Trombosit alloimmünizasyonunun gelişimi, önlenmesi ve yönetiminde

yeni bulgu ve öneriler

Zafer Şalcıoğlu

Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Çocuk Hematoloji – Onkoloji Kliniği

Trombositler

Disk biçimli 3-5μm çaplı

çekirdeksiz hücreler.

Trombositler yara

bölgesinde toplaşarak

trombosit tıkacını

oluşturur ve pıhtılaşma

sürecinde önemli görev

üstlenir.

Trombositler

Murphy ve Gardner 1970’li yıllarda

trombositlerin 22°C ‘de saklanabileceğini

ve 3 güne dek işlevlerini sürdürdüklerini

gösterdi.

Trombositlerin sayısal ve niteliksel

eksikliklerinde kanamayı durdurmak ya da

önlemek amacıyla trombosit transfüzyonları

yaygın olarak kullanılmaktadır.

Murphy S, Gardner FH. Effect of storage temperature on maintenance of platelet viability--deleterious effect of

refrigerated storage.N Engl J Med. 1969.

Trombosit transfüzyonu

Hematopoetik kök hücre nakilleri ve onkolojik

tedavilerdeki gelişmeler artan sıklıkta trombosit

transfüzyonlarını zorunlu kılmaktadır.

Trombosit süspansiyonları en sık kullanılan ikinci

kan ürünüdür ve %70’e varan oranlarda

profilaksi amaçlı uygulanmaktadır.

Kaufman RM et al. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB.Ann Intern Med. 2015

Kumar A et al.AABB Platelet Transfusion Guidelines Panel. Transfusion.2015

Zeller M. Canadian blood services. Platelet Transfusion,Alloimmunization and Management of Platelet Refractoriness.2016

Ürünlerin özellikleri

Teknik Trombosit sayısı Plazma hacmi Süre

Rastgele Santrifüj (bir Ü tam

kandan)

≥5.5x10¹°(ortalama 8.0x10¹º)

50-70 ml 5 günhavuzlanırsa 4 saat

Aferez Aferez(5-6 rastgele eş)

3 x 1011 200-400 mL 5 gün

“Pediatrik onkoloji hastaları için trombosit transfüzyonu” kılavuzu

Guideline for PlateletTransfusionThresholds for Pediatric Hematology Oncology Patients. The C17 Guidelines Committee.2010

Lösemi nedeni ile kemoterapi alan, kök hücretrasnplantasyonu sonrası dönemde ya da solid tümörüolan, klinik olarak stabil hastalar

10x/L

Lomber ponksiyon (LP) gereken stabil hastalar 20x/L (daha yaygın olarak 50x/L)

Travmatik LP riskini en aza indirgemek için, yenitanı almış lösemi hastalarına tanısal LP sırasında

50x/L

Kanama, ateş, hiperlökositoz, trombosit sayısındahızlı düşüş belirtileri gösteren lösemi/lenfomalıhastalar, akut promyelositik lösemi, koagülasyonbozuklukları, kritik hastalar ve trombosit işlevbozukluğu

40x/ L

Büyük invazif girişim gereken stabil hastalar 40-50x/ L

Yanıtsızlık/Alloimmünizasyon

Trombosit transfüzyonları sonrasında hastaların %15-25’inde

beklenen trombosit artışı görülmemektedir.

Bu durumlarda yanıtsızlık (refrakter) ya da alloimmünizasyon

tanımları çoğu zaman birbirinin yerine kullanılmaktadır.

Yanıtsızlık trombosit transfüzyonları sonrasında beklenen

trombosit artışının görülmemesi, alloimmünizasyon ise immün

sistemin yabancı antijenlere yanıtı ve antikor oluşturma sürecidir.

