Modulo 1

Trombosi venosa profonda: fisiopatologia, epidemiologia

Alberto Cogo

Trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP): due aspetti dello stesso problema

TVP ±±±± EP = tromboembolismo venoso (TEV)

TEV: entità del problema

1. Hirsh et al. Circulation 1996;93:2212-452. Pengo et al. N Engl J Med 2004;350:2257-643. Brandjes et al. Lancet 1997;349:759-624. Kahn et al. J Gen Intern Med 2000;26:425-9

3%1

30%1

40%3,4

1,5%2

2.000.000 di casi per anno1

Morte

Ipertensione polmonare

Embolia polmonare

Sindrome post-trombotica

TVP sintomatica

TVP asintomatica

TEV: chi colpisce?

� In termini relativi (in percentuale) è estremamente più frequente (>10 volte) in pazienti ospedalizzati rispetto alla popolazione generale

� In termini assoluti il numero di casi intra- ed extra-ospedalieri si equivale

A causa di:

� dimissioni precoci

� dimissioni protette

� Day Surgery

molti casi sono ora a carico del territorio

Ospedalizzazione e rischio di TEV

Heit et al. Arch Intern Med 2002;162:1245–8

Ospedalizzati59%

Non ospedalizzati41%

La recente ospedalizzazione è responsabile del 59% degli episodi di TEV (primo episodio):

� 23% post-chirurgici

� 22% post-ricovero medico

� 14% ricovero in RSA

TEV in base ai reparti di ricovero (n=384)

Goldhaber et al. Chest 2000;118:1680–4

Pazienti

Chirurgia toracica

Oncologia

Medicina

Ortopedia

Chirurgia generale

0 25 50 75 100 125 150 175

Numero di eventi tromboembolici

TEV totale EP TVP

Altri

TEV totali (%)

44%

16%

10%

9%

8%

14%

1. Datamonitor 20032. Blanchemaison. Phlébologie 1998;51:87-903. Pengo et al. N Engl J Med 2004;350:2257-64

TEV: Europa

� UK: 90.000 casi di TEV ogni anno, dei quali 54.000 sono EP1

� Francia: circa 100.000 nuovi casi per anno di TVP e 20.000 casi di EP fatale per anno2

� Germania: 180.000 nuovi casi per anno di TVP e 30.000-40.000 casi di EP fatale per anno2

� Ipertensione polmonare cronica post-tromboembolica: incidenza cumulativa del 3,8% a 2 anni (IC al 95% 1,1-6,5%)3

TEV: fattori di rischio

� Conoscere i fattori di rischio è essenziale per la diagnosi di TVP

� Solo una minoranza di pazienti sviluppa infatti TVP in assenza di fattori di rischio specifici

� Quindi, riconoscere la presenza di uno o più fattori di rischio può guidare nella formulazione del giusto sospetto diagnostico in un determinato paziente

In pazienti con TVP senza apparenti fattori di rischio è verosimile la presenza di trombofilia non ancora riconosciuta

Età e incidenza di EP

1. Stein et al. Chest 1999;116:909-132. Anderson et al. Arch Intern Med 1991;151:933-83. Silverstein et al. Arch Intern Med 1998;158:585-93

Incid

en

za

an

nu

ale

di

EP

in

un

osp

ed

ale

ge

ne

rale

1-3

(% s

ui rico

veri)

0

0,1

0,3

0,5

0,2

0,4

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Età (anni)

Età e TEV: Olmsted County, Minnesota

Incid

en

za

pe

r 1

00

.00

0

0

400

1000

600

Gruppi di età (anni)

800

TEV totale EP ± TVP

200

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80

TVP

Silverstein et al. Arch Intern Med 1998;158:585–93

Incidenza della TEV: sesso vs età

Oger. Thromb Haemost 2000;83:657-60

Incid

en

za

pe

r 1

00

0 p

er

an

no

0

3

12

6

<19

Età (anni)

9

20–39 40–59 60–74 >74

0,02 0,581,05

4,53

12,04Femmine Maschi

Fattori di rischio elevato per TEV

(Odds ratio >10)

� Fratture (anca o gamba)

� Artroprotesi anca e ginocchio

� Chirurgia generale maggiore, specie se oncologica

� Trauma maggiore

� Traumi midollari (colonna vertebrale) con paralisi degli arti inferiori

Anderson et al. Circulation 2003;107:I09-I16

Anderson et al. Circulation 2003;107:I09-I16

Fattori di rischio moderato per TEV

� Ictus cerebrale

� Gravidanza (post-partum)

� Trombofilia congenita e/o acquisita

� Chirurgia artroscopica del ginocchio

� Accessi venosi centrali

� Malattie infiammatorie croniche

(Odds ratio 2-9)

� Tumori maligni

� Chemioterapia (con o senza neoplasia)

� Scompenso cardiaco/respiratorio

� Terapia ormonale (anche per menopausa; anche cerotti; pillole di nuova generazione)

� Precedenti TEV

Fattori di rischio lieve per TEV

(Odds ratio <2)

� Allettamento >3 giorni

� Lunghi viaggi, per esempio >8 ore in aereo

� Età avanzata

� Chirurgia laparoscopica

� Obesità

� Gravidanza (ante-partum)

� Vene varicose

Anderson et al. Circulation 2003;107:I09-I16

Fattori di rischio acquisiti per TVP in pazienti ambulatoriali senza recente ospedalizzazione

� 171 pazienti ambulatoriali con TVP

� In 81 pazienti (47%) TVP secondaria a trauma degli arti inferiori, chirurgia o immobilizzazione da ogni causa nei 3 mesi precedenti

� In 90 pazienti (53%) TVP apparentemente idiopatica; fattori di rischio identificati:

