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Troisième COPIL PAERPA
Mardi 16 décembre 201414h30 – 16h30
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
2
Ordre du jour
IntroductionGilles Echardour, Délégué territorial de Paris
Les actions PAERPA1. Conventionnements et évaluation2. Point d’étape : Etat d’avancement des actions / Septembre 2014 – Janvier 20153. Prochaines actions / Janvier 2015 – Juin 2015
Questions diverses
Agenda
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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Introduction
Gilles Echardour, Délégué territorial de Paris
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
4Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
Une concrétisation qui s’amorce, auniveau territorial et national
Une attention de plus en plus forteportée au projet
Innovation et partenariat au cœur dece programme
http://dai.ly/x1sa1m6
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Les actions PAERPA
1 . Conventionnement et évaluation
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
6Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
Conventions PAERPA
Lettre d’accord de Thomas Fatôme (DSS) du 21 novembre 2014 pourl’emploi des crédits du FIR PAERPA au vu de la feuille de route des actions
Conventions en cours de signature– Activité physique– Formations ASG– Diététicien en EHPAD– CTA,…
Conventions en cours de finalisation– Groupe hospitalier Saint Louis – Lariboisière – Fernand Widal (AP-HP)– Etablissements SSR– Hôpital Maison Blanche– Autres établissements– Places de SSIAD renforcées,…
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Evaluation PAERPA
50 indicateurs dont 10 particulièrement suivis au niveau national + ajoutd’indicateurs spécifiques PAERPA Paris
Evaluation des actions : remontée régulière des indicateurs prévus dans lesannexes des conventions
- Indicateurs de mise en œuvre- Indicateurs de résultat
Evaluation nationale d’impact du programme PAERPA : IRDES e t DREES- Vise à mesurer la part des effets imputables aux actions PAERPA dans
les résultats observés- Travail de standardisation de l’observation des territoir es afin de pouvoir
les comparer au niveau national : Atlas PAERPA (fin 1er semestre 2015)
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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Les actions PAERPA
2 . Point d’étape Septembre 2014 – Janvier 2015
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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Prévenir la perte d’autonomie / la sur-dépendance
RepérerPA en
difficultéSignaler
AnalyserEvaluer
Diagnostiquer
Identifier les besoins et
définir un plan d’actions
orienter adresserPrendre
en charge
Coordonner les acteurs
en structures
Coordonner les acteurs à
domicile
PA en EHPAD ou EHPA
PA à domicile
Ruptures si ressources :� Non connues� Non suffisantes� Non accessibles � Non coordonnées � Non formées / outillées
1.a
1.b 2 3
54.a
4.b
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
Le parcours des personnes âgées
10
Deux actions transversales du parcours
Prévenir la perte d’autonomie / la sur-dépendance
Repérer PA en
difficultéSignaler
AnalyserEvaluer
Diagnostiquer
Identifier les besoins et
définir un plan d’actions
orienter adresserPrendre
en charge
� Mettre en place et déployer la Coordination territoriale d' appui (CTA) (18 et 11)
� Mettre en place un outil support à l’harmonisation des prati ques (1)
11
FOCUS : la Coordination territoriale d’appui (11 et 18)
� Renseignement sur l’offre du territoire
� Appui à la prise en charge d’une personne âgée
• Orientation et évaluation
• Hospitalisations (entrées et sorties)
• Plan personnalisé de santé (PPS)
• Repérage d’une difficulté à domicile
� Calendrier :
• Recrutements en cours
• Outillage SI
• Installation des locaux
• Communication
o Usagers / aidants
o Professionnels libéraux
o Hôpital / établissements de santé
o Acteurs de la prise en charge (SSIAD, SAAD, SPASAAD, EHPAD, associations, Pompiers, services sociaux, …)
o Acteurs de proximité (bailleurs sociaux, gardiens, commerçants,…)
o Grand public
12
• Un responsable
• Une encadrante médico-social