Yanıtsızlık nedenleri

Non-immün nedenler

Ateş

İnfeksiyon

YDP

İlaçlar

Kanama

HKH nakli

GVHD

VOD

İmmün nedenler

HLA

HPA

İlaç antikorları

Plazma protein antikorları

ABO uygunsuzluğu

Yanıtsızlık/Alloimmünizasyon

Yanıtsız olguların üçte ikisinde non-immün

nedenler vardır.

%20’sinde immün ve non-immün etkenler birlikte

söz konusudur.

İmmün nedenlere bağlı yanıtsızlığa daha az

rastlanmaktadır.

Hod E.et al. Platelet transfusion refractoriness. Br J Haematol 2008.

Hendrickson JE. Platelet Transfusion Refractory Patients. Transfusion Medicine and Hemostasis.Chapter. 55;361-365

Stanworth SJ.et al Alloimmünizasyon Platelet refractoriness – practical approaches and ongoing dilemmas in patient

management. BJH. 2015

Alloimmünizasyon

Gebelik,

önceki transfüzyonlar,

transplantasyon

ana nedenler.

Bu risk grubundaki kişilerde %20-85

alloimmünizasyon bildirilmekte.

HLA antikorları

Trombositlerde HLA class I antijenleri olan HLA-A

ve HLA-B antijenleri bulunur.

HLA-C antijenleri az bulunur ya da hiç bulunmaz.

Trombosit antikorları HLA-A ve HLA-B antijenlerine

karşı oluşur.

Az da olsa HLA-C antijenlerine karşı antikorlarla

oluşmuş yanıtsızlık bildirilmiştir.

HLA antikorlarına yönelik testler negatif ise insan

trombosit antijenlerine karşı antikorlar

araştırılmalıdır.

HLA antikorlarıKlinik olarak önemli olan HLA antikorları IgG

yapısındadır.

HLA antikorları transfüzyonu izleyen ilk sekiz

hafta içinde kendini göstermektedir.

Transfüze edilen trombositlerin dozu ile immün

yanıt arasında ilişki bulunamamıştır.

Bütün alloantikorlar “patojenik” değildir, ancak

%30 kadarı yanıtsızlığa yol açmaktadır.

Hendrickson JE. Platelet Transfusion Refractory Patients. Transfusion Medicine and Hemostasis.Chapter 55;361-365

Pavenski K.et al. HLA alloimmunization against platelet transfusions: pathophysiology, significance, prevention and

management. Tissue Antigens. 2012.

Brown CJ.et al. Clinical relevance of the HLA system in blood transfusion. Vox Sang. 2011.

Alloimmünizasyon mekanizması

Lökositlerin rolü

TRAP ”Trial to reduce Alloimmunization to Platelets”

çalışması ile trombosit yanıtsızlığı oluşmasında

lökositlerin önemi anlaşılmıştır.

Lökosit filtrasyonu ya da ultraviole B ışınlaması

alloimmünizasyonu azaltmaktadır.

Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet

transfusions. The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997.

Seftel MD.et al. Universal prestorage leukoreduction in Canada decreases platelet alloimmunization and refractoriness.

Blood. 2004.

TRAP sonuçlarThe Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group.

N Engl J Med 1997.

İşlenmemişrastgele

Lökosit azaltılmışrastgele

Lökosit azaltılmışaferez

Hasta sayısı 131 137 132

Alloimmünizasyon %45 %18 %17

Yanıtsızlık %16 %7 %8

Alloimmünizasyon+ yanıtsızlık

%13 %3 %4

Lökositlerin rolü

Kanada çalışmasında depolama öncesi lökosit azaltılınca

alloimmünizasyon %19’dan %7’ye,

yanıtsızlık %14’den %4’e,

HLA uygun trombosit gereksinimi %14’den %5’e

gerilemiş.

Seftel MD.et al. Universal prestorage leukoreduction in Canada decreases platelet alloimmunization and refractoriness.

Blood. 2004.

İnsan trombosit antijen sistemi (HPA)

Trombosit yüzeyindeki class I antijenlerine

karşı oluşan antikorlar trombosit yanıtsızlığına

yol açar.

