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 INDICE 1. DEFINICIÓN Pag. 3 1 NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES

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NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DELA UNIDAD DE URGENCIAS DEPEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE

CRUCES

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2. ¿POR QUÉ CAMBIAR? Pag 3

2. CARACTERÍSTICAS GENERALES Pag. 5

3. PROCESO DE TRIAJE Pag. 7

4. TABLA DE MOTIVOS DE CONSULTA/PROBLEMA PRINCIPAL Pag. 9

ANEXO I: Valoración del dolor ANEXO II: Ejemplo herramienta informática

- Pantalla de valoración inicial- Pantalla de constantes fisiológicas- Pantalla de reevaluación

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• Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de

su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completaen el servicio de Urgencias.

• Lleva implícita la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de urgencia

y prioriza su asistencia según estos niveles.

• Clasifica los pacientes según su nivel de urgencia, no su severidad.

o ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?o  No ¿cuán enfermo está este paciente?

• Su objetivo fundamental es que los pacientes de gravedad severa y con mayor 

riesgo de deterioro si se demora el tratamiento, sean atendidos lo antes posible.

•  No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico.

• El triaje tiene además como objetivo mantener un adecuado flujo de pacientes en

el servicio, evitando congestiones, mediante:

o ubicación de los pacientes clasificados en el área correspondiente

o control de los tiempos de espera

o control de salas y espacios del servicio de urgencias.

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•  Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: leve, moderado y grave. Los

sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidenciasuficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad. Aspectos que sí han

logrado los sistemas en 5 niveles, que actualmente son cinco: Australasian

Triage Scale (ATS), Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale

(CTAS), Manchester Triage Sistem (MTS), Emergency Severity Index (ESI),

Model Andorrá de Triatge (MAT)• El diseño de una herramienta informática para conseguir la integración de esta

escala de clasificación en el sistema informático actualmente funcionante en

nuestro servicio (PCH), va a agilizar su funcionamiento y va a facilitar el control

y evaluación de su actividad.

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• Responsable de realizar el triaje:

o

Enfermería especializada en urgencias de pediatría: Capaz reconocer un paciente pediátrico enfermo y que conoce las principales patologías

 pediátricas.

• Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:

o Recibir a las familias

o Realizar clasificación inicial de los pacienteso Ubicar físicamente a los pacientes en el área correspondiente,

comunicando la información al personal del área que recibe al paciente.

o Reevaluación de los pacientes en espera

o Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias

o Será la persona a la que las familias comunicaran las incidencias sobre

los pacientes y posibles cambios en su estado general

• Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de gravedad a

su llegada al servicio de urgencias, dentro de los primeros 10 min. tras su

llegada

d l i f i d l d i j ( b d l l li

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Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son estándares. La

respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente son vistos dentro delos tiempos establecidos para cada nivel. Múltiples factores pueden influir en la

capacidad de un servicio para cumplir estos objetivos (disponibilidad de camas;

adecuación del staff, uso de protocolos, agilidad de los procesos diagnósticos de

apoyo…)

• El triaje es un proceso dinámico, los pacientes pueden mejorar o empeorar 

durante su espera tras la clasificación inicial, por lo que son necesarias

reevaluaciones periódicas. Según el nivel de gravedad los pacientes serán

reevaluados más o menos frecuentemente. Tras la valoración médica serán

evaluados según instrucciones médicas.

Tiempos recomendados para reevaluación:

 Nivel I Continuo Nivel II Cada 15 min. Nivel III Cada 30 min.(nivel más complicado y arriesgado) Nivel IV Cada 60 min.

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4. PROCESO DE TRIAJE:

• A su llegada a la urgencia y cuando se procede a ubicar a un paciente, se accede

a la pantalla de triaje o clasificación inicial (ver anexo II).

• La clasificación total se realiza en 3 pasos, y será automática (el programa da el

nivel que corresponde):

o

Impresión inicial: triángulo de evaluación pediátrica (TEP): valoraciónvisual rápida del comportamiento (nivel de actividad y conciencia);

esfuerzo respiratorio; circulación (color)

o Motivo de consulta principal

o Valoración según constantes fisiológicas en relación a la edad

• Los pacientes serán asignados siempre al nivel de gravedad mayor que aparezcaen las diferentes valoraciones.

