Pengertian Trombosit dan macamnya

Trombosit adalah fragmen atau kepingan-kepingan tidak berinti dari sitoplasma megakariosit yang berukuran 1-4 mikron dan beredar dalam sirkulasi darah selama 10 hari. Gambaran mikroskopik dengan pewarnaan Wright – Giemsa, trombosit tampak sebagai sel kecil, tak berinti, bulat dengan sitoplasma berwarna biru-keabu-abuan pucat yang berisi granula merah-ungu yang tersebar merata.Trombosit memiliki peran dalam sistem hemostasis, suatu mekanisme faali tubuh untuk melindungi diri terhadap kemungkinan perdarahan atau kehilangan darah. Fungsi utama trombosit adalah melindungi pembuluh darah terhadap kerusakan endotel akibat trauma-trauma kecil yang terjadi sehari-hari dan mengawali penyembuhan luka pada dinding pembuluh darah. Mereka membentuk sumbatan dengan jalan adhesi (perlekatan trombosit pada jaringan sub-endotel pada pembuluh darah yang luka) dan agregasi (perlekatan antar sel trombosit).

Orang-orang dengan kelainan trombosit, baik kualitatif maupun kuantitatif, sering mengalami perdarahan-perdarahan kecil di kulit dan permukaan mukosa yang disebut ptechiae, dan tidak dapat mengehentikan perdarahan akibat luka yang disengaja maupun yang tidak disengaja.

Agar dapat berfungsi dengan baik, trombosit harus memadai dalam kuantitas (jumlah) dan kualitasnya. Pembentukan sumbat hemostatik akan berlangsung dengan normal jika jumlah trombosit memadai dan kemampuan trombosit untuk beradhesi dan beragregasi juga bagus.

Beberapa uji laboratorium yang digunakan untuk menilai kualitas trombosit adalah agregasi trombosit, retensi trombosit, retraksi bekuan, dan antibody anti trombosit. Sedangkan uji laboratorium untuk menilai kuantitas trombosit adalah masa perdarahan (bleeding time) dan hitung trombosit

Jumlah trombosit normal adalah 150.000 – 450.000 per mmk darah. Dikatakan trombositopenia ringan apabila jumlah trombosit antara 100.000 – 150.000 per mmk darah. Apabila jumlah trombosit kurang dari 60.000 per mmk darah maka akan cenderung terjadi perdarahan. Jika jumlah trombosit di atas 40.000 per mmk darah biasanya tidak terjadi perdarahan spontan, tetapi dapat terjadi perdarahan setelah trauma. Jika terjadi perdarahan spontan kemungkinan fungsi trombosit terganggu atau ada gangguan pembekuan darah. Bila jumlah trombosit kurang dari 40.000 per mmk darah, biasanya terjadi perdarahan spontan dan bila jumlahnya kurang dari 10.000 per mmk darah perdarahan akan lebih berat. Dilihat dari segi klinik, penurunan jumlah trombosit lebih memerlukan perhatian daripada kenaikannya (trombositosis) karena adanya resiko perdarahan.

Metode untuk menghitung trombombosit telah banyak dibuat dan jumlahnya jelas tergantung dari kenyataan bahwa sukar untuk menghitung sel-sel trombosit yang merupakan partikel kecil, mudah aglutinasi dan mudah pecah. Sukar membedakan trombosit dengan kotoran.

Hitung trombosit dapat dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Metode secara langsung dengan menggunakan kamar hitung yaitu dengan mikroskop fase kontras dan mikroskop cahaya (Rees-Ecker) maupun secara otomatis. Metode yang dianjurkan adalah penghitungan dengan mikroskop fase kontras dan otomatis. Metode otomatis akhir-akhir ini banyak dilakukan karena

bisa mengurangi subyektifitas pemeriksaan dan penampilan diagnostik alat ini cukup baik.

Hitung trombosit secara tidak langsung yaitu dengan menghitung jumlah trombosit pada sediaan apus darah yang telah diwarnai. Cara ini cukup sederhana, mudah dikerjakan, murah dan praktis. Keunggulan cara ini adalah dalam mengungkapkan ukuran dan morfologi trombosit, tetapi kekurangannya adalah bahwa perlekatan ke kaca obyek atau distribusi yang tidak merata di dalam apusan dapat menyebabkan perbedaan yang mencolok dalam perhitungan konsentrasi trombosit. Sebagai petunjuk praktis adalah bahwa hitung trombosit adekuat apabila apusan mengandung satu trombosit per duapuluh eritrosit, atau dua sampai tiga trombosit per lapang pandang besar (minyak imersi). Pemeriksaan apusan harus selalu dilakukan apabila hitung trombosit rendah karena penggumpalan trombosit dapat menyebabkan hitung trombosit rendah palsu.

Bahan pemeriksaan yang dianjurkan untuk pemeriksaan hitung trombosit adalah darah EDTA. Antikoagulan ini mencegah pembekuan darah dengan cara mengikat kalsium dan juga dapat menghambat agregasi trombosit.