• 5 coordinateurs médico-sociaux
• Un gériatre
• Une IDE coordinatrice
• Un psychologue
• Des ergothérapeutes
• Liaison directe avec l’équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (Maison Blanche)
• 1 psychiatre
• 1 IDE psychiatrique
01.40.40.27.80
Mail (demande de rappel)
9h à 19h du lundi au vendredi
Astreinte téléphonique de 9h à 13h le samedi
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
UNE EQUIPE PLURI-PROFESSIONNELLE
13Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
Soutien et appui dans la prise en charge des patients âgés de plus de75 ans, sans se substituer aux professionnels qui interviennent auprès deces personnes
Travail collaboratif ARS / DASES / CASVP / URA
Intégration et coordination plus poussées et plus outillées
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FOCUS : l’outil support à l’harmonisation des prati ques (1)
� Objectif : Harmoniser les pratiques en diffusant, via une plateforme dédiée, les documents et protocoles références de la prise en charge de la personne âgée sur le territoire
• aide à l’orientation, au diagnostic, au repérage,
• quelle information envoyer à un partenaire de la prise en charge,…
� 4 réunions de travail
� Mise en place d’un Comité technique pour la validation des publications de la plateforme
� Calendrier : ouverture du service au 1er semestre 2015
⇒ Accord pour lancer la construction de la V1
⇒ Représentations au Comité technique : identification des participants et du responsable
Grille de détection de
la fragilité Fiche de remontée
d’informationsgrilles AGIRR,
douleur, ZARIT… ….
Les documents, classées par fonction T
hém
atiq
ues
Ligne directrice: le process de prise en charge
?
15
Accès web
depuis le poste de travail
16
Accès en mobilité
tablette / smartphone
17
Accès en mobilité
tablette / smartphone
18
� Mettre en place une plateforme de publication des actions de prévention du territoire (7)
- Financer l’intervention d’un diététicien libéral en SSIAD – SAAD – SPASAD (23)
1.a Prévenir la perte d’autonomie à domicile
Prévenir la perte d’autonomie / la sur-dépendance
Repérer PA en
difficultéSignaler
AnalyserEvaluer
Diagnostiquer
Identifier les besoins et
définir un plan d’actions
orienter adresserPrendre
en charge
� Rencontres en cours avec les acteurs pour définir le positionnement et le périmètre de l’outil
� 1ère réunion de travail : 27 janvier 2015
� V1 au 2ème semestre 2015
� Appels à candidatures conjoints ARS / Conseil Général
� Calendrier : janvier – mars 2015
19
1.b Prévenir la sur-dépendance en EHPAD
Prévenir la perte d’autonomie / la sur-dépendance
Repérer PA en
difficultéSignaler
AnalyserEvaluer
Diagnostiquer
Identifier les besoins et
définir un plan d’actions
orienter adresserPrendre
en charge
� Développer l'activité physique en EHPAD (25)
� Intervention de Siel Bleu dans les 10 EHPAD du territoire
� Deux séances par semaine par EHPAD
� Trois activités proposées : Gym Alzheimer, Gym Equilibre, Gym autour de la table
� Calendrier : action démarrée le 3 novembre dernier
20
2. Repérer une personne âgée en risque de perte d’a utonomie et la signaler
Prévenir la perte d’autonomie / la sur-dépendance
Repérer PA en
difficultéSignaler
AnalyserEvaluer
Diagnostiquer
Identifier les besoins et
définir un plan d’actions
orienter adresserPrendre
en charge
� Former les professionnels du domicile et de proximité / Sens ibiliser les aidants etl’entourage aux critères de fragilité et aux difficultés du domicile (26, 3, 9)
� Groupe de travail qui va se mettre en place avec les acteurs en charge de cette question
� Action en lien avec la CTA + formations PAERPA
� Cinq « clignotants » importants :
o Sensation subjective d’épuisement rapporté par la personne elle-même
o Perte de poids
o Difficultés pour se déplacer
o Pertes de mémoire
o Troubles de l’humeur (plus triste, plus distante, agressive)
� Calendrier : 1er semestre 2015
21
� Déployer le Plan personnalisé de santé (PPS) (35)
� ROR Geronto (5)
� Favoriser les usages de la messagerie sécurisée (10)
3. Définir un plan d’action répondant aux besoins é valués par les professionnels
Prévenir la perte d’autonomie / la sur-dépendance
Repérer PA en
difficultéSignaler
