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TRIAGE E RISCHIO CLINICO RACCOMANDAZIONE 15

TRIAGE E RISCHIO CLINICO

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Page 1: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

TRIAGE E

RISCHIO CLINICO

RACCOMANDAZIONE 15

Page 2: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Il Pronto Soccorso: la mission e oltre

Mission: “...garantire risposte e interventi tempestivi, adeguati e

ottimali ai pazienti giunti in ospedale in modo non programmato per

problematiche di urgenza e di emergenza”, (SIMEU)

oltre la mission: il Pronto Soccorso garantisce ai cittadini con

richiesta di bisogno di salute risposte e prestazioni che dovrebbero e

potrebbero essere erogate altrove:

•poliambulatori sul territorio;

• ambulatori di MMG;

•servizi di continuità assistenziale;

• SERT;

• strutture RSA;

• consultori psico-sociali

• strutture sociali di accoglienza;

•…………………..

• ……………………

Page 3: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Interpretazione del Pronto Soccorso

Il Pronto Soccorso rappresenta anche il punto di riferimento per:

• pz con disagio sociale;

• pz psichiatrici;

• etilisti;

• homeless,

• indigenti ;

• extracomunitari STP;

• carcerati trasportati in Pronto Soccorso con problematiche varie;

• grandi anziani con patologie croniche, sopravvissuti oltre ogni aspettativa,

non gestibili a domicilio o nelle RSA;

Page 4: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

EXTRA – OSPEDALIERA

118 MMG Continuità Assistenziale

INTRA – OSPEDALIERA

Urgenze Interne, Cadute accid. pz ricoverati, Urgenze da Day Hospital, Gestione Infortuni Occupaz. Prot. H1N1 Op. San.

AUTOPRESENTAZIONE 68%

DIMISSIONI RICOVERO TRASFERIMENTO

PS

Page 5: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Lista di pazienti da visitare e visitati

Page 6: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

ATTESA DEL PAZIENTE IN PRONTO SOCCRSO.

TRIAGE

A

T

T

E

S

A

VISITA

A

T

T

E

S

A

/

T

R

A

T

T

A

M

E

N

T

O

DIAGNOSTICA

A

T

T

E

S

A

RIVALUTAZIONE

A

T

T

E

S

A

CONSULENZE

A

T

T

E

S

A

• NON AMMISSIONE

• RICOVERO

• OSSERVAZIONE

Page 7: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

ALARM ON ED CRISI; MAY, 2007

Page 8: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

VII CONGRESSO NAZIONALE SIMEU

PAVIA 6 NOV 2009

Page 9: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

OBI REPARTI DI

DEGENZA TERRITORIO

PRONTO SOCCORSO

TERRITORIO E OSPEDALE: UN SISTEMA INTEGRATO

Page 10: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

21/06/2017

BOARDING

DIVERSION

U.S.A.

Page 11: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Modelli organizzativi di Triage: “stato dell’arte”

11

Ministero della Sanità Linee Guida per il Sistema di Emergenza Urgenza Sanitaria

In Applicazione del Dpr 27/03/92; Atto di Intesa tra Stato e Regioni (G.U. 17/05/1996):

• Esistono diversi Modelli organizzativi di Triage

• sistema laico • triage a singhiozzo o casuale • triage di bancone • triage clinico o globale • triage bifasico • triage guidato (griglie o flow chart)

In Italia il Triage si è sviluppato dagli anni ’90 secondo diversi modelli in modo

disomogeneo:

- Linee Guida Canadesi, Australiane, Gruppo Formazione Triage (GFT), Società

Scientifiche, Gruppi di esperti

- secondo protocolli locali stabiliti dal Direttore del Pronto Soccorso

Società Scientifiche

Tavoli tecnici

Page 12: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Specifiche di diversi modelli organizzativi di Triage

12

< 25000 accessi

Modello triage da bancone o

globale

>25000 accessi > 45000 accessi

Modello triage bifasico

No Triage

4. Il t

riag

e i

nfe

rmie

ris

tico

Acc. 25 ottobre 2001 “Accordo tra il Ministro della Salute, le Regioni e le

Province Autonome sul Documento di Linee-Guida sul sistema di

emergenza sanitaria concernente: Triage intraospedaliero (valutazione

gravità all’ingresso)…”

Page 13: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

IL RISCHIO

CLINICO

La sicurezza del paziente e il rischio clinico in emergenza urgenza: sistemi di verifica e di controllo

Page 14: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

CAMBIO CULTURALE IN PS

NEGLI ULTIMI 10 ANNI

da ……………. “ADMIT TO WORK”

a……………… “WORK TO ADMIT”

Page 15: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

WORK TO ADMIT:

ASPETTI NEGATIVI

Il prolungamento del tempo di processo viene tuttavia percepito dal paziente e soprattutto dai media come inaccettabile...

