Traume - abdomen

• Damage Control– En del af den resucitative procedure, hvor der

opnås initial kirurgisk kontrol af blødning ogkontaminering efterfulgt af en hurtig lukning, derer med til at sikre genetablering af normalefysiologiske forhold

Damage ControlFilosofi

• Levende patient for enhver pris!– Ukonventionelle og kortvarige kirurgiske

procedurer for at begrænse tabet af defysiologiske reserver

Damage controlDe tre komponenter

• Kortvarige kirurgiske indgreb– Standse blødningen– Begrænse forureningen

• Kun livsreddende indgreb

• Fysiologisk korrektion– Undgå at udtømme reserverne

• Definitive kirurgi– Senere i forløbet

Fem Stadier

1

Skadestue

Selektion

2

Op

ResucitativLaparotomi

3

Intensiv

Opretningaf

Fysiologi

4

Op

DefinitivKirurgi

5

OP+Int

Lukningaf

abdomen

Damage Control = Etapevis laparotomi

AbdomenSkal ikke altid lukkes

• VAC

• Goretex®

• VAC-PACK

• Forebygge abdominaltcompartment syndrom

VAC-PACK

• Check om det er tæt påOP– Sug 0,2 kPa

• Fast plade

• Vægsug på afd.• Harmonikasug når pt.

mobiliseres– Tåler sagtens

mobilisering– Men det kræver at alt er

OK!!!!!

Kontrol af forurening

• Tarmen– Hurtig lukning

• Staplere

• Suturering

– Dræn

Ingen tid til stomier

Organlæsioner (-tarme)

• Gode udsigter ved konservativ behandling

• Tvinges man til operation – ustabile patient– Pakning/drænage/embolisering

Pancreas

• Caput læsioner– Drænage

• Cauda læsioner– Resektion

Retroperitoneale hæmatomer

• Centrale (hiatus til promontoriet)– Oftest læsion på store kar

• Stiklæsioner – laparotomi

• Laterale– Skylde oftest nyrelæsion

– Konservativ behandling

– Overveje a-grafi/embolisering

Patienten

• Kritiske faktorer– Svær metabolisk acidose: pH < 7,2

– Hypotermi: Tp < 340

– Lactat > 5 mmol/l

– Operation > 90 minutter

Blødningens onde cirkel

Traume TransfusionKoagulopati

Blødning

Hypotermi

Den dødelige triade

Koagulopati

Acidose Hypotermi

Novo seven

Abd. Compartment SyndromGrad 1 (blæretryk 10-15 mmHg)

• Cardiovaskulært• Cadiac output øges

• Renalt• Nedsat diurese

• Intestinalt• Tarmiskæmi

Behandling• Sikre normovolæmi

Abd. Compartment SyndromGrad 2 (blæretryk 16-25 mmHg)

• Cardialt• Nedsat cadiac output

• Renalt• Oliguri

• IntestinaltIskæmi - Bakteriel translokation, nedsat leverfunktion

Behandling• Volumen ekspansion, evt. lap-tomi

Abd. Compartment SyndromGrad 3-4 (blæretryk > 25 mmHg)

• Cardialt• Svært reduceret cardiac

output

• Renalt• Anuri

• Intestinalt• Svær iskæmi, infarkt,

bakt. translokation,leversvigt

Behandling• Akut lap-tomi, åbent abd.

Lactat-værdierne

• Markør for anaerob metabolisme– Alkalose kan øge værdien

– Hypotermi kan øge værdien

• Prøven skal gentages

• Værdier > 2,5 mmol/l kan repræsenterevævsiskæmi

Fysiologisk genopretningMål

• Laktat < 2,5 mmol/l

• Kropstemperatur > 350

• Koagulationsværdier inden for 20% afnormalværdien

Definitiv kirurgi

• 2-5 dage senere– Udpakning

– Resektioner

– Anastomose

– Stomi• m.m

Damage Control

• 961 patienter– 50% mortalitet

– 40% morbiditet

Sygehistorie

• Forsædepassager i bil der kører frontalt ind iholdende landbrugsredskab

• Fastklemt (20 minutter)• Centralsygehus

• Eksplorativ laparotomi• Stor leverlæsion og retroperitoneal

hæmatom, milt læsion uden blødning• Suturer i ”dybden” ved leverhilus for at

mindske leverblødning• Pakning med servietter

Sygehistorie

• 37 portioner blod og en del tyndevæsker, i alt 23 liter

• Overflyttes til traumecenter

• Hæmodynamisk instabil– pH 7,1

– Temp. 34,7

Sygehistorie

• A-grafi– Aorta OK– Blødning fra nyrekar– Blødning fra milt– Mindre blødning fra

lever• Embolisering

– Højre nyre– Milt

Sygehistorie

• Stabiliseres efter embolisering• 2 døgn senere reop. mhp på fjernelse af

servietter– Højre ducus hepaticus ligeret– Højre a. hepatica ligeret– Højre leverlap beg. henfalden– Blødning fra milten

Sygehistorie

• Hepatectomia dxt.• Cholecystectomia• Splenectomia

• 2 døgn senere op. for blødning frarektionslinien i leveren

• Herefter ukompliceret forløb