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D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso
TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO:
HALLAZGOS EN TCMD
Diana expósito, pilar olmedilla, Susana Hernández, ana sanz, victoria
cuartero, Silvia Alonso. Hospital universitario fundación Alcorcón
Congreso seram 2010
INTRODUCCIÓN
La TCMD es una modalidad de imagen
relativamente reciente, que ha pasado a
desempeñar un importante papel en la
evaluación de los pacientes con traumatismo
grave. Las lesiones torácicas aisladas no son
muy frecuentes, sin embargo, son
responsables de una elevada tasa de
mortalidad y morbilidad, por lo que es
fundamental un diagnóstico rápido y preciso de
las mismas.
Aunque la radiografía de tórax es una
herramienta útil para la valoración inicial, la
TCMD es el método más fiable para una
correcta caracterización de esta
patología. Estos equipos permiten hacer
estudios más rápidos con cortes de menor
espesor y realizan barridos más amplios así
como reconstrucciones multiplanares. Estas
ventajas nos permiten el diagnóstico de
lesiones en órganos principales y de
alteraciones sutiles precozmente.
El traumatismo torácico se divide
fundamentalmente en dos tipos, dependiendo
de si produce o no una apertura de la cavidad
torácica hacia el exterior:
Traumatismo torácico abierto
/penetrante
Traumatismo torácico cerrado
El traumatismo torácico cerrado suele
producirse de forma secundaria a una rápida
fuerza de desaceleración, como ocurre en los
accidentes de tráfico con colisión de dos
vehículos o más.
Tabla 1
Existe un amplio espectro de lesiones que
pueden producirse en estas circunstancias, las
cuales hemos recogido en la tabla 1, y que
describiremos a continuación.
TIPOS DE LESIONES
Lesiones de la pleura (neumotórax,
hemotórax)
Lesiones pulmonares (contusión y
laceración pulmonar, hernia
pulmonar)
Lesiones de las vías aéreas
Rotura esofágica
Disrupción diafragmática
Lesión de la aorta y grandes vasos
Traumatismo cardiaco (contusión,
lesión pericárdica, infarto de
miocardio o lesión/rotura valvular)
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LESIONES DE LA PLEURA
NEUMOTÓRAX
Se define como la presencia de aire en el
espacio pleural, e implica la existencia de una
disrupción de la pleura visceral. Puede estar
causado por una ruptura alveolar secundaria a
un aumento en la presión intratorácica, o por
la presencia de una fuerza externa que
comprime la caja torácica, con o sin fracturas
costales asociadas.
El neumotórax puede ser asintomático, y
visualizarse en la radiografía de tórax inicial.
Sin embargo, múltiples estudios han
demostrado que un gran número de
neumotórax diagnosticados mediante TC,
pasaron desapercibidos en la radiografía de
tórax realizada previamente. Son los
denominados "neumotórax ocultos" (figura 1 ).
Dichos neumotórax tienen gran relevancia
clínica ya que, incluso los de menor
tamaño, pueden aumentar hasta
tener repercusión hemodinámica si el paciente
es sometido a ventilación mecánica.
Debido al incremento en el uso de la
TCMD para la valoración de pacientes
traumáticos, esta entidad se diagnostica en la
gran mayoría de los casos, y no suele
representar un problema en el manejo del
paciente. El necesidad de tratamiento
mediante la colocación de un tubo de drenaje
intratorácico depende de los síntomas y de la
respuesta fisiológica en cada uno de los casos.
El neumotórax a tensión es una situación grave
que suele diagnosticarse clínicamente, antes
de la realización de cualquier prueba de
imagen. Se produce cuando el aumento de la
presión intratorácica condiciona un colapso
parcial o total del pulmón, e impide un
adecuado llenado diastólico de las cavidades
cardiacas.
HEMOTÓRAX
La presencia de sangre en el interior del
espacio pleural puede ser secundaria a
lesiones torácicas (pulmón, pared torácica,
corazón y grandes vasos) o abdominales
(afectación hepática y esplénica, con rotura
diafragmática asociada).
