Trombosi della vena profonda della gamba · trombosi venosa profonda* PCPa Ecografia compressiva completa Flebografia (immediatamente) o Ecografia compressiva completa (dopo 2-3 giorni)

Trombosi della vena profonda della gamba

Clinica, accertamenti e terapia

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1. Definizione e rilevanza medica

La trombosi venosa profonda (TVP) è una manifestazione della trombo-embolia venosa (TEV), che include le trombosi nel sistema venoso pro-fondo e superficiale e l‘embolia arteriosa polmonare („embolia polmo-nare“). Ogni evento tromboembolico venoso è potenzialmente letale e influisce per tutta la vita sui futuri accertamenti, come pure sulle misure di profilassi e terapeutiche per il paziente che ne è stato colpito.

2. Anamnesi e clinica 2.1. Anamnesi

∙ Gonfiore acuto monolaterale della gamba

∙ Spesso solo senso di tensione

∙ Dolori (tipici in caso di trombosi venose al muscolo del polpaccio)

2.2. Clinica

∙ Gonfiore della gamba (quasi esclusivamente in caso di trombosi prossimali)

∙ Dolenzia alla pressione (tipicamente circoscritta in caso di trombosi venose al muscolo del polpaccio)

∙ Ipertermia

∙ Buona visibilità superficiale delle vene (collaterali)

∙ Colorazione bluastra in presenza di trombosi estese

Data la loro scarsa sensibilità e specificità, anamnesi e clinica da sole non sono sufficienti, ma sono comunque necessarie per valutare la probabili-tà pre-test (o probabilità a priori).

Con probabilità pre-test si intende la probabilità clinica prima dell‘esecuzione di ulteriori esami diagnostici. La probabilità pre-test può essere determinata in base allo score di Wells1.

Fig. 1: Trombosi venosa profonda a sinistra


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3. Ulteriori esami diagnostici 3.1. Test del D-dimero

I D-dimeri sono prodotti di degradazione della fibrina che si formano con la decomposizione del trombo di fibrina. La concentrazione di D-dimeri nel sangue dipende dall‘età e dall‘estensione della trombosi.

Specificità del test del D-dimero

La specificità è la probabilità con cui un test diagnostico classifica un individuo sano come tale. In molte situazioni cliniche (operazioni, traumi, infezioni, età) i D-dimeri sono elevati. Pertanto, indipendentemente dal tipo di test, il test del D-dimero non è abbastanza specifico per poter emettere, in caso di esito positivo, una diagnosi di trombosi della vena profonda della gamba.

Sensibilità del test del D-dimero

La sensibilità è la probabilità con cui un test diagnostico classifica un individuo malato come tale. Con il test del D-dimero la sensibilità è molto elevata.

Caratteristiche cliniche Score

Tumore grave 1

Paralisi o breve immobilizzazione delle gambe 1

Riposo a letto (> 3 giorni), grande intervento chirurgico (< 12 settimane) 1

Dolore / indurimento lungo le vene profonde 1

Gonfiore di tutta la gamba 1

Nel tratto tra il ginocchio e il piede, gonfiore > 3 cm rispetto alla gamba asintomatica 1

Edema plastico alla gamba sintomatica 1

Vene collaterali 1

Precedente TVP documentata 1

Diagnosi alternativa probabile almeno tanto quanto la trombosi venosa profonda -2

Score ≥ 2 Elevata probabilità di TVPScore < 2 Bassa probabilità di TVP

2.3. Lo score di Wells – Criteri clinici per la probabilità di trombosi

Fattori che influenzano negativamente la sensibilità del test del D-dimero:

Età del trombo Scarsa sensibilità se il trombo ha un‘età < 1 giorno o > 10 giorni

Grandezza del trombo Scarsa sensibilità se il trombo è di piccola massa, p. es. trombosi venosa isolata del polpaccio

Tipo di test del D-dimero Sarebbe opportuno scegliere un test di laboratorio in studio con sensibilità equiparabile a quella di un test eseguito in un grande laboratorio2.


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Indicazione utile per l‘esecuzione del test del D-dimero

Score di Wells < 2 Score di Wells ≥ 2

Bassa probabilità clinica di una TVP

Elevata probabilità clinica di una TVP

Il test del D-dimero deve essere eseguito solo in caso di una bassa probabilità clinica (score di Wells < 2).

