Troubles anxieux Troubles anxieux (2)(2)

Dr O.SartreDr O.Sartre

5 secteur5 secteur

CHD G.DaumezonCHD G.Daumezon

Les phobies spécifiquesLes phobies spécifiques

• La phobie spécifique est caractérisé La phobie spécifique est caractérisé par une anxiété cliniquement par une anxiété cliniquement significative provoquée par significative provoquée par l’exposition à un objet ou une l’exposition à un objet ou une situation spécifique redoutée, situation spécifique redoutée, conduisant souvent à un conduisant souvent à un comportement d’évitementcomportement d’évitement

Définition DSM IV(1)Définition DSM IV(1)

• A. Peur persistante et intense à caractère irraisonné A. Peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien exces sive, déclenchée par la présence ou ou bien exces sive, déclenchée par la présence ou l'anticipation de la confrontation à un objet ou une l'anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique (p. ex. prendre l'avion, les situation spécifique (p. ex. prendre l'avion, les hauteurs, les animaux, avoir une injection, voir du hauteurs, les animaux, avoir une injection, voir du sang).sang).

• B. L'exposition au stimulus phobogène provoque de B. L'exposition au stimulus phobogène provoque de façon quasi systématique une réaction anxieuse façon quasi systématique une réaction anxieuse immédiate qui peut prendre la forme d'une Attaque immédiate qui peut prendre la forme d'une Attaque de panique liée à la situation ou facilitée par la de panique liée à la situation ou facilitée par la situation. situation. NB. NB. Chez les enfants, l'anxiété peut Chez les enfants, l'anxiété peut s'exprimer par des pleurs, des accès de colère, des s'exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou d'agrippement.-réactions de figement ou d'agrippement.-

Définition DSM IV(2)Définition DSM IV(2)

• C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnel de la peur. irrationnel de la peur. NB. NB. Chez l'enfant, ce Chez l'enfant, ce caractère peut être absent.caractère peut être absent.

• D. La (les) situation(s) phobogène(s) est (sont) D. La (les) situation(s) phobogène(s) est (sont) évitée(s) ou vécue(s) avec une anxiété ou une évitée(s) ou vécue(s) avec une anxiété ou une détresse intense.détresse intense.

• E. L'évitement, l'anticipation anxieuse ou la E. L'évitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situation(s) redoutée(s) souffrance dans la (les) situation(s) redoutée(s) perturbent, de façon importante les habitudes de perturbent, de façon importante les habitudes de l'individu, ses activités professionnelles (ou l'individu, ses activités professionnelles (ou scolaires) ou bien ses activités sociales ou ses scolaires) ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d'avoir cette relations avec autrui, ou bien le fait d'avoir cette phobie s'accompagne d'un sentiment de phobie s'accompagne d'un sentiment de souffrance important.souffrance important.

Définition DSM IV (3)Définition DSM IV (3)

• F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d'au F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d'au moins 6 mois.moins 6 mois.

• G. L'anxiété, les Attaques de panique ou l'évitement G. L'anxiété, les Attaques de panique ou l'évitement phobique associé à l'objet ou à la situation spécifique ne phobique associé à l'objet ou à la situation spécifique ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental tel un sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental tel un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex. lors de l'exposition à Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex. lors de l'exposition à la saleté chez quelqu'un ayant une obsession de la la saleté chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex. contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex. en réponse à des stimulus associés à un facteur de stress en réponse à des stimulus associés à un facteur de stress sévère), un Trouble anxiété de séparation (p. ex. évitement sévère), un Trouble anxiété de séparation (p. ex. évitement scolaire), une Phobie sociale (p. ex. évitement des scolaire), une Phobie sociale (p. ex. évitement des situations sociales par peur d'être embarrassé), un Trouble situations sociales par peur d'être embarrassé), un Trouble panique avec agoraphobie ou une Agoraphobie sans panique avec agoraphobie ou une Agoraphobie sans antécédents de trouble panique.antécédents de trouble panique.