La sangre contenida en la pleura muestra unos
valores de atenuación entre 35 y 70 uH,
aunque estos pueden variar en función del
tiempo de evolución del sangrado (figura 2).
Se pueden observar distintas fases de
degradación de la sangre en el interior de la
Figura 1. Mujer de 21 años tras caída desde un caballo: las
imágenes de TC muestran la presencia de laceraciones y
contusiones pulmonares así como la presencia de un
neumotórax oculto no detectable en la radiografía de tórax
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cavidad pleural, que muestran un aspecto "en
capas", el llamado efecto hematocrito.
Se define como hemotórax masivo a aquel que
excede un litro de sangre en el espacio
pleural, con signos clínicos de hipoperfusión y
shock.
LESIONES PULMONARES
CONTUSIÓN PULMONAR
Es el resultado de una lesión del espacio
intersticial o alveolar, que origina una
hemorragia alveolar, sin disrupción de las
paredes del alveolo.
La TCMD puede mostrar este tipo de lesión
inmediatamente después del traumatismo,
mientras que en radiología convencional es
evidente a partir de las 6 horas de evolución.
El aspecto típico en TC consiste en la
presencia de opacidades parcheadas no
segmentarias, áreas de aumento de densidad
en "vidrio deslustrado", o consolidaciones
parenquimatosas (figura 3). La visualización de
los distintos patrones depende
fundamentalmente de la severidad del
traumatismo.
Es importante una correcta cuantificación del
parénquima pulmonar afectado, ya que tiene
un importante valor pronóstico, y permite
predecir la necesidad de ventilación mecánica
y el desarrollo de complicaciones.
La presencia de una contusión pulmonar
masiva (más del 20% del parénquima), va a
predisponer a una evolución tórpida hacia
SDRA y al desarrollo de neumonías (figura 4).
El tratamiento de esta entidad se basa en
medidas de soporte. La resolución de las
lesiones comienza durante las primeras 24-48
horas, y suele finalizar entre los 3-14 días.
Las secuelas a largo plazo incluyen fibrosis
pulmonar y disminución en la capacidad
pulmonar funcional.
LACERACIÓN PULMONAR
Se produce cuando existe una disrupción del
parénquima pulmonar y se origina una cavidad
que puede contener sangre (hematocele), aire
(neumatocele) o una combinación de ambos
(hematoneumatocele).
En las imágenes de TC, las laceraciones
agudas aparecen como cavidades
redondeadas, que pueden ser únicas o
múltiples, generalmente rodeadas por zonas de
contusión parenquimatosa (figura 5).
Figura 2. Varón de 53
años, alcohólico, que
tras caída desde la
cama presenta un
importante hemotórax
izquierdo. Obsérvese
la atenuación
heterogénea, en
función del estado de
de degradación de la
sangre contenida.
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Este tipo de lesión no requiere tratamiento, y
puede persistir durante semanas, meses, e
incluso años, hasta su resolución completa. La
aparición de un neumotórax secundario es la
complicación más frecuente. Otras
complicaciones son la infección de las
cavidades postraumáticas, o la formación de
una fístula broncopleural.
Figura 3. Varón de 45 años, tras accidente de tráfico. Se aprecia a nivel de LSD y LM, áreas de aumento de densidad en vidrio
deslustrado en relación con contusiones parenquimatosas (flecha roja). Se observa mínimo derrame pleural izquierdo. El paciente
presentó también fractura de segundo arco costal izquierdo (cabeza de flecha amarilla) y clavícula izquierda.
Figura 4. Mujer de 33 años, tras accidente de tráfico. En
las imágenes de TC, se objetivan extensas áreas de
aumento de densidad en “vidrio deslustrado”, que
afectan a los lóbulos superior e inferior izquierdos,
compatibles con contusiones parenquimatosas.
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HERNIA PULMONAR TRAUMÁTICA
Consiste en la presencia de una parte de
pulmón cubierto por pleura que se extruye a
través de un defecto postraumático de la pared
torácica (figuras 6 y 7).
Es una complicación poco frecuente,
generalmente asociada a fracturas costales, o
a la existencia de dislocaciones
costocondrales o esternoclaviculares. Se
produce con mayor frecuencia en la pared
torácica anterolateral, debido al menor
componente muscular localizado a este nivel.
