Tromboembolism Pulmonar Acut

TROMBEMBOLISMUL PULMONAR ACUT

Nosologia embolismului pulmonar (EP)

EmbolismpulmonarTrombembolism

pulmonar (TEP)

Embolismtumoral

Embolism culichid amniotic

Embolismaeric

Embolism grăsos

Embolism cu talc

orice material cu > 10 m

Nosologia TEP

Trombembolismvenos (TEV)

Trombembolismpulmonar (TEP)

Tromboză venoasăsuperficială (TVS)

Tromboză venoasăprofundă (TVS)

Epidemiologie• TEPA are o incidenţă anuală de circa 1,3‰ estimată pe date din

studii clinice şi necroptice, ceea ce conduce la cifra de aproximativ 17.000 cazuri pe an pentru România (în absenţa unor date precise)

• Sursa TEP se află în circulaţia venoasă a membrelor pelvine (în venele ilio-femurale în 65-80% din cazuri) dar simptomele şi semnele de TVP lipsesc la circa 30% din cazurile de TEP. TVP în venele gambelor nu dă TEP dar generează TVP ilio-femurală în circa 20% din cazuri

• TEP poate fi mut clinic în până la 50% din cazurile de TVP explorate specific iar în studiile necroptice generale se apreciază că aproximativ 66% din totalul cazurilor de TEP rămân nediagnosticate

Tipuri de trombembolism pulmonar

• Obstrucţie proximală a arterelor pulmonare (vasele mari) determinată de:– trombi voluminoşi– tumori endoluminale sau emboli tumorali masivi din

vena cavă inferioară, AD sau VD

• Obstrucţie distală a arterelor pulmonare (vasele mici) determinată de particule mai mari de 10 microni:– embolism pulmonar acut sau cronic (trombi, ţesut

tumoral, paraziţi şi ouă de paraziţi, fragmente de ţesut adipos, lichid amniotic, materiale străine: granule de talc, soluţii perfuzabile lipidice ş.a.)

– micro sau macrotromboze in situ – siclemie şi alte hemoglobinopatii

Frecvenţa EP în funcţie de etiologie (1)

• EP cu trombi (TEP: pondere > 95% din totalul EP), în absenţa tratamentului profilactic, apare: – clinic la 6-20% din cazurile de TVP în teritoriile venei

cave inferioare (toate etiologiile incluse) – investigaţional în funcţie de metoda de diagnostic -

prin angiografie în studiul PIOPED (dar bolnavi cu grad ridicat de suspiciune) la circa 35% din cazuri

– necroptic la 18,6% dintre cei cu fracturi de membre pelvine şi în ~ 50% din cazurile de TVP (dependent însă şi de cauza de deces - posibil TEP mut clinic)

– în până la 36% din cazurile de TVP a membrelor superioare (mai ales după catetere venoase)

– extrem de rar (cazuri cu totul izolate) la bolnavii cu tromboze venoase superficiale

• EP cu ţesut tumoral se descoperă necroptic la circa 26% dintre bolnavii decedaţi de cancer dar numai la 6% dintre aceştia dg. se stabileşte clinic; embolii tumorali produc tromboză in situ dar nu metastaze; neoplaziile cu EP mai frecvent: hepatom, AC de sân, stomac, prostată, colo-rectal (rar mixomul de AD, coriocarcinomul, AC ovarian)

• EP cu aer apare după diverse intervenţii chirurgicale, instrumentare de vene mari, traumatisme, ventilaţie cu PP, boala de decompresiune, terapii laser pulmonare

• EP cu lichid amniotic este o complicaţie extrem de gravă (mortalitate de 60-90%), apărînd cu o incidenţă de 1 la 8.000 de sarcini sau 1 la 80.000 de naşteri


• Embolia pulmonară grăsoasă apare la 1-20% din cazurile de fracturi de oase lungi şi pelviene sau de oase conţinînd măduvă osoasă, proceduri ortopedice, arsuri cutanate, liposucţie, recoltare sau transplant de măduvă osoasă dar, rareori, şi la bolnavi cu diabet zaharat, pancreatită acută, diabet zaharat, perfuzii de soluţii lipidice, osteomielită, steatoză hepatică ş.a.

