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TRIAGE E
RISCHIO CLINICO
RACCOMANDAZIONE 15
Il Pronto Soccorso: la mission e oltre
Mission: “...garantire risposte e interventi tempestivi, adeguati e
ottimali ai pazienti giunti in ospedale in modo non programmato per
problematiche di urgenza e di emergenza”, (SIMEU)
oltre la mission: il Pronto Soccorso garantisce ai cittadini con
richiesta di bisogno di salute risposte e prestazioni che dovrebbero e
potrebbero essere erogate altrove:
•poliambulatori sul territorio;
• ambulatori di MMG;
•servizi di continuità assistenziale;
• SERT;
• strutture RSA;
• consultori psico-sociali
• strutture sociali di accoglienza;
•…………………..
• ……………………
Interpretazione del Pronto Soccorso
Il Pronto Soccorso rappresenta anche il punto di riferimento per:
• pz con disagio sociale;
• pz psichiatrici;
• etilisti;
• homeless,
• indigenti ;
• extracomunitari STP;
• carcerati trasportati in Pronto Soccorso con problematiche varie;
• grandi anziani con patologie croniche, sopravvissuti oltre ogni aspettativa,
non gestibili a domicilio o nelle RSA;
EXTRA – OSPEDALIERA
118 MMG Continuità Assistenziale
INTRA – OSPEDALIERA
Urgenze Interne, Cadute accid. pz ricoverati, Urgenze da Day Hospital, Gestione Infortuni Occupaz. Prot. H1N1 Op. San.
AUTOPRESENTAZIONE 68%
DIMISSIONI RICOVERO TRASFERIMENTO
PS
Lista di pazienti da visitare e visitati
ATTESA DEL PAZIENTE IN PRONTO SOCCRSO.
TRIAGE
A
T
T
E
S
A
VISITA
A
T
T
E
S
A
/
T
R
A
T
T
A
M
E
N
T
O
DIAGNOSTICA
A
T
T
E
S
A
RIVALUTAZIONE
A
T
T
E
S
A
CONSULENZE
A
T
T
E
S
A
• NON AMMISSIONE
• RICOVERO
• OSSERVAZIONE
ALARM ON ED CRISI; MAY, 2007
VII CONGRESSO NAZIONALE SIMEU
PAVIA 6 NOV 2009
OBI REPARTI DI
DEGENZA TERRITORIO
PRONTO SOCCORSO
TERRITORIO E OSPEDALE: UN SISTEMA INTEGRATO
21/06/2017
BOARDING
DIVERSION
U.S.A.
Modelli organizzativi di Triage: “stato dell’arte”
11
Ministero della Sanità Linee Guida per il Sistema di Emergenza Urgenza Sanitaria
In Applicazione del Dpr 27/03/92; Atto di Intesa tra Stato e Regioni (G.U. 17/05/1996):
• Esistono diversi Modelli organizzativi di Triage
• sistema laico • triage a singhiozzo o casuale • triage di bancone • triage clinico o globale • triage bifasico • triage guidato (griglie o flow chart)
In Italia il Triage si è sviluppato dagli anni ’90 secondo diversi modelli in modo
disomogeneo:
- Linee Guida Canadesi, Australiane, Gruppo Formazione Triage (GFT), Società
Scientifiche, Gruppi di esperti
- secondo protocolli locali stabiliti dal Direttore del Pronto Soccorso
Società Scientifiche
Tavoli tecnici
Specifiche di diversi modelli organizzativi di Triage
12
< 25000 accessi
Modello triage da bancone o
globale
>25000 accessi > 45000 accessi
Modello triage bifasico
No Triage
4. Il t
riag
e i
nfe
rmie
ris
tico
Acc. 25 ottobre 2001 “Accordo tra il Ministro della Salute, le Regioni e le
Province Autonome sul Documento di Linee-Guida sul sistema di
emergenza sanitaria concernente: Triage intraospedaliero (valutazione
gravità all’ingresso)…”
IL RISCHIO
CLINICO
La sicurezza del paziente e il rischio clinico in emergenza urgenza: sistemi di verifica e di controllo
CAMBIO CULTURALE IN PS
NEGLI ULTIMI 10 ANNI
da ……………. “ADMIT TO WORK”
a……………… “WORK TO ADMIT”
WORK TO ADMIT:
ASPETTI NEGATIVI
Il prolungamento del tempo di processo viene tuttavia percepito dal paziente e soprattutto dai media come inaccettabile...