ANCHE SE LA CAUSA DI ACCESSO E’ AL DI FUORI DELLA MISSION DEL PRONTO SOCCORSO

Page 16: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

WORK TO DISCHARGE

La media nazionale dei ricoveri da PS è del 17,9%.

Rappresenta il 45,6% di tutti i ricoveri ospedalieri.

Nelle Regioni del Sud la percentuale di ricoveri da PS risulta superiore, cioè del 23%.

Maggiore professionalità degli operatori e maggiori

possibilità diagnostiche.

Page 17: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Triage e risorse

5

1 sì

Può

aspettare?

no

no

Di quante risorse ha

bisogno?

nessuna una molte

5 4

Alterazione

parametri

vitali

2

A

B

C

D

3

n

o ESI, Triage Research team

2004, rivisto 2012

4. Il t

riag

e i

nfe

rmie

ris

tico

SCALE DI TRIAGE

Triage Emergency Severity Index,

Manchester Triage System,

Canadian Acuity Scale,

Australasian Triage System

Il pz è in pericolo

di vita?

17

s

ì

USA

Page 18: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Triage, risorse, flussi

• Codici bianchi ambulatori dedicati

• Codici minori ambulatori dedicati

• Codici verdi bassa intensità

• Codici gialli media intensità

• Codici rossi alta intensità

• Alta priorita’ (pz in ECMO, STEMI, codice viola-

alba)

percorsi adibiti

Page 19: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Il contributo delle Società Scientifiche

Documento SIMEU 2007 Documento SIMEU-FIMEUC 2011

Page 20: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Stato dell’arte della Formazione

20

Il triage è una attività in continua evoluzione che necessita di

sistemi di controllo e di progetti di miglioramento sostenuti da team

multiprofessionali.

Necessaria la formazione per sviluppare:

- competenza tecnico-professionale

- competenza relazionale e di comunicazione

La formazione deve essere continua con Corsi certificati da Società

Scientifiche o da gruppi di esperti

Criticità emerse:

La formazione è avvenuta a macchia di

leopardo, in modo disomogeneo. (Dati

censimento SIMEU)

Page 21: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Verifica di Qualità: Monitoraggio attività di Triage

allontanati: Left Without Being Seen, LWBS:

n pz allontanati prima della visita /n pz registrati

reclami , segnalazioni = qualità percepita

n reclami/segnalazioni relative attività di triage in un certo

periodo, con standard di riferimento

misurazione della soddisfazione: questionari o customer

satisfaction

tempo di attesa per la visita medica per codici minori:

riferito a uno standard stabilito da Società Scientifiche

corretta attribuzione codice di priorità riferito a uno standard

per i diversi codici (Manuali di Triage Regionali derivati da tavoli

di esperti)

21 Gruppo di lavoro: infermieri, medici, esperti in

comunicazione-relazione, informatici

Page 22: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Conseguenze del sovraffollamento in attesa di visita

• Aumento dei tempi di attesa per l’accesso alla visita medica

• Rischio di ritardo di inizio di PDTA *

• Ritardo di inizio di percorsi condivisi: (time is brain, time is muscle,ecc.)

Foto storica, Bressan, Pavia 1999 *PDTA = Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

Page 23: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Sottostima: può provocare danni

diretti al paziente

con conseguente ritardo per l’accesso

alla visita

Sovrastima: è un errore che può

provocare danni indiretti a molti

pazienti; il singolo può trarre vantaggi a

discapito di ritardi di assistenza per

altri pz

Errore di valutazione al Triage deve rimanere al di sotto del

5% (standard stabilto da Società Scientifiche)

Rischio clinico da errori di valutazione al Triage

Page 24: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Raccomandazione n.15

Page 25: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

"Morte o grave danno conseguente a non corretta

attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118

e/o all'interno del Pronto Soccorso".