Définition DSM IV (4)Définition DSM IV (4)

• Spécifier le typeSpécifier le type• Type animal Type animal : ce sous-type doit être spécifié si la peur est : ce sous-type doit être spécifié si la peur est

induite par les animaux ou les insectes. Ce sous-type a induite par les animaux ou les insectes. Ce sous-type a généralement un début dans l'enfance.généralement un début dans l'enfance.

• Type environnement naturel Type environnement naturel : ce sous-type doit être : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par des éléments de spécifié si la peur est induite par des éléments de l'environnement naturel tels les orages, les hauteurs ou l'environnement naturel tels les orages, les hauteurs ou l'eau. Ce sous-type a générale ment un début dans l'eau. Ce sous-type a générale ment un début dans l'enfance.l'enfance.

• Type sang — injection — accident Type sang — injection — accident : ce sous-type doit : ce sous-type doit être spéci fié si la peur est induite par le fait de voir du sang être spéci fié si la peur est induite par le fait de voir du sang ou un acci dent ou d'avoir une injection ou toute autre ou un acci dent ou d'avoir une injection ou toute autre procédure médicale invasive. Ce sous-type est hautement procédure médicale invasive. Ce sous-type est hautement familial et est souvent caractérisé par une réponse vaso-familial et est souvent caractérisé par une réponse vaso-vagale intense.vagale intense.

Définition DSM IV (5)Définition DSM IV (5)

• Type situationnel Type situationnel : ce sous-type doit être spécifié si la peur est : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par une situation spécifique comme les transports publics, induite par une situation spécifique comme les transports publics, les tunnels, les ponts, les ascenseurs, les voyages aériens, le fait les tunnels, les ponts, les ascenseurs, les voyages aériens, le fait de conduire une voiture ou les endroits clos. Ce |ï sous-type a de conduire une voiture ou les endroits clos. Ce |ï sous-type a une distribution bimodale d'âge de début avec un j, pic dans une distribution bimodale d'âge de début avec un j, pic dans l'enfance et un autre pic entre 20 et 30 ans. Ce sous-,, type l'enfance et un autre pic entre 20 et 30 ans. Ce sous-,, type semble être identique au Trouble panique avec Agorapho bie en ce semble être identique au Trouble panique avec Agorapho bie en ce qui concerne sa répartition selon le sexe, ses modalités qui concerne sa répartition selon le sexe, ses modalités jd jd d'agrégation familiale et son âge de début, caractéristiques.d'agrégation familiale et son âge de début, caractéristiques.

• Autre type Autre type : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite parpar

d'autres stimulus. Ces stimulus peuvent comprendre la peur ou d'autres stimulus. Ces stimulus peuvent comprendre la peur ou l'évitement de situations qui pourraient conduire à un l'évitement de situations qui pourraient conduire à un étouffement, au fait de vomir ou de contracter une maladie ; la « étouffement, au fait de vomir ou de contracter une maladie ; la « phobie de l'espace » (c.à.d. le sujet craint de tomber s'il est loin de phobie de l'espace » (c.à.d. le sujet craint de tomber s'il est loin de murs ou d'autres moyens de support physique) et les peurs qu'ont murs ou d'autres moyens de support physique) et les peurs qu'ont les enfants concernant les bruits forts ou les personnages les enfants concernant les bruits forts ou les personnages déguisés.déguisés.

Le normal et le Le normal et le pathologiquepathologique

Quelques phobiesQuelques phobies

Prise en chargePrise en charge

• Pas de traitement médicamenteuxPas de traitement médicamenteux

• Thérapie cognitive et Thérapie cognitive et comportementale:comportementale:

exposition graduée en vue de exposition graduée en vue de produire un phénomène produire un phénomène d’habituationd’habituation

Une exposition réussie:Une exposition réussie:

• Il faut se confronter:Il faut se confronter:• Longuement : au moins 30 à 45 minutes Longuement : au moins 30 à 45 minutes

au début pour que l’anxiété ait le temps au début pour que l’anxiété ait le temps de diminuer de 50%de diminuer de 50%

• Progressivement en commençant par les Progressivement en commençant par les situations faciles situations faciles