‒ età >60 anni

‒ sesso maschile

‒ cancro

‒ scompenso cardiaco

‒ malattie del connettivo

‒ arteriopatia degli arti inferiori

Cogo et al. Arch Int Med 1994;154:164-8

Fattori di rischio di TVP: condizioni biochimiche (1)

Ereditarie

� Deficienza di ATIII, proteina C, proteina S

� Resistenza alla proteina C attivata (mutazione fattore V Leiden)

� Mutazione G20210A della protrombina

� Iperomocisteinemia (MTHFR)

� Altre

Geerts et al. Chest 2001;119;132S–75S

Fattori di rischio di TVP: condizioni biochimiche (2)

Acquisite

� Sindromi mieloproliferative

� Iperomocisteinemia

� Anticorpi antifosfolipidi

‒ lupus anticoagulant

‒ anticardiolipina

� Elevati valori di fattore VIII (malattia di Cushing)

Geerts et al. Chest 2001;119;132S–75S

EP dopo viaggi aerei: incremento del rischio con la distanza del volo

Lapostolle et al. N Engl J Med 2001;345:779–83

Incid

en

za

di

EP

(per

mili

one d

i pass

eggeri)

0

1

3

6

2

4

<2500

Distanza del volo (km)

5

2500–4999 5000–7499 7500–9999 ≥10.000

0,11(0,01–0,71)0,00

(0,00–0,04)

0,40(0,19–0,79)

2,66(1,83–3,79)

4,77(2,66–8,41)

Fisiopatologia: triade di Virchow

� Stasi

‒ Allettamento; sindrome ipocinetica dell’anziano;

‒ Apparecchi gessati; scompenso cardiaco; obesità

� Ipercoagulabilità

‒ Trombofilie congenite e acquisite

‒ Cancro

‒ Infezioni

‒ Ipossiemia

� Danno endoteliale

‒ Cateteri venosi centrali (TVP axillo-succlavio)

‒ Chirurgia

‒ Chemio/radioterapia

Fattore predisponente + fattore scatenante = TVP

� Alcune condizioni possono essere sia fattori di rischio sia fattori scatenanti, per esempio la terapia ormonale

� I fattori di rischio possono essere persistenti (trombofilia) oppure transitori (sepsi; chirurgia)

� Alcune condizioni (chirurgia) fungono sia da fattore predisponente (ipercoagulabilità da danno tessutale) sia scatenante (danno endoteliale chirurgico e stasi da allettamento)

Trombofilia + pillola anticoncezionale

Pillola anticoncezionale + intervento chirurgico

TEV e ormoni: Women’s Health Initiative

Rossouw et al. JAMA 2002;288:321–33

*I valori espressi sono il numero di pazienti (annualizzati, %); HRT: terapia ormonale sostitutiva

HRT* (n=8506) Placebo* (n=8102) Hazard ratio

TEV 151 (0,34%) 67 (0,16%) 2,11

TVP 115 (0,26%) 52 (0,13%) 2,07

EP 70 (0,16%) 31 (0,08%) 2,13

TEV e traumi minori agli arti inferiori(no gesso; no chirurgia)

� Studio caso-controllo in circa 6000 pazienti (2471 con TEV, 3534 senza TEV)

� L'11,7% dei pazienti e il 4,4% dei controlli avevano avuto traumi minori agli arti inferiori nei 3 mesi precedenti

� I traumi minori agli arti inferiori aumentano il rischio di TVP di 5 volte (OR 5,1; IC 3,9-6,7)

� In pazienti portatori del fattore V Leiden il rischio è aumentato di 50 volte (OR 49,7; IC 6,8-362,7)

Karlijn et al. Arch Int Med: 2008;168:21-6

DVT FREE Registry

� I pazienti chirurgici (anamnesi di chirurgia nei 3 mesi precedenti la diagnosi) avevano ricevuto una tromboprofilassi molto più frequentemente rispetto a quelli medici

� La stragrande maggioranza dei pazienti medici (80%; n=2295) non aveva ricevuto nessun tipo di profilassi nei 30 giorni precedenti la diagnosi di TEV

Goldhaber et al. J Thromb Haemost 2003;1(Suppl 1):P1470

Rischio di TVP senza profilassi in pazienti internistici

10-26%

15%

25-42%

20-40%

6-100%

16-34%

11-75%

1. Cade. Crit Care Med 1982;10:448–50; 2. Belch et al. Scott Med J 1981;26:115–173. Nicolaides et al. Int Angiol 2001;20:1–37; 4. Anderson et al. Am Heart J 1950;39:697–7025. Hirsch et al. JAMA 1995;274:335–7; 6. Samama et al. N Engl J Med 1999;341:793–800

� Pazienti medici totali1,2

� Ictus3

� Infarto miocardico3

� Traumi spinali3

� Scompenso cardiaco4

� Terapia intensiva1,5

� Scompenso cardiaco(classi III, IV), malattie infettivee insufficienza respiratoria6

IMPROVE: profilassi in rapporto al numero di fattoridi rischio

Pa

zie

nti

ric

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nti

tro

mb

op

rofi

lass

i (%

)

0

80

20

40

0 (n=86)

Numero di fattori di rischio per TVE

60

1–2 (n=826)

3–4 (n=605)

≥5 (n=77)

64

51

3129

La tromboprofilassi è fortemente economica

Considera . . .

� Statine per IMA (supportato dal National Cholesterol Education Program, dall'American Heart Association e dagli orientamenti in merito di sanità pubblica)

� EBPM profilattiche in pazienti medici

8400 US $ in 10 anniper ridurre il rischio

di IMA del 32%

224 US $ in 7–10 giorniper ridurre il rischio

di TEV del 66%