ANCHE SE LA CAUSA DI ACCESSO E’ AL DI FUORI DELLA MISSION DEL PRONTO SOCCORSO
WORK TO DISCHARGE
La media nazionale dei ricoveri da PS è del 17,9%.
Rappresenta il 45,6% di tutti i ricoveri ospedalieri.
Nelle Regioni del Sud la percentuale di ricoveri da PS risulta superiore, cioè del 23%.
Maggiore professionalità degli operatori e maggiori
possibilità diagnostiche.
Triage e risorse
5
1 sì
Può
aspettare?
no
no
sì
Di quante risorse ha
bisogno?
nessuna una molte
5 4
Alterazione
parametri
vitali
2
A
B
C
D
3
n
o ESI, Triage Research team
2004, rivisto 2012
4. Il t
riag
e i
nfe
rmie
ris
tico
SCALE DI TRIAGE
Triage Emergency Severity Index,
Manchester Triage System,
Canadian Acuity Scale,
Australasian Triage System
Il pz è in pericolo
di vita?
17
s
ì
USA
Triage, risorse, flussi
• Codici bianchi ambulatori dedicati
• Codici minori ambulatori dedicati
• Codici verdi bassa intensità
• Codici gialli media intensità
• Codici rossi alta intensità
• Alta priorita’ (pz in ECMO, STEMI, codice viola-
alba)
percorsi adibiti
Il contributo delle Società Scientifiche
Documento SIMEU 2007 Documento SIMEU-FIMEUC 2011
Stato dell’arte della Formazione
20
Il triage è una attività in continua evoluzione che necessita di
sistemi di controllo e di progetti di miglioramento sostenuti da team
multiprofessionali.
Necessaria la formazione per sviluppare:
- competenza tecnico-professionale
- competenza relazionale e di comunicazione
La formazione deve essere continua con Corsi certificati da Società
Scientifiche o da gruppi di esperti
Criticità emerse:
La formazione è avvenuta a macchia di
leopardo, in modo disomogeneo. (Dati
censimento SIMEU)
Verifica di Qualità: Monitoraggio attività di Triage
allontanati: Left Without Being Seen, LWBS:
n pz allontanati prima della visita /n pz registrati
reclami , segnalazioni = qualità percepita
n reclami/segnalazioni relative attività di triage in un certo
periodo, con standard di riferimento
misurazione della soddisfazione: questionari o customer
satisfaction
tempo di attesa per la visita medica per codici minori:
riferito a uno standard stabilito da Società Scientifiche
corretta attribuzione codice di priorità riferito a uno standard
per i diversi codici (Manuali di Triage Regionali derivati da tavoli
di esperti)
21 Gruppo di lavoro: infermieri, medici, esperti in
comunicazione-relazione, informatici
Conseguenze del sovraffollamento in attesa di visita
• Aumento dei tempi di attesa per l’accesso alla visita medica
• Rischio di ritardo di inizio di PDTA *
• Ritardo di inizio di percorsi condivisi: (time is brain, time is muscle,ecc.)
Foto storica, Bressan, Pavia 1999 *PDTA = Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Sottostima: può provocare danni
diretti al paziente
con conseguente ritardo per l’accesso
alla visita
Sovrastima: è un errore che può
provocare danni indiretti a molti
pazienti; il singolo può trarre vantaggi a
discapito di ritardi di assistenza per
altri pz
Errore di valutazione al Triage deve rimanere al di sotto del
5% (standard stabilto da Società Scientifiche)
Rischio clinico da errori di valutazione al Triage
Raccomandazione n.15
"Morte o grave danno conseguente a non corretta
attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118
e/o all'interno del Pronto Soccorso".
Dott.ssa Maria Antonietta Bressan
Il punto di vista dei professionisti:
il triage intra-ospedaliero.
