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Traumatologie de la chevilleTraumatologie de la cheville
Rappel anatomique
La mortaise tibio-astragalienne
Rappel anatomique des ligaments de la cheville
• Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux :
péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen
• Le ligament interne est le ligament deltoïdien
• L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie
Mobilité de la chevilleMobilité de la cheville
• La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20°
• La flexion plantaire atteint 50° • L’axe de flexion est oblique et passe
par la pointe des 2 malléoles
Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en avant)
La stabilité de la mortaise tibio-astragalienne est directement liée à cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion
Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité ainsi que la forme de l’astragale
L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes
• L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied
• L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied
Superposition du tibia et du péroné
Radiographie de la cheville : faceRadiographie de la cheville : face
Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la malléole tibiale
Fractures des malléoles
Fractures de la malléole externe
- Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs
- Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS)
- ou aux tubercules malléolaires (DUPARC)
- Fract. sus-ligamentaires - Fract. inter-ligamentaires - Fract. sous-ligamentaires
Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux).
Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne.
Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.
Fractures de la malléole interne
Rupture du ligament péronéo-Rupture du ligament péronéo-tibial ou arrachement osseux tibial ou arrachement osseux sont des lésions équivalentessont des lésions équivalentes
Fracture de la malléole Fracture de la malléole postérieure (Destot)postérieure (Destot)
Classification des fractures des malléoles(Duparc)
1 / Les fractures en adduction 2 / Les fractures en abduction 3 / Les fractures en rotation externe sus-ligamentaires (sus-tuberculaires en abduction) 4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires (inter-tuberculaires en adduction)
1/ FRACTURES en ADDUCTION1/ FRACTURES en ADDUCTION
STADE 1- Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou
- Fracture horizontale sous-ligamentaire
Rupture du ligament externe de la cheville
- Traumatisme en adduction- Sensation de rupture, souvent perçue par le
blessé
- Douleur aiguë constante
- l'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë
- Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf de pigeon, signe l'hématome , l'ecchymose est plus tardive
La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole.
Recherche d’un bâillement externe avec une main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne
Radiographies dynamiques Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés)(mesures comparatives des 2 côtés)
A faire uniquement si la radio simple ne A faire uniquement si la radio simple ne montre pas de fracturemontre pas de fracture
- 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur- 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur- 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux- 30° : rupture des 3 faisceaux
Mouvements de tiroir antérieur
Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière
La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion
La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus
STADE 1- Rupture du ligament externe ou- Arrachement de la malléole externe ou- Fracture horizontale sous-ligamentaire
STADE 2
Fracture malléole interne
(verticale)
FRACTURES en ADDUCTIONFRACTURES en ADDUCTION
Commentez ce dessin
Nom de la lésion ?Nom de la lésion ?
Mécanisme ?Mécanisme ?
Éléments rompus ?Éléments rompus ?
Ordre des Ordre des lésions ?lésions ?
Stade 1 Fracture horizontale de la malléole interne
Stade 2 - Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse
Stade 3 Fracture du péroné (horizontale si abduction pure)
2/ FRACTURE en ABDUCTION2/ FRACTURE en ABDUCTION
FRACTURE en ABDUCTIONFRACTURE en ABDUCTION
Commenter ce dessin
Nom de la lésion ?Nom de la lésion ?
Mécanisme ?Mécanisme ?
Éléments rompus ?Éléments rompus ?
Ordre des Ordre des lésions ?lésions ?
Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI)
Stade 2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis +
Stade 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse)
Stade 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++
3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE sus-3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE sus-ligamentaires (en abduction)ligamentaires (en abduction)
Fr de DUPUYTRENFr de DUPUYTREN
Fr de DUPUYTRENFr de DUPUYTREN
• Le péroné peut se casser très haut
(fracture de MAISONNEUVE)
Commentez ces dessins: Nom de la lésion ? Nom de la lésion ?
Mécanisme ?Mécanisme ?
Éléments rompus ?Éléments rompus ?