En la mayoría de los casos es necesaria una
reducción quirúrgica del pulmón herniado,
fundamentalmente en pacientes sintomáticos.
Figura 5. Varón de 29 años, tras sufrir un accidente de tráfico se realiza TC, objetivándose: múltiples lesiones parenquimatosas
cavitadas con presencia de nivel hidroaéreo en su interior, en relación con laceraciones parenquimatosas en LII
(hematoneumatoceles), así como áreas de contusión parenquimatosa en ambos lóbulos inferiores. Se observa, además, un
neumotórax oculto anterobasal izquierdo (flecha roja), fracturas costales izquierdas (flecha amarilla) y una laceración esplénica.
Figura 6.
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MEDIASTINO
NEUMOMEDIASTINO
La presencia de aire en el mediastino puede
provenir de un enfisema subcutáneo, alcanzar
el mediastino desde el retroperitoneo (a través
de planos fasciales periesofágicos y
periaórticos, o a través de la inserción
diafragmática esternocostal), o ser secundario
a una rotura esofágica o lesión
traqueobronquial (figura 8).
Sin embargo, se produce con mayor frecuencia
en relación con el efecto Macklin. Esta
entidad consiste en la ruptura de espacios
alveolares, con la presencia de aire que diseca
el espacio peribroncovascular y alcanza el
mediastino. En los estudios de TC, muestra un
aspecto similar al enfisema intersticial
pulmonar.
LACERACIÓN TRAQUEOBRONQUIAL
La lesión de las vías aéreas se produce por
compresión de dichas estructuras entre el
esternón y la columna vertebral, o de manera
secundaria al aumento de la presión
intratorácica, que no puede disminuir debido
a la presencia de una glotis cerrada.
Las laceraciones bronquiales son las más
frecuentes, y suelen ocurrir en el lado
derecho, a unos 2,5 cm de la carina. En cuanto
a las laceraciones traqueales,
aproximadamente el 85% se localizan a unos 2
cm de la carina, en su porción membranosa.
Existen signos directos e indirectos que
sugieren la presencia de una lesión de vía
aérea. La visualización directa de una
discontinuidad de la pared bronquial o
traqueal, con burbujas de gas localizadas
adyacentes a dicha discontinuidad es
diagnóstica de laceración de vía aérea. Entre
los hallazgos indirectos se incluye la presencia
de neumotórax, neumomediastino o enfisema
subcutáneo (figura 9). La existencia de un
neumomediastino en ausencia de neumotórax,
sugiere rotura de vía aérea proximal.
Figura 7. Mujer de 65 años que sufre una caída por las escaleras. La radiografía de tórax (fig. 6) y las imágenes de TC (fig 7), muestran
claramente una herniación del parénquima pulmonar laterobasal derecho.
Cortesía de la Dra. Castellá. Hospital Vall d´Hebrón
D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso
Cuando los hallazgos de la TC sugieren la
presencia de una lesión del árbol
traqueobronquial, el diagnóstico debe
confirmarse mediante la realización de una
broncoscopia. También es necesaria la
realización de broncoscopia en pacientes con
neumotórax persistente pese a la colocación
de un tubo intratorácico, o en aquellos que
muestran una sobredistensión del balón
endotraqueal.
Es importante un correcto diagnóstico y un
adecuado tratamiento de este tipo de lesiones,
basado fundamentalmente en la reparación
quirúrgica del defecto en la pared
traqueobronquial (en algunos casos se
requiere incluso la realización de una
lobectomía o neumonectomía), para prevenir
posibles complicaciones como son la aparición
de estenosis en la vía aérea, que favorecerán
la formación de bronquiectasias y neumonías
de repetición.
ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
Al igual que en los casos sin traumatismo
asociado, la aspiración de un cuerpo extraño
que queda alojado en el interior del árbol
traqueobronquial puede originar atelectasias
obstructivas e impactación mucosa
intrabronquial.