%2-11 sıklıkta görüldüğü bildirilmiştir.

HPA alloimmünizasyonu en sık GPIa, GpIb, GPIIb,

GPIIIa, CD109 antijenlerine karşı oluşur.

Forest SK et al.Management of the Platelet Refractory Patient. Hematol Oncol Clin N Am. 2016.

Hendrickson JE. Platelet Transfusion Refractory Patients. Transfusion Medicine and Hemostasis.Chapter 55;361-365

Stanworth SJ.et al. Alloimmünizasyon Platelet refractoriness – practical approaches and ongoing dilemmas in patient

management. BJH. 2015.

İnsan trombosit antijen sistemi (HPA)

HLA antikorları ile birlikte bulunabilirler.

Bazı olgularda klinik olarak HLA

antikorlarından daha önemli olabilirler.

Lökosit azaltılması HPA antikor oluşmasını

engellemez.

Forest SK et al.Management of the Platelet Refractory Patient. Hematol Oncol Clin N Am 30 (2016) 665–677

ABO sistemi

ABO uygun trombosit ile transfüze edilen hastalarda

daha yüksek posttransfüzyonel trombosit sayılarına

ulaşıldığını gösterilmiştir.

ABO sistemini ilgilendiren dolaşımdaki immün kompleksler

trombosit yaşam süresini etkilemektedir.

Shehata N. et al. ABO-identical versus nonidentical platelet transfusion:a systematic review. 2009.

Pavenski K et al; International Collaboration for Guideline Development, Implementation and Evaluation for Transfusion

Therapies (ICTMG) Collaborators. Efficacy of HLA-matched platelet transfusions for patients with hypoproliferative

thrombocytopenia: a systematic review. Transfusion. 2013.

Rh antijenleri

Trombositlerde Rh antijeni

bulunmadığından Rh uygunluğu aranmaz.

Az miktarda transfüze edilen eritrositler

alıcıda anti Rh antikorları oluşturabilir.

Bu nedenle Rh (-) olan kız çocukları ve KİT

adayı hastalarda Rh uygun trombositler

verilmelidir.

Uygunsuz transfüzyon durumunda anti-D

uygulanmalıdır.

TanıTrombosit transfüzyonuna yanıtın ölçülmesinde

pratik yol ortalama doz trombosit (3-4ünite/m²)

transfüzyonu sonrası bir saat içinde ölçülen

trombosit sayısının >30 000/mm³ olduğunun

saptanmasıdır.

Trombosit recovery oranı(PPR) ya da

düzeltilmiş trombosit sayısı artışının (CCI)

ölçülmesi ise klinik araştırmalar için uygundur.

Transfüzyondan 10 dakika ile bir saat arasında

elde edilen trombosit sayısına göre hesap yapılır.

Hesaplamalar

PI=P²- P¹

PPR=[(PIxbwx0.075(l/kg))/n]x100

CCI: Düzeltilmiş trombosit sayısı artışı

PI:Trombosit artışı

P²:transfüzyon sonrası trombosit sayısı

P¹:transfüzyon öncesi trombosit sayısı

PPR:Trombosit recovery oranı

bw:Vücut ağırlığı kg

n:Transfüze edilen trombosit sayısı

bwx 0.075(l/kg):kan volümü

Düzeltilmiş trombosit sayısı artışı(CCI)

trombosit sayı artışı/mm3 X BSA (m2)CCI=-------------------------------------

transfüze edilen trombosit sayısı (x 1011)

CCI açıklamasıDüzeltilmiş trombosit sayısı artışı

Hendrickson JE.2013Stanworth SJ.2015.

Yanıt yeterli Yanıt sınırlı Yanıt yetersiz

1. Saat CCI ›7500 5000-7500 <5000

24. Saat CCI ›4500 3000-4500 <3000

Transfüzyondan sonra 10 dakika ile bir saat

arasında elde edilen trombosit artışı trombosit

recovery, 24 saat sonrasındaki artış ise trombosit

yaşam süresi olarak değer taşır.