Metode langsung (Rees Ecker)

Hitung trombosit secara langsung menggunakan kamar hitung yaitu dengan mikroskop cahaya. Pada hitung trombosit cara Rees-Ecker, darah diencerkan ke dalam larutan yang mengandung Brilliant Cresyl Blue sehingga trombosit tercat biru muda. Sel trombosit dihitung dengan menggunakan kamar hitung standar dan mikroskop. Secara mikroskopik trombosit tampak refraktil dan mengkilat berwarna biru muda/lila lebih kecil dari eritrosit serta berbentuk bulat, lonjong atau koma tersebar atau bergerombol. Cara ini memiliki kesalahan sebesar 16-25%, penyebabnya karena faktor teknik pengambilan sampel yang menyebabkan trombosit bergerombol sehingga sulit dihitung, pengenceran tidak akurat dan penyebaran trombosit yang tidak merata.

Metode fase-kontras

Pada hitung trombosit metode fase kontras, darah diencerkan ke dalam larutan ammonium oksalat 1% sehingga semua eritrosit dihemolisis. Sel trombosit dihitung dengan menggunakan kamar hitung standar dan mikroskop fase kontras. Sel-sel lekosit dan trombosit tampak bersinar dengan latar belakang gelap. Trombosit tampat bulat atau bulat telur dan berwarna biru muda/lila terang. Bila fokus dinaik-turunkan tampak perubahan yang bagus/kontras, mudah dibedakan dengan kotoran karena sifat refraktilnya. Kesalahan dengan metode ini sebesar 8 – 10%.

Metode fase kontras adalah pengitungan secara manual yang paling baik. Penyebab kesalahan yang utama pada cara ini, selain faktor teknis atau pengenceran yang tidak akurat, adalah pencampuran yang belum merata dan adanya perlekatan trombosit atau agregasi.

Modifikasi metode fase-kontras dengan plasma darah

Metodenya sama seperti fase-kontras tetapi sebagai pengganti pengenceran dipakai plasma. Darah dibiarkan pada suhu kamar sampai tampak beberapa mm plasma. Selanjutnya plasma diencerkan dengan larutan pengencer dan dihitung trombosit dengan kamar hitung seperti pada metode fase-kontras.

Metode tidak langsung

Cara ini menggunakan sediaan apus darah yang diwarnai dengan pewarna Wright, Giemsa atau May Grunwald. Sel trombosit dihitung pada bagian sediaan dimana eritrosit tersebar secara merata dan tidak saling tumpang tindih.

Metode hitung trombosit tak langsung adalah metode Fonio yaitu jumlah trombosit dibandingkan dengan jumlah eritrosit, sedangkan jumlah eritrosit itulah yang sebenarnya dihitung. Cara ini sekarang tidak digunakan lagi karena tidak praktis, dimana selain menghitung jumlah trombosit, juga harus dilakukan hitung eritrosit.

Penghitungan trombosit secara tidak langsung yang menggunakan sediaan apus dilakukan dalam 10 lpmi x 2000 atau 20 lpmi x 1000 memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang baik untuk populasi trombosit normal dan tinggi (trombositosis). Korelasinya dengan metode otomatis dan bilik hitung cukup erat. Sedangkan untuk populasi trombosit rendah (trombositopenia) di bawah 100.000 per mmk, penghitungan trombosit dianjurkan dalam 10 lpmi x 2000 karena memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang baik. Korelasi dengan metode lain cukup erat.

Hitung Trombosit Otomatis

Penghitung sel otomatis mampu mengukur secara langsung hitung trombosit selain hitung lekosit dan hitung eritrosit. Sebagian besar alat menghitung trombosit dan eritrosit bersama-sama, namun keduanya dibedakan berdasarkan ukuran. Partikel yang lebih kecil dihitung sebagai trombosit dan partikel yang lebih besar dihitung sebagai eritrosit. Dengan alat ini, penghitungan dapat dilakukan terhadap lebih banyak trombosit. Teknik ini dapat mengalami kesalahan apabila jumlah lekosit lebih dari 100.000/mmk, apabila terjadi fragmentasi eritrosit yang berat, apabila cairan pengencer berisi partikel-partikel eksogen, apabila sampel sudah terlalu lama didiamkan sewaktu pemrosesan atau apabila trombosit saling melekat.

Masalah Klinis

PENURUNAN JUMLAH : ITP, myeloma multiple, kanker (tulang, saluran gastrointestinal, otak), leukemia (limfositik, mielositik, monositik), anemia aplastik, penyakit hati (sirosis, hepatitis aktif kronis), SLE, DIC, eklampsia, penyakit ginjal, demam rematik akut. Pengaruh obat : antibiotik (kloromisetin, streptomisin), sulfonamide, aspirin (salisilat), quinidin, quinine, asetazolamid (Diamox), amidopirin, diuretik tiazid, meprobamat

(Equanil), fenilbutazon (Butazolidin), tolbutamid (Orinase), injeksi vaksin, agen kemoterapeutik.