Se la probabilità pre-test è elevata (score di Wells ≥ 2), un esito negativo del test del D-dimero non esclude con certezza una TVP.

In questo caso, quindi, è opportuno non eseguire il test del D-dimero.

Test del D-dimero negativo Test del D-dimero positivo Test del D-dimero non eseguito

Considerata l‘elevata sensibilità del test del D-dimero, in caso di bassa probabilità pre-test e di esi-to negativo del test del D-dimero si può escludere una trombosi venosa profonda (TVP) con un ampio margine di sicurezza.

Data la sua insufficiente speci-ficità, un esito positivo del test del D-dimero non consente una diagnosi definitiva di TVP.

Serve anche un accertamento me-diante diagnostica per immagini.

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I test del D-dimero, grazie al loro elevato valore predittivo negativo, sono solo utilizzati per escludere la trombosi della vena profonda della gamba. Il valore predittivo negativo è la probabilità con cui, in caso di un risultato negativo del test, la persona esaminata è davvero sana.

In presenza di una bassa probabilità clinica (ad es. score di Wells <2) e di esito negativo del test del D-dimero, non sono necessari ulteriori esami diagnostici per la trombosi venosa, perché la TVP può essere esclusa con un ampio margine di sicurezza.

Fig. 2: Test del D-dimero negativoNell‘esempio, test del D-dimero con sistema cobas h 232 Cardiac. Cut-off a 0.5 µg/ml.


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Fig. 3: Trombosi venosa profonda inguinale, destra.

4. Terapia 4.1. Trattamento iniziale - Fase acuta

Anticoagulanti

La somministrazione di anticoagulanti in dosaggio terapeutico impedisce la crescita della trombosi e riduce drasticamente il rischio di embolie pol-monari4. La durata della somministrazione dipende dall‘estensione della trombosi e dalla situazione clinica.

Compressione

La compressione mediante l‘utilizzo di fasce compressive o di calze terapeutiche compressive riduce il dolore e il gonfiore della gamba. In genere è sufficiente applicare la compressione nel tratto della gamba compreso fra il ginocchio e il piede. Solo in caso di gonfiore anche nella zona della coscia è consigliabile la terapia compressiva anche in tale parte della gamba.

Di norma il trattamento può essere eseguito ambulatorialmente.

Obiettivi del trattamento iniziale:

Ridurre il rischio di embolie polmonari potenzialmente letali

Impedire la crescita della trombosi della vena profonda della gamba: più piccola è la trombosi, minore è il rischio di danni conseguenti

Riduzione del dolore tramite anticoagulazione e compressione

Ecografia compressiva in caso di TVP:

visualizzazione dell‘arteria e della vena, A. e V. femorale comune in sezione, con e senza compressione. Nonostante si eserciti una compressione sufficiente – l‘arteria viene leggermente compressa – la vena con trombo visibile nel lume è comprimibile solo scarsamente.

3.2. Diagnostica per immagini

Ogni evento tromboembolico venoso influisce per tutta la vita sui futuri accertamenti, come pure sulle misure di profilassi e terapeutiche per il pa-ziente che ne è stato colpito ed eventualmente anche per i suoi familiari.

Pertanto è indispensabile eseguire un accertamento rapido e chiaro di di-agnostica per immagini, preferibilmente di tipo ecografico, eventualmen-te una flebografia, da eseguire lo stesso giorno. Se ciò non è possibile, in presenza di un elevato sospetto clinico e in mancanza di controindicazi-oni è opportuno iniziare la somministrazione di anticoagulanti in range terapeutico3.


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4.2. Trattamento a lungo termine

Anticoagulanti

A seconda dell‘estensione della trombosi e della situazione clinica, terapia anticoagulante orale a tempo indeterminato o passaggio all‘anticoagulante solo in situazioni di rischio per eventi tromboembolici.