Stade 1 Rupture du ligament péronéo-tibial ant. ou arrachement de l’insertion
Stade 2Fracture spiroïde de la malléole externeRupture du ligament péronéo-tibial post. Diastasis ++
Stade 3Fracture de la malléole interne
(trait transversal) ou LLI
4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE 4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE intra-ligamentaires (en adduction)intra-ligamentaires (en adduction)
Le traitement orthopédique des fractures déplacées n’est utilisé qu’en cas d’impossibilité d’opérer (EG, état de la peau)
Traitement des fractures malléolaires
Ex : bonne consolidation après plâtreEx : bonne consolidation après plâtre
Voies d’abord
Du côté interne, comme du côté externe, on peut
faire des incisions en avant ou en arrière des
malléoles
Synthèse des fractures des malléoles
Vis Hauban
Rotation Ostéosynthèse du péroné
Fractures déplacées : Ostéosynthèse à tout âge
Traitement des fractures malléolaires
Traitement des fractures malléolaires
54 ans54 ans Bon résultat à 61 ans Bon résultat à 61 ans
Fracture intra-ligamentaire en REFracture intra-ligamentaire en RE
Ostéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLIOstéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLI
Fracture en rotation externe sus-ligamentaire
Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis. Suture du LLIOstéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis. Suture du LLI
Fracture en rotation externe sus-ligamentaire
Ostéosynthèse du péroné par plaque Ostéosynthèse du péroné par plaque Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis + Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis + Suture du LLISuture du LLI
En cas d’ouverture cutanée :synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil)
Traitement des fractures malléolaires
Fractures malléolaires et du pilon tibial
FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE PARTIELLE(une corticale est intacte) MARGINALE ANT.
MARGINALE POST.SAGITTALESSPIROÏDES IRRADIEES AU PILON
CLASSIFICATION DU SYMPOSIUM DE LA SOFCOT 91CLASSIFICATION DU SYMPOSIUM DE LA SOFCOT 91
FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE TOTALE– avec déplacement antérieur– avec déplacement postérieur– Sans déplacement
Hyperflexion dorsale brutale et compression verticale
- Chute d’un lieu élevé
- Accident de voiture : le pied sur la pédale de frein
L’astragale sollicite les malléoles qui sont fracturées et la marge antérieure du tibia se détache
Fractures en flexion dorsale
Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles
Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, en bloc ou en plusieurs fragments, permettant une subluxation ou une luxation antérieure de l’astragale en avant.
Fractures en flexion dorsale
Fractures en flexion plantaire
Chute d’un lieu élevé, sur la pointe du pied
Fractures de la marge postérieure du pilon
+ malléoles
Fracture marginale parcellaire
Fracture marginale totale
(de CUNÉO et PICOT)
Fractures en compression
• Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend)• L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’arrière • L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux marges. • Le péroné est toujours fracturé• La fracture de la malléole interne est verticale
Traitement des fractures marginales postérieures
Vissage direct
Vissage “en rappel”
Fracture bimalléolaire + Fracture bimalléolaire + marginale postérieuremarginale postérieure
Ostéosynthèse par simples visOstéosynthèse par simples vis
Fracture marginale antérieure + Fracture marginale antérieure + péroné + LLIpéroné + LLI
Ostéosynthèse par plaque et 1 vis Ostéosynthèse par plaque et 1 vis ant.ant.
