Traumatologie Infantile

Traumatologie InfantileTraumatologie Infantile

Dr Walter Mac DougallPraticien HospitalierService de ChirurgieOrthopédique et TraumatologieHôpitaux Civils Colmar

Epidémiologie

• La traumatologie infantile: - la 1ère cause de décès, - la 1ère cause de séquelles

et d’indemnisation du dommage corporel. - le 1er motif

d’hospitalisation chez l’ enfant.• Les garçons présentent plus de fractures que les filles

(60% contre 40%)• La fracture du poignet est la plus fréquente: 20 à 35 %

des fractures• Le coude est une localisation fréquente de fracture à

traitement chirurgical

Particularités de l’os de l’enfant

• OSOS::– Plus chargé en eauPlus chargé en eau– Mécaniquement moins résistant se fracture plus facilementMécaniquement moins résistant se fracture plus facilement– Moins résistant que la capsule articulaireMoins résistant que la capsule articulaire

• PERIOSTEPERIOSTE::– Plus épais, plus résistantPlus épais, plus résistant– Guide la réduction ou stabilisation positionnelle d’un foyer de Guide la réduction ou stabilisation positionnelle d’un foyer de

fracturefracture– Production et remodelage du cal osseuxProduction et remodelage du cal osseux

• CARTILAGE DE CROISSANCECARTILAGE DE CROISSANCE::– Mécaniquement faibleMécaniquement faible– Peu résistant aux forces de traction axiale et torsionPeu résistant aux forces de traction axiale et torsion

Les cartilages de croissanceLes cartilages de croissance • situés aux extrémités des os longs entre la diaphyse et l'épiphyse situés aux extrémités des os longs entre la diaphyse et l'épiphyse (métaphyse). (métaphyse). •Le noyau épiphysaire est cartilagineux et il s'ossifie peu à peu pour Le noyau épiphysaire est cartilagineux et il s'ossifie peu à peu pour finir par se souder à maturité osseuse finir par se souder à maturité osseuse - 14 à 15 ans pour les filles et- 14 à 15 ans pour les filles et - 16 à 17 ans pour les garçons - 16 à 17 ans pour les garçons

Fracture en motte de beurre

Fracture en bois vert

Bonne réduction et consolidation

Insuffisance de Insuffisance de réduction : cal vicieuxréduction : cal vicieux

Déformation plastique

fractures-décollements fractures-décollements épiphysairesépiphysaires

• Sont fréquents chez l'enfant de 10 à 15 ans. Sont fréquents chez l'enfant de 10 à 15 ans. (20 % des traumatismes). (20 % des traumatismes).

• Le cartilage conjugal, zone très richement Le cartilage conjugal, zone très richement vascularisée, est le siège d'une activité vascularisée, est le siège d'une activité cellulaire intense avec multiplication et cellulaire intense avec multiplication et transformation des cellules cartilagineuses transformation des cellules cartilagineuses en cellules osseuses.en cellules osseuses.

• Localisation: dangereuse pour la croissance, Localisation: dangereuse pour la croissance, si se rapproche de l'épiphyse si se rapproche de l'épiphyse

.

Classification de SALTER et Classification de SALTER et HARRISHARRIS

• Elle comprend 5 types de fractures-décollements, Elle comprend 5 types de fractures-décollements, figurés ici sur une épiphyse fémorale inférieurefigurés ici sur une épiphyse fémorale inférieure

Type 1Type 1 Type 2Type 2 Type 3Type 3 Type 4Type 4 Type 5Type 5

SALTER 1: Décollement épiphysaire pure Bon pronostic

SALTER 2: Le trait de fracture traverse le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il remonte en zone métaphysaire.

Pronostic habituellement bon.

SALTER 3: Le trait de fracture traverse le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il devient épiphysaire.

Pronostic relativement bon sauf pour les défauts de réduction, même parfois mineurs.

SALTER 4: Le trait de fracture sépare un fragment épiphyso-métaphysaire.