Trombosit sayısı dereceli bir düşüşle üç gün içinde

transfüzyon öncesi değere gerilerse normal kabul

edilir.

Recovery/yaşam süresi

Trombosit recovery ve yaşam süresi

Hours Post transfusion

0 12 24

Pla

tele

t C

ou

nt

50K

25K

10K

63

Usual Response

Recovery

CCI >7500Survival

CCI>4500

Trombosit yanıtsızlığı

Hours

0 12 24

Pla

tele

t C

ou

nt

40K

20K

10K

63

Usual Response

Disease-related platelet

consumption:

Bleeding, Sepsis, DIC,

Splenomegaly, VOD,

Amphotericin B, etc.

Antibody Mediated:Plt

crossmatching, HLA-matched

30K

Laboratuar

Lenfositotoksisite (LCT)

ELISA

“platelet immunoflourescence” (PIFT)

“lymphocyte immunoflourescence” (LIFT)

“multiplex flow cytometric bead assays”

“solid phase red cell adherence test” SPRCA

“antigen capture” ELISA (ACE)

“monoclonal antibody-spesific immobilization of platelet

antigens” MAIPA

Hod E. Et al. Platelet transfusion refractoriness. Br J Haematol 2008.

Alloimmünize hastaların yönetimi

1-HLA uygun trombosit

2-HLA–antijen negatif uygun trombosit

3-Çapraz karşılaştırması uygun trombosit

4-HPA uygun ya da çapraz karşılaştırması uygun trombositler.

*Düzeltilmiş trombosit sayısı artışları birbirine yakın,

randomize klinik çalışma yok.

Alloimmünize olgularda seçeneklerForest SK et al. Management of the Platelet Refractory Patient. Hematol Oncol Clin N Am .2016

HLA uygun HLA–antijen negatif uygun

Çapraz karşılaştırması uygun

Yöntem Hasta HLA tipine uygun vericiler saptanır

Hastanın HLA antikorları saptanır,antijenin bulunmadığı trombositler seçilir

Verici trombositleri ile hasta serumu karşılaştırılır

Olumlu Gelecekteki alloimmünizasyonuönler

Daha geniş verici havuzuHasta HLA tipi gerekmez

Anti-HPA ve anti-HLA için uygun Hızla temin edilirHLA tipi gerekmezDaha ekonomik

Olumsuz Anti-HPA için uygun değilHasta ve verici HLA tipi bilinmeliYeni vericiler gerekliNadir HLA tipleri için verici havuzu yetersizHLA matchmaker

Anti-HPA için uygun değilVerici HLA tipi bilinmeliUyumsuz vericiantijenlerine karşı alloimmünizasyon riski

Aşırı duyarlanmışhastalarda bulmak zorUyumsuz vericiantijenlerine karşı alloimmünizasyon riskiSık çapraz karşılaştırma gerekli

HLA uyum Hendrickson JE. Platelet Transfusion Refractory Patients. Transfusion Medicine and

Hemostasis.Chapter 55.2013

Derece Uyum durumu

A Verici antijenlerinin tümü alıcı ile aynı (dördü de)

BU 3 antijen aynı 1 antijen tanımlanamadı

B2U 2 antijen aynı 2 antijen tanımlanamadı

BX 3 antijen aynı 1 antijen cros reaktif

BUX 2 antijen aynı 1 antijen cros reaktif 1 antijen tanımlanamadı

B2X 2 antijen aynı 2 antijen cros reaktif

C Bir antijen uyumsuz

D ≥2 uyumsuz antijen

E Rastgele

HLA–antijen negatif uygun trombosit

7247 HLA tipi belirlenmiş vericiden;

HLA-A uygun 6,

HLA-BU uygun 33,

HLA–antijen negatif uygun 1426

verici bulunmuş.

