Travmatik Pnömotoraks · 2014. 2. 1. · Günümüzde bu sistem hemotoraks ve diğer sıvıların boşaltılmasında temel bir yöntem olarak kullanılmaya devam etmek-tedir [29]

Primer Fokal Hiperhidroz

1331

Cansel Atinkaya Öztürk

Travmatik Pnömotoraks

GirişTorasik travma, torasik kafes içerisinde yer alan travmatik ölümlerin %25’inden so-rumludur [1]. Toraks yaralanmaları multipl travmalı hastaların %60’ında mevcuttur [2]. Künt travma sonrası pnömotoraks insidansı ise travmanın ciddiyeti ile ilişkilidir. Travmatik pnömotoraks göğüs duvarı, bronş, akciğer veya özofagusa künt ya da pe-netran travma sonucu gözlenebilir. Bazı serilerde pnömotoraks insidansı %35’i aş-maktadır [3,4]. Penetran travmada hava göğüs duvarındaki defektten ya da trakeobronşial sistem-deki bir hasardan plevral aralığa girebilir. Künt travmada ise kosta fraktürüne sekon-der visseral plevra laserasyonuna veya kosta dislokasyonuna bağlı olabilir. Künt trav-malı hastaların çoğunda kosta fraktürü saptanmadan da pnömotoraks karşımıza çı-kabilir. Bunun nedeni ani göğüs kompresyonunun alveoler basıncı arttırarak alveoler rüptürle sonuçlanmasıdır. Hava interstisyel aralıktan hem visseral plevrayı hem de mediastinal plevrayı disseke ederek ilerler [5].

SınıflamaRadyolojik olarak pnömotoraks, hafif (%10 ve altı), orta (%10-60) ve büyük (%60 ve üstü) olarak sınıflandırılırken, oluşum mekanizmasına göre üçe ayrılır:a) Basit (künt) pnömotoraks,b) Açık pnömotoraks,c) Tansiyon pnömotoraks. a) Basit pnömotoraks: Genellikle künt travmalar sonrası görülmektedir, sıklık-la da kot fraktürlerine bağlı gelişir (Şekil 1). Travma sonrası cilt altı amfizemi gelişi-mi pnömotoraks teşhisinde bir ipucudur. Özellikle travma sonrası mekanik ventilas-yon gereksinimi olan hastalarda küçük oranda pnömotoraks olsa bile tüp torakosto-mi uygulanması gerekir. b) Açık pnömotoraks: Genelde penetran yaralanmalar sonrası görülür (Şekil 2).

134

Travmatik Pnömotoraks Travmatik Pnömotoraks

2

Toraks duvarındaki defekt eğer trakea çapının 2/3’ ü veya daha büyük ise belirgin de-recede solunum bozukluğu ve hipoksiye yol açar. Eğer defekt çapı trakea çapının yedi katından daha büyük ise her an ölüm gelişebilir [6-8]. c) Tansiyon pnömotoraks: Akciğer parankimi ve/veya trakeobronşial sistemden intraplevral boşluğa valf mekanizması ile hava kaçağının olmasıdır (Şekil 3) [9,10].

Açık Pnömotoraks (Emici toraks duvarı yaralanması)Toraks duvarında plevral boşlukla ilişkili geniş bir yaralanma açık pnömotoraksa ve

Şekil 1. Beyaz ok: kosta fraktürlerini, siyah oklar: kollabe akciğer sınırlarını göstermektedir.

Şekil 2. Açık pnömotoraks fizyopatolojisinin şematik olarak açıklaması

135

Travmatik PnömotoraksTravmatik Pnömotoraks

3

atmosferden plevral boşluğa hava emilimine neden olur. İntraplevral boşluktaki ne-gatif basınç hızla nötralize olarak atmosferle eşit basınca gelir. Travma sonucu gö-ğüs duvarında oluşan defekt trakea çapının 2/3’ünden fazla olduğunda atmosferik hava göğüs boşluğuna, normal hava yolu yerine, göğüs duvarındaki defekt içerisin-den girer [8]. Bu durum travma tarafındaki akciğerde kollapsa, diğer akciğerde ven-tilasyon bozukluğuna yolaçar. Açık pnömotoraks gelişen hasta siyanozedir ve ciddi solunum sıkıntısı mevcuttur. Etkilenen hemitoraks solunuma daha az katılır ve bu he-mitoraksta solunum sesleri daha az duyulur. Tedavide en önemli kural her solunumda intraplevral boşluk ile atmosfer arasındaki hava geçişinin önlenmesidir. Bunun için mümkünse hava geçişini önleyecek (mümkünse steril dreyp veya vazelinli) steril bir pet veya gaz ile defektin kapatılmasıdır [6]. Hastaya tüp torakostomi uygulanmadan kesinlikle pansumanın dört tarafı kapanmamalıdır. Pansumanın dört tarafının kapa-tılması sonucu hastada tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Yara üç tarafından kapatıl-dıktan sonra ardından hızla göğüs dreni konularak kapalı su altı drenajı uygulanma-sı ve defektin tamiri gereklidir.