• Ubicación según niveles :

 Nivel I Estabilización

 

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• 2º paso: motivo de consulta : entrevista de 2-3 minutos

o

Breve historia relatada por la familia o el niñoo Recogida de datos como: alergias, medicaciones, vacunación,

enfermedades importantes

o La asignación a determinado problema es el resultado de la

interpretación de lo referido por la familia, más la valoración por parte

del personal de triaje.• El mismo síntoma o conjunto de síntomas (vómitos y diarrea, fiebre…) puede

aparecer en diferentes niveles de triaje en función de factores como la edad,

situación inmunológica… Los pacientes serán asignados a grupos de problemas

(respiratorio, digestivo...) y a un nivel; no aparecerá el motivo de consulta.

• En el caso de presencia de dolor, éste deberá ser evaluado mediante una

adecuada escala de dolor, apropiada para la edad del paciente (ver anexo I) Esta

evaluación será utilizada junto con la del motivo de consulta para asignar 

 pacientes con problemas similares a diferentes niveles de gravedad. En el caso

 

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• Existen determinados motivos de consulta en los que automáticamente se

solicitará la realización de determinadas pruebas complementarias:o Cefalea: TA

o Disminución del nivel de conciencia: Dx

o Paciente diabético: DX

o Hemorragia ORL: TA, FC relleno capilar 

• Concepto de triaje avanzado: Además de clasificar y ubicar los pacientes la

 persona que realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o pautas

terapéuticas previamente protocolizadas, antes de la valoración médica :

o Administrar antitérmico en paciente con fiebre

o Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarreao Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología

menor: dolor de oído, dolor dental, dolor de garganta,

o Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona de

reconocimiento)

 

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5. PROBLEMA PRINCIPAL-MOTIVO DE CONSULTA

IRESUCITACIÓN

IIEMERGENCIA

IIIURGENCIA

IV SEMI-URGENCIA

V NOURGENCIA

Respiratorio Compromiso vía aérea

DR severa

Asma crítico

Trauma torácico conDR

Estridor grave

DR moderada

Asma severo (tirajesevero, palidez ocianosis, dificultad

habla, irritable)

Aspiración CE conDR

Inhalación tóxico

Estridor leve

DR leve

Asma moderado(tiraje intercostal ysupraesternal,

palidez)

Aspiración CE sinDR

Tos persistente

Asma leve (APasma con tos,no tiraje)

Posibleaspiración CEsin DR

Traumatismotorácico menorsin DR

Neurológico

SNC

TCE grave CGS<10

Arreactivo

Convulsión (activa)

TCE moderadoCGS<13

Alteración nivelconciencia

Cefalea severaaguda

Disfunción DVP(CGS<15 osomnolencia)

TCE leve CGS<15

Hª de pérdidaconciencia

Cefalea moderada

Posible disfunciónDVP (portador deDVP convómitos/cefalealeve y CGS 15)

TCE leve

Nivel conciencianormal

Cefalea crónica

 

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cara/mano/piequímica/eléctrica

Exantema purpúricofebril

Celulitis+

Fiebre

Herida complicada: profunda/genitales/ afecta vasos otendones

Lesión por frioleve

Celulitis local

Herida simple:superficial,<10cm,

precisa sutura),contusión

Exantemalocalizado

Picadura

Digestivo Trauma penetrante/contuso+shock

Dificultad tragar+compromiso vía aérea

Hematemesis/rectorragia

Dolor abdominal+vómitos/diarrea/alteraciónconstantes

Vómitospersistentes/biliosos

Vómitos/diarrea <2años

Sospechaapendicitis (dolor moderado FID+/-vómitos+/-febrícula)

Estreñimiento

Dolorabdominal

Vómitos/diarrea>2 años

Vómitos/diarreaNo dolor, no DH

GenitourinarioGinecológico

Metrorragia-inestable Dolor testicularsevero

Retención urinaria>24h

Parafimosis

Metrorragia severa

Dolor /inflamacióntesticular moderado

Masa inguinal/dolor

Retenciónurinaria>8h

Metrorragia

Traumaescrotal

Sospecha ITU(alteración enorina enambulatorio,disuria,polaquiuria)

