"Trübes Dialysat oder Kulturnegative Peritonitis“

HELIOS Klinikum Krefeld

Medizinische Klinik III - Klinik für Nephrologie, Rheumatologie, Diabetologie, Endokrinologie

KfH-Nierenzentrum Krefeld

Heike Bruck

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Peritonitis bei Peritonealdialyse

Epidemiologie

Verbesserung von Material und Methode führte zur Senkung der Peritonitisratevon 5 - 10 auf 0,24 - 1,66 Episoden pro Behandlungsjahr/ Patient

Johnson DW et al, JASN 2012; 23(6):1097-107

Zeit bis zur 1. Peritonitis

Physiologische Lsg

Konventionelle Lsg

Peritonitisrate

0,297 physiologisch

versus

0,49 konventionellp=0.01

balANZ Trial

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Peritonitis bei Peritonealdialyse

Leitlinien

Peritonitisrate < 0,67 bzw. < 1 Peritonitis in 18 Monaten (ISPD)

< 1 Peritonitis in 24 Monaten (European Best Practice)

Bedeutung

Peritonitiden sind die häufigste Ursache für

- PD-Katheterentfernung

- technisches Versagen

- Wechsel an die Hämodialyse

Weniger als 4% aller Peritonitiden enden letal, aber bei 16% aller Todesfälle

ist die Peritonitis ein beitragender Faktor.Guidelines ISPD 2010/ ERA-EDTA 2005

Li PK et al., PDI 2010, 30: 393-423

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Peritonitis bei Peritonealdialyse

Diagnosekriterien

Trübes Dialysat

Leukozyten im Dialysat (LiD) >100 u/o >50% Granulozyten

Bauchschmerzen

Ursachen

Kontamination 75-80%

Katheter-assoziiert 15-20%

Gastrointestinal (z. B. Divertikulitis) < 5%

Sonstige

ISPD 2010Li PK et al., PDI 2010, 30: 393-423

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Peritonitis bei Peritonealdialyse

Keimspektrum

Koagulase-negative Staphylokokken

Streptokokken und Enterokokken

Staphylokokkus aureus

Corynebakterium

Pseudomonas aeruginosa

andere gramnegative Keime

Polymikrobielle Peritonitis

Pilze

Mykobakterien

Amöben & andere seltene Erreger ISPD 2010Li PK et al., PDI 2010, 30: 393-423

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Kulturnegative Peritonitis

Definition (ISPD)Trübes Dialysat u/o Bauchschmerzen und >100 LiD u/o > 50% Granulozyten ohne Keimnachweis in der Kultur innerhalb 72 Stunden

LeitlinieKulturnegative Peritonitiden < 20%

Häufigkeit13,4 – 44% abhängig von Patientenpopulation und Studienzeitraum

ANZDATA 2003-2006: 12%

Fahim et al., Am J Kidney Dis 2010 Utaz et al., PDI 2012

40.5%18,8%

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Ursachen für trübes Dialysat mit negativer Kultur

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Infektiöse Peritonitis mit negativer Kultur

Antibiotische Vortherapie 26% Szeto et al., Am J Kidney Dis 2003

Methodische Probleme

Sampling 45% Szeto et al., Am J Kidney Dis 2003

Mikrobiologie

Atypische/ seltene Erreger

Pilze

Mycobakterien

Listerien

Mycoplasmen

Enteroviren, Amöben und andereListeria moncytogenes Enterokokken

Eigener Fall, UK EssenListerien-Peritonitis (Ampicillin i.p.)

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Diagnostik bei Peritonitis

Anamnese & Ärztliche Untersuchung Medikamente inkl. Antibiotika? mögliche Ursachen? typische Klinik? Exit/Tunnel?

Entscheidung über erweiterte Diagnostik (z.B. Blutwerte, Blutkulturen, Bildgebung)

Labordiagnostik

De Freitas et al., Perit Dial Int 2005

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Infektiöse Peritonitis mit negativer Kultur

Labordiagnostik „Pitfalls“

Probenentnahme

- nicht aus „leerem Bauch“

- mindestens 1 Liter für (1-) 2 h Verweilzeit (APD)

- ggf. wiederholtes Sampling

- Entnahmetechnik überwachen

Ggf. Antibiotikum für Diagnostik pausieren

Leukozyten-Differenzierung

Ggf. Zytologie

Ggf. verlängerte Kulturzeit

Ggf. Spezialdiagnostik inklusive (Multilocus-) PCR

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Neutrophile Granulozyten

(> 50%)Atypische Erreger

- Mykobakterien (häufig Monozytose & Fibrin)

- Pilze (häufig Eosinophilie)

Anderes Grundleiden

- Cholezystitis, Appendizitis, etc.