Pronostic souvent mauvais, même si la réduction parait satisfaisante

SALTER 5: Ecrasement du cartilage de croissance par compression.Diagnostic a posteriori, identifiable que par sa complication: l’épiphysiodèse (fusion du cartilage de croissance).

Traitement de Traitement de l’épiphysiolysel’épiphysiolyse

• Réduction parfaite, immobiliser par un Réduction parfaite, immobiliser par un plâtreplâtre et et contrôler l'absence de déplacement secondaire.contrôler l'absence de déplacement secondaire.

• Plus rarement, il peut être indiqué de Plus rarement, il peut être indiqué de stabiliser la stabiliser la réduction par des brochesréduction par des broches. Les broches doivent . Les broches doivent être peu traumatisantes pour éviter l’ épiphysiodèse. être peu traumatisantes pour éviter l’ épiphysiodèse. Elles seront enlevées avant 6 semaines. Elles seront enlevées avant 6 semaines.

• Toutes les manœuvres de réduction, Toutes les manœuvres de réduction, orthopédiques ou chirurgicales doivent être orthopédiques ou chirurgicales doivent être atraumatiquesatraumatiques pour ne pas ajouter des lésions pour ne pas ajouter des lésions vasculaires aux lésions liées au traumatisme lui vasculaires aux lésions liées au traumatisme lui même.même.

Décollements épiphysaires purs de Décollements épiphysaires purs de type 1 du genou et de l'épaule. Les type 1 du genou et de l'épaule. Les broches sont obligatoirement broches sont obligatoirement transfixiantestransfixiantes

Lésion de type 2 sur une Lésion de type 2 sur une phalange et sur une cheville phalange et sur une cheville avec interposition d'un avec interposition d'un lambeau de périostelambeau de périoste•

•

•

Quand cela est possible, sans Quand cela est possible, sans risquer de léser la plaque de risquer de léser la plaque de croissance, il est préférable de croissance, il est préférable de placer 2 visplacer 2 vis

Lésion de type 2 fixée par une Lésion de type 2 fixée par une seule vis au genou et une broche seule vis au genou et une broche au 1er métacarpienau 1er métacarpien

Type 2 de SALTER et HARRIS

Type 3 de SALTER et Type 3 de SALTER et HARRISHARRIS



• Le traitement consiste en une Le traitement consiste en une immobilisation simpleimmobilisation simple, mais celle ci ne peut , mais celle ci ne peut permettre d'éviter complètement le permettre d'éviter complètement le risque risque d'épiphysiodèsed'épiphysiodèse qui est très grand qui est très grand

Les ÉPIPHYSIODÈSES post-Les ÉPIPHYSIODÈSES post-traumatiquestraumatiques

• Les épiphysiodèses peuvent Les épiphysiodèses peuvent survenir avec tous les types survenir avec tous les types de lésions du cartilage de lésions du cartilage conjugal, mais c'est le conjugal, mais c'est le type 5 type 5 qui est le plus dangereuxqui est le plus dangereux et et ensuite ensuite les types 3 et 4les types 3 et 4..

• La croissance peut être La croissance peut être arrêtée totalement ou arrêtée totalement ou seulement en partie.seulement en partie.

Épiphysiodèse complèteÉpiphysiodèse complète

• Une épiphysiodèse complète Une épiphysiodèse complète entraînera une entraînera une inégalité de longueur inégalité de longueur des membres par arrêt de la des membres par arrêt de la croissancecroissance. .

• l'inégalité dépend de l'âge du sujet l'inégalité dépend de l'âge du sujet au moment du traumatisme et de la au moment du traumatisme et de la localisation anatomique. Les localisation anatomique. Les cartilagescartilages fertiles sont situésfertiles sont situés près près du genoudu genou ( (qui est donc l'articulation qui est donc l'articulation la plus sensible) etla plus sensible) et loin du coudeloin du coude

• Potentiel de croissance de chaque Potentiel de croissance de chaque métaphysemétaphyse

Épiphysiodèses Épiphysiodèses partiellespartielles

• Elles entraînent des déviations angulaires Elles entraînent des déviations angulaires en freinant une partie de la plaque en freinant une partie de la plaque conjugale alors que la partie opposée conjugale alors que la partie opposée poursuit sa croissance. poursuit sa croissance.

