TROMBOEMBOLISMO VENOSO: PROBLEMATICHE IN

GRAVIDANZA E NEL PUERPERIO

DAVIDE IMBERTI UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI

MEDICINA INTERNA

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA S.ANNA

FERRARA

TEV E GRAVIDANZAepidemiologia

• 0.5 - 1 per 1000 gravidanze

• rischio 5 - 10 volte maggiore rispetto a

donne non gravide

La EP rimane la più frequente causa di

morte materna nei Paesi industrializzati

TEV E GRAVIDANZAepidemiologia

• La incidenza di TEV non sembra

sostanzialmente diversa nel primo, secondo

e terzo trimestre• Il puerperio è un periodo a rischio

particolarmente alto (la probabilità di TEV per

giorno è circa 9 volte più elevata nel puerperio

rispetto alla gravidanza)

TEV e gravidanzaProblematiche aperte

• Diagnosi

• Profilassi

• Terapia

TEV e gravidanzaProblematiche aperte

• Diagnosi

• Profilassi

• Terapia

TEV E GRAVIDANZA diagnosi

• Solo nel 10% delle gravide con sospetta TVP la diagnosi

viene confermata strumentalmente

Hull, Ann Intern Med, 1990

• Solo il 2% delle gravide con sospetta EP presenta un

quadro di alta probabilità alla Scintigrafia Polmonare

Chan, Arch Intern Med, 2002

• In gravidanza, la diagnosi di TEV viene confermata solo in

< 10% dei casi sospetti (25% nella popolazione generale)

Cochrane Review, 2002

Typical Doses from Diagnostic Radiology Exams

• Direct organ doses received undergoing an entire procedure

CT chest 8 mSv

CT abdomen 10 mSv

CT pelvis 10 mSv

Radiation Damage

• There is no increase in fetal malformation or growth retardation from exposure to less than 500 mSv

• The risk of childhood cancer from exposure to between 10 mSv and 20 mSv ranges from 1.5 to 5

• Diagnostic radiation to areas other than the abdomen present little hazard to the fetus.

Typical Doses from Diagnostic Radiology Exams

V/Q scintigraphy delivers a higher fetal dose than does CT pulmonary angiography

Groves, Radiology, 2006

TEV e gravidanzaProblematiche aperte

• Diagnosi

• Profilassi

• Terapia

• In patients with a single episode of VTE associated with a transient risk factor that is no longer present, we recommend antepartum clinical surveillance and postpartum anticoagulants.

• If the transient risk factor is pregnancy or estrogen related, we suggest antepartum prophylactic or intermediate-dose LMWH/ UFH, plus postpartum anticoagulants.

• In patients with a single episode of VTE and thrombophilia or strong family history of thrombosis and not receiving long-term anticoagulants, we suggest antepartum prophylactic or intermediate-dose LMWH or minidose or moderate-dose UFH, plus postpartum anticoagulants.

• In patients with multiple episodes of VTE and/or women receiving long-term anticoagulants, we suggest antepartum adjusted-dose UFH or adjusted-dose LMWH followed by long-term anticoagulants postpartum.

Bates, Chest, 2008

ACCP 2008 Recommendations: VTE prevention

Venous Thromboembolic Disease and PregnancyVenous Thromboembolic Disease and Pregnancy

Heritable Thrombophilia and Venous ThromboembolismHeritable Thrombophilia and Venous Thromboembolism

Robertson, BJH, 2006

Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy

SISET Guidelines

Grado Raccomandazione

B EBPM viene preferita all’eparina non frazionata

D Si suggeriscono dosi profilattiche o intermedie di EBPM ante-partum e nel post-partum, in donne asintomatiche con una delle seguenti anomalie trombofiliche: deficit di AT, PC, PS, doppia eterozigosi o omozigosi per FVL o PT

D Si suggerisce sorveglianza clinica o dosi profilattiche di EBPM ante-partum in presenza di altri fattori di rischio in donne asintomatiche portatrici del FVL o della PT in forma eterozigote. Nel post-partum si raccomanda la profilassi

