiva o de taponamiento que ejerce el cuerpo extraño, y que desaparece o se elimina en un ambiente no controlado. Si se tarda mucho tiempo en el traslado, el pronóstico puede ser sombrío en este último caso.

En el caso más frecuente que llegue un paciente con un cuchillo u otro objeto clavado que aún sobresale en el tórax, salvo que el paciente esté en paro y el objeto impida la reanimación, el mismo debe extraerse en el quirófano. Antes de llevarlo al quirófano, deben realizarse radiografías si el estado del paciente lo permite.

Ello puede ser útil para conocer su proximidad a un órgano o su perforación, y puede ayudar a juzgar la evolución o a decidir la mejor técnica operatoria para extraerlo.

INDICACIÓN DE TORACOTOMIA INMEDIATA

La toracotomía inmediata está indicada, fundamentalmente, en los pacientes con herida penetrante en el área cardíaca, particularmente para las heridas de arma blanca, o cuando un proyectil de arma de fuego, ingresando por cualquier sector del organismo, atraviesa en su trayecto la región del corazón y/o grandes vasos, y que hacen paro cardiorrespiratorio en el momento del ingreso al hospital y delante del médico También en el caso de heridas penetrantes en cualquier otra área, con exsanguinación rápida que lleva al paro cardiorrespiratorio. Estos pacientes tienen entre 4 y 8 minutos de tiempo promedio para poder ser reanimados y salvar su vida sin secuelas neurológicas. Por este motivo una toracotomía convencional no estaría indicada, ya que su realización insumiría más tiempo. La tasa de rescate por heridas de arma blanca es del orden del 50% al 90%. La mortalidad de las víctimas con heridas cardíacas por arma de fuego duplica la de las causadas por armas blancas.

La toracotomía inmediata o de emergencia, anterolateral, se efectúa ingresando rápidamente al tórax por 4º espacio intercostal izquierdo, seccionando 3º y 4º cartílagos costales. Una vez dentro del tórax debe buscarse la aorta descendente por encima del diafragma, incidir hacia ambos lados la pleura parietal en la reflexión aorto-parietal, y luego colocar un clamp que asegure la distribución de la escasa volemia más la reposición a efectuar en territorio vascular supradiafragmático. A continuación se abrirá longitudinalmente el pericardio, por delante del frénico, y se comenzará el masaje cardíaco a cielo abierto. La reposición volémica puede comenzarse, eventualmente, por algún orificio cardíaco o vascular existente.

Para que este intento sea válido se requieren por lo menos dos personas entrenadas en maniobras de resucitación y una de ellas con capacidad quirúrgica para poder continuar de ser exitosa la resucitación, con el tratamiento quirúrgico definitivo. En los casos en que el paciente sea portador de traumatismo cerrado y detención circulatoria por exsanguinación,

no existen posibilidades de rescate, pues las severas lesiones existentes impiden una resucitación adecuada. Tampoco se justificaría esta maniobra en aquellos pacientes con heridas penetrantes, que han efectuado el paro cardiorrespiratorio durante la atención prehospitalaria, ya que, aún habiéndose iniciado las maniobras de resucitación, las posibilidades de rescate son escasísimas.

CONTROL DEL DAÑO EN EL TORAX AGUDO TRAUMATICO

El método de control de daños ha tenido una utilidad importante en los traumatismos abdominales cuando se aplica de manera primordial a los traumatismos de órganos sólidos y vasculares. La anatomía única del abdomen permite efectuar presión y contrapresión con taponamiento alrededor del hígado, con lo que se detiene la hemorragia venosa. Por añadidura, otra finalidad de dicho método es hacer frente con rapidez a la hemorragia proveniente de vasos intrabdominales mayores. Esta es una finalidad primaria, y a menudo tiene que modificarse la laparotomía traumatológica estándar mediante medidas temporales, como ligadura, derivaciones intravasculares y cierres rápidos.

El control de daños en el tórax ha evolucionado de una manera ligeramente distinta. El criterio de este concepto se originó quizás en el tórax con la aplicación de la toracotomía en el centro de urgencias con objeto de restaurar la fisiología de un sujeto moribundo. Aunque originalmente subóptima desde los puntos de vista de esterilidad, instrumentos y recursos, permitió al paciente traumatizado sobrevivir para llegar al quirófano a fin de someterse al procedimiento definitivo. Es también un instrumento de selección eficaz, que permite usar mejor los recursos de modo que no se lleven de manera sistemática a la sala de operaciones los pacientes que tienen lesiones mortales.