Tansiyon PnömotoraksTansiyon pnömotoraks travma sonrası akciğer yaralanması veya göğüs duvarı ya-ralanması sonucu plevral boşluğa tek yönlü hava birikmesi nedeni ile gelişir. Akciğer parankimi ve/veya trakeobronşial sistemden intraplevral boşluğa tek yönlü hava ge-çişi olur. İntraplevral basınç 20-30 cmH2O’ya kadar ulaşır ve mediastinal şift gelişir. Bu durum acil müdahale gerektiren ciddi bir durumdur ve plevral aralıktaki hava hızlı bir şekilde drene edilmelidir [7]. Solunum sıkıntısı, taşikardi, hipotansiyon, trakeal de-viasyon, unilateral solunum seslerinin alınamaması en önemli semptomlardır. Ciltaltı amfizemi, trakeanın diğer tarafa deviasyonu, kardiak apikal vurunun diğer tarafa yer değiştirmesi, juguler venöz dolgunluk gibi bulgular görülebilir. Semptomların benzer-

Şekil 3. Tansiyon pnömotoraks fizyopatolojisinin şematik olarak açıklaması

136


4

liği nedeniyle özellikle geç dönemde kardiyak tamponadla karıştırılabilse de tansiyon pnömotoraksta aynı tarafta solunum seslerinin alınamaması ve perküsyonda hiper-sonorite alınması ayırıcı tanıyı sağlar [8,11]. Mediastinal şift vena kava süperior ve inferiorda bükülmelere yol açarak kalbe venöz dönüşü azaltır (Şekil 4, Şekil 5). Bu da

Şekil 4. Künt travmaya bağlı mediastinal şifte yol açan tansiyon pnömotoraks. Sağ hemitoraksta akciğer dallanması göz-lenmemektedir.

Şekil 5. Toraks bilgisayarlı tomografinin parankim penceresinde göğüs tüpüne rağmen henüz expanse olmayan sağ he-mitoraksta kollabe akciğer gözlenmektedir. Yine sağ hemitoraks cilt altında cilt altı amfizemine ait hava değerleri göz-lenmektedir.

137


5

kardiak outputu düşürür [12,13].Tedavide acil olarak dekompresyon uygulanmalıdır. Öncelikle hastaya oksijen veri-lip, geniş çaplı ven kanülleri (12-14 numaralı) pnömotorakslı tarafa ikinci interkostal aralıktan midklavikuler hattan bir iğne ile basınçlı hava boşaltılarak basit pnömoto-raksa dönüştürülmelidir. Hastanın solunumu rahatladıktan sonra ön aksiller hat be-şinci interkostal aralıktan tüp torakostomi uygulanır ve akciğerin re-ekspansiyonu sağlanır [7]. Eğer primer neden, trakeobronşial yaralanma veya toraks duvarı defek-ti ise bunlara yönelik ileri tedavi planlanmalıdır Daha sonra aynı lokalizasyondan uy-gulanan kapalı su altı drenajı genellikle tedavi için yeterli olur. Eğer primer nedeni trakeobronşial yaralanma veya toraks duvarı defekti ise bunlara yönelik ileri teda-vi planlanmalıdır [8].

Gizli pnömotoraksPnömotoraks teşhisi göğüs grafileri ya da toraks tomografisi ile yapılır. Eğer bir pnömotoraks tomografi ile teşhis edilebiliyor ancak göğüs grafilerinde gözlenmiyor-sa gizli pnömotoraks olarak adlandırılır [14]. Gizli pnömotoraks (GPNX) tüm travma kayıtlarında %1.8 ile %6 arasındadır. Travmatik pnömotorakslı hastaların ise yak-laşık %40’ı gizli pnömotorakstır [15]. Gizli pnömotoraks tanısında sıklıkla kullanı-lan toraks USG’i özellikle KOAH’lı hastalarda yanlış pozitif sonuçlara yol açabilmek-tedir [16].Pnömotoraks tipine bakmadan çoğu pnömotoraks supin pozisyondaki hastalarda an-terior yerleşimlidir. En sık bulgu derin sulkus işareti ve kardiak siluet işaretidir. Radyografide GPNX tanısına yönlendiren ipuçları Sırtüstü pozisyonda apeks ya da akciğer lateralinde tanımlanan klasik lokalizasyon-larında GPNX gözlenmez. Sırtüstü hastada antero-posterior grafilerin duyarlılıkla-rı düşük olduğu için klasik bulgular yoksa GPNX’tan şüphelendiren bulgulara bakmak gerekir. Bu bulgular: 1. Kardiofrenik sulkusun belirgin derecede gözlenmesi 2. Hipokondriuma doğru uzanan lateral kostafrenik açının gözlenmesi ki bu bulgu de-rin sulkus işareti olarak tanımlanır 3. İntraplevral basınç artışına bağlı diafragmanın depresyonu 4. Kostofrenik açının anteriorunda hava hattı ve diafragma kubbesindeki havalan-mada artış olan akciğer çizgisine bağlı çift kubbe işareti5. Radyolüsen olarak olarak gözlenebilen kardiak apeksin anteromedial alanında hava birikimine bağlı kardiomediastinal sınırın keskinliğinin artması (Dalgalı kardiak silüet işareti)6. Perikardiyal yağ yastıkçığının keskinliğinin artması; plevral aralıktaki hava nede-niyle akciğere temastan dolayı düz gözlenen yüzeyde hava nedeniyle temas olmaya-cağından yuvarlak ve lobüle bir keskinlik gözlenir 7. Kollabe alt lobun inferior sınırı belirgin hale gelebilir (Alt yüzeydeki GPNX’da)8. Minör fissürde iki visseral plevra tarafından çevrili hava hattı gözlenebilir 9. Anterior pnömotoraksın medial yöne çekmesinden dolayı sağ orta lobun lateral sı-nırı görünür duruma gelir.Bu bulgular travmalı hastalarda pnömotoraksı gözden kaçırmamak için antero-posterior göğüs grafilerinde bilinmesi zorunlu ipuçlarıdır [17-20].