Dott.ssa Maria Antonietta Bressan

Il punto di vista dei professionisti:

il triage intra-ospedaliero.

Page 26: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Ministero della Salute

Morte o grave danno conseguente a non corretta

attribuzione del codice triage nella Centrale

operativa 118 e/o all’interno del Pronto soccorso

L’errata attribuzione del codice triage può determinare

evento sentinella che richiede la messa in atto di

misure di prevenzione e protezione.

DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELL’ORDINAMENTO

DEL SSN

DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA

UFFICIO III

Page 27: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Sicurezza delle cure in Triage

il mantenimento degli standard delle presenze del personale di triage per turno,

con attenzione ai picchi di maggiore richiesta e affluenza;

la fase del passaggio delle informazioni durante il cambio del turno

la valutazione dell’utente/paziente nella fase di attribuzione del codice di

priorità;

la valutazione del nuovo accesso al pronto soccorso di pazienti, a distanza di

48 ore dal primo accesso;

l’allontanamento volontario di un paziente dal Pronto soccorso senza che

questi sia stato visitato dal medico

la rivalutazione periodica dei pazienti in attesa, per la conferma o la modifica

del codice di triage;

la compilazione della scheda di triage e/o scheda clinica;

le informazioni ed istruzioni fornite al paziente in attesa e/o ai familiari

/accompagnatori;

l’osservazione e l’ascolto attento del paziente e di quanto da lui riferito anche

se sembra “non coerente” con quanto appare;

la comunicazione/informazione sul paziente/utente tra il personale del

Servizio 118 e quello dedicato al triage in Pronto soccorso, come pure nella fase di

passaggio del paziente dall'area di triage alla “sala visita “

Raccomandazione 15

Page 28: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Ciclo di Miglioramento del Triage

DELIMITAZIONE

DELL’AMBITO

Triage INDIVIDUAZIONE

DEI PROBLEMI

(BRAINSTORMING)

SCELTA

DELLE

PRIORITA’

DETERMINAZIONE

DELLE CAUSE POSSIBILI

(ANALISI CAUSALE)

RACCOLTA DEI DATI

(CAMPIONAMENTO) ANALISI DEI DATI

(ANALISI STATISTICA)

SCELTA

DELLE SOLUZIONI

(ANALISI CAUSALE)

ATTUAZIONE

DEI CAMBIAMENTI

VALUTAZIONE

DEI RISULTATI

Page 29: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Metodologia del Miglioramento Continuo: PDCA

Fase 1

DEFINISCO LA

POLITICA

Fase 2

DEFINISCO GLI

STRUMENTIO DI

MISURA

Fase 3

ATTUOVERIFICO

(misur o)

Fase 4

?

PDCA = Plain, Do, Check, Act

Page 30: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Mappatura del rischio clinico al Triage

I momenti di maggiore rischio di errore sono identificati nei cosiddetti

GAPS o “vuoti” che rappresentano momenti di discontinuità delle

cure e/o perdita di informazioni.

•Cambio turno

•Passaggio Consegne

•Passaggi: personale 118- personale triage,

personale triage- personale sala visita

personale sala visita- personaleOBI

Cook R. et al. “Gaps in the continuity of care and

progress on patent safety”, BMJ 2000;320;791-4

Page 31: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Rischio clinico al triage

•rischi legati alla comunicazione;

• rischi legati al paziente;

• rischi correlati alla struttura/ambiente;

• rischi correlati all’organizzazione del lavoro;

• rischi correlati all’operatore di triage;

• rischi legati alla insufficiente competenza per difetto di

formazione specifica.

Page 32: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

• Paziente psichiatrico,

• Paziente aggressivo, violento, pericoloso

• Paziente in disagio sociale

• Paziente homeless

• Paziente etilista noto (cirrotico, scoagulato,

scompensato) con traumatismo minore

• Paziente “frequent flyer” con ripetuti accessi

• il disagio sociale new entry nella metropoli

Rischio clinico e paziente fragile

Percorsi preferenziali per tali tipologie di

pazienti

Page 33: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Identificazione certa del paziente

• Qual è il suo Nome e Cognome ?