Traitement de Traitement de l’épiphysiodèsel’épiphysiodèse

• DésépiphysiodèseDésépiphysiodèse

• Epiphysiodèse contre-latéraleEpiphysiodèse contre-latérale

• OstéotomiesOstéotomies

• AllongementsAllongements

Les tentatives de « désépiphysiodèse Les tentatives de « désépiphysiodèse » »

- Repérage- Repérage et et résectionrésection de de la zone d'épiphysiodèse la zone d'épiphysiodèse (pont osseux), entre (pont osseux), entre épiphyse et métaphyse, qui empêche le cartilage épiphyse et métaphyse, qui empêche le cartilage conjugal restant de proliférer normalement. conjugal restant de proliférer normalement.

- Remplacement- Remplacement par du tissu étranger (plastique par du tissu étranger (plastique mou, ciment acrylique, etc..) dans le but d'empêcher mou, ciment acrylique, etc..) dans le but d'empêcher l'os de se développer à nouveau et de reconstituer le l'os de se développer à nouveau et de reconstituer le pont.pont.

Autre exemple d’une Autre exemple d’une désépiphysiodèse distale du fémurdésépiphysiodèse distale du fémur

TomographieSalter II Extrémité inf. Salter II Extrémité inf. fémur à l’âge de 6 moisfémur à l’âge de 6 mois

Oct.82Oct.82

M +6

Epiphysiodèse Epiphysiodèse centralecentrale

TomographiesTomographies

A 12 mois et en l’absence de TTT A 12 mois et en l’absence de TTT

la prévision d’inégalité à la maturation la prévision d’inégalité à la maturation

est de 20 cmest de 20 cm

Désépiphysiodèse : ablation du pont Désépiphysiodèse : ablation du pont d’épiphysiodèse puis interposition de cimentd’épiphysiodèse puis interposition de ciment

- 2cm

Reprise de la croissanceReprise de la croissance

Le ciment s’éloigne du C de C

3 ans 8 ans 18 ans

L’inégalité n’est que de 2,5 cm alors que la prévision était de 20 cm en l’absence de traitement

Ostéosynthèse percutanéeOstéosynthèse percutanée Désépiphysiodèse ? Désépiphysiodèse ?

+ 13 mois+ 13 mois

10 ans 10 ans

Agrafage Allongement du fémur

Les corrections angulaires Les corrections angulaires par ostéotomiespar ostéotomies

• résultats temporairesrésultats temporaires si la croissance n'est si la croissance n'est pas terminée pas terminée

• attendre la fin de la croissanceattendre la fin de la croissance

Recurvatum tibial lié à une agrafe malencontreusement placée

Genou valgum par Genou valgum par épiphysiodèse épiphysiodèse asymétriqueasymétrique

Après la fin de la Après la fin de la croissance, il n’y a pas croissance, il n’y a pas d’autre solution que de d’autre solution que de faire des ostéotomies faire des ostéotomies correctricescorrectrices

Ostéotomie fémorale de Ostéotomie fémorale de varisation en fin de varisation en fin de croissance croissance

Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure

La patiente est vue en fin de croissance, le recurvatum est de 30°

Une seule possibilité : une ostéotomie d’ouverture antérieure

avec une greffe

Radio per op avant ostéosynthèse

Inégalité de longueur à la fin de la Inégalité de longueur à la fin de la croissancecroissance

• Allongement par Allongement par fixateur externefixateur externe

• Allongement par Allongement par enclouage enclouage endomédulaireendomédulaire

Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)

DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-

134

Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)

DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-

134

Callotasis = Callo-taxis Callotasis = Callo-taxis

Allongement à l’aide des rotations au Allongement à l’aide des rotations au niveau du foyer d’ostéotomieniveau du foyer d’ostéotomie

Consolidation des fractures

• Mécanisme :cal périphérique produit par le périoste

• Délais- de 6 à 8 semaines pour une fracture diaphysaire- 4 à 5 semaines pour une fracture métaphysaire- 3 semaines pour un décollement épiphysaire• Le remodelage du cal et la croissance

épiphysaire vont corriger les cals vicieux en angulation, chevauchements mais pas ceux en rotation.

• Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’ enfant sont des inégalités de longueur

Particularités de l’ enfant

•Pas de complications thromboemboliques

•Peu de raideur lors de l'immobilisation

•Les séquelles sont souvent de révélation tardive

Généralités thérapeutiques

•Obtenir la meilleure réduction et contention avec le minimum d'agression chirurgicale.

•Méthodes orthopédiques: L’utilisation du plâtre classique est

souvent préférable aux résines synthétiques sur une fracture fraîche.

Les méthodes chirurgicales

• l’ embrochage simple

• le vissage percutané par vis creuse montant sur des broches

• l’ embrochage centro-médullaire élastique stable (E.C.M.E.S.)

• Les fixateurs externes en cas de fracture ouverte

ou de fractures multiples pour éviter un télescopage

• la plaque vissé est à éviter

• l’ enclouage simple ou verrouillé est contre-indiqué chez l’enfant car il doit traverser des cartilages de croissance. Il peut être discuté chez l’ adolescent

COMPLICATIONS• syndrome de loges et sa forme séquellaire

(syndrome de Volkmann)• Les cals vicieux • L’ infection sur matériel d’ ostéosynthèse

(rare et de bon pronostic)• Le syndrome algo-dystrophique

(exceptionnel)• Les nécroses surtout la tête fémorale

(après fracture du col), la tête radiale et le condyle externe du coude.

• Les raccourcissements et les désaxation par atteinte du cartilage de croissance.

• Les raideurs articulaires

TRAUMATISMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Fracture de la clavicule• Elle est très fréquente. Le traitement en est

régulièrement orthopédique par de simples anneaux.

Complications si traitement chirurgical.

Fracture du col chirurgical de l’ humérus• Proche d’un cartilage de croissance très fertile. Sont

de traitement orthopédique ou chirurgical par embrochage centro-médullaire élastique stable.

Fracture de la diaphyse humérale• Le traitement orthopédique ou un embrochage

centro-médullaire élastique stable se justifie.

Fractures de l’humérus distal

•Elles sont fréquentes. Le traitement est souvent chirurgical

•Types:1. F. supra-condylienne2. F. du condyle externe3. F. de l’ épitrochlée

Fractures de l'epitrochlée (épicondyle médial)

• équivalent d’une entorse grave du coude pour l’ adulte.

• mouvement de valgus forcé du coude• Degrés: 1- peu ou pas déplacée 2- déplacée 3- incarcéracion dans l’articulation 4- associée à une luxation• Traitement chirurgical avec ostéosynthèse de

l’ apophyse pour ne pas laisser une instabilité du coude.

Fractures du condyle externe (condyle latéral)

• C’est une fracture Salter 4 (avec risque d’ épiphysiodèse),

• Articulaire, avec risque de nécrose et de pseudarthrose par interposition des muscles épicondyliens.

• Le traitement est chirurgical avec fixation par deux broches après réduction. 6 semaines de plâtre. Pas de rééducation.

• Degrés: 1- Non déplacée 2- Moyennement déplacéé 3- très déplacée

http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/poly/3935ico.asp

Fractures supracondyliennes

• types :en extension (95%) et en flexion, selon le mécanisme (hyperextension forcée ou hyperflexion forcée).

• très fréquentes.

• Stades: 1- sans déplacement 2- déplacement modéré 3- en contact 4- sans contact

• Traitement: - Orthopédique: dispositif de Blount. - Chirurgical: réduction et embrochage

• Complications: paralysie radiale, du médian ou de plusieurs nerfs. Aussi des lésions de l’ artère humérale.