AnalyserEvaluer
Diagnostiquer
Identifier les besoins et
définir un plan d’actions
orienter adresserPrendre
en charge
� Rappel : outil en production
� Travail régional sur l’harmonisation des descriptions des missions et des acteurs et de la nomenclature associée
� Des modifications seront apportées à l’outil : V2 en cours
� Rencontres avec les représentants des professionnels de santé libéraux pour les intégrer (Ordres, URPS)
� Identification des usages en cours
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FOCUS : le Plan personnalisé de santé (PPS) (35)
� Action en partenariat avec l’Assurance maladie :
o Communication auprès des professionnels de santé (P AERPA / CTA / PPS)
- Deux rencontres prévues par professionnel de santé
- Formation des Délégués Assurance Maladie (DAM)
o Rémunération des professionnels participant à l’éla boration du PPS (création d’une lettre-clé)
� Le processus d’élaboration du PPS est en cours de f inalisation
� Calendrier : février / mars 2015
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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� Développer un outil de coordination entre professionnels a utour du domicile (2, 3,4, 9, 41)
� Créer des places de SSIAD renforcées (27)
� Financer la formation à la fonction d’assistant de soins en g érontologie (ASG) en SSIAD– SAAD – SPASAD (20)
� Déployer une équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (31)
4.a Mieux prendre en charge à domicile
Prévenir la perte d’autonomie / la sur-dépendance
Repérer PA en
difficultéSignaler
AnalyserEvaluer
Diagnostiquer
Identifier les besoins et
définir un plan d’actions
orienter adresserPrendre
en charge
� Renforcement de 20 places d’un SSIAD du territoire (ADIAM )
� Calendrier : février 2015
� Action mise en œuvre par l’hôpital Maison Blanche : visite à domicile par le CMP ou déplacement de l’équipe (psychiatre et IDE) dans les 48 heures
� Filtre de la CTA + désignation d’un binôme référent psychiatre/IDE au sein de chaque CM P
� Appels à candidatures conjoints ARS / Conseil Général
� Calendrier : janvier – mars 2015
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FOCUS : l’outil de coordination (2, 3, 4, 9, 41)
� Objectif :
• Apporter un support à la coordination des acteurs de la prise en charge
• Rechercher le meilleur compromis contraintes/valeur ajoutée pour lesutilisateurs de l’outil
� Démarche participative
• 4 réunions de travail, entretiens téléphoniques annexes, visites
• Représentation large des profils: aidant, CODERPA, SSIAD, SAD, infirmierlibéral, EMS APA, assistante sociale hospitalière, orthophoniste,…
� Identification de trois grandes fonctionnalités : V1
• Annuaire patient (contacts utiles de la personne)
• Outil d’alerte pour signaler tout aléa affectant l’organisation des soins
• Partage des plages d’interventions
� Calendrier : juin 2015
� Nom de l’outil en cours de définition avec les acteurs (boîte à idées sur le site paerpa-paris.fr)
⇒ Accord pour lancer la construction de la V1
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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Se créer un compte sur l’outil
« S’associer » à la personne âgée
Indiquer ses plages et fréquences d’intervention
Absences / indisponibilités planifiées
Absences non prévues
Nouvel intervenant à domicile
Fin d’intervention d’un acteur
Augmentation de la fréquence d’un intervenant
Réévaluation
Contraintes Informations attendues
S’abonner à des alertes
x 1
x nombre de personnes
âgées
5 minutes
10 minutes
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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� Formations ASG (AS, AMP et AVS) (23)
� Financer l’intervention d’un diététicien libéral (20)
� Déployer une équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (31)
� Déployer Via Trajectoire
� Déployer des postes de travail réservés aux médecins traita nts à usage deprescription (15)
� Renforcer la prise en charge de nuit et le week-end par des IDE d’astreinte (24)
4.b Mieux prendre en charge en EHPAD
Prévenir la perte d’autonomie / la sur-dépendance
Repérer PA en
difficultéSignaler
AnalyserEvaluer
Diagnostiquer
Identifier les besoins et
