"Trbes Dialysat oder Kulturnegative Peritonitis
HELIOS Klinikum Krefeld
Medizinische Klinik III - Klinik fr Nephrologie, Rheumatologie, Diabetologie, Endokrinologie
KfH-Nierenzentrum Krefeld
Heike Bruck
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Peritonitis bei Peritonealdialyse
Epidemiologie
Verbesserung von Material und Methode fhrte zur Senkung der Peritonitisratevon 5 - 10 auf 0,24 - 1,66 Episoden pro Behandlungsjahr/ Patient
Johnson DW et al, JASN 2012; 23(6):1097-107
Zeit bis zur 1. Peritonitis
Physiologische Lsg
Konventionelle Lsg
Peritonitisrate
0,297 physiologisch
versus
0,49 konventionellp=0.01
balANZ Trial
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Peritonitis bei Peritonealdialyse
Leitlinien
Peritonitisrate < 0,67 bzw. < 1 Peritonitis in 18 Monaten (ISPD)
< 1 Peritonitis in 24 Monaten (European Best Practice)
Bedeutung
Peritonitiden sind die hufigste Ursache fr
- PD-Katheterentfernung
- technisches Versagen
- Wechsel an die Hmodialyse
Weniger als 4% aller Peritonitiden enden letal, aber bei 16% aller Todesflle
ist die Peritonitis ein beitragender Faktor.Guidelines ISPD 2010/ ERA-EDTA 2005
Li PK et al., PDI 2010, 30: 393-423
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Peritonitis bei Peritonealdialyse
Diagnosekriterien
Trbes Dialysat
Leukozyten im Dialysat (LiD) >100 u/o >50% Granulozyten
Bauchschmerzen
Ursachen
Kontamination 75-80%
Katheter-assoziiert 15-20%
Gastrointestinal (z. B. Divertikulitis) < 5%
Sonstige
ISPD 2010Li PK et al., PDI 2010, 30: 393-423
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Peritonitis bei Peritonealdialyse
Keimspektrum
Koagulase-negative Staphylokokken
Streptokokken und Enterokokken
Staphylokokkus aureus
Corynebakterium
Pseudomonas aeruginosa
andere gramnegative Keime
Polymikrobielle Peritonitis
Pilze
Mykobakterien
Amben & andere seltene Erreger ISPD 2010Li PK et al., PDI 2010, 30: 393-423
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Kulturnegative Peritonitis
Definition (ISPD)Trbes Dialysat u/o Bauchschmerzen und >100 LiD u/o > 50% Granulozyten ohne Keimnachweis in der Kultur innerhalb 72 Stunden
LeitlinieKulturnegative Peritonitiden < 20%
Hufigkeit13,4 44% abhngig von Patientenpopulation und Studienzeitraum
ANZDATA 2003-2006: 12%
Fahim et al., Am J Kidney Dis 2010 Utaz et al., PDI 2012
40.5%18,8%
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Ursachen fr trbes Dialysat mit negativer Kultur
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Infektise Peritonitis mit negativer Kultur
Antibiotische Vortherapie 26% Szeto et al., Am J Kidney Dis 2003
Methodische Probleme
Sampling 45% Szeto et al., Am J Kidney Dis 2003
Mikrobiologie
Atypische/ seltene Erreger
Pilze
Mycobakterien
Listerien
Mycoplasmen
Enteroviren, Amben und andereListeria moncytogenes Enterokokken
Eigener Fall, UK EssenListerien-Peritonitis (Ampicillin i.p.)
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Diagnostik bei Peritonitis
Anamnese & rztliche Untersuchung Medikamente inkl. Antibiotika? mgliche Ursachen? typische Klinik? Exit/Tunnel?
Entscheidung ber erweiterte Diagnostik (z.B. Blutwerte, Blutkulturen, Bildgebung)
Labordiagnostik
De Freitas et al., Perit Dial Int 2005
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Infektise Peritonitis mit negativer Kultur
Labordiagnostik Pitfalls
Probenentnahme
- nicht aus leerem Bauch
- mindestens 1 Liter fr (1-) 2 h Verweilzeit (APD)
- ggf. wiederholtes Sampling
- Entnahmetechnik berwachen
Ggf. Antibiotikum fr Diagnostik pausieren
Leukozyten-Differenzierung
Ggf. Zytologie
Ggf. verlngerte Kulturzeit
Ggf. Spezialdiagnostik inklusive (Multilocus-) PCR
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Neutrophile Granulozyten
(> 50%)Atypische Erreger
- Mykobakterien (hufig Monozytose & Fibrin)
- Pilze (hufig Eosinophilie)
Anderes Grundleiden
- Cholezystitis, Appendizitis, etc.