Figura 8. Varón de 33 años, tras sufrir un accidente de tráfico de alta velocidad. En las imágenes de TC podemos observar la
presencia de un importante enfisema subcutáneo, neumomediastino (flechas rojas), y neumotórax bilateral. Existe una extensa
contusión parenquimatosa en lóbulo inferior derecho. Se objetiva, además, un hematoma de partes blandas en pared torácica
anterior izquierda (cabeza de flecha azul), así como múltiples fracturas costales y de clavícula derecha (flechas amarillas)
D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso
A
B C
Figura 9. Varón de 22 años con traumatismo torácico tras accidente de tráfico. Existe una sección completa del bronquio intermediario. En
las imágenes axiales, se aprecia un “stop” en la visualización de la luz bronquial, con aspecto normal del bronquio distal al lugar de la
lesión. Se observan atelectasias parciales del LM y LID, secundarias. En las imágenes MRP y 3D se observa con mayor detalle el “gap” del
bronquio intermediario.
Cortesía de la Dra. Bret (Hospital La Paz, Madrid)
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ROTURA ESOFÁGICA
La mayoría de las lesiones esofágicas son
secundarias a un traumatismo penetrante, o
movimiento brusco del cuello. El primer
mecanismo suele asociarse a roturas
esofágicas a nivel cervical, mientras que el
segundo suele producir rotura a lo largo del
margen izquierdo de la pared esofágica. Estas
lesiones se asocian frecuentemente a síntomas
como hematemesis y odinofagia.
Los hallazgos que pueden hacer sospechar la
presencia de una rotura esofágica son la
existencia de neumomediastino,
hidroneumotórax, o la visualización de
contraste oral extravasado a la cavidad pleural
o al mediastino. Muchas veces, es la
realización de una esofagoscopia la que
permite un diagnóstico precoz de esta entidad.
La rotura esofágica conlleva una alta
mortalidad, debida fundamentalmente al
retraso en el diagnóstico y a un rápido
desarrollo de mediastinitis secundaria.
LESIONES DE LA AORTA Y LOS
GRANDES VASOS
LESIÓN AÓRTICA
La causa más frecuente es la colisión con
vehículo de motor, siendo las caídas y los
atropellos causas mucho menos frecuentes. La
lesión se produce típicamente en las zonas de
fijación, que incluyen (en orden de frecuencia
descendente) la aorta descendente proximal,
arco aórtico, raíz de aorta y aorta descendente
a nivel del hiato aórtico.
Una rotura parcial favorece la aparición de un
falso aneurisma sacular, mientras que una
laceración completa puede ocasionar la
aparición de un seudoaneurisma fusiforme
circunferencial (dibujo 1).
Suele existir un hematoma periaórtico, que
puede visualizarse en la radiografía como un
ensanchamiento mediastínico, borrosidad del
botón aórtico, o engrosamiento de la línea
paratraqueal. En raras ocasiones, la
radiografía es normal.
El TCMD es actualmente el método de
elección para demostrar la presencia de
lesiones aórticas (figura 10). Existen múltiples
signos de rotura/laceración aórtica que pueden
visualizarse mediante TC (tabla 2)
TABLA 2
SIGNOS QUE INDICAN LESIÓN AÓRTICA EN TC Hematoma periaórtico Pseudoaneurisma aórtico Cambios en el contorno/diámetro de la aorta Flap intimal y trombo Extravasación de contraste intravenoso
TIPOS DE LACERACIÓN AÓRTICA TRAUMÁTICA
Laceración
completa
Laceración incompleta de la
aorta, que puede afectar a la
curvatura mayor o menor del
arco aórtico Dibujo 1
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Los reformateos multilanares, así como las
reconstrucciones volumétricas, permiten una
caracterización precisa de la lesión, que
facilita la elección del tratamiento más
aadecuado (stent endovascular o reparación
quirúrgica). Con estas herramientas, podemos
medir la longitud de la lesión, el diámetro
aórtico proximal y distal a la lesión, así como
la distancia entre la laceración y la salida de
los grandes vasos (figura 11).
LESIÓN DE TSA
Ocurren generalmente como lesiones
vasculares aisladas en accidentes de moto,
asociadas a síndrome de arrancamiento de
plexo braquial o disociación escápulo-humeral
(figura 12).