- Pankreatitis (häufig chylöses Dialysat)

- Milzinfarkt, Mesenterial- /Darmischämie

Endotoxin-Kontamination

Leukozytendifferenzierung bei „steriler“ Peritonitis

Eosinophile Granulozyten

(> 5%)Allergische Reaktion

- Material, Icodextrin

(meist zu Therapiebeginn)

- Medikamente (Antibiotika)

- Intraperitoneale Luft

Pilz- oder parasitäre Infektion

Monozyten (häufig begleitend Eosinophilie)

- Mykobakterien

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Atypische Mykobakterien80% - 93% Katheterentfernung

Outcome: 85.7% Erholung, 14,4 % Tod (USA, Asien, Europa)

Antibiose nach Resistogramm (Aminoglykoside, Chinolone)Renaud et al., Nephrology 2011, Song et al., Nephrol Dial Transplant 2012

Typische Mykobakterienhäufig infolge Reaktivierung, seltener Neuinfektion

Immunsupprimierte und Exponierte (Migranten)

Speziallabor inklusive PCR

Verdacht bei Monozyten/Lymphozyten, viel Fibrin, Ansprechen auf Aminoglykoside

Ggf. spezielle Bildgebung, Laparoskopie und Peritonealbiopsie

Tbc-Standardtherapie (Resistogramm)

Peritonitis durch Mykobakterien

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Computertomographie Mesenteriale Imbibierung

Peritonealbiopsie Granulome und Riesenzellen (HE)

PCR Mykobakterium tuberkulosis

„Sterile“ Peritonitis durch atypische Erreger

Eigener Fall, UK EssenTuberkulose-PeritonitisKeine Katheterentfernung

Indramohan et al., PDI 2013Aspergillus-Peritonitis (bei Z.n. bakteriellen Peritonitiden)Katheterentfernung

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Nicht-infektiöse Ursachen eines trüben Dialysates

Erythrozyten

Reißen kleiner peritonealer Blutgefäße

- Körperliche Anstrengung & Trauma

„Retrograde Menstruation“ / Ovulation

Enkapsulierende Peritonitis (EPS)

Maligne Zellen

z.B. Peritonealkarzinose

Triglyzeride

Störung der lymphatischen Gefäße

- neoplastische Infiltration

- Katheter-assoziiertes Trauma

- V. cava superior Syndrom

Akute Pankreatitis

Fibrin

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Nicht-infektiöse Ursachen eines trüben Dialysates

Lercanidipin

Rifampicin

Fluorescin

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Große hydrophobe Seitenkette

Benidipin

Amlodipin

NifedipinS

Keine hydrophobe Seitenkette

Manidipin

Felodipin

Lercanidipin

Trübung bei Dihydropyridin – Kalziumkanalblocker

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Review: Perit Dial Int 2005; 25:146–151De Freitas & Gokal, Sterile peritonitis in the peritoneal dialysis patient

Differentialdiagnose bei kulturnegativer Peritonitis

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Kulturnegative Peritonitis

ANZDATA 2003-2006

Prädiktoren

Kleines PD-Zentrum

Antibiotische Vortherapie

Kein schlechteres Outcome

Größerer Erfolg der alleinigen Antibiotika-Therapie 77% vs. 66%

Weniger Hospitalisationen 60% vs. 71%

Weniger Katheterentfernung 12% vs. 23%

Weniger permanenter Transfer zur Hämodialyse 10% vs.19%

Geringere Letalität 1.0% vs. 2.5% Fahim et al., Am J Kidney Dis 2010

Antibiotische Primärtherapie erfolgte

häufig mit Gentamycin !

(> Cephazolin > Vancomycin > Ceftazidim)

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Trübes Dialysat oder Kulturnegative Peritonitis

Zusammenfassung

Technisch korrekt durchgeführte und differenzierte

Diagnostik ggf. inklusive Spezialdiagnostik

in einem erfahrenen Zentrum ermöglicht eine

Unterscheidung zwischen infektiöser und

nicht infektiöser Ursache

Rate kulturnegativer Peritonitiden < 20%

Atypische Erreger erfordern spezielle Therapie

Therapieversuch mit Gentamycin/ Rifampicin bei kulturnegativer Peritonitis ?

Nicht in jedem Fall schlechtes Outcome