• Verifica con Famigliari e accompagnatori (se pz anziano o

coscienza alterata)

• Numero nosografico

• Tecnologie sanitarie per la tracciabilità (Bracciale identificativo)

4.1.2 Raccomandazione 15, Identificazione certa del paziente

Page 34: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Rivalutazione del paziente durante l’attesa

• Fragilità

• Disabilità Bambino

• Comunicazione efficace ed empatica

• Mediazione Culturale – supporti tecnologici di traduzione a distanza

Relativamente alle strutture di emergenza/urgenza con volumi di attività particolarmente elevati, in cui

l’infermiere triagista è sottoposto a ritmi di lavoro particolarmente intensi e pressanti, si invitano le Direzioni

generali a valutare, laddove possibile, l’opportunità di una rotazione degli infermieri durante il turno

lavorativo o, in alternativa, la possibilità di effettuare un certo numero di pause, al fine di ridurre lo stress

lavorativo che rappresenta uno dei fattori di rischio più frequente di una errata attribuzione del codice di

priorità.

4.1.3 Raccomandazione 15, Rivalutazione del paziente/utente in attesa

E’utile ricordare come la rivalutazione sia una fase fondamentale

dell’attività di triage,

Page 35: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Formazione e addestramento “La formazione, sia di tipo clinico che relazionale e sulla

metodologia del triage e l’addestramento continuo del personale addetto al triage, pertanto, deve rappresentare un impegno primario

e costante delle Aziende Sanitarie”.

1. Corsi di Triage Certificati da Società Scientifiche o da esperti di

settore;

2. Obbligatorietà di aggiornamento per il personale di triage

3. Utilizzo di tabelle e scores al triage

4. Utilizzo dei programmi informatici

5. Periodicità di refresh per il mantenimento della qualifica (OGNI TRE

ANNI)

4.2 Raccomandazione 15, Formazione e addestramento del

personale addetto all’attività di triage

I Corsi di triage devono essere un criterio per poter svolgere la funzione di triage

Page 36: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Riconoscimento dei pazienti criticiEarly Warning System modificato (mEWS)

PROBABILITA’ DI DETERIORAMENTO CLINICO:

0-2 bassa; 2-4 media; >4 altaAttenzione se punteggio > 4

3 2 1 0 1 2 3

Frequenza cardiaca

< 40 41-50 51-100 101-110 111-129 > 130

PA sistolica mmHg

< 70 71-80 81-100 101-199 > 200

Frequenza respiratoria

< 9 9 -14 15-20 21-29 > 30

Temperatura °C

< 35 35-38.4 > 38,5

Livello di coscienza

A V P U

Competenza del personale di Triage

Tabelle e scores

Page 37: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Ambito logistico-strutturale dell’attesa

Sorveglianza attiva

Locali dedicati

Staff Adeguato

Prevenzione caduta da Barelle

Risposta Bisogni Primari

Controllo assunzione o somministrazione terapia cronica

Raccomandazione 15, 4.3 Ambito Logistico/Strutturale

I locali di attesa devono permettere una sorveglianza a vista di tutte le

persone presenti e, ove possibile, è opportuno prevedere aree dedicate

ai pazienti che necessitano di maggiore sorveglianza.

LWBS LOS Evento sentinella: exitus in post triage

Da monitorare

Page 38: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Rimini 12-16 novembre 2008

INFORMAZIONE AI PAZIENTI

Page 39: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

E’ TANTO CHE ASPETTA?

Page 40: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Strumenti per la segnalazione del rischio

• Incident reporting

• Rapporto di non conformità

• Segnalazione volontaria di errori e quasi errori

• Revisione cartelle cliniche

• Gestione dei reclami e del contenzioso

Page 41: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Segnalazione

problemi interni

Page 42: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Segnalazione non

conformità

Page 43: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Monitoraggio dei reclami

•N reclami riguardante il triage/N

accessi annui < standard stabilito

•tipologia di reclami riguardanti

il triage:

•qualità percepita dal paziente

Page 44: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Trasmissione

comunicazione interna

Utilizzo Mail

aziendale

Page 45: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Strumenti per la gestione del rischio

• Root cause analysis

• Problem solving, (fogli raccolta dati, mappe di frequenza, griglie di pesatura, appresentazioni grafiche, strumenti di progettazione…)

• Diagramma di Ishikawa

• Monitoraggio degli eventi sentinella

• Audit

Page 46: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Root Cause Analysis

• Individuare tutte le cause di un evento

• Individuare le cause radice e collocarle in uno schema di riferimento

(classificazione)