La lesión del vaso suele producirse en el
origen del mismo. La presencia en TC de un
hematoma periarterial en el mediastino
superior o en región cervical inferior, se
considera un signo indirecto de una posible
Figura 10. Varón de 22 años que, tras ser atropellado por un vehículo de motor, muestra una laceración completa de
la aorta descendente, objetivándose la presencia de un seudoaneurisma circunferencial aórtico, con hematoma
periaórtico y retrocrural
Figura 11.
Reconstrucciones en
planos coronal y sagital,
así como reformateo 3D,
del seudoaneurisma
circunferencial aórtico
visualizado en figura 10.
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lesión de arterias subclavia o tronco
braquicefálico. Las lesiones de arteria o vena
mamarias internas se suelen asociar con
fracturas esternales, y se acompañan de un
hematoma en mediastino anterior.
Aunque la TC puede descartar la afectación de
las grandes ramas arteriales, en la mayoría de
los casos se requiere la realización de
angiogramas selectivos antes de la reparación
quirúrgica.
LESIONES CARDIACAS
Constiyuyen las lesiones más letales en
pacientes con traumatismo torácico cerrado. El
diagnóstico depende del grado de sospecha
clínica. Los pacientes pueden tener hallazgos
en el electrocardiograma o elevación de
enzimas cardiacas.
Dentro de las lesiones cardiacas se incluyen la
contusión cardiaca, lesiones pericardicas,
infarto de miocardio o lesiones valvulares o de
las cámaras cardiacas. En la mayoría de los
casos, la laceración cardiaca es mortal.
El infarto de miocardio se observa en casos de
disección coronaria, trombosis o rotura de
placa de ateroma (figura 13).
La TC puede mostrar la presencia de
hemopericardio (figura 14), extravasación de
contraste en el pericardio o mediastino,
neumopericardio o desplazamiento del corazón
debido a herniación cardiaca.
Las contusiones cardiacas aparecen como
áreas de baja atenuación, y ocurren en más del
76% de los traumatismos torácicos cerrados
(figura 15)
La angiografía y el ecocardiograma siguen
constituyendo las técnicas diagnósticas para
evaluar las lesiones de arterias coronarias y la
función del ventrículo izquierdo.
Figura 12. Varón de 30 años que presenta un
seudoaneurisma de arteria axilar izquierda tras
accidente de moto
Figura 13. Varón de 22 años, con trasplante cardiaco previo
por miocardiopatía dilatada, que sufre un traumatismo con la
bicicleta, golpeándose con el manillar. Se aprecia una
oclusión de segmento proximal de arteria coronaria derecha
(flecha roja). Existe además edema pulmonar (flecha verde) y
derrame pericárdico
D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso
Figura 14. Mujer de 55
años, tras sufrir un
accidente de tráfico. En las
imágenes de TC se aprecian
fracturas de esternón
(flecha verde) y ambas
clavículas.
Se aprecia deformidad de la
caja torácica izquierda, con
hematoma de pared
torácica e imagen de
extravasación de contraste
IV.
Existe hemopericardio
(flecha roja), así como
hematoma retroesternal
(flecha azul).
Figura 15. Varón de 46 años, alcohólico, que sufre traumatismo torácico y craneal tras caída, con hematoma cerebral,
por lo que no recibe tratamiento anticoagulante. En las imágenes de TC, se objetivan defectos de repleción en
relación con TEP agudo (flechas rojas), con signos de hipertensión pulmonar (aumento de tamaño de A. pulmonar y
desviación del tabique IV hacia la izquierda) y edema pulmonar. Se observan áreas de menor densidad que afectan al
septo y a caras posterior y apical del miocardio, en relación con contusiones cardiacas (flechas amarillas).
D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso
LESIONES DEL DIAFRAGMA
Las lesiones del diafragma pueden estar
causadas tanto por un traumatismo torácico
como por un traumatismo abdominal, siendo
mucho más frecuentes en el segundo caso.
Las roturas del hemidiafragma derecho son
menos frecuentes que las del lado izquierdo,
debido a la localización del hígado, que parece
tener un efecto protector. En caso de rotura
diafragmática, ésta suele producirse en el
componente muscular del mismo, en
localización posterolateral.