Gizli Pnömotoraks Teşhis ve TedaviKünt travmada pnömotoraks saptama duyarlılığı ultrasonografinin %92-%100’dür.

138


6

Toraks BT, geniş mediasten durumunda ve pnömotoraks için potansiyel olarak yan-lış negatif göğüs radyografisi durumunda uygulanmalıdır. Tüm GPNX’larda eğer kli-nik olarak gözlem mümkün değilse tüp torakostomi uygulanmalıdır. Mekanik ventila-tör tedavisi altındaki hastalarda GPNX durumunda gözlem tedavisinin tüp torakos-tomi komplikasyonlarından kaçınmak için tercih edilip edilmeyeceği çok merkezli ça-lışmalarla belirlenmelidir [21].Wolfman ve ark. [22] pnömotoraks lokalizasyonunu kriter olarak kullanarak çok kü-çük anterior yerleşimli pnömotorakslarda gözlemsel tedavinin uygun olabileceğini ve bu durumda da başarı oranını %81 olarak bildirmişlerdir. Diğer bir nokta ise bu has-talarda pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmasıdır. Enderson ve ark. [23] prospektif bir çalışmada pozitif basınç tedavisi altında gizli pnömotorakslı 15 hastanın üçünde tansiyon pnömotoraks geliştiğini saptamıştır . Garromone ve ark. [24] ikiden daha az kot kırığı ve küçük pnömotoraksı bulunan has-talarda kapalı sualtı drenajını gereksiz bulmuşlardır. Tüp torakostomi uygulaması hastanın mekanik ventilatör ihtiyacına bağlı olarak değişmektedir. Ayakta supin po-zisyonda çekilen göğüs grafilerinde saptanan belirgin pnömotorakslı hastalarda giz-li pnömotoraks lokalizasyon ve büyüklüğü aynı olmasına rağmen tüp torakostomi uy-gulamasının daha fazla olduğu gözlenmektedir [8,25].

Travmatik Pnömotoraks Tedavide Genel Yaklaşım Ve Acil Torakotomi Endi-kasyonlarıÇoğu travmatik pnömotoraks ilk aşamada tüp torakostomi ile tedavi edilir. Eğer has-tada gizli pnömotoraks ya da akciğerle göğüs duvarı arası mesafe 1.5 cm’den faz-la değil ve mekanik ventilatör tedavisi almayacaksa tüp torakostomi gerekmeyebilir [26]. Eğer tüp torakostomi sonrası hava kaçağı birkaç günden fazla sürüyorsa tora-koskopi ile kaçağın gösterilmesi ve hava kaçağının onarımı açısından gereklidir [27]. Acil torakotomi travmatik pnömotoraksta genelde iki nedenle yapılır. Bunlardan ilki daha sık anterior veya lateral bir ya da fazla ilk üç kostada fraktürle birlikte sık göz-lenen trakea veya mayor bronş yaralanmasıdır. Bu hastaların çoğunda bir miktar he-moptizi vardır. Travmatik pnömotorakslı, büyük bir pnömotoraks varlığı, devam eden hava kaçağı, ilk üç kostada bir ya da birden fazla fraktür veya hemoptizi varlığı fibe-roptik bronkoskopi ile bronşial bir laserasyon olup olmadığının araştırılması için en-dikasyon oluşturmaktadır. İkinci acil torakotomi endikasyonu ise özofagusun travma-tik rüptürüdür. Sıklıkla hidropnömotoraksla birliktedir. Güvenilir bir test olarak plev-ral sıvıda amilaz çalışılabilir. Eğer amilaz değeri yüksekse kontrastlı özofagografi ça-lışmaları yapılabilir [28].

Travmatik HemotoraxTarihsel SüreçÖnceleri özellikle göğüs travması yaralanmaları güçlükle tedavi ediliyor ve çoğunluk-la ölümcüldü.18. yüzyılda hemotoraksın tedavisi öneriliyor ancak cerrahlar pek bu yaralanma şek-linin tedavisine sıcak bakmıyorlardı. Birçok cerrah, 1794’de John Hunter’ın da dahil olduğu cerrahlar, interkostal kesi ve hemotoraksın boşaltılmasını öneriyorlardı. Bu görüşe karşı olanlar ise drenaj olmadan sadece göğüsteki yaranın kapatılmasını öne-riyordu. Hunter’ın yöntemi hemotoraks boşaltılmasında etkili olsa bile oluşan iyatro-jenik pnömotoraks nedeniyle morbiditeler ortaya çıkıyordu. 1800’lerde gözlemsel yöntemlerle komplikasyonların gözlenmesi sonucu Guthrie,

139


7

göğüs yaralanması mevcut olduğunda erken dönemde hemotoraksın boşaltılması-nı önerdi. Gurthrie’ye göre yara kapatılırsa intratorasik basınç sayesinde kanama du-rabilirdi. Eğer bu istenen etki sağlanabilirse yaralanmadan birkaç gün sonra yaranın açılıp seröz sıvı ve pıhtılı kanın boşaltılması gerektiğini önermişti.1870’lerde interkostal insizyonlar veya kanül ya da trokar yerleştirilmesiyle erken dönemde hemotoraks boşaltılması standart bir uygulama halini almıştı. Bundan he-men sonra su altı drenaj sistemi tanımlandı. Günümüzde bu sistem hemotoraks ve diğer sıvıların boşaltılmasında temel bir yöntem olarak kullanılmaya devam etmek-tedir [29].