• EP cu talc apare la drogaţii care-şi injectează soluţii obţinute non-farmaceutic (ilicit) prin dizolvarea unor comprimate de medicamente cu potenţial adictiv (metilfenidat, metadonă, meperidină, pentazocină dar şi unele antihistaminice); materialul emboligen poate fi şi metilceluloza sau amidonul


Leziune de perete venos

Hipercoagulabilitate Stază sanguină

TROMBOFILII

STĂRI PATOLOGICENESPECIFICE

CONJUNCTURI INDIVIDUALE

Geneza triadei lui Virchow în TVP-TEP

Factori de risc de TEP (1)• Conjuncturi şi stări individuale:

– vârsta > 40 de ani– imobilizarea pe timp de mai multe ore în poziţie

şezândă în avioane, automobile sau cazinouri – imobilizarea prelungită (la pat, în aparat gipsat)** – sarcina şi perioada post-partum – intervenţiile chirurgicale în ultimele trei luni** – fumatul > 25 ţigări/zi* – terapiile cu: contraceptive orale, antineoplazice

(independent de neoplazia de indicaţie), tamoxifen, hormoni estrogeni, heparină (TP tip II şi rebound)

– dispozitivele intravenoase menţinute mai mult timp (catetere venoase, sonde de pacing temporar ş.a.)

– stările de deshidratare acută (?)

* Nurse's Health Study ** Studiul PIOPED

• Stări patologice evidente:– AVC (post-TVP în membrul afectat neurologic)** – antecedentele de TVP, varicele membrelor pelvine şi

anomaliile congenitale de VCI– obezitatea* – HTA* – sindromul nefrotic – unele neoplazii** şi boli mieloproliferative (leucemii

acute, policitemia vera şi trombocitemia esenţială) – sindromul anticorpilor antifosfolipidici – boli cu hiperviscozitate sanguină (mielom multiplu,

macroglobulinemie Waldenstrom)– hemoglobinuria paroxistică nocturnă, siclemia şi alte

hemoglobinopatii

** Studiul PIOPED* Nurse's Health Study

Factori de risc de TEP (2)

• Anomalii ale coagulării - trombofilii (± evidente):– factorul V Leiden– anomaliile funcţionale ale proteinei C (ereditare,

cantitative sau calitative, şi câştigate)– deficitul de proteină S– hiperhomocist(e)inemia (primară sau secundară)– mutaţia augmentativă în gena protrombinei– deficitul de antitrombină– deficitul de cofactor II al heparinei – anomalii legate de plasminogen - deficitul ereditar,

deficitul de eliberare de t-PA, hiper-PAI-1– disfibrinogenemiile – deficitul de factor XII – hiperactivitatea coagulantă a factorului VIII


• Boli cu microtromboze in situ - rar microembolii "pulmo-pulmonare" - care fac parte integrantă din etiopatogenia bolii (neîncadrate convenţional în TEP):– bronhopneumopatia obstructivă cronică – hipertensiunea pulmonară primitivă – hipertensiunile pulmonare secundare (indiferent

de boala cardiovasculară cauzală)– trombembolismul pulmonar cronic - forma fără

APP de TVP şi fără dovezi obiective curente de TVP - posibil până la 50% din totalul TEP (?) prin trombi fromaţi de novo direct în artera pulmonară (primar mai susceptibilă la lezarea de endoteliu?)


Factori statistici generali de risc de TEP

• În studiul PIOPED (Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism Diagnosis) 1990:– imobilizarea prelungită (la pat, în aparat gipsat)– intervenţiile chirurgicale în ultimele trei luni– AVC cu plegii ale membrelor pelvine – antecedentele de TVP – neoplaziile (evidente sau oculte) - 18,3% din cazuri

• In Nurse's Health Study (efectuat pe > 112.000 asistente medicale din SUA) 1997: – obezitatea (risc relativ 2,9)– fumatul (risc relativ de 1,9 la 25-34 ţigări/zi şi de

3,3 la peste 35 ţigări/zi)– hipertensiunea arterială

Sursele majoritare de trombofilie

Calea intrinsecă Calea extrinsecă

XII XIIa

VIIaCa++

VIIFT

XI XIa

IX IXaIXa

XXa

VIIIaPL

Ca++

Xa

PC

PS

PCa

PLCa++

Va

II IIa (trombină)