PENINGKATAN JUMLAH : Polisitemia vera, trauma (fraktur, pembedahan), paskasplenektomi, karsinoma metastatic, embolisme pulmonary, dataran tinggi, tuberculosis, retikulositosis, latihan fisik berat. Pengaruh obat : epinefrin (adrenalin)

Faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium :

Kemoterapi dan sinar X dapat menurunkan hitung trombosit, Pengaruh obat (lihat pengaruh obat), Penggunaan darah kapiler menyebabkan hitung trombosit cenderung lebih rendah, Pengambilan sampel darah yang lamban menyebabkan trombosit saling melekat

(agregasi) sehingga jumlahnya menurun palsu, Tidak segera mencampur darah dengan antikoagulan atau pencampuran yang kurang

adekuat juga dapat menyebabkan agregasi trombosit, bahkan dapat terjadi bekuan, Perbandingan volume darah dengan antikoagulan tidak sesuai dapat menyebabkan

kesalahan pada hasil : o Jika volume terlalu sedikit (= EDTA terlalu berlebihan), sel-sel eritrosit

mengalami krenasi, sedangkan trombosit membesar dan mengalami disintegrasi.o Jika volume terlalu banyak (=EDTA terlalu sedikit) dapat menyebabkan

terbentuknya jendalan yang berakibat menurunnya jumlah trombosit. Penundaan pemeriksaan lebih dari 1 jam menyebabkan perubahan jumlah trombosit

Pengertian Disfungsi Trombosit

Pada beberapa penyakit, jumlah trombosit tetap normal tetapi trombosit tidak berfungsi secara normal, yaitu tidak mempu mencegah perdarahan.

PENYEBABPenyebabnya bisa keturunan (contohnya penyakit von Willebrand) atau didapat (misalnya akibat obat-obat tertentu).

Kelainan platelet herediter

PenyakitAngka kejadian

Keterangan Beratnya perdarahan

Penyakit von Willebrand

Relatif sering

Kekurangan atau tidak ada faktor von Willebrand (protein yg

Ringan sampai sedang; bisa berat pada penderita

mengikat trombosit pada dinding pembuluh darah yg robek) atau kekurangan faktor VII

yg memiliki faktor von Willebrand sangat sedikit

Penyaktstorage poolRelatif jarang

Kekuarangan granul trombosit yg menyebabkan gangguan pada pembentukan gumpalan trombosit

Ringan

Sindroma Ch?diak-Higashi & Hermansky-Pudlak

JarangMerupakan bentuk penyakit storage poll yg khusus

Bervariasi

Disfungsi tromboksan A2

Sangat jarang

Gangguan respon trombosit terhadap rangsangan untuk membentuk gumpalan

Ringan

Trombastenia JarangHilangnya protein di permukaan trombosit yg diperlukan untuk pembentukan gumpalan trombosit

Bervariasi

Sindroma Bernard-Soulier

Jarang

Hilangnya protein di permukaan trombosit & trombosit yg berukuran besar yg tidak menempel pada dinding pembuluh darah

Bervariasi

GEJALAPenyakit Von Willebrand

Penyakit Von Willebrand adalah suatu kekurangan atau kelainan pada faktor von Willebranddi dalam darah yang sifatnya diturunkan. Faktor von Willebrand adalah suatu protein yang mempengaruhi fungsi trombosit. Merupakan kelainan trombosit herediter (keturunan) yang paling sering ditemukan.

Faktor von Willebrand ditemukan di dalam plasma, trombosit dan dinding pembuluh darah. Jika faktor ini hilang atau jumlahnya kurang, maka tidak akan terjadi penyumbatan pembuluh darah yang terluka (proses melekatnya trombosit ke dinding pembuluh yang mengalami cedera). Sebagai akibatnya, perdarahan tidak akan segera terhenti sebagaimana mestinya, meskipun pada akhirnya biasanya akan berhenti.

Biasanya penderita memiliki orang tua dengan riwayat gangguan perdarahan. Anak mudah mengalami memar atau mengalami perdarahan

yang berlebihan setelah kulitnya tergores, pencabutan gigi, pengangkatan amandel maupun pembedahan lainnya.

Pada wanita, darah menstruasinya sangat banyak. Di lain fihak, perubahan hormonal, stres, kehamilan peradangan dan infeksi bisa merangsang tubuh untuk meningkatkan pembentukan faktor von Willebrand dan untuk sementara waktu bisa memperbaiki pembentukan bekuan.

Aspirin dan obat artritis lainnya bisa memperburuk perdarahan karena obat tersebut mempengaruhi fungsi trombosit.

Untuk mengurangi nyeri, kepada penderita penyakit von Willebrand bisa diberikanasetaminofen karena obat ini tidak mengganggu fungsi trombosit.

Pemeriksaan laboratorium bisa menunjukkan bahwa jumlah trombosit normal tetapi waktu perdarahan menjadi lama. Bisa dilakukan pemeriksaan untuk mengukur jumlah faktor von Willebrand di dalam darah. Faktor von Willebrand adalah protein yang membawa faktor VII, karena itu kadar faktor VII juga bisa menurun.