Normalmente, este tipo de lesión pasa
desapercibida debido a la ausencia de
sintomas o signos clínicos asociados. Sin
embargo, en ocasiones pueden asociar
herniación de una víscera a través del defecto
diafragmático (figura 16), y producir
incarceración, estrangulamiento o perforación
de dicha víscera. El contenido herniado
dependerá del tamaño y la localización de la
rotura.
Existen múltiples signos tanto en radiografía
de tórax como en los estudios TCMD, que
pueden sugerir o indicar la existencia de una
rotura diafragmática (Tabla 3). Pueden
resultar útiles los reformateos en planos
sagital y coronal para la detección de
pequeñas roturas, y para identificar la
presencia o no de vísceras abdominales
herniadas (figura 17).
RX DE TÓRAX TCMD
Borrosidad del contorno
normal
Signo del cuello
Lobulación
diafragmática
Signo de la víscera
caída
Localización anómala
del extremo de SNG
Visualización de un
defecto
diafragmático
Visualización de víscera
abdominal en el interior
del tórax
Tabla 3
La tasa de mortalidad en pacientes que
presentan una rotura postraumática del
diafragma alcanza el 30% de los casos. El
retraso en el diagnóstico y en el tratamiento
aumenta el riesgo de estrangulamiento de asas
intestinales herniadas, que puede provocar la
muerte del paciente.
LESIONES DE LA PARED
TORÁCICA
FRACTURAS COSTALES
Las fracturas costales simples no suelen tener
una gran importancia clínica para el paciente
traumático. Sin embargo, las fracturas de 1º a
3º arcos costales indican traumatismo de alta
energía, y obligan a descartar la presencia de
lesiones vasculares. Por otro lado, la fractura
de costillas bajas (3 últimos arcos
Figura 16. Varón de 33 años, con antecedente de accidente de
tráfico hace un año. Actualmente presenta disnea. En la
radiografía y en las imágenes de TC (coronal y sagital), se
objetiva una rotura central de hemidiafragma derecho, y
herniación parcial del hígado (signo del cuello).
D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso
costales) suele asociarse a lesiones
esplénicas, hepáticas y renales.
La presencia de fracturas costales en niños es
indicativo de traumatismo de alta energía, ya
que en este grupo de edad los huesos son
inmaduros y tienen mayor resistencia.
Se conoce como “volet costal” a la entidad
clínica consistente en un movimiento torácico
paradójico durante la respiración, en
pacientes que presentan varios puntos de
fractura en 3 o más costillas (dibujo 2). Estos
pacientes suelen requerir ventilación mecánica
prolongada, y pueden desarrollar con mayor
frecuencia SDRA.
La TC es la técnica más sensible para
determinar el número y localización de
costillas con fractura, y proporciona
información sobre lesiones asociadas (Figura
18).
Figura 17. Paciente
de 44 años, que tras
accidente de tráfico
presenta en las
imágenes de TC una
rotura diafragmática
con herniación de
estómago, bazo,
colon y grasa mesentérica.
Obsérvese la
disposición posterior
de las vísceras
herniadas (signo de la
víscera caída)
Dibujo 2. Fisiopatología del volet costal
insp
esp
esp Figura 18. Varón de 27 años, que tras accidente de tráfico presenta
una fractura – estallido de cuerpo vertebral T9, con dislocación
anterior del segmento superior de la columna. La imagen VR
muestra dislocación de costillas izquierdas (8-12), así como
fracturas costales derechas (10-11)
D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso
FRACTURAS DE ESTERNÓN Y
ESCÁPULA, Y DISLOCACIÓN
ESTERNO-CLAVICULAR
Estas lesiones son un marcador de
traumatismo de alta energía. Se denomina
“síndrome del cinturón de seguridad” cuando
se presenta alguna de estas lesiones junto con
fracturas costales.
Las fracturas del esternón son habituales a
nivel del manubrio y el cuerpo esternal. Estas
lesiones suelen asociarse a contusión
miocárdica, y se visualizan mejor mediante
reconstrucciones multiplanares de TC,
especialmente en imágenes sagitales (figura
19).