définir un plan d’actions
orienter adresserPrendre
en charge
� Réflexion autour d’une collaboration facilitée médecin traitant / médecin coordonnateur /équipe soignante / équipe mobile gériatrique externe
� Calendrier :
• Rencontre de chaque EHPAD et des médecins traitants
• Solutions envisageables proposées fin mars
� Astreintes téléphoniques avec déplacements en cas d e nécessité
� Autres options envisagées (SSIAD, infirmiers libéraux de nuit)
27
5. Les « transitions » critiques du parcours
� Poursuivre et généraliser les actions menées sur la gestion des sortiesd’hospitalisation (37)
� Développer l'hébergement temporaire (HT) en sortie d'hosp italisation (29, 32)
� 12 places : 8 par la DSS, 4 par l’ARS Ile-de-France
� Lien avec les établissements de santé et la CTA
� Repérage à l’admission d’un patient (questionnaire pré-PPS) + Lien avec la CTA pour lessorties d’hospitalisation difficiles
- Travail avec les services de gériatrie, orthopédie, neurochirurgie (Lariboisière) eturologie (Saint-Louis)
� Mise en œuvre du PRADO populationnel (Assurance maladie )
� Généralisation du compte-rendu de sortie d’hospitalisation à la sortie (CRH)
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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Questionnaire de repérage à l’hôpital
Grille HAS utilisée pour le repérage à l’hôpital de s personnes âgées de plus de 75 ans en perte d’autonomie avant l’hospitalisation ou à risque de perte d’autonomie induite par l’hospitalisation
Intégrée au dossier médical informatisé du patient
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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Résumé : Prochaines échéances majeures à venir (cou rt terme)
Signature des conventions / Poursuite des actions déjà encl enchées
Ouverture de la CTA (CLIC / DASES / CASVP / URA)
Démarches vers les professionnels de santé libéraux
Appels à candidature SSIAD – SAAD – SPASAD
Groupe de travail sur le repérage de la fragilité et les actio ns à mettre en œuvre(associations / CTA / institutions / …)
Intervention de l’équipe mobile psychiatrique du sujet âgé (Maison Blanche)
Poursuite des travaux menés avec les établissements de sant é, notamment sur l’entréeet la sortie d’hospitalisation (GH / établissements SSR)
Mise en place de l’hébergement temporaire en sortie d’hospi talisation (EHPAD /établissements de santé)
Mise en ligne de l’outil support à l’harmonisation des prati ques
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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Les actions PAERPA
3 . Prochaines actions Janvier 2015 – Juin 2015
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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Formations PAERPA
Démarche MAIA
Développement de l’ETP PAERPA (46)
Travail sur le recours à la HAD en EHPAD (30)
Construire les outils d'analyse d'un parcours
Télémédecine
Groupes Médicaments et Traitement des données
� 4 thèmes identifiés par la HAS comme prioritaires dans le cadre de PAERPA
o Poly médication
o Chutes
o Nutrition
o Dépression
� Cahier des charges HAS
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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Questions diverses
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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27 janvier 2015 – 18hPremier Comité d’orientation PAERPA, présidé par Monsieur Claude EvinMairie du 19ème arrondissement
24 mars 2015 – 14h30 - 17hQuatrième Comité de pilotage PAERPA
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
Agenda
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Merci pour votre attention
Site Internet PAERPAwww.paerpa-paris.fr
Inscrivez-vous à la newsletter PAERPA
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
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Maquette de la newsletter PAERPA
Les nouvelles PAERPA du 16/12/2014Bonjour,
Voici les dernières nouvelles de PAERPA.
A bientôt!
L’équipe PAERPA
ACTUALITES
AGENDA
Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014
⇒ Choix du nom ?
• Les nouvelles de PAERPA
• Mon édition PAERPA
• Votre lettre d’information PAERPA,…