TanımTravmatik hemotoraks göğüs duvarı, diafragma, akciğer, kan damarları veya medi-asten kaynaklı olabilir. Kan plevraya geçtiğinde hızlı bir şekilde koagüle olur. Ancak kalp ve akciğer hareketlerine bağlı olarak defibrine olur. Hemotoraksın erken evrele-rinde ise lokülasyon gözlenebilir.

Hemotoraks semptomatolojiHastalar tamamen asemptomatik olabileceği gibi kanama miktarına bağlı olarak, yaklaşık 10-20 ml/kg üzerinde kanama varsa hipovolemi bulguları ile de karşımıza çıkabilirler. 70 kg ağırlığındaki bir yetişkinde 750 ml intraplevral kanama belirgin he-modinamik değişikliğe yol açmayabilir. Miktar 1500 ml’ye ulaştığında taşikardi, hi-potansiyon; 2000 ml’yı bulduğunda ise şok tablosu gelişebilir. Boşluktaki kan miktarı arttıkça kollaps oranı da artar ve dispne, taşipne, siyanoz gelişir [30,31].

Travmatik hemotoraks etyolojiToraks travmalarının %70’ini künt, %30’unu penetran travmalar oluşturmaktadır [32]. Penetran travmalarda direk olarak parankim hasarı veya büyük damar yaralan-masına bağlı olarak hemotoraks oluşabileceği gibi künt travma sırasında gelişen kot fraktürüne ikincil gelişen plevral veya parankimal kanama sonucu da ortaya çıkabi-lir (Şekil 6) [30]. Penetran travmada sık olarak interkostal arter yaralanmaları görül-se de diğer intratorasik yapıların özelikle kalp yaralanmaları akılda tutulmalıdır. To-

Şekil 6. Hemotoraksa neden olabilecek kaynaklar sırayla şematik olarak gösterilmektedir.

140


8

raks boşluğu içindeki kalp, aort, vena kavalar ve pulmoner arterler gibi yüksek kan debisine sahip organ ve yapılar nedeniyle travmatik hemotoraks kısa sürede morta-lite ile sonuçlanabilir [31].

TeşhisGöğüse penetran ya da penetran olmayan herhangi bir hastada hemotorakstan şüp-helenilmelidir. Hemotoraks başlangıçta çekilen röntgenlerde gözlenmeyebilir. Künt travmaya sekonder hemotorakslı 130 hastanın başlangıç röntgenlerinin %24’ünde hemotoraks teşhis edilememiştir [33]. Akut hemotoraks boşaltılmasında ayakta çe-kilen göğüs röntgeni primer teşhis aracıdır. Yapışıklığı olmayan plevral aralıkta kos-tofrenik açıyı küntleştiren veya diafragmatik yüzeyde menisküs işareti şeklinde sıvı veya plevral kenarların izleri (Şekil 7), göğüs röntgenlerinde saptadığımız bulgular-dır [34]. Hemotoraks tanısı için genellikle ayakta çekilen düz akciğer grafisinde göz-lenen plevral efüzyonu takiben yapılan bir torasentez yeterli olmaktadır. Yatarak çe-kilen grafilerde 1000 cc’ye kadar olan sıvıların tanısında zorluk yaşanabilirken ayak-ta çekilen grafilerde 150-200 cc plevral sıvı bile tespit edilebilir [35]. Yatarak çekilen grafilerde tanıyı atlama oranı hemotoraksta %20 iken bu oran pnömotoraksta %26,

akciğer kontüzyonunda ise %32’dir [36]. UltrasonografiTravma ultrasonografisi (USG) bazı travma merkezlerinde başlangıç değerlendirmesi için kullanılmaktadır [37]. USG’inin bir dezavantajı, eşlik eden yaralanmalarında ayırı-cı tanı yapılamayabilir. Örneğin kemik yaralanmaları, geniş mediasten, pnömotoraks varlığı USG’de rahatlıkla ayırt edilemez. Oysa bu tür eşlik eden yaralanmalar göğüs filminde rahatlıkla gözlenebilir. Avantajı ise göğüs filmi veya tomografiden daha kısa sürede hemotoraksı saptamamızı sağlar [38]. Yoğun bakımcılar tarafından yatakbaşı uygulanmasını arttırmak için çabalar devam etmektedir. USG plevral efüzyonun var-lığı ve miktarını göstermekte güvenilir bir bilgi sağlar. Ancak yoğun bakımcılar aynı zamanda akciğer kontüzyonunda da USG’yi kullanmaya çalışsa da bu konuda ultra-sonografinin başarısı düşüktür [39]. Günümüzde yoğun bakımda USG’inin rolü, bilgi-sayarlı tomografinin (BT) çekilemediği veya hasta mobilizasyonu yapılamadığı du-

Şekil 7. Sağ hemitoraksta künt travma sonucu gözlenen hemotoraksa ait opasite.

