Traumatismo torácicoAnatomía

El tórax es la cavidad que contiene a los pulmones, al corazón y a los demás órganos mediastinales, los cuales están protegidos por la caja torácica. Las líneas de referencia utilizadas en la clínica para dividir en regiones al tórax y hacer más fácil su exploración son: Tórax anterior:

Medioesternal : desciende a lo largo del eje medio del esternón, desde la horquilla esternal hasta el proceso xifoideo

Paraesternal : parte de la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde esternal Medioclavicular : parte de la mitad de la distancia entre la articulación esternoclavicular y

acromioclavicular Axilar anterior : desciende verticalmente del punto en que el borde inferior del pectoral mayor forma

un ángulo con la pared lateral del tórax Axilar media : desciende vertical partiendo del vértice de la axila Axilar posterior : parte desde el borde inferior del músculo gran dorsal

Entre ambas líneas axilares anteriores se limita la pared torácica anterior. Entre ambas líneas axilares posteriores se limita la pared torácica posterior. Entre la línea axilar anterior y posterior se limita la pared lateral del tórax.

Tórax posterior: Vertebral : vertical que sigue las apófisis espinosas de las vértebras Escapular : vertical que pasa por el borde interno de la escápula Escapuloespinal : horizontal que sigue la espina de la escápula , trazada desde la línea vertebral Infraescapular : horizontal que pasa por el ángulo inferior de la escápula Basilar : señala la base del pulmón. Nivel de T10. Cuatro dedos por debajo de la línea infraescapular

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Regiones anatómicas del tórax: Supraclavicular : limitada por la clavícula, borde superior del trapecio y borde posterior del

esternocleidomastoideo.Corresponde al vértice del pulmón

Supraesternal : limitada por los bordes anteriores de ambos esternocleidomastoideos y borde superior de la horquilla esternal. Corresponde a la laringe, tráquea y tiroides

Infraclavicular : limitada por el borde inferior de la clavícula, borde superior de la 3ª costilla, línea medioesternal y línea axilar anterior. A la derecha corresponde a la mayor parte del lóbulo superior del pulmón derecho, a la izquierda corresponde a la mitad del lóbulo superior del pulmón izquierdo

Mamaria : limitada por el borde inferior de la región infraescapular y abajo por la horizontal trazada a la altura de la inserción esternal de la 6a costilla. Corresponde a la derecha a lóbulo medio del pulmón derecho y una parte del lóbulo inferior. En el lado izquierdo corresponde a la parte inferior del lóbulo superior y una parte del lóbulo inferior

Hipocondrios derecho e izquierdo : limitada por la horizontal trazada a la altura de la 6ª costilla y otra a la altura de la 10ª costilla, línea axilar anterior, línea medioesternal y reborde de las costillas espurias. Corresponde a la derecha al hígado, a la izquierda al bazo y al estómago, así como al seno costodiafragmático inferior, que se halla ocupado por las bases pulmonares en la inspiración profunda

Axilar : limitada por las líneas axilar anterior y posterior, hueco axilar y la línea de la 6ª costilla Infraaxilar : limitada por la línea de la 6ª costilla, línea axilar anterior y posterior y el reborde de las

costillas espurias. Corresponde a la base del pulmón derecho y a la izquierda corresponde a la base del pulmón, seno costodiafragmático, estómago y bazo

Supraescapular : limitada por la columna torácica, espina de la escápula y borde superior del hombro. Corresponde al lóbulo superior y con la proyección de la tráquea en su parte interna

Escapular : limitada por las líneas escapuloespinal, infraescapular, escapular y axilar posterior Escapulovertebral : limitada por las líneas escapular, vertebral, escapuloespinal e infraescapular.

Corresponde al lóbulo superior e inferior del pulmón y al bronquio principal Infraescapular : se encuentra por debajo de la línea infraescapular. Corresponde al lóbulo inferior del

pulmón y al fondo de saco inferior de la pleura

La caja torácica es una formación osteocartilaginosa formada por 12 vértebras, el esternón y 24 costillas y los cartílagos costales correspondientes.