Fibrinogen Fibrină solubilă Fibrină (tromb)

XIIIa

TFPIV Tissue FactorPathway InhibitorAT

Fibrinoliză

H Cofactor II

Tipuri de trombofilii (1)

• Trombofiliile ereditare constituie cauza a 24-37% din TVP-TEP în serii de cazuri neselecţionate (faţă de o prevalenţă în populaţia generală de < 10%)

• Factorul V Leiden:– cea mai frecventă trombofilie ereditară (40-50% din

serii selecţionate de risc crescut: TVP la vârste tinere, AHC de TEV, TVP recidivantă); apare mai frecvent la albi (5,3%) decât la asiatici (0,45%)

– mutaţie genică punctiformă G1691A ducând la F V Arg506Gln care nu mai poate fi clivat de PCa şi rămâne utilizabil pentru generarea trombinei; F V clivat în poziţia 506 este cofactor al PCa, alături de proteina S, pentru inactivarea F Va şi VIIIa; alte mutaţii (F V Cambridge, absenţa F V) sunt rare

• Anomaliile funcţionale ale proteinei C (la 21-33% din cazurile de TVP) prin:– defecte ereditare: tip I (cantitativ) şi II (calitativ)– defecte câştigate: boli hepatice cronice, infecţii

severe, şoc septic, CIVD, stări postoperatorii şi tratamente cu ciclofosfamidă, metotrexat ş.a.

– riscul TVP şi TEP este de 60% şi respectiv 40%

• Deficitul de proteină S: – trei tipuri: I (cantitativ global) - frecvent, cu nivel de

PS liberă < 50%, II (calitativ) - rar şi III (cantitativ selectiv) - cu nivel de PS liberă < 40%, parţial şi de cauză secundară (avansare în vârstă ş.a.)

– se însoţeşte de TVP şi TEP în 74% şi respectiv 38% din cazuri (frecvent şi de TF superficială)


• Deficitul de antitrombină:– prima cauză de trombofilie ereditară identificată, cu

tipurile I - cantitativ, cu reducere de nivel seric la sub 50% din normal (< 10% la homozigoţi) şi II - calitativ, cu nivel seric normal dar cu anomalii în ambele situsuri active (de trombină şi heparină)

– risc de TVP > 60% şi TEP > 30% în tipurile I şi II-t

• Mutaţia în gena protrombinei: – mutaţie G20210A în gena protrombinei aflată pe

cromozomul 11 în poziţia 11p11-q12 conducând la niveluri de F II cu 30% mai mari decât normal

– mai frecventă în sudul decât în nordul Europei (3,0 vs. 1,7%) şi foarte rară la asiatici şi negri

– incidenţă ~12% la cei cu TVP şi F V Leiden


• Hiperhomocist(e)inemia:– prevalenţă populaţională de 5-7% – risc relativ de TEV de 2,5-3,4 care creşte la 21,6 în

cazul asocierii cu factorul V Leiden– ereditară dar şi în caz de hipovitaminoze B6, B12, şi ac.

folic, boli hepatice sau renale cronice (IRC)– implicare probabilă şi în aterotromboză

• Alte trombofilii ereditare: deficitul de cofactor II al heparinei, deficitul de plasminogen (tip I = hipo- şi a-plasminogenemia, tip II = displasminogenemia), hiper - PAI-1, deficitul de eliberare de t-PA, deficitul de factor XII, disfibrinogenemiile şi hiperactivitatea pro- coagulantă a factorului VIII sunt foarte rare şi au un rol incert în creşterea riscului de TEV sau TEP


7,3%3

F V Leiden

Frecvenţa trombofiliilor majoritare în TVP

Mutaţia F II

Ac. antifosfolipidici

Def. proteină C

Def. AT

1. Leiden Thrombophilia Study 19932. Physician's Health Study 19953. EMET (Estudio Multicentrico Español de Trombofilias) 1997

19%1

12%2

6-8%

Def. proteină S

6,2%1

3,2%34,1%3

0,5%3

Riscul de TVP/TEP din trombofilii (1)

Factor de risc Risc relativ Incidenţă

(% pe an)