Jika terjadi perdarahan hebat, diberikan transfusi faktor pembekuan darah yang mengandung faktor von Willebrand. Pada penyakit yang ringan, diberikan desmopressin untuk meningkatkan jumlah faktor von Willebrand, sehingga penderita bisa menjalani pembedahan atau prosedur gigi tanpa transfusi.

Disfungsi Trombosit Didapat

Beberapa penyakit yang bisa menyebabkan disfungsi trombosit: Gagal ginjal

Leukemia

Mieloma multipel

Sirosis hati

Lupus eritematosus sistemik. Obat-obatan bisa menyebabkan disfungsi trombosit:

Aspirin

Tiklopidin

Obat anti peradangan non-steroid (yang digunakan untuk artritis, nyeri dan terkini

Penisilin dosis tinggi. Pada sebagian besar kasus, kelainan fungsi trombosit yang terjadi tidak menyebabkan perdarahan yang hebat.

Patogenesis

Virus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup.

Maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel

manusia sebagai pejamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan

protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu,

bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi,

namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin

berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian.

Patogenesis DBD masih merupakan

masalah yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan

SSD adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous

infection) atau hipotesis immune enhancement Antibodi heterolog yang telah

ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan

kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan

dengan Fc reseptor dari membran sel leokosit terutama makrofag. Oleh

karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh

sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag.

Dihipotesiskan juga mengenai antibodi dependent enhancement (ADE),

suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di

dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi

sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan

permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan

hipovolemia dan syok.

Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary

heterologous infection dapat dilihat pada Gambar 1 yang dirumuskan oleh

Suvatte, tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue

yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan

terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan

transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti

dengue.. Pada

pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari

30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma ini terbukti

dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium,

Syok yang tidak ditanggulangi secara

adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal;

oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.

Hipotesis kedua, menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus

binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu

virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh

nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat

menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi

dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Selain itu beberapa

strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan wabah yang besar.

Kedua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris.

Secondary heterologous dengue infection

 Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada

DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks

antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP

(adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini

akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial

system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan

menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya

koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai

dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi

penurunan faktor pembekuan.

Perdarahan masif Syok

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit,

sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi

baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor

Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan

permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi,

perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan

faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dankerusakan

dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang

terjadi.

Patogenesis Demam Berdarah Dengue

 

 

Halstead (1973) menyampaikan hipotesis secondary heterologous infection jika seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan jenis serotipe yang berbeda. Reinfeksi menimbulkan reaksi anamnestik antibodi sehingga konsentrasi kompleks imun tinggi. Kurane dan Ennis (1994) merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain, menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag akan memfagosis kompleks virus antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag.

Patogenesis terjadinya DBD masih diperdebatkan dan berdasarkan data terbukti bahwa mekanisme imunopatologis berperan pada kejadian DBD dan sindrom renjatan dengue. Trombositopenia disebabkan adanya supresi sumsum tulang, destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Pada fase awal infeksi (<5 hari) gambaran sumsum tulang menunjukkan hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir proses hematopoiesis meningkat termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoeitin meningkat ketika terjadi  trombositopenia karena stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi dari trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi karena pengikatan fragmen C3g, adanya antibodi VD, konsumsi trombosit pada proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4  sebagai penanda degranulasi trombosit.

Koagulopati disebabkan oleh interaksi virus dengan endotel yang menimbulkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa koagulopati konsumtif terjadi pada DBD stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway). Jalur instrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor XIa tetapi tidak melalui aktivasi kontak

I. PENDAHULUAN

Ada beberapa hal yang menarik minat para dokter ahli penyakit dalam/anak untuk lebih mendalami DBD, yaitu :1. Kompleksitas dari penyakit DBD yang memerlukan penguasan ilmu yang baik dan disiplin ilmu yang berada di bagian penyakit dalam ataupun baian kesehatan anak.2. Masih tingginya kasus DBD di Indonesia, terutama pada saat – saat epidemic.3. Masih belum jelasnya patogenesis, dan terapi DBD, sehingga masih terbuka kemungkinan untuk penelitian lebih lanjut dan sekaligus dapat pula memberikan peluang keragu – raguan dalam melakukan terapi.

Dilain pihak, para penentu kebijaksanaan kesehataan di negeri ini (DepKes RI) juga dipaksa untuk memberikan perhatian berlebih terhadap DBD ini. Masih tingginya kasus DBD dengan akibat tingginya jumlah kematian(walaupun secara prosentasikecil, hanya 1,9 %) membuat para penentu kebijaksanaan tersebut perlu membuat strategi – strategi penanggulangan DBD. Salah satunya adalah membuat ptrotokol terapi DBD. Sehingga diharapkan angka kematian dapat ditekan lagi, sekaligus mengurangi keresahan masyarakat serta keresahan atau keraguan dokter

dalam memberika terapi. Bahkan untuk lebih memantapkan para dokter, perlu diberikan training 3 hari untuk mendiskusikan DBD dan protokol DBD tersebut.