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Su forma es cilindrocónica, con ápice superior. En su base, su diámetro transversal es mayor que el anteroposterior. Tiene una abertura superior limitada:

Atrás: cuerpo de la primera vértebra torácica Adelante: borde superior del manubrio esternal Lateralmente: Primeras costillas y cartílagos costales Esta abertura está ocupada a ambos lados por el domo pleural

Tiene una abertura inferior limitada: Atrás: Borde inferior de la 12ª vértebra torácica Adelante: Punta del proceso xifoideo y cartílago costal común Lateralmente: 11ª y 12ª costillas Cerrado abajo por el diafragma

Vértebra Torácica: Cuerpo: redondeado. Más voluminoso entre más abajo se le considere. Caras laterales presentan un

canal circunferencial Hemifacetas articulares costales superior (2) e inferior (2) Pedículos (2): de la base de los procesos transversos y articulares hasta la parte posterior y lateral

del cuerpo vertebral. Borde superior cóncavo, borde inferior presenta una escotadura (agujero de conjunción)

Láminas (2): desde la base del proceso espinoso se dirigen lateralmente para unirse a los procesos transversos y articulares. Cuadriláteras, casi verticales.

Proceso espinoso: largo, prismático, triangular, dirigido abajo y atrás. Borde superior romo, borde inferior acanalado. Caras laterales se estrechan hacia el vértice.

Proceso transverso: dirigido lateralmente, por detrás del pedículo. En el vértice de su cara anterior tiene una faceta articular que corresponde a la tuberosidad costal.

Procesos articulares superiores (2): salientes, verticales. Procesos articulares inferiores (2): son facetas articulares de la cara anterior de la lámina,

orientadas hacia delante y medialmente. Agujero vertebral: pequeño y casi circular.

Esternón: Hueso plano, impar, mediano, simétrico, se encuentra en la cara anterior del tórax Mide de 15-20 cms de longitud Tiene tres segmentos: Superior—manubrio esternal Medio—cuerpo

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Inferior—proceso xifoideo La unión entre el manubrio y el cuerpo forma un ángulo, llamado ángulo de Louis (punto de

referencia) Los bordes derecho e izquierdo son sinuosos, con forma de s itálica, presenta a cada lado 7

incisuras articulares o condrales, las 6 primeras se articulan con cada cartílago costal y la séptima se articula con el cartílago común. Presenta también 6 incisuras no articulares o intercondrales. Delimitan el espacio intercostal

La extremidad superior se encuentra marcada por la horquilla esternal, a cada lado de esta se encuentra la superficie articular para la clavícula

Costillas: Huesos planos, alargados. Forman una convexidad posterior que luego se hace lateral y luego

anterior Su dirección es oblicua abajo y adelante Atrás se articula por medio de la cabeza costal en las hemifaceta articulare superior de la vértebra

subyacente y en la hemifaceta inferior de la vértebra suprayacente, se dirige atrás, lateralmente y su tubérculo se articula con la superficie articular del proceso transverso

Las 6 primeras se articulan con el esternón por un cartílago propio “costillas verdaderas” De la 7ª a la 10ª costilla se articulan al esternón por un cartílago común “costillas espurias” Las costillas 11ª y 12ª están libres adelante “costillas flotantes”

Músculos intercostales: Ocupan el espacio intercostocondral. Límites: articulación costotransversaria , esternón, cartílago

costal común Para cada espacio existen tres músculos externo, medio e interno Intercostal externo: fibras oblicuas de arriba abajo y de atrás hacia delante. Desde la articulación

costotransversaria hasta la proximidad de la articulación costocondral Intercostal medio: fibras oblicuas de arriba abajo y de adelante hacia atrás. Se extiende desde la

línea axilar media hasta el esternón Intercostal interno: Fibras oblicuas abajo y atrás. Desde la vecindad de la articulación

condroesternal hasta el ángulo costal posterior Entre los músculos intercostales se extiende una lámina fibroconjuntiva que contiene: vena, arteria,

nervio (surco subcostal), arteriola supracostal, nodos linfáticos intercostales

Músculos supracostales (Elevadores de las costillas)Músculos subcostalesMúsculo triangular del esternón

Diafragma:

Músculo ancho, plano, delgado que forma un septo entre el abdomen y el tórax Se inserta en la circunferencia inferior del tórax Presenta el centro tendí neo Tiene inserciones vertebrales: Pilar principal (derecho e izquierdo) cara anterior de 1ª, 2ª y 3ª lumbar. Sus fibras mediales se entrecruzan en la línea media. Delante de la columna vertebral forman el hiato aórtico. Las fibras laterales se unen a los pilares accesorios. Las fibras medianas se dirigen al centro tendíneo y otras se entrecruzan alrededor del hiato aórtico y esofágico.