141


9

rumlarda kullanılmasıdır. Sensivite ve spesifitesi BT’den daha düşüktür. Aynı zaman-da USG torasik anatomide küresel bir anatomi görüntüsü vermez. Bilgisayarlı tomografiBilgisayarlı tomografi plevra sıvı veya kanın doğru teşhisinde yüksek derecede gü-venilir bir tetkiktir. Travmanın başlangıcında hemotoraks ve akciğer kontüzyonunda primer bir rolü olmasa da göğüs filminin bir tamamlayıcısıdır. Bilgisayarlı tomogra-fi klinik olarak önemsiz yaralanmaları teşhiste de fazla duyarlı olabilir [40]. Aslında bu durum Pratik Tedavi Kılavuzlarında sıkıntı oluşturan bir alandır. Çünkü birçok künt travmalı hastada göğüs filmlerinde saptanmayan hemotoraks toraks BT’si ya da ab-dominal BT sırasında teşhis edilerek tedavi edilmektedir. Bilgisayarlı tomografi teşhis etmede direk grafilerden daha duyarlıdır. 103 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada çekilen 58 olgunun toraks BT’de hemotoraks tespit edilirken bu hastaların direk grafilerinin %20’inde (21 hasta) plevral sıvı tespit edi-lemedi [41]. Ciddi toraks travmalı hastada torasik BT pnömotoraks, akciğer kontüz-yonu, kosta fraktürünü teşhis etmek için endikedir [42].Bilgisayarlı tomografi göğüs travmasının geç döneminde biriken ya da rezolüsyona uğramamış sıvıların ve ampiyemin lokalizasyonunu göstermede değerlidir. Çok sa-yıda otör dirençli bulguların devam ettiği göğüs filmi olan ve ventilatörde iyileşme göstermeyen hastalarda BT çekilmesini önermektedir [43,44]. Bu sayede erken dö-nemde komplikasyonlara müdahale ederek hastaların kısa ve uzun dönemdeki prog-nozlarına müdahale etme şansımız olur.

TedaviGünümüz pratiğinde travmatik hemotorakslı bir hastaya kısa sürede tüp torakosto-mi uygulanmaktadır. Bu sayede tamamen kanın boşalması sağlanarak her iki plev-ral yüzeyin biraraya gelip akciğer ekspansiyonu ile kanama miktarı azalıp ampiyem oluşma olasılığını azaltabiliriz. Acil cerrahiyi destekleyen endikasyonlar tüp torakostomi drenaj miktarına bağlıdır ve son 30 yılda retrospektif çalışmalardan bu sonuçlar çıkarılmıştır. Mansour ve ark. [45] acil torakotomi endikasyonu için drenaj miktarından daha çok hastanın fizyolo-jisi ve dirençli şok durumunun endikasyon olması gerektiğini bildirmişlerdir. Karmy-Jones ve ark. [46] yaralanma mekanizmasına bakılmaksınız ilk 24 saatte 1500 ml ve üzerinde kanama olmasının acil cerrahi için endikasyon oluşturduğunu çok-merkezli retrospektif çalışmalarla göstermiştir.Yaklaşık olarak %20 hemotorakslı hasta, kardiak tamponad şüphesi, damarsal ya-ralanma, plevral kontaminasyon, nekrotik doku debridmanı, göğüs yaraları, mayor bronş hava kaçağı veya devam eden hemorajilerde cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyu-lur. Günümüzde torakotomi genellikle masif hemotorakslı hastalarda uygulanmak-tadır. Bunun dışında genelde video-yardımlı torakoskopik cerrahi ile hemotorakslı hastalara müdahale yapılmaktadır [27]. Torakoskopi ya da torakotomi için belirli bir plevral kanama miktarı yoktur, her vaka ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Ancak hasta-da saatte 200 cc’den fazla kanama var ve azalma eğilimi göstermiyorsa, cerrahi mü-dahale düşünülmelidir. Torakotomi masif hemotoraks veya devam eden kanamalarda toraksın ekplorasyo-nu için bir seçenektir. Benfield [47], geniş göğüs travması olan ve torakotomi sıra-sında kanama kontrolünün sağlanamadığı hastalarda interkostal arterlerin çıkış ye-rinin hemen sonrasından bağlanmasının hayat kurtarıcı olabileceğini bildirmişlerdir. İnterkostal arter kanaması vertebral foramen düzeyinde ise bu hastalara laminekto-

142


10

mi gerekebilir. Bu bölgede hemostaz sağlayan sentetik materyaller spinal kord hasa-rı ve paraplejiye neden olabileceğinden kullanılmamalıdır. Hemotoraksın torakotomi endikasyonlarını şu şekilde özetleyebiliriz:1. İlk tüp drenajının ≥ 1500 ml (>20ml/kg) olması 2. İlk 2-4 saatlik takipte 200 ml/sa (>2 ml/kg/sa) drenaj3. İlk 6-8 saatlik takipte 100 ml/sa (>1 ml/kg/sa) drenaj4. İlk 24 saatte ≥1500 ml /gün drenaj5. Organize (pıhtılı) hemotoraks6. Şok tablosunun tedaviye rağmen düzeltilememesi veya progresyonu.