Méthode de Méthode de BlountBlount

Technique de Technique de l’ECMESl’ECMES

MaitezeauMaitezeau

Autres fract. du membre superieurAutres fract. du membre superieur• Fracture de l’olécrane • Fracture du col radial qui lorsqu’elle est déplacée

justifie un embrochage • Fracture de Monteggia qui associe une fracture

de l’ulna à une luxation de la tête radiale (ou une fracture du col).

• Fractures diaphysaires des deux os de l’ avant-bas

- La diaphyse des deux os de l’ avant-bras est mal vascularisée et sa consolidation nécessite deux mois en moyenne.

- Le traitement est habituellement orthopédique ou par embrochage centro-médullaire

• Fractures du quart inférieur de l’ avant-bras

-la plus fréquente de la traumatologie infantile. - bon pronostic. - réduction avec une immobilisation plâtrée de

4 semaines

Technique de MaitezeauTechnique de Maitezeau

ECMES de l’avant brasECMES de l’avant bras

Fractures du poignetFractures du poignet

http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUS-PEDIATRIE/cycle2/poly/3902ico.asp

Fracture doubleFracture double

Incurvation plastiqueIncurvation plastique

Lésion de MonteggiaLésion de Monteggia

TRAUMATISMES DU MEMBRE INFÉRIEUR

Fractures du bassin et de la hanche(traumatismes violents avec souvent polytraumatisme).

• fractures du cotyles: rares, empruntent le cartilage de croissance en Y du cotyle. Le traitement est chirurgical

• fracture du bassin n’intéressant pas le cotyle: il s’agit surtout de fracture du cadre obturateur, de décollement épiphysaire de la symphyse pubienne. Le traitement est orthopédique avec un bon pronostic et peu de complications.

• les luxations traumatiques de hanche sont très rares chez l’enfant. Fort pourcentage de nécrose de la tête fémorale.

• les fractures du col fémoral sont exceptionnelles chez l’enfant (50% de nécrose de la tête fémorale).

Classification en quatre stades

I Décollement épiphysaire stade 1. 52% necrose

II : fracture au milieu du col.43% necrose

III : fracture basi-cervicale.27% necrose

IV : Fracture per-trochantérienne.14% necrose

Traitement: Chirurgical avec ostéosynthèse.Ponction articulaire évacuatrice puis une immobilisation plâtrée 6 semaines

Fracture de la diaphyse fémorale

•Traumatismes violents.

•Le traitement est orthopédique pour l’ enfant de moins de 6 ans ou embrochage centro-médullaire pour l’enfant de plus de 6 ans

• Les séquelles: inégalités de longueur


ECMES descendant ou ascendantECMES descendant ou ascendant

Fractures du genou• fracture-décollement épiphysaire fémoral inférieur:

risque d’épiphysiodèse post-traumatique. De traitement chirurgical pour minimiser le risque d’épiphysiodèse et pour reconstituer une anatomie normale.

• l’arrachement du massif des épines tibiales est un équivalent chez l’enfant d’une rupture du pivot central chez l’adulte (rupture des croisés)

• l’arrachement de la tubérosité tibiale antérieure correspond à un arrachement apophysaire du quadriceps.

• les fractures ostéochondrales de la rotule ou des condyles fémoraux souvent après un épisode de luxation de la rotule.

Fracture de jambe

• La fracture de jambe traitement orthopédique (plâtre cruro-pédieux)

• Les indications d’un embrochage centro-médullaire sont exceptionnelles.

Fracture de cheville.

• fracture-décollement :- traitement orthopédique par réduction suivie de plâtre

- fractures plus complexes (fracture de Tillaux, fracture triplane, fracture de Mac Farland) nécessitent une ostéosynthèse

Mac FarlandMac Farland

TriplanTriplanee

TillauxTillaux


13 ans13 ans

Gauche Droite

Gauche DroiteDroite

La meilleure prévention de l’épiphysiodèse est d’obtenir une réduction anatomique en étant le moins traumatisant possible

MERCI BEAUCOUP POUR VOTRE ATTENTION

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