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Pilares accesorios: cara lateral del cuerpo vertebral de L2 y del disco intervertebral de L1-L2. Se dirige arriba y adelante originando: fibras mediales que se unen al pilar principal. Fibras laterales dirigidas lateralmente forman la arcada del psoas. Pilares terceros: Inserto del proceso costiforme de la 1ª lumbar a la extremidad libre de la 11ª o 12ª costilla, forma la arcada del cuadrado de los lomos Inserciones costales y condrales:

Las fibras se fijan en la cara medial de las últimas costillas , formando dos arcos: de la 12ª a la 11ª costilla (ligamento arqueado lateral) y de la 11ª a la 10ª costilla: Arcadas de Senac. 9ª condrocostal, 8ª condrolateral y 7ª mediocondral

Inserciones esternales: Las fibras originadas en el proceso xifoideo se dirigen horizontales en sentido anteroposterior hacia el centro tendíneo. Dos fascículos pequeños separados por la hendidura de Marfan, estos se encuentran separados de las inserciones costocondrales por la hendidura de Larrey.

Centro tendíneo: Es una lámina fibrosa, que es donde convergen todas las fibras musculares. Tiene 3 folíolos, uno anterior, lateral derecho y lateral izquierdo. El folíolo anterior es el más ancho y corto. El folíolo derecho es oblicuo atrás y a la derecha , está unido al anterior por la cintilla semicircular superior, la cual pasa por dentro y detrás del hiato de la cava inferior. El folíolo izquierdo se una al derecho por medio de la cintilla arciforme

Hiatos del diafragma: Principales: aórtico, esofágico y vena cava inferior Hiato vena cava inferior: es el más grande, se sitúa en la unión del foliolo derecho y el foliolo anterior, se ubica a la derecha. Por el pasa a rama abdominal del nervio frénico derecho Hiato aórtico conducto formado por los músculos de los pilares principales, cuerpos vertebrales T1 y T2 Hiato esofágico: adelante, arriba y a la izquierda del hiato aórtico. Se encuentra a nivel de T9, por el pasan los nervios vago derecho por detrás del esófago y el izquierdo por delante Accesorios: Entre el pilar principal y la arcada del psoas, por el pasa el tronco simpático y el nervio esplácnico menor Lateralmente y arriba de la arcada del psoas pasa el nervio esplácnico mayor La vena ácigos pasa por el hiato esofágico o por el del nervio esplácnico mayor La vena hemiácigos acompaña al nervio esplácnico mayor Hiato costodiafragmático Hendidura de Larrey: vasos torácicos

Relaciones:Torácicas: pleura parietal, seno costodiafragmático de la pleura (lateralmente), base del pulmónMediastinales: pericardio fibroso, corazón, aorta, esófago, conducto torácico, nervios esplácnicos, troncos simpaticotorácicos y vena ácigos.Abdominales: peritoneo, excepto a nivel del hígado, ligamento frenicólico derecho, ligamento falciforme,

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fondo del estómago, bazo, lóbulo izquierdo del hígadoAnteriores: suprarrenales, polo superior del riñón, hígado, tronco celíaco, arterias frénicas inferiores, suprarrenales medias y renales, venas renales, plexo celíaco, origen del conducto torácico, ángulo de Treitz.