Ministero della Salute
Morte o grave danno conseguente a non corretta
attribuzione del codice triage nella Centrale
operativa 118 e/o all’interno del Pronto soccorso
L’errata attribuzione del codice triage può determinare
evento sentinella che richiede la messa in atto di
misure di prevenzione e protezione.
DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELL’ORDINAMENTO
DEL SSN
DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA
UFFICIO III
Sicurezza delle cure in Triage
il mantenimento degli standard delle presenze del personale di triage per turno,
con attenzione ai picchi di maggiore richiesta e affluenza;
la fase del passaggio delle informazioni durante il cambio del turno
la valutazione dell’utente/paziente nella fase di attribuzione del codice di
priorità;
la valutazione del nuovo accesso al pronto soccorso di pazienti, a distanza di
48 ore dal primo accesso;
l’allontanamento volontario di un paziente dal Pronto soccorso senza che
questi sia stato visitato dal medico
la rivalutazione periodica dei pazienti in attesa, per la conferma o la modifica
del codice di triage;
la compilazione della scheda di triage e/o scheda clinica;
le informazioni ed istruzioni fornite al paziente in attesa e/o ai familiari
/accompagnatori;
l’osservazione e l’ascolto attento del paziente e di quanto da lui riferito anche
se sembra “non coerente” con quanto appare;
la comunicazione/informazione sul paziente/utente tra il personale del
Servizio 118 e quello dedicato al triage in Pronto soccorso, come pure nella fase di
passaggio del paziente dall'area di triage alla “sala visita “
Raccomandazione 15
Ciclo di Miglioramento del Triage
DELIMITAZIONE
DELL’AMBITO
Triage INDIVIDUAZIONE
DEI PROBLEMI
(BRAINSTORMING)
SCELTA
DELLE
PRIORITA’
DETERMINAZIONE
DELLE CAUSE POSSIBILI
(ANALISI CAUSALE)
RACCOLTA DEI DATI
(CAMPIONAMENTO) ANALISI DEI DATI
(ANALISI STATISTICA)
SCELTA
DELLE SOLUZIONI
(ANALISI CAUSALE)
ATTUAZIONE
DEI CAMBIAMENTI
VALUTAZIONE
DEI RISULTATI
Metodologia del Miglioramento Continuo: PDCA
Fase 1
DEFINISCO LA
POLITICA
Fase 2
DEFINISCO GLI
STRUMENTIO DI
MISURA
Fase 3
ATTUOVERIFICO
(misur o)
Fase 4
?
PDCA = Plain, Do, Check, Act
Mappatura del rischio clinico al Triage
I momenti di maggiore rischio di errore sono identificati nei cosiddetti
GAPS o “vuoti” che rappresentano momenti di discontinuità delle
cure e/o perdita di informazioni.
•Cambio turno
•Passaggio Consegne
•Passaggi: personale 118- personale triage,
personale triage- personale sala visita
personale sala visita- personaleOBI
Cook R. et al. “Gaps in the continuity of care and
progress on patent safety”, BMJ 2000;320;791-4
Rischio clinico al triage
•rischi legati alla comunicazione;
• rischi legati al paziente;
• rischi correlati alla struttura/ambiente;
• rischi correlati all’organizzazione del lavoro;
• rischi correlati all’operatore di triage;
• rischi legati alla insufficiente competenza per difetto di
formazione specifica.
• Paziente psichiatrico,
• Paziente aggressivo, violento, pericoloso
• Paziente in disagio sociale
• Paziente homeless
• Paziente etilista noto (cirrotico, scoagulato,
scompensato) con traumatismo minore
• Paziente “frequent flyer” con ripetuti accessi
• il disagio sociale new entry nella metropoli
Rischio clinico e paziente fragile
Percorsi preferenziali per tali tipologie di
pazienti
Identificazione certa del paziente
• Qual è il suo Nome e Cognome ?