Fracture du pilon tibial + malléoles
Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole interne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieurinterne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieur
Traitement des fractures du pilon tibial
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
• Plaque sur la face interne du tibia
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et calcaneum
Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent
Il y a des fractures transversales du pilon tibial, comme chez l’adulte
Salter 2
15 ans15 ans
Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent
La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance
13 ans13 ans 18 ans18 ans
Salter 3
Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent
Salter 4
Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent
Type 5 de Salter• Contusion du C de C• invisible à la radio• épiphysiodèses possibles
(déviations en varus ou valgus)
Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent
Fracture triplane oblique
Association des types 2, 3 et 4
Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent
Type 1 au péroné et type 4 au tibia
La complication principale des fractures malléolaires est :
A La consolidation vicieuse
B La pseudarthrose
C La raideur
D L'ouverture du foyer de fracture
E La compression de l'artère tibiale postérieure
La complication principale des fractures malléolaires est :
A La consolidation vicieuse
B La pseudarthrose
C La raideur
D L'ouverture du foyer de fracture
E La compression de l'artère tibiale postérieure
Complications des fractures de chevilleComplications des fractures de cheville
Algodystrophie Algodystrophie Cal vicieux Cal vicieux
Cal vicieux en varus
Cals vicieux du cou de piedCals vicieux du cou de pied
Cal vicieux et subluxation postérieure
Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture interneDéformation en varus : ostéotomie d’ouverture interne
Déformation en varus : ostéotomie de fermeture externeDéformation en varus : ostéotomie de fermeture externe
Traitement des cals vicieux de la cheville
Ex : correction d’un cal vicieux du péroné en valgus
Ostéotomie oblique Ostéotomie oblique
““ouverture” avec greffe ouverture” avec greffe taillée dans le fragment taillée dans le fragment distal et plaquedistal et plaque
Cal vicieux en abduction et rotation externeCal vicieux en abduction et rotation externe
OstéotomieOstéotomie Résultat Résultat
Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux
MéaryMéary Crawford-Adams Crawford-Adams CharnleyCharnley
Exemple d’une prothèse de la cheville (Luer)
La prothèse totale de la cheville La prothèse totale de la cheville
est une alternative à l’arthrodèse est une alternative à l’arthrodèse
RamsesRamses
Fin
Cas clinique
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées
Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de pouvoir consulter la radio?
Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?
Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi?
Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées
Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de pouvoir consulter la radio?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées
Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de pouvoir consulter la radio?
RéponseRéponse
Préciser le mécanisme du traumatisme, ici : adductionPréciser le mécanisme du traumatisme, ici : adduction
Confirmé par la déformation de la cheville déviée en dedansConfirmé par la déformation de la cheville déviée en dedans
État de la peauÉtat de la peau
PoulsPouls
Sensibilité cutanéeSensibilité cutanée
Motricité des orteilsMotricité des orteils
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées
Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées
Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?
RéponseRéponse
Il se confirme que le traumatisme a bien été une adduction forcée Il se confirme que le traumatisme a bien été une adduction forcée car l’existence d’une fracture verticale de la malléole interne ne peut car l’existence d’une fracture verticale de la malléole interne ne peut se faire qu’en adduction ou varus. La pointe de la malléole externe se faire qu’en adduction ou varus. La pointe de la malléole externe s’est arrachée mais le ligament externe aurait pu se rompre sans s’est arrachée mais le ligament externe aurait pu se rompre sans fracture. Il s’agit donc du stade 2 des traumatismes en adduction, le fracture. Il s’agit donc du stade 2 des traumatismes en adduction, le stade 1 étant la rupture du LLE ou la fracture isolée de la pointe stade 1 étant la rupture du LLE ou la fracture isolée de la pointe malléolaire externe malléolaire externe
STADE 1- Rupture du ligament externe ou- Arrachement de la malléole externe ou- Fracture horizontale sous-ligamentaire
STADE 2
Fracture malléole interne
(verticale)
FRACTURES en ADDUCTIONFRACTURES en ADDUCTION
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées
Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées
Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi?
RéponseNon, il n’ya jamais de diastasis dans cette fracture en adduction car la fracture est sous ligamentaire
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées
Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?
Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation
avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées
Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?
RéponseHospitalisation en chirurgie orthopédiqueBilan préop pour AGLa réduction doit être chirurgicale avec une ostéosynthèse par des vis dans les 2 malléolesContention par une gouttière plâtrée pendant 3 semaines puis par une botte plâtrée 45 Jours en toutReprise d’appui protégée par une botte de marche quelques semaines