Absent (normal) 1,0 0,008

Hiperhomocisteinemie 2,5-3,4 0,02

(mutaţia C667T MTHFR) 1,0 -

Mutaţia în gena protrombinei 2,8 0,02

Contraceptive orale 4 0,03

Factor V Leiden (heterozigot) 3-7 0,06

Hiperhomocisteinemie + F V Leiden 21,6 0,19

Contraceptive + F V Leiden 35 0,29

Factor V Leiden (homozigot) 80 0,5-1,0

Date din Leiden Thrombofilia Study, 1993

Factor de risc Risc relativde

tromboză

Absent (normal) 1,0

Factorul V Leiden (heterozigot)1 2,2

Factorul V Leiden + altă trombofilie ereditară2 5,1

Deficitul de proteină C1 7,3

Deficitul de antitrombină1 8,1

Deficitul de proteină S1 8,5

1. Martinelli I et al., Blood 1998; 92: 23532. Margaglione M et al., Thromb Haemost 1999; 82: 1593


Factor de risc Risc relativde

tromboză

Absent (normal) 1,0

TAFI (trombin-activatable fibrinolysis inhibitor) > 122% 1,7

Antigen de factor XI > 121% 2,2

Antigen de factor IX > 129% 2,8

Interleukină 8 > 8,2 pg/mL 3,3

Activitate factor VIII > 150% 4,8

F VIII > 150% + activitate F IX > 129% 8,2

Date recente

1. Koster T et al., Lancet 1995; 345: 1522. van Tilburg NH et al., Blood 2000; 95: 2855

3. Lowe GD, Br J Haematol 2001; 115: 5074. Meijers JCM et al., N Engl J Med 2000; 342: 696


Tipuri de simptome şi semne de TEPA

• Tipice: – 2 sau mai multe puncte respiratorii* – AV > 90/min– simptome ale membrelor inferioare (flebită)– subfebrilitate – Rx. pulmonar compatibil cu TEPA (±)

• Atipice: simptome cardio-respiratorii diverse dar nu din categoria celor tipice

• Severe (TEPA masiv sau sub-masiv): tipice, cu: – sincopă – presiune arterială < 90 mm Hg şi AV > 100/min – nevoie de ventilaţie mecanică sau supliment O2 – semne de suferinţă severă de VD - clinice şi ECG

Puncte respiratorii în evaluarea TEPA

• Dispnee acut instalată sau exacerbare acută a unei dispnei cronice de fond

• Durere pleuritică

• Durere non-retrosternală, non-pleuritică, fără semne sau caractere de suferinţă coronariană

• PaO2 < 92% în respiraţie spontană (aer ambient) care se corectează la administrare de O2 nazal în concentraţie < 40%

• Hemoptizie

• Frecătură pleurală (uneori şi pericardică)

• 1 punct respirator pentru fiecare din cele de mai sus

Algoritm diagnostic iniţial în TEPA

Tipice de TEPA Severe

FR -

Semne şi simptome

Atipice de TEPA

Alt Dg <

Alt Dg >

FR -FR + FR +

Alt Dg <

Alt Dg >

FR - FR -FR + FR +

Alt Dg <

Alt Dg >

P P

P ¯ P ¯ P ¯ P ¯

P ~

P ~

P ~

P ~

Date paraclinice de TEPA• Radiologice: absente în peste 70% din cazuri - în rest

nespecifice în absenţa infarctului pulmonar

• Ecocardiografice: – semne de suprasolicitare VD– eventuală vizualizare a trombilor mari din AP

• Scintigrafice de ventilaţie (Xe133 )/perfuzie (Tc99m) : – hipocaptare strict localizată a radiotrasorului – hipocaptări cvasipunctiforme, concordante între cele

două modalităţi de explorare

• Date de laborator: – creştere de D-dimeri (produşi de degradare a

fibrinogenului prin fibrinoliză) > 500 mg/L– anomalii de coagulare

Explorări speciale pentru cazurile critice

• Angiografia pulmonară: cvasi-obligatorie în TEPA masiv pentru decizia indicaţiei chirurgicale; relativ larg accesibilă şi ieftină

• RMN cu Gd: sensibilitate şi specificitate excelente; relativ scumpă şi mai puţin accesibilă