Cerrahi müdahalenin zamanıPrimer video-yardımlı torakoskopik cerrahi Bazı otörlerce stabil torasik travmalı hastalarda göğüs tüpü yerleştirmeden önce di-rek olarak VATS uygulanmasının güvenli bir yöntem olduğu bildirilmektedir [48,49]. Tek başına tüp torakostomi uygulamasına göre bu uygulamanın daha az komplikas-yona ve daha kısa süre hastanede kalış süresine yol açtığı belirtilmekte ve torakoab-dominal yaralanmalarda BT’inin kaçırdığı yaralanmaların VATS ile identifiye edilebi-leceği literatürlerde belirtilmektedir [48-50]. Erken VATS uygulamasının (yaralan-manın ilk 3 gününde) operatif güçlüğü, pıhtı oluşumunu, enfeksiyonu ve hastane ka-lış süresini azaltmaktadır [51].Rezolüsyona uğramamış hemotoraksta başarılı VATS uygulaması giderek artan sayı-da bildirilmektedir. Bazı cerrahlar ise VATS’ın açık cerrahiye göre hemotoraksın bo-şaltılmasında yetersiz kaldığını savunmaktadır [52].

FibrinolitiklerBirçok çalışmada güvenilirliği gösterilmiş olmasına rağmen göğüs tüplerine göre ba-şarısını kanıtlayabilecek bir ölçüm güçtür. Oğuzkaya ve ark. [31] VATS’ın intraplev-ral streptokinaza göre posttravmatik rezolüsyonu geçikmiş hemotoraksta daha kısa hastane süresi ve ek tedaviler gereksiniminin daha az olduğunu belirtmektedir. Gü-nümüzde fibrinolitik ajanlar, hasta açısından cerrahi riskli ise düşünülmekte, cerra-hiden sonra ikinci aşama olarak kullanılmaktadır. Rezidüel hematomlu hastalarda, travmadan sonraki 48-72 saatten itibaren, toraks tüpünden beş gün boyunca günde 250.000 U streptokinaz veya 100.000 U ürokinaz 100 ml %0.9 fizyolojik serum içe-risinde verilerek fibrinolitik tedavi uygulanır [53].

KomplikasyonlarTravmatik hemotoraksın başlıca plevral komplikasyonları; plevral boşlukta pıhtı, plevral enfeksiyon, plevral efüzyon ve şilotorakstır. Pıhtılı kan travmadan yedi gün içerisinde boşaltılmalıdır. Bu süreden daha uzun süreçte hemotoraks organize olma-ya başlar ve cerrahi müdahale güçleşir [27]. Radyolojik olarak belirgin hemotoraks-ta tüp yerleştirilmesinden sonra ampiyem riski %33’dür [54]. Agresif bir yaklaşımla fibrotoraks ve ampiyemin önlenebileceği konusu net olarak bilinmemektedir. Göğüs tüpü yerleştirildikten sonra tekrarlayan göğüs filmi mutlaka çekilmelidir. Bu hem tü-pün yeri, pozisyonu, hemotoraksı boşaltıp boşaltamadığımızı ve hemotoraks altında saklı kalan diğer patolojileri aydınlatmamıza yarar.Ampiyem travmatik hemotorakslı hastanın %1-%4’ünde gözlenmektedir. Travmatik hemotorakslı hastaların %10’undan fazlasında göğüs tüpü çıkarıldıktan sonra plevral efüzyon gelişmektedir. Çoğu plevral efüzyon spontan geriler ve geride kalıcı bir plev-

143


11

ral anormallik bırakmaz [55].Kanama kaynağı kontrol edildikten sonra intraplevral fibrinolitik ajanlar hemoto-rakslı hastada etkili olabilmektedir [56]. Bununla beraber konservatif ya da cerrahi tedaviyle karşılaştırmalı çalışma mevcut değildir. Fibrotoraks %1’den daha az gözlenmektedir. Kesin tedavisi dekortikasyondur [5].Coselli ve ark. [57] 4000 hastalık çalışmasında hemotoraksa bağlı fibrotoraks ve am-piyem nedeniyle operasyon gerekliliği %3.8’dir. Bu çalışmada ilk beş gün içerisindeki drenajda mortalite %0 iken, ampiyem nedeniyle dekortikasyona gidenlerde %1.6 ile %9.4 arasında mortalite oranları değişmektedir.

Hemotoraks tedavisi özet1- Hastanın fizyolojisi, başlangıç veya dirençli drenaj miktarından daha önemli cerra-hi müdahale için bir değerlendirmedir.2- Cerrahi explorasyon için hemen girişim yapılması, oluşum mekanizmasına bakıl-maksızın, 24 saatte 1500 ml hemoraji olmasıdır. 3- Düz filmlerde saptanan rezolüsyona uğramamış hemotoraksta ikinci bir tüp tora-kostomi yerine erken VATS uygulanmalıdır.4- VATS enfeksiyon riskini azaltmak ve torakotomi uygulanmasını önlemek için ilk 3 ve 7. gün arasında uygulanmalıdır. 5- Subakut dönemde (6 veya 13 günlük süre) loküle veya eksudatif birikimleri önle-mek için, özellikle torakotomi riskli hastalarda intraplevral trombolitik kullanılabilir [58].