ORL Compromiso vía aérea Amputación oreja

E i t i

CE nasalEpistaxis controlada

OtorreaDolor de oído

Dolor degarganta

 

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Riesgo elevadoautolesión/agresión

Comportamientoagresivo

Riesgo moderadoautolesión/ agresión

Agitado

Bajo riesgo deautolesión/agresión

Depresión

Síntomascrónicos

Alteracióncomportamiento

Coma LetargiaRN<7 días

Irritable-inconsolableRechazo de tomas(lactante)

Irritable-consolable

Comportamiento anormal

InfecciónShock séptico Tª<36º/>38º <3m

Aspecto sépticoFiebre>38,5ºClactante 3-36m

Fiebre >36m

Abuso Situación o conflictoinestable

Riego actual Agresión físicaAbuso sexual<48h

Hª o signos deviolenciafamiliar

Dolor  Severo8-10/10

Moderado 4-7/10 Leve1-3/10

*Abreviaturas: DR: dificultad respiratoria

SNC: sistema nervioso central

TCE: traumatismo craneoencefálico

CE: cuerpo extraño

DH: deshidratación

IQ: intervención quirúrgica 

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- Retención urinaria>8h

- Rechazo de tomas en lactante >1mes.

Sin embargo tendrán prioridad sobre otros pacientes de zona ambulatoria y deberán ser 

vistos en el tiempo establecido para su nivel.

* Existen otros pacientes que por sus características especiales deben tener prioridad en

la evaluación aunque no presenten alteración fisiológica ni motivo de consulta de riesgo

(nivel III con TEP normal):

- Neonatos: tienen mayor riesgo de deterioro rápido, por escasa focalización de

las infecciones. Poca expresividad de su afectación. Posibilidad de deterioro rápido. Noconviene que estén largo tiempo en una sala de espera en contacto con pacientes con

cuadros infecciosos.

- Los pacientes en los que aparezca en rojo la tecla AP (parte alta dcha), que

significa alerta pediátrica. Son pacientes con enfermedades de base de riesgo

 

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ANEXO I: VALORACIÓN DEL DOLOR 

• En ausencia de otros criterios, el que más le duele es justo que sea atendido

antes (bien por enfermería para recibir analgésico en patologías menores o por el

médico)

• En todos los pacientes con dolor se ha de intentar hacer una evaluación objetiva

de este. Para ello han de usarse escalas de dolor que utilizada conjuntamente con

el motivo de consulta, permite asignar a los pacientes con problemas similares

en diferentes niveles.

• Las escalas de dolor no son absolutas pero permiten al paciente cualificar la

intensidad de su problema según su propia perspectiva. Las escalas de dolor 

serán también utilizadas para la evaluación del dolor tras el tratamiento. El uso

continuo de la escala permite tanto a la enfermera como al paciente tener una

 base común para confirmar una mejora en el dolor.

• La valoración del dolor está enormemente influida por la edad y se han diseñado 

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ESCALA OBSERVACIONAL

ÍTEM 0 1 2

Llanto o voz No llora ni se

queja

Consolable. Llora pero

responde a mimos

Inconsolable

Llora insistentemente

Expresión facial Normal, calmado,

relajado

Menos marcado,

intermitente

Corta mueca de disgusto

Marcado constantemente

Larga mueca de disgusto

Postura

(comportamiento del niño

en relación a zonadolorosa)

 Normal, ninguna,

indiferente

Piernas y muslos

flexionados.

Tocándose, friccionándosecomedidamente

Agarrado a la zona de dolor.

A la defensiva, tenso.

Movimiento

(cómo mueve todo el

cuerpo)

 Normal

Reducido o inquieto

Agitación moderada o

actividad disminuida

Inmóvil o derrotado

Agitación incesante o

ninguna actividadColor Normal Pálido Muy pálido

 

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ANEXO II

PANTALLA TRIAJE INICIAL 1

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CONSTANTES FISIOLÓGICAS

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VENTANA REEVALUACIÓN

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