• RégulièrementRégulièrement• Complètement, sans essayer de penser à Complètement, sans essayer de penser à

autre choseautre chose

Le Trouble anxieux Le Trouble anxieux généraliségénéralisé

DéfinitionDéfinition

• Le TAG est caractérisé par une Le TAG est caractérisé par une période d’au moins six mois d’anxiété période d’au moins six mois d’anxiété et de soucis permanents et excessifset de soucis permanents et excessifs

• L’inquiétude, ou souci constitue un L’inquiétude, ou souci constitue un enchaînement de pensées, sous enchaînement de pensées, sous formes verbales et imagées, formes verbales et imagées, chargées d’émotion négative chargées d’émotion négative ( l’anxiété) et difficiles à controler( l’anxiété) et difficiles à controler

Critères DSM IV (1)Critères DSM IV (1)

• A. Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) A. Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d'événements ou d'activités concernant un certain nombre d'événements ou d'activités (tel le travail ou les I performances scolaires).(tel le travail ou les I performances scolaires).

• B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.préoccupation.

• C. L'anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) C. L'anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) des sixdes six

symptômes suivants (dont au moins certains symptômes symptômes suivants (dont au moins certains symptômes présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois). présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois).

• (1) agitation ou sensation d'être survolté ou à bout (1) agitation ou sensation d'être survolté ou à bout • (2) fatigabilité(2) fatigabilité

Critères DSM IV (2)Critères DSM IV (2)

• (3) difficultés de concentration ou trous de mémoire(3) difficultés de concentration ou trous de mémoire• (4) irritabilité(4) irritabilité• (5) tension musculaire(5) tension musculaire• (6) perturbation du sommeil (difficultés d'endormissement ou (6) perturbation du sommeil (difficultés d'endormissement ou

sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant).sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant).• D. L'objet de l'anxiété et des soucis n'est pas limité aux D. L'objet de l'anxiété et des soucis n'est pas limité aux

manifestations d'un trouble de l'axe manifestations d'un trouble de l'axe I, I, p. ex. l'anxiété ou la p. ex. l'anxiété ou la préoccupation n'est pas celle d'avoir une Attaque de Panique préoccupation n'est pas celle d'avoir une Attaque de Panique (comme dans le Trouble panique), d'être gêné en public (comme (comme dans le Trouble panique), d'être gêné en public (comme dans la Phobie sociale), d'être contaminé (comme dans le Trouble dans la Phobie sociale), d'être contaminé (comme dans le Trouble obsessionnel-compulsif), d'être loin de son domicile ou de ses obsessionnel-compulsif), d'être loin de son domicile ou de ses proches (comme dans le Trouble anxiété de séparation), de proches (comme dans le Trouble anxiété de séparation), de prendre du poids (comme dans l'Anorexie mentale), d'avoir de prendre du poids (comme dans l'Anorexie mentale), d'avoir de multiples plaintes somatiques (comme dans le Trouble multiples plaintes somatiques (comme dans le Trouble somatisation) ou d'avoir une maladie grave (comme dans somatisation) ou d'avoir une maladie grave (comme dans l'Hypocondrie), et l'anxiété et les préoccupations ne surviennent l'Hypocondrie), et l'anxiété et les préoccupations ne surviennent pas exclusivement au cours d'un État de stress post-traumatique.pas exclusivement au cours d'un État de stress post-traumatique.

Critères DSM IV (3)Critères DSM IV (3)

• E. L'anxiété, les soucis ou les symptômes physiques E. L'anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une souffrance cliniquement significative entraînent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domai nes professionnel ou dans d'autres domai nes importants.importants.

• F. La perturbation n'est pas due aux effets F. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. une physiologiques directs d'une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (p. ex. d'une affection médicale générale (p. ex. hyperthyroïdie) et ne survient pas exclusivement au hyperthyroïdie) et ne survient pas exclusivement au cours d'un Trouble de l'humeur, d'un Trouble cours d'un Trouble de l'humeur, d'un Trouble psychotique ou d'un Trou ble envahissant du psychotique ou d'un Trou ble envahissant du développement.développement.