El método de control de daños del tórax tiene dos finalidades. La primera es emplear procedimientos que son más simples y más rápidos y que restablezcan la fisiología suficiente para sobrevivir en una sola operación. El segundo criterio es el de la toracotomía abreviada de modo que se restaure la fisiología indispensable, pero el procedimiento definitivo se efectúa durante una segunda operación.

Han evolucionado otras técnicas de control de daños en el tórax de manera diferente en comparación de los métodos abdominales. El cierre rápido, como el que se efectúa con pinzas de campo, puede no ser tan aplicable a las lesiones traumáticas del tórax a causa de la hemorragia muscular. Quizá no se encuentren en la cavidad torácica las condiciones que permiten el taponamiento de utilidad en caso de traumatismo abdominal.

Por tanto, más que centrarse sobre la operación planeada, muchas técnicas de control de daños del tórax ponen de relieve procedimientos más sencillos y rápidos pero definitivos.El procedimiento del control de daños clásico en el tórax es la toracotomía en el centro de urgencias. Se seccionan los músculos de la pared torácica con una sola incisión de bisturí hasta llegar a los intercostales.

Estos deben seccionarse sólo en un sitio para entrar en el tórax, y se evita lesionar el pulmón a través de la incisión. Se coloca el separador del tórax con la cremallera hacia la mesa de modo que no obstaculice las maniobras si se requiere extender la incisión hacia el lado opuesto. El cirujano sujeta el hilio pulmonar con la mano izquierda, y a continuación pinza la aorta en sentido transversal justamente distal en relación con la arteria subclavia izquierda. Debe tenerse cuidado de evitar el esófago lo mismo que las lesiones de los músculos intercostales, que pueden ser difíciles de controlar. De este modo será posible hacer frente a los padecimientos primarios del tórax en el centro de urgencias, o podrá llevarse al paciente directamente hacia la sala de operaciones. Se alivia el taponamiento pericárdico mediante abertura del pericardio por delante del nervio frénico. El pinzado transversal del hilio oportuno puede evitar la posibilidad de embolia de aire. Debe abrirse con amplitud el separador; si se encuentra una lesión cardíaca, no ha de dudarse en seccionar el esternón para lograr una exposición más amplia. Si corazón y mediastino no

están lesionados y no se puede explicar el origen de la hemorragia, una maniobra consistirá en poner un dedo por delante del pericardio y por detrás del esternón para entrar en la cavidad pleural opuesta a fin de descartar la presencia de sangre importante o neumotórax en ese lado. La finalidad es aliviar el taponamiento y detener la hemorragia. A continuación se podrá evacuar el paciente con rapidez hacia el quirófano para el control y el cierre formales.

Si es necesario, se colocará un catéter intravenoso de gran calibre directamente en la aurícula derecha para el acceso vascular.

Lesiones pulmonares:Después de lograr la entrada en el tórax, se dispone de diversos procedimientos para el control de daños.

Probablemente no se aprecie bien la magnitud del fenómeno de la embolia de aire que acompaña a las lesiones pulmonares importantes y a la ventilación bajo presión positiva, y no se recurra al pinzado hiliar transversal oportuno. Si no se dispone de pinzas adecuadas, o si es difícil en particular efectuar el pinzado cruzado de hilio, se puede cortar con rapidez el ligamento pulmonar inferior con tijeras y hacer torsión de 180° sobre sí mismo. Esto logra el control vascular y bronquial mientras se buscan otras lesiones que sean más graves todavía.

Las resecciones pulmonares formales en los pacientes con traumatismos graves pueden ser procedimientos aterradores para el médico que no está familiarizado con ellas. El método de control de daños mediante grapadoras de gran tamaño puede volver mucho más simples estas técnicas. Las resecciones no anatómicas en cuña mediante una grapadora suelen poder lograr la hemostasia y disminuir con rapidez las fugas de aire.

