Trombosi venosa profonda

Universita Degli Studi di PaviaSezione di Chirurgia Vascolare

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Attivazione intravasale dei meccanismi della coagulazione che pu condurre allostruzione di un vaso venoso sottofasciale ad opera di una massa semisolida (trombo), formata dai componenti del sangue circolante.


Incidenza annua di circa 1,5 per mille nei soggetti maschi di et inferiore ai 60 anni e del 5 per mille nella fascia di et compresa tra i 70 e 80 anni.

Incidenza annua nella popolazione femminile di et inferiore ai 50 anni intorno al 3 per mille e del 1 per mille dopo i 70 anni.

Triade di Virchow (1846)

Alterazione del flusso ematico Alterazione delle propriet del sangue Alterazione della parete vasale



Fattori di rischio

et avanzata (rischio dieci volte maggiore al di sopra dei 65aa) gravidanza e puerpuerio (rischio cinque volte maggiore) interventi chirurgici terapia ormonale (estroprogestinica) immobilit prolungata (prevalenza media dell80% oltre le due settimane) traumi e fratture emi, para-plegie neoplasie stati di ipercoagulabilit (deficit ATIII, proteina C ed S) obesit (rischio doppio rispetto a normopeso) varici degli arti inferiori



Fasi della formazione e dellaccrescimento del trombo venoso.



Sintomatologia

edema (presente nei 2/3 dei pazienti e distribuito in relazione alla sede dellostruzione)

dolorabilit (di grado variabile, pu essere evocata con compressione lungo il decorso dei vasi principali)

distensione del circolo venoso superficiale (vena sentinella di Pratt, circolo di supplenza sovrapubico, ecc..)

modificazione del colorito cutaneo

incremento di consistenza delle masse muscolari

Subcianosi ed edema Vena sentinella di Pratt

Edema della caviglia Circolo sovrapubico

Diagnosi

esame clinico (anamnesi ed esame obiettivo) (falsi positivi nel 50% dei casi) esami strumentali1. determinazione del D-dimero2. esami ultrasonografici3. pletismografia ad impedenza4. test di captazione del fibrinogeno5. flebografia ascendente6. esami di laboratorioTROMBOSI VENOSA PROFONDA

Determinazione del D-Dimero(prodotto di degradazione specifico della fibrina stabilizzata)

Test semi-quantitativiTest quantitativi(test di agglutinazione)(metodi ELISA)

Rapida esecuzione (bed rest)Tempo di risposta di 3-4 oreSensibilit del 68-85%Sensibilit del 91-93%Predittivit negativa del 85%Predittivit negativa del 95%

Associato ad un anamnesi accurata ed allesame obiettivo, la negativit del D-Dimero (ELISA), consente di escludere con sicurezza, in pazienti ambulatoriali, una TVP.

Esami ultrasonografici

Gli esami ultrasonografici presentano un elevato valore predittivo positivo nella diagnosi di TVP.CUS (compression ultrasonografy)

Specificit del 100% nelle trombosi venose prossimali

Specificit del 65% nelle trombosi venose sottogenicolari

Non utilizzabile per la diagnosi di trombosi venose ileo-cavaliEcoColorDoppler

Maggiore specificit e sensibilit nella valutazione di trombosi venose recenti e/o a localizzazione sottogenicolare o ileo-cavale

Flebografia ascendente

La flebografia presenta un elevato valore predittivo positivo (90%) nella diagnosi di TVP, il massimo ottenibile con le tecniche correnti.

Sensibilit e specificit prossime al 100%

Difficolt nella valutazione di eventuali trombosi venose a livello del polpaccio e della vena femorale profonda

Elevati costi

Utilizzo di m.d.c.

Complicanze

embolia polmonare (per distacco di un frammento di trombo, che attraverso il circolo venoso profondo, giunge sino alle arterie polmonari) (mortalit intorno al 30% dei casi non trattati) sindrome post-trombotica (segue)TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Trattamento

norme igieniche elastocompressione terapia farmacologica scleroterapia terapia chirurgicaTROMBOSI VENOSA PROFONDA

Flow-Chart

SINDROME POST-TROMBOTICA

Complesso delle alterazioni emodinamiche ed anatomiche che conseguono ad una trombosi venosa profonda.


Circa lo 0,5% della popolazione della Gran Bretagna e degli Stati Uniti affetto da tale patologia con una perdita calcolata di 500.000 giornate lavorative allanno in Inghilterra e di ben 2.000.000 negli USA.


Eventi fisiopatologici che determinano lo sviluppo della sindrome post-trombotica.


Sintomatologia

edema

dolore (sordo, accentuato o scatenato dallortostatismo)

varici secondarie

manifestazioni cutanee (eczema flebostatico, dermatite purpurica pigmentata, atrofia cutanea, ulcera post-trombotica, alterazioni osteo-articolari)Atrofia bianca di Millian Dermatite cronica

Ulcera flebostatica Lipodermatosclerosi

ULCERA VENOSA PRE-INNESTOULCERA VENOSA POST-INNESTO

Diagnosi

esame clinico esami strumentali1. ecocolorDoppler2. pletismografia strain gauge3. flebografia ascendente e retrogradaSINDROME POST-TROMBOTICA

Trattamento

norme igieniche elastocompressione (35-45mmhg) terapia farmacologica (oxerutina, bioflavonoidi, diosmina, frazione triterpenica della Centella Asiatica, attivatori della fibrinolisi) scleroterapia terapia chirurgica (valvuloplastiche profonde, trasposizioni di segmenti valvolati, chirurgia delle varici secondarie)SINDROME POST-TROMBOTICA

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