Arterias:Arteria pericardiofrénica rama de la torácica interna.Arteria músculofrénicaArteria diafragmática inferior rama de la aorta abdominal

Venas:Drenan en la cava superior e inferior

LinfáticosSon tributarios de los nodos linfáticos abdominales, subdifragmáticos o mediastinales

Inervación2 nervios frénicos que son ramas del 4° nervio cervical6 últimos nervios intercostalesramos simpáticos

Corazón

Músculo hueco, situado detrás de la pared esternocondrocostal, en la parte anterior e inferior del mediastino anterior

Situado entre los dos pulmones rodeados de sus pleuras, encima del centro tendíneo del diafragma, delante de la columna vertebral

Se proyecta en el segmento entre los procesos espinosos de T4 a T8 (vértebras cardíacas) Desarrollado predominantemente hacia la izquierda de la línea media Se mantiene en su situación por medio de los grandes vasos Elemento de fijación importante: Conexión entre la vena cava inferior y el diafragma Por medio del pericardio se une a las estructuras de la pared torácica o del mediastino Orientado de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás Peso: 200-250 gr Cara anterior: presenta el surco auriculoventricular anterior—arteria interventricular anterior y gran

vena coronaria Cara inferior o diafragmática: parte ventricular anterior (4/5), parte auricular posterior (1/5) Cara izquierda o pulmonar: ventrículo y aurícula izquierda Ápex: se proyecta a nivel del 4° o 5° espacio intercostal en la línea Medioclavicular 3 septos internos: interventricula, interauricular y atrioventricular (inserción de valva interna de la

tricúspide y de la valva derecha de la mitral) Aurícula derecha: ostios de la vena cava inferior y superior, seno coronario, venas del corazón Ventrículo derecho: ostio del tronco de la arteria pulmonar Aurícula izquierda: ostios para las cuatro venas pulmonares Ventrículo izquierdo: ostio de la aorta Vascularización:

Arterias: Coronaria izquierda: originada de la aorta, pasa por detrás del tronco de la pulmonar, va hacia la izquierda, abajo y adelante. Proporciona colaterales vasculares, atriales y adiposas, la arteria interventricular anterior y circunfleja izquierda Coronaria derecha: originada de la aorta, dirigida abajo, adelante y a la derecha. Proporciona colaterales vasculares, atriales, ventriculares, interventriculares. Ramas terminales: pared inferior del ventrículo derecho e izquierdo y septales

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Venas: Vena coronaria mayor y seno coronario: se origina en el ápex y termina en aurícula derecha Venas cardíacas anteriores: foramina Venas cardíacs mínimas: foraminulaLinfáticos: Subendocárdicos Intramioicárdicos Subepicárdicos: Colector principal izquierdo desembocan en los linfonodos intertraqueobronquiales Colector principal derecho desembocan en los linfonodos mediastinales anteriores derechos

Inervación: Nervios cardíacos del simpático: originados de los ganglios cervicales del tronco simpático. Sup, medio e inf. Nervios cardíacos del vago: Segmento cervical del vago: nervios cardíacos superiores Nervio laríngeo recurrente(der) y vago intratorácico (izq): nervios cardíacos medios Nervio laríngeo recurrente (izq) y vago intratorácico (der): nervios cardíacos inferiores Plexos cardíacos: plexo superficial preaórtico y plexo profundo retroaórtico, se anastomosan y forman el plexo subaórtico Ramas de los plexos cardíacos: del pedículo arterial y venoso

Pericardio Saco fibroseroso en forma de pirámide con base inferior y vértice superior Medios de fijación: ligamentos frenopericárdicos, esternopericárdicos, vertebropericárdico, lámina

tirotimopericárdica Pericardio seroso: lámina visceral y parietal (tapiza el pericardio fibroso) Líneas de reflexión forman fondos de saco: preaórtico, transverso del pericardio, receso retrocava

de Allison, seno oblicuo del pericardio Vascularización:

Arterias: Torácicas internas, diafragmáticas superiores, diafragmáticas inferiores, bronquiales, tiroidea mediaVenas: Posteriores drenan en la vena ácigos Laterales drenan en las venas diafragmáticas superioresLinfáticos drenan en los nodos de las cadenas frénicas, intertraqueobronquiales e infradiafragmáticas