Masalahnya adalah bagi para dokter yang terlalu banyak membaca DBD keresahan dan keraguan akan terapi DBD tidaklah teratasi dengan training tersebut. Malah menjadi lebih ragu dan lebih resah lagi. Terebih – lebih melihat kenyataan bahwa jumlah mereka tidaklah kecil. Kemana mereka akan bertanya? Apakah cukup bagi mereka dengan menunjukan buku protokol DBD apabila timbul pertanyaan dari masyarakat ?

Berdasarkan alasan itulah, maka saya memberanikan diri untuk membuat tulisan ini dan mengirimkannya ke Instansi yang berwenang serta orang – orang yang saya anggap pakar DBD. Sehingga diharapkan dapat terjadi diskusi terbuka untuk lebih memantapkan kita semua dalam maslah DBD ini.

II. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI DBD

Secara garis besar dua teori yang dianggap merupakan patogenesis DBD sampai dengan saat ini :a. Teori Virulensi Virusb. Teori Imunopatologi dengan makanismesecondary heterologous infection atau dengan mekanisme infection enhancing antibody. Sedangkan teori – teori lain seperti endotoksin. Teori apoptosis, teori mediator, teori antigen antibody kompleks, teori trombosit endotel menunjukan dasar –dasar patofisiologi DBD yang disebabkan oleh karena teori virulensi (apabila dia percaya teori virulensi) atau teori infection enhancing antibody (kalau dia percaya teori tersebut). Semua dasar patofisiologi tersebut sdapat saja terjadi. Tetapi ada sedikit keberatanpada teoriendotoksin berdasarkan alasan – alasan sebagai berikut :1. Teori Endotoksin tidak dapat dipakai untuk menerangkan patofisiologi DBD biasa n/ DBD tanpa syok / DBD tanpa kerusakan usus2. Sebagian besar endotoksin secara teori seharusnya dapat dikurangi efeknya disirkulasi. Hal ini karena sebagian besar endotoksin akan diikat oleh plasma protein seperti transferin, ADP dan plasma protein lain. Jadi menyatakan bahwa permeabilitas kapiler yang meningkat disebabkan oleh adanya endotoksin pada dinding kapiler tersebut perlulah dipertanyakan. Sehingga belum tentu endotoksin tersebut yang menyebabkan timbulnya aktifitas makrofag (naiknya TNF, IL1) dan mengaktifkan limpositT (IL6). Kemungkinan besar penghancuran kompleks limun di dinding sirkulasilah yang menyebabkan terjadinya hal tersebut.

Dengan alasan itu pula kita tidak dapat menyatakan bahwa perdarahan akan lebih berat terjadi pada pasien – pasien dengan kadar endotoksin yang tinggi atau dapat pula dikatakan kadar endotoksin yang meningkat pada syok belum tentu mempunyai makna Sebagai bahan perbandingan, di RSCM pernah dibuktikan bahwa angka mortalitas dan saat morbiditas tidak berbeda bermakna pada pasien kanker dengan sepsis dsan endotoksin yang tinggi apabila dibandingkan dngan pasien kanker dengan sepsis dan kadar endotoksin yang rendah .

Kembali kepada dua patogenis di atas yaitu teori virulensi virus dan teori secondary heterologous infection. Pada saat ini sebagian besar ahli DBD telah menolak teori virulensi virus ini. Hal ini berdasarkan tidak dapatnya teori virulensi menjawab pertanyaan kenapa pada orang – orang dengan status gizi buruk, gejala klinik DBD yang terjadi justru ringan. Hampir tidak pernah

ditemukan pasien DBD yang dirawat dengan umur >45 tahun. Pada umumnya, infeksi sekunder oleh virus dengue yang dianggap tidak ganas ( Dengue 1,2,4) memberikan gejala klinik yang lebih berat jika dibandingkan dengan infeksi primer dari virus dengue yang dianggap ganas ( virus dengue 3). Penekanan pembentukan antibodi dengan memberikan steroid dosis imunorepresifpada pasien – pasien DBD dan demam <5 hari memberikan hasil yang bermakna (P < 0,05 / 100%). Dan secara perhitungan diatas kertas (Likelihood Ratio) akan memberikan hasil yang sama apabila diberikan kepada sampel yang lebih besar (P = 0,01850).

Sedangkan teori secondary heterologous inection atau infection enhancing antibody tidak dapat menerangkan kenapa terjadi gejala klinik pada orang – orang yang hanya membentuk IgM saja pada antibodinya atau pada orang – orang dengan infeksi primer. Sebab pada kepustakaan disebutkan antibodi non-neutralizing yang menyebabkan sakit itu adalah IgG. Kasus DBD dengan IgM ini banyak ditemukan pada – orang Eropa. Amerika dan Australia. Atau teori secondary heterologous ini tidak dapat menerangkan kenapa DBD terutama terdapat di Asia Tenggara dan pasifik Barat. Atau kenapa pada orang – orang di suatu daerah pegunungan tertentu yang banyak nyamuk Aedes aegyptinya tidak terkena DBD.