Petz LD et al.Selection donors of platelets for refractory patients on the basis of HLA antibody

specifity.Transfusion.2000.

Alloimmünize hastalardakanama tedavisi

Alloimmun yanıtsız hastalarda kanama tedavisi zordur.

Ciddi kanamalarda en uygun tedavi HLA uyumlu (ya da

antijen negatif) ve ABO uyumlu trombosit verilmesidir.

Sağlanamadığı durumlarda aferez trombositlerin yoğun

transfüzyonu yararlı olabilir.

Desborough M. et al. Alternative agents to prophylactic platelet transfusion for preventing bleeding in people with

thrombocytopenia due to chronic bone marrow failure. Cochrane Database Syst Rev. 2016

Alloimmünize hastalarda kanama tedavisi

Desborough M et al.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Forest SK et al.Hematol Oncol Clin N Am.2016

Tedavi Bulgu Kaynak

Antifibrinolitikler Kanamaları azaltıyorEritrosit gereksinimi azalıyor

Ek tedavi olarak düşünülmeli

İVİG Endikasyon dışı /başarılı!Seçenekler tükenmişse!

HLA uygun trombositlere eş tutulmamalı

Splenektomi Etkisi gösterilmemiş Önerilmiyor

Anti-Rh(D) Etkisi gösterilmemiş Önerilmiyor

Yoğun trombosittransfüzyonu

Sınırlı bilgi Anektodal bulguÇaresiz durumlarda!

rFVIIa Anektodal başarı Tromboz riskiÇok acil durumlarda!

Yeni çalışmalar

Kriyoprezerve

otolog trombosit

konsantrelerinin

Kullanılması!

Gerber BB et al.Safety and efficacy ofcryopreserved

autologous platelet concentrates in HLA-alloimmunized

patients with hematologic malignancies.Transfusion.2016.

9 hasta

40 otolog transfüzyon

Med:32gün(9-994)

Trombositlerin kısmi

aktivasyonu sağlanmış.

Yeni çalışmalar

Yapay trombosit benzerleri

Fibrinojen ve RGD(Arg-Gly-Asp) kaplı

mikropartiküller, lipozom bazlı trombosit

benzerleri , polimerik nanopartiküller, gibi

değişik formlarda yapay ürünler çalışılmaktadır.

Başarılı in vitro çalışmalar ve hayvan deneyleri

var.

Chan LW-G et al. Synthetic Strategies for Engineering Intravenous Hemostats. Bioconjug Chem. 2015

Trombopoetin(TPO) reseptör agonistleriTarantino MD. and Chalmers S.2017

İlaç Kullanım yolu

Önerilen başlangıç

dozu

Yan etkiler Endikasyon

RomiplostimAmgen

sc 1mcg/kg Retikülin fibrosisTromboz

Erişkin Kr.İTP

EltrombopagNovartis

ağızdan 50mg Retikülin fibrosisKC toksisitesiTrombozKatarakt

Kr.İTPHCV ilintiliCiddi AA

AvatrombopagEisai

ağızdan - KC toksisitesitromboz

-

Kan bankasının rolü

Trombosit seçiminde ABO uygunluğu,

daha iyisi Rh uygunluğu,

5 gün oda ısısında saklama (ajitasyonla),

48 saatten önce transfüzyon ile daha iyi

düzeltilmiş trombosit sayısı.

Forest SK et al.Management of the Platelet Refractory Patient. Hematol Oncol Clin N Am.30.2016

Alloimmünizasyonun önlenmesisonuç

Gereksiz transfüzyondan

kaçınılmalı!

Lökosit azaltılmış, ABO uygun

trombositler ilk 48 saatte

kullanılmalı.

Varsa HLA uygun trombosit

ya da çapraz karşılaştırması

uygun trombosit kullanılmalı.