Inervación: Frénico, vagos, ramos <cardíacos del simpático

Relaciones: Anteriores: pared torácica anterior, ejes torácicos internos, recesos pleurales Inferiores: diafragma, hígado, fondo del estómago, hendidura de Larrea Posteriores: Esófago, nervios vagos, vasos pulmonares Derechas: nervio frénico, vasos diafragmáticos superiores, pulmón derecho, fondo de saco anterior de la pleura, pedículo pulmonar derecho Izquierdas: pulmón izquierdo, ligamento pulmonar, nervio frénico, vasos diafragmáticos Vértice: bifurcación traqueal, bronquios principales, nodos intertraqueobronquiales, tronco Braquiocefálico

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Tronco de la arteria pulmonar Se origina en la parte superior e izquierda de la aurícula derecha Se dirige atrás, arriba y a la izquierda Bajo el arco de la aorta se divide en rama derecha e izquierda

Aorta Emerge de la porción superior del ventrículo izquierdo Da origen a las coronarias derecha e izquierda a nivel de los senos aórticos Se dirige oblicua adelante, arriba y a la derecha, luego se hace vertical, se dirige a la izquierda y se

adosa a la cara derecha de la tráquea y esófago, alcanza el flanco de T4 , donde se forma el cayado de la aorta. A partir de este punto desciende verticalmente por del ante de la columna

Atraviesa el diafragma y desciende en el abdomen Del cayado de la aorta parten el tronco braquiocefálico, carótida común izquierda y subclavia

izquierda La aorta descendente da las arterias intercostales, medastinales, bronquiales, esofágicas y

pericárdicas

Tronco braquiocefálico De él se origina la carótida común derecha y la subclavia derecha Termina detrás de la articulación esternoclavicular derecha

Vena Cava superior Termina en la aurícula derecha En ella confluyen las venas de la cabeza y del miembro superior drenadas por los troncos venosos

braquiocefálicos Recibe la sangre de las venas ácigos (corriente paravertebral) y que son la anastomosis con la vena

cava inferior

Vena Cava Inferior Termina en la aurícula derecha Nace de la unión de las venas ilíacas comunes Su trayecto es a la derecha de la columna vertebral

Tráquea torácica Está situada en la parte superior del mediastino anterior Su bifurcación en los bronquios principales se encuentra a nivel del arco aórtico Relaciones:

Atrás: esófagoDerecha: cayado de la vena ácigosIzquierda: arco aórticoAbajo: pericardio (bifurcación de la pulmonar), nodos linfáticos intertraqueobronquiales

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Pulmones Peso: derecho 600 gr e izquierdo 500 gr Semicono con ápice superior y base inferior Tiene tres caras: costal, inferior y mediastinal (hilio pulmonar) Pulmón derecho: 3 lobos, 2 fisuras (oblicua y horizontal) Pulmón izquierdo: 2 lobos, 1 fisura (oblicua) Vascularización:

Arterias Pulmonar derecha y Pulmonar izquierdaVenas pulmonar derecha e izquierda Arterias bronquiales (una derecha y dos izquierdas)

Linfáticos:Siguen los trayectos bronquiales y drenan en los linfonodos lobares, pediculares y mediastinales

Inervación:Vagal: Ramos cortos originados del plexo nervioso pulmonar Ramos largos originados de los nervios laríngeos recurrentesSimpática: Nervios directos, parten de los ganglios torácicos 2°, 3° y 4° Nervios indirectos, provienen de los ganglios estrellados derecho e izquierdo

Pleura Visceral Parietal: está separada de los elementos sobre los que se aplica por medio de la fascia endotorácica Pleura costal: de la abertura del tórax a las inserciones costocondrales del diafragma Pleura diafragmática: cubre el hemidiafragma correspondiente Pleura mediastinal: sólo es interrumpida por el pedículo pulmonar y forma los recesos

intrácigoesofágico e interaórticoesofágico Recesos pleurales: costomediastinal anterior y posterior costodiafragmático, domo pleural y

mediastinodiafragmático Vascularización:

Arterias intercostales, frénicas superiores y mediastinales: pleura parietalArterias bronquiales: pleura visceral

Inervación:Ramas de los intercostales, ramas de los nervios frénicos,

Bibliografía1. Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomía Humana. 2ª edición. Editorial Médica Panamericana. 1989.

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