Kaynaklar1. Manlulu AV, Lee TW, Thung KH, Wong R, Yim AP. Current indications and results of VATS in the evaluation and mana-gement of hemodynamically stable thoracic injuries. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:1048–53.2. Richardson JD, Miller FB, Carrillo EH, Spain DA. Complex thoracic injuries. Surg Clin North Am. 1996;76:725–48.3. Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer KJ, Schweiberer L. Value of thoracic com¬puted tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: Results of a prospective study. J Trauma 1997;43:405–11.4. Henry M, Arnold T and Harvey J. BTS guidelines fort he management of spontaneous pnuemothorax. Thorax 2003; 58 [Suppl II]:ii39-ii52.5. Richard W. Light, Md • Y. C. Gary Lee, Mbchb, Phd, Fracp. Pneumothorax, Chylothorax, Hemothorax, And Fibrothorax. Disorders Of The Pleura. Chapter 74:p-17016. Boyd AD. Pneumothorax and hemothorax. Thoracic Trauma, 1st ed. Philadelphia:W.B. Saunders Company, 1989:133-60.7. Yiadom MY, Platz E, Brown DF, Nadel ES. Pneumothorax in a blunt trauma patient. J Emerg Med 2008; 35:199-03. 8. Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, Fox DI, Nicolaou S, Anderson IB. Incidance, risk factors and outcomes for occult pneumothoraces in victims of major trauma. J Trauma 2005; 59:917-24.9. Nadir A, Şahin E. Hemotoraks, pnömotoraks ve şilotoraks. Toraks Cerrahisi Bülteni 2010; 1 [1]:39-44.10. Leight-Smith S, Haris T. Tension pneumothorax: time for a re-think ? Emerg Med J 2005; 22:8-16.11. Reddy VS, Minimally invasive techniques in thoracic trauma. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008; 20: 72-7.12. Light RW. Tension pneumothorax. Intensive Care Med 1994; 20:468-13. Baumann MH, Sahn SA. Tension pneumothorax: diagnostic and therapeutic pitfalls. Crit Care Med 1993; 21:177-79.14. Light RW: Pleural Diseases [5th ed]. Baltimore: Lippincott, Wil¬liams & Wilkins, 2007;p17-26.15. Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D, et al: Traumatic pneumotho¬rax detection with thoracic US: Correlation with chest radiogra¬phy and CT—initial experience. Radiology 2002;225:210–14.16. Slater A, Goodwin M, Anderson KE, Gleeson FV: COPD can mimic the appearance of pneumothorax on thoracic ult-rasound. Chest 2006;129:545–50.17. Gordon R: The deep sulcus sign. Radiology 1980, 136:25-27. 18. Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hansell DM: Imaging of diseases of the chest. St Louis, Mo: Mosby 2000; 770-71.19. Tocino I, Armstrong J: Trauma to the lung. In Radiology. Edited by: Taveras J. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1996;1-8. 20. Ziter FM Jr, Westcott JL: Supine subpulmonary pneumothorax. AJR Am J Roentgenol 1981;137 [4]:699-01.21. Chad GB, Kirkpatrick AW, Feliciano DV. The occult pneumothorax: What have we learned? Can J Surg 2009; 52(5):173-9.