Las fracturas de escápula son raras, y cuando
se producen afectan con mayor frecuencia al
cuello y cuerpo de la misma. La mayoría
necesitan tratamiento conservador, y suelen
pasar desapercibidas en las radiografías.
La dislocación esterno-clavicular puede ser
anterior o posterior. Son más frecuentes las
anteriores, sin embargo, las posteriores son
más graves debido a que suelen asociar
lesiones mediastínicas. Estas lesiones no son
visibles en la radiografía, por lo que la TCMD
ayuda en su confirmación, y en la evaluación
de estructuras neurovasculares.
FRACTURAS DE COLUMNA De todas las fracturas óseas que pueden
producirse en un traumatismo torácico
cerrado, las fracturas vertebrales son las que
mayor repercusión clínica tienen. El 62% de
los pacientes presentan déficit neurológico.
Las fracturas vertebrales se producen con más
frecuencia en la región tóraco-lumbar, y
suelen ser del tipo fractura-estallido, o
aplastamiento del hemicuerpo vertebral
anterior (figura 20).
Este tipo de fractura es difícil de visualizar en
las radiografías, por lo que la TCMD y la
posibilidad de realizar posteriores
reconstrucciones en planos coronal y sagital,
constituye el método diagnóstico de elección.
Figura 20. Varón de 58 años que tras caída de un quad,
presenta múltiples fracturas torácicas, así como una
fractura de escápula en tres fragmentos.
Figura 19. Varón de 73 con antecedentes de COPD que, tras
sufrir un accidente de tráfico, se observa una fractura de
esternón (flecha), así como la presencia de engrosamiento
septal interlobulillar en relación con edema pulmonar
(probablemente secundario a contusión cardiaca)
D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso
LESIONES DE PARTES BLANDAS
1) ENFISEMA SUBCUTÁNEO
Tanto las fracturas costales (que laceran la
pleura parietal), la rotura bronquial y la lesión
de tráquea extratorácica, pueden condicionar
la aparición de colecciones aéreas
subcutáneas, que son visibles en la radiografía
de tórax. La TCMD permite identificar el punto
de fuga del aire.
2) HEMATOMA DE PARTES BLANDAS
Puede tener un origen arterial o venoso. Los
hematomas de origen arterial tienden a
aumentar rápidamente de tamaño, por lo que
requieren una embolización percutánea
urgente del vaso lesionado (figura 21).
Los hematomas extrapleurales (entre la pleura
parietal y la fascia endotorácica) se asocian a
fracturas vertebrales que lesionan la arteria
mamaria interna, subclavia o arterias
mamarias.
Figura 21. Mujer de 80 años en tratamiento con
warfarina, que presenta tras caída un hematoma
en pared torácica. Nótese el efecto hematocrito.
PUNTOS A RECORDAR
La TCMD es el método de elección para el diagnóstico de lesiones aórticas o
diafragmáticas, así como de fracturas vertebrales y de esternón.
Existen ciertos tipos de fracturas que nos indican la existencia de un traumatismo de alta
energía, y nos obligan a descartar lesiones internas ocultas:
- Fracturas de esternón, escápula y dislocaciones esternoclaviculares
- Fracturas de las tres primeras costillas.
- Fracturas costales en niños.
Aunque la sensibilidad de la TCMD para diagnosticar lesiones del árbol traqueobronquial
está limitada, existen algunos hallazgos que nos hacen sospecharlas:
- Persistencia de un neumotórax, a pesar de un correcto posicionamiento del tubo de
drenaje
- Enfisema subcutáneo cervical
En caso de fractura de 10ª, 11ª y 12ª costillas, tenemos que descartar lesiones hepáticas,
esplénicas y renales.
Es necesario evaluar con especial atención el corazón en pacientes con traumatismo de
alta energía, sobre todo en aquellos con fractura de esternón.
La presencia de un hematoma mediastínico superior obliga a descartar una lesión de TSA
D. Expósito, P. Olmedilla, S. Hernández, A. Sanz, V. Cuartero, S. Alonso
BIBLIOGRAFÍA
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