• Verifica con Famigliari e accompagnatori (se pz anziano o
coscienza alterata)
• Numero nosografico
• Tecnologie sanitarie per la tracciabilità (Bracciale identificativo)
4.1.2 Raccomandazione 15, Identificazione certa del paziente
Rivalutazione del paziente durante l’attesa
• Fragilità
• Disabilità Bambino
• Comunicazione efficace ed empatica
• Mediazione Culturale – supporti tecnologici di traduzione a distanza
Relativamente alle strutture di emergenza/urgenza con volumi di attività particolarmente elevati, in cui
l’infermiere triagista è sottoposto a ritmi di lavoro particolarmente intensi e pressanti, si invitano le Direzioni
generali a valutare, laddove possibile, l’opportunità di una rotazione degli infermieri durante il turno
lavorativo o, in alternativa, la possibilità di effettuare un certo numero di pause, al fine di ridurre lo stress
lavorativo che rappresenta uno dei fattori di rischio più frequente di una errata attribuzione del codice di
priorità.
4.1.3 Raccomandazione 15, Rivalutazione del paziente/utente in attesa
E’utile ricordare come la rivalutazione sia una fase fondamentale
dell’attività di triage,
Formazione e addestramento “La formazione, sia di tipo clinico che relazionale e sulla
metodologia del triage e l’addestramento continuo del personale addetto al triage, pertanto, deve rappresentare un impegno primario
e costante delle Aziende Sanitarie”.
1. Corsi di Triage Certificati da Società Scientifiche o da esperti di
settore;
2. Obbligatorietà di aggiornamento per il personale di triage
3. Utilizzo di tabelle e scores al triage
4. Utilizzo dei programmi informatici
5. Periodicità di refresh per il mantenimento della qualifica (OGNI TRE
ANNI)
4.2 Raccomandazione 15, Formazione e addestramento del
personale addetto all’attività di triage
I Corsi di triage devono essere un criterio per poter svolgere la funzione di triage
Riconoscimento dei pazienti criticiEarly Warning System modificato (mEWS)
PROBABILITA’ DI DETERIORAMENTO CLINICO:
0-2 bassa; 2-4 media; >4 altaAttenzione se punteggio > 4
3 2 1 0 1 2 3
Frequenza cardiaca
< 40 41-50 51-100 101-110 111-129 > 130
PA sistolica mmHg
< 70 71-80 81-100 101-199 > 200
Frequenza respiratoria
< 9 9 -14 15-20 21-29 > 30
Temperatura °C
< 35 35-38.4 > 38,5
Livello di coscienza
A V P U
Competenza del personale di Triage
Tabelle e scores
Ambito logistico-strutturale dell’attesa
Sorveglianza attiva
Locali dedicati
Staff Adeguato
Prevenzione caduta da Barelle
Risposta Bisogni Primari
Controllo assunzione o somministrazione terapia cronica
Raccomandazione 15, 4.3 Ambito Logistico/Strutturale
I locali di attesa devono permettere una sorveglianza a vista di tutte le
persone presenti e, ove possibile, è opportuno prevedere aree dedicate
ai pazienti che necessitano di maggiore sorveglianza.
LWBS LOS Evento sentinella: exitus in post triage
Da monitorare
Rimini 12-16 novembre 2008
INFORMAZIONE AI PAZIENTI
E’ TANTO CHE ASPETTA?