• Tomografia computerizată spirală: are sensibilitate mare pentru embolii din trunchiurile principale ale AP, ramurile lobare şi segmentare; furnizează noninvaziv date utile; este scumpă şi puţin accesibilă

• Scintigrafia pulmonară de ventilaţie cu Xe127: permite explorarea imediat după scintigrama de perfuzie cu Tc99m (fotoni de energie inerentă mai mare); este scumpă şi puţin accesibilă

Explorări etiologice în TEPA• Identificarea sursei de emboli:

– examinare clinică a membrelor pelvine– explorare specifică a circulaţiei venoase periferice

prin pletismografie de impedanţă şi ecografie cu compresie, eventual flebografie de contrast şi/sau scintigramă abdominală sau a membrelor pelvine cu fibrinogen marcat

• Explorarea coagulării sanguine: – explorări standard – dozări de antitrombină, proteine C şi S, factor V,

fibrinogen, protrombină, anticorpi antifosfolipidici (scumpe şi nu fac parte din explorarea curentă)

– explorări genetice (în suspiciunile de mutaţii în genele factorilor de coagulare) - greu accesibilă

Algoritm diagnostic standard în TEPA

D-dimeri > 500 mg/L

Semne şi simptome

ECG -

Suspiciune TEPA

D-dimeri < 500 mg/L

Excludere TEPAECG +

EcoCG - EcoCG +

Terapie anticoagulantă 'de probă' ~ 24 de ore

± TVP

TerapieExplorări suplimentare

ECG în TEPA la debut

ECG în TEPA

Scintigrama de ventilaţie/perfuzie

Scintigramă de perfuzie Scintigramă de ventilaţie

Tratamentul medicamentos al TEPA• Anticoagulare intravenoasă:

– heparină nefracţionată 1.250 u/oră (megadoze: 60.000 u/zi ?) cu APTT = 1,5 - 2,5 x C (control)

– heparine fracţionate - la fel de eficiente dar cu riscuri mai mici de reacţii adverse

• Anticoagulare orală în continuarea celei i.v. dar cu 5 zile de suprapunere terapeutică:– acenocumarol 2-4 mg/zi sau warfarină 2-10 mg/zi – INR ţintă = 3,0-3,5– durată minimum 6 luni (toată viaţa la cei cu risc)

• Terapie trombofibrinolitică cu streptokinază, rtPA sau urokinază: fără dovezi clare de superioritate în privinţa mortalităţii, evoluţiei sau complicaţiilor (de preferat, probabil, în TEPA masiv)

Tratamente nemedicamentoase în TEPA

• Embolectomie pe cateter: – cateter cu sucţiune şi embolectomie transvenoasă– cateter reolitic (extragere de fragmente de trombi)– fragmentare cu dispersie în vase mai mici – perfuzie de trombofibrinolitice direct în tromb

• Trombembolectomie pulmonară chirurgicală:– indicată exclusiv în TEPA masiv– mortalitate mai mică comparativ cu tratamentul

medicamentos (anticoagulante ş.a.)

• Inserţie de filtre în vena cavă inferioară:– indicată în TEPA recidivant sub anticoagulare şi la

cei cu contraindicaţii pentru anticoagulare orală – eficienţă certă dar nu influenţează mortalitatea

Mortalitatea prin TEP

• TEPA are o mortalitate medie naturală de circa 30% dar cu o extremă apropiată de 90% în TEP masiv

• TEPA (în absenţa profilaxiei) este cauză de deces:– la 38-50% dintre cei cu fracturi de şold– la 8-15% din cazurile cu intervenţii chirurgicale - cu

risc (pelviene, abdominale) sau teren favorizant – în ~ 5% din cazurile de moarte subită– la 2-3% dintre bolnavii cu insuficienţă cardiacă

• Mortalitatea prin TEP a scăzut semnificativ, până la 2-8%, după utilizarea unor metode de diagnostic precoce, generalizarea terapiei antitrombotice sau anticoagulante profilactice şi administrarea la timp de trombofibrinolitice

Mortalitatea prin TEP (studiul ICOPER)

Mort

alita

te (

%)

2

0

4

6

8

10

12

14

16

10 20 30 40 50 60 70 80 90Timp scurs de la diagnostic (zile)

ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry)