En paralelo con la técnica de hepatotomía y ligadura vascular selectiva surgió la tractotomía pulmonar. El pulmón que se encuentra sobre la trayectoria de la herida se abre entre pinzas vasculares largas o mediante una grapadora lineal. Esto permite inspeccionar de manera directa la trayectoria con ligadura selectiva de los puntos que sangran y control de las fugas de aire. Se puede emplear como maniobra diagnóstica para inspeccionar los vasos hiliares proximales. Este es un procedimiento sencillo y que se logra con facilidad y que elimina la resección pulmonar formal.

Las lesiones de la profundidad del hilio pueden ser muy difíciles de tratar. A menudo se intentan lobectomía o neumonectomía formales con control ordinario de los vasos hiliares antes de la resección. Este procedimiento puede ser muy demandante desde el punto de vista técnico en un paciente que tiene un gran hematoma perihiliar. La técnica de control de daños consistente en terminar con rapidez la fisura con una grapadora y a continuación dispararla de manera masiva a través del hilio del lóbulo, que permite la lobectomía rápida.

Lesiones cardiacas:

Mucho se ha escrito sobre las lesiones traumáticas del corazón. Durante la toracotomía en el centro de urgencias, la finalidad es controlar la hemorragia, de modo que el método de control de daños estándar ha sido la ejecución de una sutura corrida de ida y vuelta con hilo de polipropileno 4-0 montado sobre una aguja grande. A menudo se puede efectuar taponamiento con sondas de Foley para el transporte o mientras se preparan las suturas y los instrumentos. Una nueva técnica promisoria es el empleo de una grapadora cutánea para controlar la hemorragia de la herida miocárdica. Estas zonas se pueden reforzar en la sala de operaciones si sobrevive el paciente. Esta técnica limita la exposición del cirujano a las enfermedades transmisibles, al disminuir tanto las salpicaduras de sangre desde el corazón como la incidencia de pinchazos con la aguja mientras están tratando de reparar estas lesiones.

Las lesiones traumáticas que están junto a las arterias coronarias se han tratado de manera clásica mediante sutura por debajo de ellas y conservación de su permeabilidad.

Suelen ligarse las lesiones de las partes distales de las arterias coronarias; las proximales pueden requerir derivación coronaria con cortocircuito cardiopulmonar. En el paciente grave, el conducto más adecuado es el injerto de vena safena. En ocasiones debe tomarse una decisión para ligar una lesión arterial coronaria y quizá brindar apoyo al sujeto con una bomba de globo intraaórtico, con lo que se evita la necesidad de derivación cardiopulmonar. Por tanto, se toma una decisión activa para aceptar un infarto de miocardio en el territorio de esa arteria. Esto suele tolerarse bien en tanto no sea una lesión proximal en relación con una de las arterias coronarias principales.

La nueva tecnología en la que se utilizan circuitos saturados con heparina y se evitan por tanto, la heparinización completa puede volver la derivación cardiopulmonar mucho más aplicable al paciente traumatizado. En ocasiones se efectúa también derivación coronaria sin la bomba en situaciones apropiadas.

Lesiones vasculares:

Quizá no se pueda aplicar al paciente que requiere un procedimiento de control de daños el acceso estándar a las lesiones vasculares del tórax, en las cuales la incisión apropiada para el control proximal y distal depende del diagnóstico de la lesión. Estos individuos en estado agónico se abren de manera típica por medio de una toracotomía anterolateral. Es fácil lograr el control proximal, pero quizá sea difícil la reparación definitiva a través de esta incisión. Las lesiones del estrecho torácico pueden requerir extensión de las incisiones por medio de esternotomía mediana o incisiones cervicales o supraclaviculares. Se pueden taponar de manera temporal los vértices de la cavidad torácica o se puede colocar una gran sonda de Foley a través de la herida para controlar las lesiones subclavias hasta que se pueda efectuar el procedimiento definitivo. A menudo es posible la reparación primaria, con todo, no debe haber dudas de colocar un injerto si se necesita.

Los vasos de mayor tamaño, como la aorta, se pueden someter a derivación temporal con grandes sondas torácicas. En las lesiones del estrecho torácico en el paciente moribundo, hay que ofrecer como pago una extremidad para salvarle la vida, y la ligadura es una opción que debe considerarse con firmeza. Es sorprendente que a menudo se tolera bien la ligadura de la arteria subclavia. Si el paciente sobrevive, se puede recurrir a soluciones creativas para la reconstrucción que abarcan una derivación braquiocefálica a manera de subclavia carótida, con lo que se elimina una segunda operación intratorácica.