Situazioni di rischio per eventi tromboembolici:

∙ Immobilizzazione a seguito di malattia o infortunio

∙ Riposo a letto per più di 24 ore

∙ Viaggi aerei o in automobile di durata superiore a 3 ore

∙ Immobilizzazione importante di una gamba che coinvolga anche le articolazioni

∙ Qualsiasi intervento chirurgico

∙ Gravidanza e fase post partum

Da evitare:

∙ Contraccettivi ormonali combinati di cui è noto un elevato rischio di tromboembolie venose

∙ Terapia ormonale sostitutiva post menopausa

Compressione

La compressione alla gamba interessata riduce di circa la metà5,6,7 l‘incidenza della sindrome post-trombotica. In assenza di edemi prossimali, è sufficiente utilizzare un gambaletto. Solitamente una calza compressiva di classe 2 con compressione 23 - 32 mmHg è sufficiente. Se utilizzando questo tipo di calza si rileva una tendenza al gonfiore, occorre passare alla classe di compressione immediatamente superiore.

Visita di controllo

Prima della sospensione programmata della terapia anticoagulante è necessario eseguire un controllo flebologico. Il controllo serve a stabilire se proseguire o sospendere la terapia anticoagulante nonché a chiarire la necessità di continuare la terapia compressiva e la sua durata. Il controllo rileva anche lo status quo del sistema venoso profondo ed è quindi utile ai fini di un‘eventuale successiva valutazione ecografica di trombosi recidiva.

Obiettivi del trattamento a lungo termine:

Evitare trombosi recidive

Evitare la sindrome post-trombotica come danno conseguente: dolori cronici alle gambe, gonfiori alle gambe, lesioni cutanee gravi fino all‘ulcera varicosa

Fig. 4: Terapia compressiva applicata al tratto della gamba dal ginocchio al piede


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Algoritmo diagnostico in caso di sospetta trombosi venosa profonda*

PCPa

Ecografia compressiva completa

Flebografia (immediatamente)o

Ecografia compressiva completa (dopo 2-3 giorni)

non trattare

trattare

positiva

non chiara

elevatab

bassa negativa

non trattare

non trattare

negativa

negativatrattare

positiva

positiva

D-dimero

Sospetta trombosi venosa (TVP)

Bibliografia

1. Wells PS et al: Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235.

2. Righini M et al: D-Dimer for venous thrombo-embolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6: 1059-1071.

3. Hach-Wunderle V et al. Interdisziplinäre S2-Leitlinie. Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. Vasa 2010; Volume 39, S/78, 1-79.

4. Barritt DW, Jordan SC: Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960 Jun 18;1(7138):1309–12.

5. Brandjes DP et al: Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349: 759-762.

6. Prandoni P et al: Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249-256.

7. Aschwanden M et al: Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: A randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;47:1015-21.

a. PCP = Probabilità clinica (pre-test) o score di Wells

b. In caso di elevata probabilità clinica sarebbe opportuno iniziare immediatamente il trattamento, ancora prima di avere i risultati dei test diagnostici.

c. Ecografia compressiva delle vene distali e prossimali delle gambe

* Conformemente alla linea guida interdisciplinare S2 del 2010 sulla diagnostica e la terapia della trombosi venosa e dell‘embolia polmonare (Interdisziplinäre S2 Leitlinie von 2010: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie3)


NotaQuesto opuscolo è un riassunto di conoscenze generali e consolidate tratte dalla medicina, dall‘attuale stato degli studi e dall‘esperienza pratica. Esso non ha alcuna pretesa di esaustività del proprio contenuto né di rilevanza conclusiva per tutti i casi di TVP, che devono comunque essere verificati caso per caso dal medico.Tutte le informazioni qui contenute sono da intendersi come raccomandazioni e non come direttive obbligatorie. Esse servono a supporto della decisione relativa alla diagnosi e alla terapia. La responsabilità della scelta dei mezzi diagnostici e della terapia è in capo al medico curante.

RingraziamentiDesideriamo ringraziare di cuore il Dott. Stefan Küpfer, specialista FMH di medicina interna e angiologia (Venenzentrum di Bad Ragaz), per la consulenza specialistica nell‘ambito dello sviluppo di questo opuscolo.

Ringraziamo inoltre di cuore Roche Diagnostics International AG (Rotkreuz) per avere messo a disposizione le immagini in suo possesso.

Foto del titolo: Grumo di fibre avviluppate su un filo di elastan doppiamente avvolto in poliammide testurizzato. Alexander Hahn, Garanzia di qualità SIGVARIS AG, San Gallo

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