Goldhaber SZ et al., Lancet 1999; 353: 1386-1389

TVP recurentă

2 ani

5 ani

8 ani

17%

24%

30%

20%

26%

31%

25%

30%

30%

Sindrom

post-trombotic

Incidenţă cumulativăRată

deceseDurată

(TEP +)

CORDUL PULMONAR ACUT

Definiţii

• Cordul pulmonar acut (CPA): este o suferinţă acută a ventriculului drept determinată de creşterea bruscă a presiunii din artera pulmonară (fie prin obliterarea unui sector mare a lumenului acesteia sau ramurilor sale, fie prin vasoconstricţie acută)

• Cordul pulmonar cronic (CPC): se defineşte ca o alterare a funcţiei şi structurii ventriculului drept ca urmare a hipertensiunii pulmonare determinate de boli afectînd plămânul, vascularizaţia sa ori ventilaţia; suferinţa ventriculului drept apărută în evoluţia unor boli ale cordului stâng sau congenitale nu intră în acest cadru (OMS, 1998)

Mecanisme de producere a CPA (1)

Embolie - tromboză pulmonară acută

Alterare schimb de

gaze

CORD PULMONAR ACUT

Suprasolicitare VD

HTP

Mediatori inflamaţie

Hipoxemie

ªunt V-A intrapulmon

ar

Alterare surfacta

nt

Alterare permeabilit

ate vasculară

Alterare V/P

Vasoconstricţie

Obliterare 25-30% din patul

arterial

Mecanisme de producere a CPA (2)

Suferinţă cronică VD

Alterare schimb de

gaze

CORD PULMONAR ACUT

Agravare disfuncţie

VD

Creştere HTP

Mediatori inflamaţie

Hipoxemie

ªunt V-A intrapulmon

ar

Alterare surfacta

nt

Alterare permeabilit

ate vasculară

Alterare V/P

Vasoconstricţie pulmonară

Acutizare BPOC

Hipercapnie

Manifestări clinice ale CPA• Dispnee acută sau acutizare a unei dispnei cronice,

independentă de poziţia corpului, în relaţie directă cu gravitatea clinică şi dimensiunea TEPA

• Dureri toracice nesistematizate, localizate anterior sau uneori sub formă de junghi intercostal

• Sincope sau lipotimii, mai ales la debut

• Palpitaţii, din cauza tahicardiei sinusale

• Subfebrilitate sau (rar) febră > 38o

• Cianoză nou apărută (în formele grave)

• Disconfort epigastric din cauza suprasolicitării VD

• Anxietate, uşoară agitaţie psiho-motorie, ameţeli

• Hemoptizie (mai frecventă în caz de infarct pulmonar)

Semne obiective de suferinţă acută de VD

• Clinice: – cianoză (direct proporţională cu gravitatea clinică) – tahicardie, aparent nejustificată– semn Harzer + – galop S3 de ventricul drept– frecătură pericardică (uneori)– turgescenţă jugulară (grad mare) şi hepatomegalie

• ECG: – tahicardie sinusală, eventual cu P "pulmonar" – deviere la dreapta a ÂQRS (SI - QIII cu TIII negativ)– suprasolicitare VD (unde R ample V1-V2 cu raport R/S

> 1; amplitudine R V1 > 7 mm; unde S V5-V6)– unde T negative V1-V3 (cu TV1 > TV3)

Tratamentul medicamentos al CPA

• Administrare de fluide i.v.: – problematică din cauza încărcării hemodinamice

suplimentare a ventriculului drept suprasolicitat– cu prudenţă, sub supravegherea PVC: glucoză 5-10%

sau ser fiziologic 500-1.000 mL

• Terapie inotrop pozitivă:– norepinefrină 0,05-0,1 mg/kg/min; creşte presiunea

arterială şi IC, cu posibil efect favorabil pe HTP– dopamină 0,5-5,0 mg/kg/min, eficientă pe IC, PA şi pe

HTP dar produce tahicardie – dobutamină 1,0-10,0 mg/kg/min, la fel de eficientă

dar probabil mai bine de asociat cu norepinefrina– amrinona şi milrinona nu sunt indicate în CPA– isoproterenolul nu are nici un efect

Documents

Tromboembolism Pulmonar Acut