Lussana, Th Res, 2009

Grado Raccomandazione

C Si suggerisce una profilassi antitrombotica con dosi alte-intermedie di EBPM, in donne

con pregresso TEV idiopatico o non idiopatico e una delle anomalie trombofiliche “severe”

C Si suggeriscono dosi profilattiche di EBPM, in donne non trombofiliche, o con presenza

del FVL o PT in forma eterozigote e pregresso TEV idiopatico o secondario a terapia ormonale o gravidanza

Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy

SISET Guidelines

Lussana, Th Res, 2009

Grado Raccomandazione

B Si raccomanda una profilassi con aspirina e EBPM a dosaggio profilattico ante partum in donne

con aborti ricorrenti o altre complicanze ostetriche e presenza di anticorpi antifosfolipidi. Nel post-partum si raccomanda la profilassi con EBPM

D Si suggerisce nelle donne con iperomocisteinemia la prosecuzione di terapia con acido folico

Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy

SISET Guidelines

Lussana, Th Res, 2009

Modalita’ di espletamento del parto e rischio tromboembolico

Modalita’ del parto No.di eventi tromboembolici/ Rischio per mille No. di gravidanze gravidanze

(95% intervallo di confidenza)

Parto vaginale 125/ 556040 0.22 (0.19-0.96)

Taglio cesareo elettivo 23/ 33779 0.68 (0.4-0.96)

Taglio cesareo in urgenza 47/ 55839 0.84 (0.6-1.01)

Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy

Thromboprophylaxis after Cesarean Section

Bates, NEJM, 2008

TEV e gravidanzaProblematiche aperte

• Diagnosi

• Profilassi

• Terapia

ACCP 2008 Recommendations: VTE treatment

Population Recommendation

Women with acute VTEAdjusted-dose SC LMWH or adjusted-dose IV UFH for ≥5 days (Grade 1A)

Continue subcutaneous LMWH or UFH throughout pregnancy (Grade 1B) and for at least 6 weeks postpartum (Grade 2C) (for a minimum duration of therapy of 6 months)

Bates, Chest, 2008

Terapia a lungo termine del TEV: modalità di somministrazione e

dosaggio

• La emivita delle EBPM è ridotta in gravidanza; la somministrazione bid sarebbe quindi preferibile

• La necessità di adeguare la posologia durante il corso della gravidanza è controversa:

a) dosaggio fisso

b) In base all’ incremento ponderale ?

c) In base ai valori dell’anti-Xa ?

Terapia a lungo termine del TEV: dosaggio

“ In the absence of large studies using clinical end-points demonstrating that there is a an optimal “therapeutic anti-Xa LMWH range” or that dose-adjustments increase the safety or efficacy of therapy, any of these approaches is reasonable and definitive advice cannot be provided”

Bates, Chest, 2008

Terapia a lungo termine del TEV: monitoraggio

• Il monitoraggio sistematico dell’attività anti-Xa non è raccomandato:

a) Corrispondenza tra livelli “terapeutici” di anti-Xa ed efficacia/sicurezza clinica non dimostrata

b) Differenza tra i vari reagenti disponibili in commercio

c) Esame disponibile non in tutti gli ospedali

d) Possibili eccezioni: pazienti obese, con insufficienza renale, notevoli incrementi ponderali in gravidanza

Terapia del TEV e parto

• Sospendere dosi terapeutiche di EBPM/ENF 24 h prima dell’induzione del parto o del TC

• Evitare la anestesia neurassiale• In caso di rischio molto elevato di recidiva

(es. EP nelle 4 settimane precenti, TVP prossimale), considerare la possibilità di “switch” a ENF e.v. e di un eventuale filtro cavale (rimuovibile/opzionale)

Conclusions• Little evidence is available to guide diagnosis, prevention and

treatment of VTE during pregnancy.

• Given the paucity of data regarding the efficacy of anticoagulants during pregnancy, recommendations about their use during pregnancy are based largely on extrapolations from data from nonpregnant patients, from case reports, and from case series of pregnant patients.

• Although clinical trials involving pregnant women are very difficult to perform, there is a clear need for methodologically rigorous studies in this patient population.