Oleh karena itu, Halstead, yang notabene adalah bapak teori secondary heterologous infection, telah berubah ke teori genetik (1992) untuk menerngkan pertanyaan – pertanyaan di atas. Dan saya setuju denmgan pendapat Halstead tersebut. Dimana menurut saya, arti genetik tersebut adalah reaksi hipersinsitivitas (reaksi alergi). Jadi reaksi imun yang berlebihan terhadap virus dengue inilah yang menyebabkan seseorang dapat terkena DBD. Perubahan gen virus dengue atau berubahan gen individu juga dapat menyebabkan terjadinya epidemi DBD di Kuba 1991 atau epidemi di India Tahun 1997, Dan bahkan bukan tidak mungkin pada suatu nanti epidemi DBD akan menyerang bagian dunia yang lebih luas lagi.

Sedangkan dasar patosifiologi DBD menurut saya adalah reaksi terhadap hipersensitif tipe III (Tipe Kompleks Imun) dengan variasi terjadinya reaksi autoimun terhadap trombosit (terbentuknya antibodi trombosit). Dasar untuk menyatakan bahwa patosifiologi DBD adalah hipersensitivitas tipe III karena telah dibuktikan tersebarnya kompleks imun ke hampir seluruh jaringan tubuh (dinding pembuluh darah, ginjal, otak, pankreas, sendi, sum-sum tulang, trombosit). Padahal secara teori setelah antigen (virus) tersbut diikat oleh antibodi, sel Makrofag dengan cepat menghancurkan seluruh kompleks antigen antibodi tersebut sehingga, tidak ada kompleks imun yang menyebar dan mengendap ke jaringan – jaringan tubuh. Antibodi diberikan Tuhan kepada manusia untuk menangkap benda asing dan kemudian dihancurkan (jadi adalah suatu kejanggalan dengan menyatakan bahwa setelah terbentuk antibodi IgG.non-neutralizing antibody justru virus dipacu untuk bereplikasi seperti diterangkan oleh teori infection enhancing antibody). Kompleks Imun tidak dapat dihancurkan apabila terjadi defek / disfungsi sistem sel fagosit (manosit, makrofag). Dan sampai sekarang diakui memang sel taraget virus dengue untuk hidup adalah monosit makrofag dan sel Kupffer (bukan trombosit). Jadi logis apabila terjadi penyebaran kompleks imun ataua terjadi reaksi hipersensitivitas tipe III. Reaksi hipersisnsitivitas tipe III ini dapat terjadi baik pada individu yang membentuk IgM saja (infeksi primer) atau IgG (Infeksi sekunder). Yang penting harus terjadi defek / disfungsi di sel – sel makrofag. Dan setelah makrofag kembali pada fungsinya semula/ terbentuknya sel – sel makrofag baru , barulah terjadi penghancuran kompleks – kompleks imun tersebut sehingga terjadi kerusakan jaringan

tubuh. Virus sendiri didalam sel targetnya dapat dihancurkan oleh sel T sitotoksik (seperti teori apoptosis) dan sel K dengan mekanisme ADCC.

Teori HS tipe III bertambah kuat apabila dapat ditemukan juga terjadinya reaksi autoimun. Reaksi autoimun ini ternyata dapat ditemukan pada pasien DBD dengan terbentuknya antibodi trombosit (antibodi trombosit +) pada 63 % sampel, yang terbukti sebagai peneybab utama trombositopenia. Secara teori, pada setiap individu terdapat limposit autoreaktif yang mempunyai respon autoantigen. Tidak terjadinya reaksi autoimun pada manusia karena adanya sistem imunoregulator untuk mempertahankan homeostasis. Banyaknya kompleks imun yang menempel pada trombosit memberikan rangsang yang kuat kepada limposit autoreaktif dan mempersulit sistem imunoregulator. Sehingga terbentuklah antibodi trombosit secara sementara waktu sampai dengan sistem imunoregulator berhasil mengontrol homeostasis kembali (antibodi trombosit menjadi negative kembali). Adanya antibodi trombosit akan menyebabkan trombosit – trombosit normal pun dihancurkan,. Sehingga logis walaupun sumsum tulang menunjukan hiperselular dan jumlah megakariosit meningkat, trombosit yang terhitung diperifer tetap rendah atau malah menurun tajam pada fase akhir DBD, untuk kemudian meningkat lagi dengan cepat (Seperti terlihat pada pasien – pasien DBD tertentu). Padahal Suplai trombosit dari sumsum tulang pada keadaan trombositopenia berat dapat berjumlah 240.000/mm3.Teori HS tipe III pun dapat bertambah kuat pula bila pemberian steroid memberikan efek yang baik, ada 4 hal yang menyebabkan kegagalan pemberian steroid, yaitu :1. Dosis yang digunakan bukan dosis imunorepresif dan tipe steroid yang diberikan bukan golongan steroid kuat tetapi steroid lemah seperti hidrokortison.2. Pemberian steroid sudah terlambat seperti sudah terjadi syok atau DBD > 5 Hari.3. Steroid jangan diberikan kepada pasien yang terbukti terjadi perdarahan gastrointestinal(melena).4. Steroid akan kurang berefek bila diberikan kepada DBD > 5 hari dengan antibodi trombosit (-).Catatan : Secara sepintas Roit Tahun 1997 dalam Essential Immunology menyatakan kemungkinan HS tipe III sebagai dasar patosifiologi DSS (Roit,I.M : Roit’s Essential Immunology, 9th Edition, Blackwell Science, 1997 : 351).Satu hal lagi yang menurut saya juga memperkuat teori HS tipe III adalah suatu penelitian yang menunjukan bahwa trombositopenia akibat penghancuran diperifer lebih berperan daripada trombositopenia akibat penekanan sumsum tulang, baik pada fase demam < 5 hari atau ≥ 5 hari (bandingkan dengan teori yang sampai saat ini dianut yang menyatakan bahwa trombositopenia pada demam < 5 hari oleh karena penekanan sumsum tulang dan > 5 hari oleh karena kehancuran trombosit diperifer).