• Individuare le cause aggredibili

• Individuare le azioni di miglioramento

Page 47: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

AMBIENTE OPERATORI PAZIENTE

Campanello di

chiamata

non visibile Manca bancone di

ricevimento pz

Mancato filtro da

parte Medico di

Base

Consulente non

disponibile

Medico non

disponibile

Consulente non

disponibile

Eccessivo carico

amministrativo

medici-infermieri

Nessuno

interroga pz

al suo arrivo

PS affollato

Medicina

difensivistica

CULTURA PROCESSO ORGANIZZAZIONE

PROBLEMA

RITARDO DI

PRESTAZIONE AL

PZ IN PRONTO

SOCCORSO

Diagramma a spina di pesce o di ISHIKAWA

Operatore

inesperto

Accesso

improprio

Mancata

formazione del

personale

Operatori

lenti

Elevato turn-

over personale

Nessuno ha il

mandato di

relazionare con il

pz

Page 48: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Indicatore sentinella o evento sentinella

E’ un un avvenimento inatteso che comporta un evento di morte o di grave danno al paziente.

Misura un evento o un processo grave, indesiderabile e spesso evitabile.

Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO)

Page 49: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Cosa fare se si presenta un evento sentinella

Una volta riscontrato un evento sentinella: • deve essere attivata immediatamente un'analisi interna all’Azienda o

alla Struttura per individuare le cause dell'evento.

• devono essere attivate iniziative per modificare gli elementi strutturali

o di processo associati all'evento stesso.

• Si devono determinare l’implementazione di adeguate misure

correttive da parte dell’organizzazione.

Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella Marzo 2008

Page 50: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Esempi di indicatori sentinella al Triage

• exitus o grave danno di paziente in attesa di visita,

• exitus di paziente contenuto,

• grave danno di paziente fragile

• non corretta attribuzione del codice di triage che comporti morte o grave danno al paziente

• Casi di eventi sentinella raccolti 1- decesso di pz contenuto

2- decesso di pz dimessa con codice bianco entro le 6 ore

3- decesso di pz homeless trasferita in altra sede entro 6 ore

4- decesso di pz homeless dimesso entro le 6 ore

5- decesso per causa violenta di pz allontanato

Page 51: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

1. Tempi e modalità di rivalutazione del pz in attesa;

2. Tempi di attesa triage – visita in relazione al codice colore assegnato al

triage;

3. Gestione delle patologie “di gruppo” a partire dal Triage (intossicazione

da monossido, epidemie di malattie infettive, ecc)

4. Percorsi privilegiati per determinate categorie di pz (bambini con

patologie traumatologiche, grandi anziani, pz invalidi, pz psichiatrici,

codice giallo ictus, percorso STEMI, sepsi, ecc.)

Protocolli e procedure

Page 52: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Audit per il monitoraggio attività di

Triage

• analizzare i dati raccolti

• discutere i risultati ottenuti

• rivedere i criteri

• gestione degli eventi sentinella

• diffondere le informazione

• discutere gli eventi avversi o i near miss

• progettare ipotesi di miglioramento

• verbalizzare tutti gli incontri

• lavorare in squadra

Audit interni

Page 53: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Comunicazione multiculturale

Page 54: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Comunicazione , informazione e divulgazione ambito attesa

Page 55: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Rischio Clinico e pazienti fragili

Prestare molta attenzione alla accoglienza, alla registrazione, alla

gestione e ai rapporti relazionali con i pazienti “fragili” .

Rischio Clinico e affollamento

Prestare molta attenzione nei momenti di sovraffollamento e di

boarding del Pronto Soccorso.

Rischio Clinico e comunicazione/informazione

stare molto attenti sulle modalità di comunicazione delle informazioni

relative il paziente nel passaggio tra territorio e ospedale e all’interno degli ospedali.

Take home messages 1

Page 56: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Rischio Clinico e gestione dell’attesa

Prestare molta attenzione alla gestione della attesa assistita dei

Pazienti in attesa di visita o in fase di accertamento

Rischio Clinico e paziente allontanato

prestare molta attenzione al paziente che si allontana prima di essere

visitato

Take home messages 2

Page 57: TRIAGE E RISCHIO CLINICO

Grazie

[email protected]