Técnica de taponamiento o packing:

Un estándar de ejercicio perfectamente aceptado ha sido el taponamiento de los órganos sólidos dentro del abdomen, sin embargo, a causa de la fisiología cardiopulmonar única relacionada con el llenado del corazón y la expansión de los pulmones, quizás el taponamiento no tenga una utilidad equivalente en el tórax. Se ha empleado taponamiento temporalmente para controlar la hemorragia en el vértice de la cavidad pleural y en el mediastino hasta que se puede lograr control proximal y distal más formal durante el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, el corazón enfriado e irritable no tolera la presión externa en la zona de las aurículas o de los ventrículos, porque se afecta el llenado pasivo. La parte superior del mediastino apartado del corazón y los pulmones es una zona en la que el taponamiento puede ser beneficioso para controlar el rezumamiento generalizado de sangre. A menudo se intenta también el taponamiento como último recurso en el paciente coagulopático, frío, con lesiones traumáticas múltiples de la pared torácica y rezumamiento desde los músculos intercostales y las fracturas costales múltiples. Sin embargo, es difícil lograr un efecto de taponamiento, y requerirá intubación endotraqueal. Además, estos pacientes tienen a menudo presiones altas de ventilación que se pueden exacerbar con el taponamiento. Por tanto, éste puede ser de lo más útil en los extremos del tórax en los vértices y la parte alta del mediastino, o por debajo del surco lejos del corazón y los hilios pulmonares. La nueva tecnología puede combinar taponamiento con ventilación selectiva de los pulmones. El taponamiento se puede combinar también con

grandes fragmentos de colágena y trombina o quizá con pegamento de fibrina si se puede preparar la región en forma suficiente. Cierre de la herida:

Se ha convertido en una técnica estándar para el cierre rápido en el paciente grave el cierre del abdomen con pinzas de campo. Estas funcionan bien porque la línea media de la pared abdominal es una zona avascular. Se ha adaptado el cierre con pinzas de campo a las incisiones torácicas con ciertos buenos resultados. Sin embargo, en los pacientes robustos y musculosos, el corte de los músculos de la pared torácica puede dar por resultado pérdida de sangre sostenida importante. Por tanto, es criterio muchos autores reservar el cierre con pinzas de campo para los pacientes que se encuentran en estado agónico. Una opción más favorable podría ser el cierre sencillo en masa de pared torácica, músculos y piel, con lo que se controlaría la hemorragia desde estos sitios. Los propios músculos pueden suturarse rápidamente en un solo plano con sutura corrida que es primordialmente hemostática.

En resumen podemos decir que el control de daños de los traumatismos torácicos tiene un criterio diferente que el de los traumatismos abdominales. El control de daños en el abdomen consiste, primordialmente, en múltiples operaciones por etapas con cierres abreviados. El control de daños en el tórax consiste en diferentes maniobras técnicas para practicar operaciones más rápidas y menos demandantes desde el punto de vista técnico para lograr la misma finalidad. Sigue siendo un tema frecuente el raciocinio de efectuar sólo lo suficiente para restablecer el nivel fisiológico que permita la supervivencia. Los siguientes son los principios de mayor importancia del control de daños de los traumatismos torácicos:

1. La toracotomía en el centro de urgencias es un prototipo de control de daños.2. La toracotomía anterolateral es la incisión empírica más adecuada si el paciente se encuentra agónico.3. Resecciones pulmonares no anatómicas engrapadas, tractotomía pulmonar y lobectomía o neumonectomía en masa son procedimientos de control de daños pulmonares.4. La fisiología única del tórax puede requerir un cierre en masa de los músculos o cierre de la herida con parche.5. La fisiología cardiopulmonar se puede ver afectada por los taponamientos. Por tanto, éstos tienen una función limitada en el control de daños del tórax.6. Injertos protéticos, derivaciones intravasculares y ligadura son técnicas de control de daños vasculares torácicos frecuentes.7. Gracias a la nueva tecnología, se puede desarrollar una función cada vez más importante de la derivación cardiopulmonar y de la asistencia cardiaca.8. La nueva tecnología no debe complicar demasiado un procedimiento si se quiere que sea un coadyuvante del control de daños de utilidad.