III. MASALAH PROTOKOL TERAPI

Protokol terapi yang ditetapkan DepKes tidak menjadi masalah bagi penganut teori virulensi virus maupun teori secondary heterologous infection. Tetapi protokol terapi ini dapat menjadi masalah besar bagi penganut teori hipersensitivitas tipe III dengan antibodi trombositnya.

Bagan 6 (Protokol 1)a. Pasien tersangka DBD datang ke RS / Puskesmas dengan Hb/Ht/Trombosit normal kemudian

langsung dipulangkan dengan nasihat minum banyak – banyak dan harus kontrol keesokan harinya.

* MasalahDalam tempo satu hari itu segala hal yang buruk dari DBD (Perdarahan otak, perdarahan massif, syok, trombositopenia berat) dapat saja terjadi. Dan kemungkinannya menurut saya ± 60% apabila demam < 5 hari dan ± 10% apabila demam ≥ 5 hari. Air dapat banyak menunda syok akibat perdarahan hanya untuk sementara waktu saja. Jatuhnya jumlah trombosit sampai menjadi < 20.000/mm3 dapat tanpa perdarahan tetapi merupakan faktor resiko untuk terjadinya perdarahan spontan termasuk perdarahan otak. Belum lagi kalau pasien terkena trauma dirumah. Trauma yang terjadi dirumah seperti menggaruk – garuk hidung, benturan, banyak bergerak, aspirin dan sebagainya lebih besar peranannya dalam memicu terjadinya perdarahan spontan ketimbang jumlah trombosit. Minum air banyak – banyak tidak dapat menahan jatuhnya jumlah trombosit secara tajam atau meningkatkan jumlah trombosi. DBD yang terjadi pada orang dewasa dengan mudah akan mencari air secara otomatis karena adanya rangsangan haus. Oleh karena itu pada suatu penelitian DBD dewasa didapatkan hanya ± 30 % DBD dewasa yang menunjukan homokosentrasi meningkat. Bahkan yang lebih fantastis adalah apa yang dilakukan oleh kalayanarooj dan kawan – kawan pada anak – anak Thailand berumur 1/2 sampai dengan 14 Tahun. Ternyata hematokrit meningkat hanya terjadi pada 15,7 % dari 189 sampel. Hilangnya darah, elektrolit, jumlah trombosit dan gangguan keseimbangan asam basa lebih memegang peranan penting. Dan ini juga tak dapat diatasi dengan minum air banyak – banyak.

Ø Sarano Apabila mampu, periksalah antibodi trombosit (AbTr)Apabila AbTr positif dan demam < 5 hari, pasien dirawat serta berikan steroid dosis imunosupresif.Apabila ABTr Negative dan demam < 5 hari,pasien dipulangkan dan diberikan steroid dosis imunosupresif. Demam ≥ 5 hari dan AbTr (+), pasien dirawat dan berikan steroid dosis imunosupresif. Apabila ≥ 5 hari dab AbTr (-), pulangkan tanpa steroid.o Apabila kurang mampu, AbTr tidak diperiksaApabila demam < 5 hari, pasien dipulangkan dengan steroid dosis imunosupresif.Apabila demam ≥ 5 hari, pasien dipulangkan tanpa steroid.Catatan : Pasien yang dipulangkan tidak harus kontrol keesokanharinya, kecuali terjadi perburukan bintik – bintik merah yang bertambah banyak, mimisan dan sebagainya.b. Hb↑, Ht↑, trombosit normalTentukan dalam tempo 4 jam (observasi) dengan pemerikan cairan infuse R1. 4 jam / Kolf. Apakah pasien akan dipulangkan atau dirawat. Apabila pulang. Kontrol keesokan harinya.