- Pankreatitis (hufig chylses Dialysat)
- Milzinfarkt, Mesenterial- /Darmischmie
Endotoxin-Kontamination
Leukozytendifferenzierung bei steriler Peritonitis
Eosinophile Granulozyten
(> 5%)Allergische Reaktion
- Material, Icodextrin
(meist zu Therapiebeginn)
- Medikamente (Antibiotika)
- Intraperitoneale Luft
Pilz- oder parasitre Infektion
Monozyten (hufig begleitend Eosinophilie)
- Mykobakterien
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Atypische Mykobakterien80% - 93% Katheterentfernung
Outcome: 85.7% Erholung, 14,4 % Tod (USA, Asien, Europa)
Antibiose nach Resistogramm (Aminoglykoside, Chinolone)Renaud et al., Nephrology 2011, Song et al., Nephrol Dial Transplant 2012
Typische Mykobakterienhufig infolge Reaktivierung, seltener Neuinfektion
Immunsupprimierte und Exponierte (Migranten)
Speziallabor inklusive PCR
Verdacht bei Monozyten/Lymphozyten, viel Fibrin, Ansprechen auf Aminoglykoside
Ggf. spezielle Bildgebung, Laparoskopie und Peritonealbiopsie
Tbc-Standardtherapie (Resistogramm)
Peritonitis durch Mykobakterien
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Computertomographie Mesenteriale Imbibierung
Peritonealbiopsie Granulome und Riesenzellen (HE)
PCR Mykobakterium tuberkulosis
Sterile Peritonitis durch atypische Erreger
Eigener Fall, UK EssenTuberkulose-PeritonitisKeine Katheterentfernung
Indramohan et al., PDI 2013Aspergillus-Peritonitis (bei Z.n. bakteriellen Peritonitiden)Katheterentfernung
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Nicht-infektise Ursachen eines trben Dialysates
Erythrozyten
Reien kleiner peritonealer Blutgefe
- Krperliche Anstrengung & Trauma
Retrograde Menstruation / Ovulation
Enkapsulierende Peritonitis (EPS)
Maligne Zellen
z.B. Peritonealkarzinose
Triglyzeride
Strung der lymphatischen Gefe
- neoplastische Infiltration
- Katheter-assoziiertes Trauma
- V. cava superior Syndrom
Akute Pankreatitis
Fibrin
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Nicht-infektise Ursachen eines trben Dialysates
Lercanidipin
Rifampicin
Fluorescin
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Groe hydrophobe Seitenkette
Benidipin
Amlodipin
NifedipinS
Keine hydrophobe Seitenkette
Manidipin
Felodipin
Lercanidipin
Trbung bei Dihydropyridin Kalziumkanalblocker
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Review: Perit Dial Int 2005; 25:146151De Freitas & Gokal, Sterile peritonitis in the peritoneal dialysis patient
Differentialdiagnose bei kulturnegativer Peritonitis
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Kulturnegative Peritonitis
ANZDATA 2003-2006
Prdiktoren
Kleines PD-Zentrum
Antibiotische Vortherapie
Kein schlechteres Outcome
Grerer Erfolg der alleinigen Antibiotika-Therapie 77% vs. 66%
Weniger Hospitalisationen 60% vs. 71%
Weniger Katheterentfernung 12% vs. 23%
Weniger permanenter Transfer zur Hmodialyse 10% vs.19%
Geringere Letalitt 1.0% vs. 2.5% Fahim et al., Am J Kidney Dis 2010
Antibiotische Primrtherapie erfolgte
hufig mit Gentamycin !
(> Cephazolin > Vancomycin > Ceftazidim)
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Trbes Dialysat oder Kulturnegative Peritonitis
Zusammenfassung
Technisch korrekt durchgefhrte und differenzierte
Diagnostik ggf. inklusive Spezialdiagnostik
in einem erfahrenen Zentrum ermglicht eine
Unterscheidung zwischen infektiser und
nicht infektiser Ursache
Rate kulturnegativer Peritonitiden < 20%
Atypische Erreger erfordern spezielle Therapie
Therapieversuch mit Gentamycin/ Rifampicin bei kulturnegativer Peritonitis ?
Nicht in jedem Fall schlechtes Outcome