Strumenti per la segnalazione del rischio
• Incident reporting
• Rapporto di non conformità
• Segnalazione volontaria di errori e quasi errori
• Revisione cartelle cliniche
• Gestione dei reclami e del contenzioso
Segnalazione
problemi interni
Segnalazione non
conformità
Monitoraggio dei reclami
•N reclami riguardante il triage/N
accessi annui < standard stabilito
•tipologia di reclami riguardanti
il triage:
•qualità percepita dal paziente
Trasmissione
comunicazione interna
Utilizzo Mail
aziendale
Strumenti per la gestione del rischio
• Root cause analysis
• Problem solving, (fogli raccolta dati, mappe di frequenza, griglie di pesatura, appresentazioni grafiche, strumenti di progettazione…)
• Diagramma di Ishikawa
• Monitoraggio degli eventi sentinella
• Audit
Root Cause Analysis
• Individuare tutte le cause di un evento
• Individuare le cause radice e collocarle in uno schema di riferimento
(classificazione)
• Individuare le cause aggredibili
• Individuare le azioni di miglioramento
AMBIENTE OPERATORI PAZIENTE
Campanello di
chiamata
non visibile Manca bancone di
ricevimento pz
Mancato filtro da
parte Medico di
Base
Consulente non
disponibile
Medico non
disponibile
Consulente non
disponibile
Eccessivo carico
amministrativo
medici-infermieri
Nessuno
interroga pz
al suo arrivo
PS affollato
Medicina
difensivistica
CULTURA PROCESSO ORGANIZZAZIONE
PROBLEMA
RITARDO DI
PRESTAZIONE AL
PZ IN PRONTO
SOCCORSO
Diagramma a spina di pesce o di ISHIKAWA
Operatore
inesperto
Accesso
improprio
Mancata
formazione del
personale
Operatori
lenti
Elevato turn-
over personale
Nessuno ha il
mandato di
relazionare con il
pz
Indicatore sentinella o evento sentinella
E’ un un avvenimento inatteso che comporta un evento di morte o di grave danno al paziente.
Misura un evento o un processo grave, indesiderabile e spesso evitabile.
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO)
Cosa fare se si presenta un evento sentinella
Una volta riscontrato un evento sentinella: • deve essere attivata immediatamente un'analisi interna all’Azienda o
alla Struttura per individuare le cause dell'evento.
• devono essere attivate iniziative per modificare gli elementi strutturali
o di processo associati all'evento stesso.
• Si devono determinare l’implementazione di adeguate misure
correttive da parte dell’organizzazione.
Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella Marzo 2008
Esempi di indicatori sentinella al Triage
• exitus o grave danno di paziente in attesa di visita,
• exitus di paziente contenuto,
• grave danno di paziente fragile
• non corretta attribuzione del codice di triage che comporti morte o grave danno al paziente
• Casi di eventi sentinella raccolti 1- decesso di pz contenuto
2- decesso di pz dimessa con codice bianco entro le 6 ore
3- decesso di pz homeless trasferita in altra sede entro 6 ore
4- decesso di pz homeless dimesso entro le 6 ore
5- decesso per causa violenta di pz allontanato
1. Tempi e modalità di rivalutazione del pz in attesa;
2. Tempi di attesa triage – visita in relazione al codice colore assegnato al
triage;
3. Gestione delle patologie “di gruppo” a partire dal Triage (intossicazione
da monossido, epidemie di malattie infettive, ecc)
4. Percorsi privilegiati per determinate categorie di pz (bambini con
patologie traumatologiche, grandi anziani, pz invalidi, pz psichiatrici,
codice giallo ictus, percorso STEMI, sepsi, ecc.)
Protocolli e procedure
Audit per il monitoraggio attività di
Triage
• analizzare i dati raccolti
• discutere i risultati ottenuti
• rivedere i criteri
• gestione degli eventi sentinella
• diffondere le informazione
• discutere gli eventi avversi o i near miss
• progettare ipotesi di miglioramento
• verbalizzare tutti gli incontri
• lavorare in squadra
Audit interni
Comunicazione multiculturale
Comunicazione , informazione e divulgazione ambito attesa
Rischio Clinico e pazienti fragili
Prestare molta attenzione alla accoglienza, alla registrazione, alla
gestione e ai rapporti relazionali con i pazienti “fragili” .
Rischio Clinico e affollamento
Prestare molta attenzione nei momenti di sovraffollamento e di
boarding del Pronto Soccorso.
Rischio Clinico e comunicazione/informazione
stare molto attenti sulle modalità di comunicazione delle informazioni
relative il paziente nel passaggio tra territorio e ospedale e all’interno degli ospedali.
Take home messages 1
Rischio Clinico e gestione dell’attesa
Prestare molta attenzione alla gestione della attesa assistita dei
Pazienti in attesa di visita o in fase di accertamento
Rischio Clinico e paziente allontanato
prestare molta attenzione al paziente che si allontana prima di essere
visitato
Take home messages 2
Grazie