Ø MasalahSetuju dengan protokol, tetapi dengan masalah 1a.Ø SaranSama dengan 1a.c. Hb, Ht normal, trombosit antaran 100.000 – 150.000/mm3.Tentukan dalam tempo maksimal 8 jam (obsevasi) dengan pemberian cairan infuse RL 4

jam/kolf, apakah pasien akan dipulangkan atau dirawat. Apabila pulang, kontrol keesokan harinya.

Ø MasalahSecara patofisiologi dalam keadaan pasien seperti 1c, sebenarnya tidak jelas bagaimana pemberian cairan RL 1000cc dapat menaikkan jumlah trombosit, Pasien seperti itu sebaiknya dipulangkan saja tanpa harus observasi.Masalah – masalah lain sama dengan 1a.Ø SaranPasien seperti 1c dipulangkan saja.Saran – saran lain sama dengan 1a.Indikasi PerawatanA. Dalam protokol disebutkan bahwa indikasi pasien DBD dirawat bila didapatkan :a.DBD tanpa perdarahan masif dengan : 1.HB, Ht normal, trombosit ≤ 100.000/mm32.Hb↑,Ht↑,trombosit ≤ 150.000/mm3b. DBD dengan perdarahan masif, dengan atau tanpa syok.c.DBD dengan syok, dengan atau tanpa perdarahan.B. Bila berdasarkan teori hipersensitivitas tipe III, indikasi rawat ialah . 1. DBD dengan perdarahan nyata misalnya mimisan, perdarahan gusi dan sebagainya.2. DBD dengan syok3. DBD tanpa syok dan tanpa perdarahan nyataa. Mampu memeriksa AbTr1. AbTr (+)2. AbTr (-)Baru dirawat bila : – trombosit ≤ 100.000/mm3Hb↑,Ht↑,(setelah observasi)b. Kurang mampu memeriksa AbTrTrombosit ≤ 100.000/mm3Hb↑ , Ht↑ , (Setelah observasi)

Indikasi PulangA. Dalam protokol disebutkan1. 1.KU, Kesadaran, hemodinamik baik, Bebas demam, Hb, Ht, trombosit normal minimal 1 x 24 jam.2.Trombosit dapat belum normal (≥ 50.000/mm3) asalkan kontrol lagi keesokan harinyaCatatan (dalam protokol) : Bila Pasien pulang sebelum hari ke – 7 sakit, harus kontrol keesokan hariny Bila pasien pulang dan kemudian KU memburuk, kontrol lagi keesokan harinya.B. Berdasarkan teori hipersensitivitas tipe III1. KU, Kesadaran, hemodinamik baik, Bebas demam, Hb, Ht, Trombosit normal minimal 1 x 24 jam tetapi AbTr harus negative (apabila mampu memeriksanya).2. AbTr (+) dapat dipulangkan asalkan jumlah trombosit 2 x 24 jam > 100.000/mm33. Bila tidak mampu periksa antibodi trombosit, pasien baru dipulangkan bila trombosit > 100.000/mm3 selama 2 x 24 jam berturut – turut, Hb, Ht, normal dan bebas demam.Catatan : pasien kontrol keesokan harinya apabil kemudian KU memburuk.Masalah TerapiA. Dalam Protokol :- Tak ada indikasi pemberian steroid.

- Transfusi trombosit hanya bila ada perdarahan masif dan jumlah trombosit < 100.000/mm3B. Berdasarkan teori hipersensitif tipe III :o Steroid dosis imunosupresif selalu diberikan kepada DBD < 5 hari.o Steroid dosis imunosupresif hanya diberikan kepada DBD ≥ 5 hari bila AbTr (+) dengan jumlah trombosit 50.000/mm3 – 150.000/mm3. Baik dengan perdarahan ataupun tidak. Sebab fungsi steroid pada DBD > 5 hari dengan AbTr (+) hanya untuk mencegah penurunan tajam jumlah trombosit (mencegah jangan sampai trombosit turun secara mendadak menjadi < 20.000/mm3).Kontra indikasi pemberian steroid :· Perdarahan gastrointestinal· DBD > 5 hari dengan AbTr (-)· Transfusi TrombositTransfusi trombosit dapat diberikan pada pasien dengan jumlah trombosit < 100.000/mm3, AbTr harus negative walaupun tanpa perdarahn masif.Transfusi darah juga dapat diberikan pada pasien dengan AbTr (+) hanya apabila ada perdarahan masif dan jumlah trombosit < 30.000/mm3. Serta harus mendapatkan perlindungan steroid.Catatan : Steroid dosis imunosupresif adalah steroid dengan dosis setara setara dengan metilprednisolone > 1 mg/kg bb/hari dan diberikan tidak lebih daripada 5 hari.

Gejalanya antara lain:1. Mudah memar/berdarah2. Timbul bintik-bintik kemerahan pada kulit3. Pendarahan yang sulit berhenti pada luka kecil4. Buang air kecil kemerahan5. Buang air besar berdarah6. Menstruasi yang tidak berhenti7. Mimisan/gusi berdarah - tanpa trauma.