144


12

22. Wolfman NT, Myers WS, Glauser SJ, Meredith JW, Chen MY. Validity of CT classification on management of occult pneumothorax: a prospective study. AJR Am J Roentgenol. 1998;171:1317–20.23. Enderson BL, Abdalla R, Frame SB, Casey MT, Gould H, Maull KI. Tube thoracostomy for occult pneumothorax: a pros-pective randomized study of its use. J Trauma. 1993;35:726 –29.24. Garramone RR, Jacobs LM, Sahdev. An objective method to measure and manage occult pneumothorax. Surg Gyne-col Obstet 1991; 173: 257-61.25. Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, Fox DL, Litvinchuk S, Dyer DM et al. Factors related to the failure of radiograp-hic recognition of occult posttraumatic pneumothoraces. Am J Surg 2005;189:541-46.26. Knottenbelt JD, van der Spuy JW: Traumatic pneumothorax: A scheme for rapid patient turnover. Br J Accident Surg 1990; 21:77–80.27. E H Carrillo, D C Schmacht, D R Gable, D A Spain, J D Richardson. Thoracoscopy in the management of posttrauma-tic persistent pneumothorax. J Am Coll Surg 1998;186:636–39.28. Kunisch-Hoppe M, Hoppe M, Rauber K, Popella C, Rau WS. Tracheal rupture caused by blunt chest trauma: Radiologi-cal and clinical features. Eur Radiol 2000;10:480–83.29. Rusch VW, Ginsberg RJ. Chest wall, pleura, lung and mediastinum.Schwartz SI, ed. Principles of Surgery. New York, NY: McGraw-Hill;1999;667–90.30. Hemothorax. In: Light RW, ed. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001:320-25.31. Oğuzkaya F. Travmatik hemotoraks ve pnömotoraks. In: Yüksel M, Çetin G, eds. Toraks Travmaları. 1.basım İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret AŞ; 2003:51-60.32. Karamustafaoğlu A, Yörük Y. Torasik Travma komplikasyonları. TTD Toraks Cerrahisi Dergisi 2010;1:96-101.33. Drummond DS, Craig RH: Traumatic hemothorax: Complications and management. Am Surg 1967;33:403–08.34. Velmahos GC, Demetriades D. Early thoracoscopy for the evacuation of undrained haemothorax. Eur J Surg. 1999;165:924 –29.35. Thoracic trauma. In: Lange S, Walsh G, eds. Radiology of Chest Diseases. 3rd ed. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007:200-12.36. Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer KJ, Schweiberer L. Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study. J Trauma 1997;43[3]:405-11.37. Ma OJ, Mateer JR: Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ann Emerg Med 1997; 29:312–15.38. Soldati G, Testa A, Pignataro G, Portale G, Biasucci DG, Leone A, Silveri NG. The ultrasonographic deep sulcus sign in traumatic pneumothorax. Ultrasound Med Biol. 2006;32:1157–63.39. Rocco M, Carbone I, Morelli A, Bertoletti L, Rossi S, Vitale M, et al. Diagnostic accuracy of bedside ultrasonography in the ICU: feasibility o detecting pulmonary effusion and lung contusion in patients on respiratory support after severe blunt thoracic trauma. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:776 –78.40. Kwon A, Sorrells DL Jr, Kurkchubasche AG, Cassese JA, Tracy TS Jr,Luks SI. Isolated computed tomography diagnosis of pulmonary contusion does not correlate with increased morbidity. J Pediatr Surg. 2006;41:78–82.41. Yamagami T, Nakamura T, Iida S, Kato T, Nishimura T. Management of pneumothorax after percutaneous CT-guided lung biopsy. Chest 2002; 121:1159–64.42. Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer KJ, Schweiberer L. Value of thoracic com¬puted tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: Results of a prospective study. J Trauma 1997;43:405–11.43. Watkins JA, Spain DA, Richardson JD, Polk HC. Empyema and restrictive pleural processes after blunt trauma: an under-recognized cause of respiratory failure. Am Surg. 2000;66:210 –14.44. Velmahos GC, Demetriades D, Chan L, Tatevossian R, Cornwell EE, Yassa N, et al. Predicting the need for thoracosco-pic evacuation of residual traumatic hemothorax: chest radiograph is insufficient. J Trauma. 1999;46:65–70.45. Mansour MA, Moore EE, Moore SA, Read RR. Exigent postinjury thoracotomy analysis of blunt versus penetrating tra-uma. Surg Gynecol Obstet. 1992;175:97–101.46. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB, Shatz DV, Brundage S, et al. Timing of urgent thoracotomy for hemorrha-ge after trauma: a multicenter study. Arch Surg. 2001;136:513–18.47. Battistella FD, Benfield JR. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura, and lungs. In: Shields TW. General Thoracic Surgery. Fifth ed.Philadelphia:2000; 815-63.48. Divisi D, Battaglia C, De Berardis B, Vaccarili M, Di Francescantonio W, Salvemini S, et al. Video-assisted thoracos-copy in thoracic injury: early or delayed indication? Acta Biomed. 2004;75:158–63.49. Liu DW, Liu HP, Lin PJ, Chang CH. Video-assisted thoracic surgery in treatment of chest trauma. J Trauma. 1997;42:670–74.50. Paci M, Ferrari G, Annessi V, de FS, Guasti G, Sgarbi G. The role of diagnostic VATS in penetrating thoracic injuries. World J Emerg Surg. 2006;1:30.51. Vassiliu P, Velmahos GC, Toutouzas KG. Timing, safety, and efficacy of thoracoscopic evacuation of undrained post-traumatic hemothorax. Am Surg. 2001;67:1165–69.52. Morales Uribe CH, Villegas Lanau MI, Petro Sanchez RD. Best timing for thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax.Surg Endosc. 2008;22:91–95.53. Rice TW. Fibrothorax and decortication of the lung. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, Rusch VW, eds. General Tho-

145


13

racic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005;851-59.54. Karmy-Jones R, Holevar M, Sullivan RJ, Fleisig A, Jurkovich GJ. Residual hemothorax after chest tube placement corre-lates with increased risk of empyema following traumatic injury. Can Respir J. 2008;15:255–58.55. Beall ACJ, Crawsord HW, DeBakey ME: Considerations in the management of acute traumatic hemothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1966;52:351–60.56. Kimbrell BJ, Yamzon J, Petrone P, Asensio JA, Velmahos GC. Intrapleural thrombolysis for the management of undrai-ned traumatic hemothorax: A pro¬spective observational study. J Trauma 2007;62:1175–78.57. Coselli JS, Mattox KL, Beall AC. Reevaluation of early evacuation of clotted hemothorax. Am J Surg 1984;148:786–90.58. Mowery NT, Gunter OL, Collier BR, Diaz JJ Jr, Haut E, Hildreth A, et al. Practice Management Guidelines for Manage-ment of Hemothorax and Occult Pneumothorax. J Trauma 2011; Vol 70 (2):510-8.

Documents

Travmatik Pnömotoraks · 2014. 2. 1. · Günümüzde bu sistem hemotoraks ve diğer sıvıların boşaltılmasında temel bir yöntem olarak kullanılmaya devam etmek-tedir [29]