ÉpidémiologieÉpidémiologie

• 6% des gens au cours de la vie6% des gens au cours de la vie

• 25% de rémissions spontanées25% de rémissions spontanées

• 10 ans avant le diagnostic10 ans avant le diagnostic

ComorbiditéComorbidité

• 60% de comorbidité, notamment la 60% de comorbidité, notamment la dépressiondépression

Facteurs de maintienFacteurs de maintien

• Se faire du souci est utile ( pensée superstitieuse, ne pas Se faire du souci est utile ( pensée superstitieuse, ne pas être déçu, trouver de meilleures solutions, se motiver)être déçu, trouver de meilleures solutions, se motiver)

• Évitement comportemental situationnel, avec des attitudes Évitement comportemental situationnel, avec des attitudes très rigides visant à contrôler sa vie et celle des autrestrès rigides visant à contrôler sa vie et celle des autres

• Évitement cognitif ( se distraire, essayer de ne penser à Évitement cognitif ( se distraire, essayer de ne penser à rien)rien)

• Attitude négative face aux problèmes de la vie : la fuite ou Attitude négative face aux problèmes de la vie : la fuite ou évitement est favorisé à une démarche de résolution de évitement est favorisé à une démarche de résolution de problèmeproblème

• Intolérance à l’incertitude: tendance excessive de l’individu Intolérance à l’incertitude: tendance excessive de l’individu à considérer comme inacceptable la possibilité, si minime à considérer comme inacceptable la possibilité, si minime soit elle, qu’un évènement négatif incertain survienne.soit elle, qu’un évènement négatif incertain survienne.

Prise en chargePrise en charge

• IRS ou IRSNA (sérotonine et noradrénaline)IRS ou IRSNA (sérotonine et noradrénaline)• TCC:TCC:-psychoéducation, distinction soucis de type -psychoéducation, distinction soucis de type

1 (réels) et de type 2 (potentiels)1 (réels) et de type 2 (potentiels)-apprentissage de techniques de résolution -apprentissage de techniques de résolution

de problème (pbs type 1)de problème (pbs type 1)-exposition aux scénarios catastrophe (type -exposition aux scénarios catastrophe (type

2), situationnelle, en évitant les 2), situationnelle, en évitant les comportements qui renforcent comportements qui renforcent l’intolérance à l’incertitude (téléphone l’intolérance à l’incertitude (téléphone portable à un enfant pour vérifier…)portable à un enfant pour vérifier…)

Etat de stress post Etat de stress post traumatiquetraumatique

DéfinitionDéfinition

• L’ESPT est caractérisé par la L’ESPT est caractérisé par la reviviscence d’un évènement reviviscence d’un évènement extrêmement traumatique, extrêmement traumatique, accompagné de symptômes accompagné de symptômes d’activation neuro végétative et par d’activation neuro végétative et par l’évitement des stimuli associés au l’évitement des stimuli associés au traumatismetraumatisme

Critères DSM IV (1)Critères DSM IV (1)

• A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents :lequel les deux éléments suivants étaient présents :

• (1) le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un (1) le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événe ment ou à des événements durant lesquels des événe ment ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d'autrui a pu durant lesquels son intégrité physique ou celle d'autrui a pu être menacéeêtre menacée

• (2) la réaction du sujet à l'événement s'est traduite par une (2) la réaction du sujet à l'événement s'est traduite par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur. NB. peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur. NB. Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces manifestationspeut se substituer à ces manifestations

• B. L'événement traumatique est constamment revécu, de B. L'événement traumatique est constamment revécu, de l'une (ou de plusieurs) des façons suivantes :l'une (ou de plusieurs) des façons suivantes :

Critères DSM IV (2)Critères DSM IV (2)

• (1) souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement provo quant un (1) souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement provo quant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions. perceptions. NB. NB. Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu répétitif Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu répétitif exprimant des thèmes ou des aspects du traumatismeexprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme

• (2) rêves répétitifs de l'événement provoquant un sentiment de détresse. (2) rêves répétitifs de l'événement provoquant un sentiment de détresse. NB. NB. Chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu Chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissablereconnaissable

• (3) impression ou agissements soudains « comme si » l'événe ment (3) impression ou agissements soudains « comme si » l'événe ment traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l'événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs l'événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d'une (flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d'une intoxication). intoxication). NB. NB. Chez les jeunes enfants, des reconstitutions spécifiques Chez les jeunes enfants, des reconstitutions spécifiques du traumatisme peuvent survenirdu traumatisme peuvent survenir

• (4) sentiment intense de détresse psychique lors de l'exposi tion à des (4) sentiment intense de détresse psychique lors de l'exposi tion à des indices internes ou externes évoquant ou ressem blant à un aspect de indices internes ou externes évoquant ou ressem blant à un aspect de l'événement traumatique en causel'événement traumatique en cause

• (5) réactivité physiologique lors de l'exposition à des indices internes ou (5) réactivité physiologique lors de l'exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l'événement externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l'événement traumatique en causetraumatique en cause

Critères DSM IV (3)Critères DSM IV (3)

• C. Évitement persistant des stimulus associés au traumatisme et C. Évitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), comme en témoigne la présence d'au moins trois des traumatisme), comme en témoigne la présence d'au moins trois des manifestations suivantes :manifestations suivantes :

• (1) efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations (1) efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme.associés au traumatisme.

• (2) efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent (2) efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatismedes souvenirs du traumatisme

• (3) incapacité de se rappeler d'un aspect important du traumatisme(3) incapacité de se rappeler d'un aspect important du traumatisme• (4) réduction nette de l'intérêt pour des activités importantes ou bien (4) réduction nette de l'intérêt pour des activités importantes ou bien

réduction de la participation à ces mêmes activitésréduction de la participation à ces mêmes activités• (5) sentiment de détachement d'autrui ou bien de devenir étranger par (5) sentiment de détachement d'autrui ou bien de devenir étranger par

rapport aux autresrapport aux autres(6) restriction des affects (p. ex. incapacité à éprouver des sen timents (6) restriction des affects (p. ex. incapacité à éprouver des sen timents tendres)tendres)

• (7) sentiment d'avenir « bouché » (p. ex. pense ne pas pouvoir faire (7) sentiment d'avenir « bouché » (p. ex. pense ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie).carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie).

Critères DSM IV (4)Critères DSM IV (4)

• D. Présence de symptômes persistants traduisant une D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation j neurovégétative (ne préexistant pas au activation j neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne la présence d'au moins traumatisme) comme en témoigne la présence d'au moins deux des manifestations suivantes deux des manifestations suivantes

• (1)(1) difficultés d'endormissement ou difficultés d'endormissement ou sommeil sommeil interrompuinterrompu

• (2)(2) irritabilité ou accès de colèreirritabilité ou accès de colère• (3)(3) difficultés de concentrationdifficultés de concentration• (4)(4) hyper vigilancehyper vigilance• (5)(5) réaction de sursaut exagéréeréaction de sursaut exagérée• E. La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure E. La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure

plus d'un mois.plus d'un mois.• F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement

significative ou une altération du fonctionnement social, significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.professionnel ou dans d'autres domaines importants.

ÉpidémiologieÉpidémiologie

• Prévalence vie entière: 1%Prévalence vie entière: 1%

• 50% des prisonniers de guerre50% des prisonniers de guerre

• 75% des victimes de viol75% des victimes de viol

ComplicationsComplications

• Dépression, troubles de la Dépression, troubles de la personnalité si survenue précoce personnalité si survenue précoce ( type borderline en cas d’abus ( type borderline en cas d’abus sexuels)sexuels)

• Peu de recherche d’aide car Peu de recherche d’aide car inhibition due à la culpabilité et à la inhibition due à la culpabilité et à la hontehonte

TraitementsTraitements

• IRSIRS

• TCCTCC

-exposition en imagination-exposition en imagination

-Thérapie cognitive: lutte contre la -Thérapie cognitive: lutte contre la culpabilité, la personnalisation…culpabilité, la personnalisation…

Précisions nosographiquesPrécisions nosographiques

• Névrose d’angoisse= trouble panique Névrose d’angoisse= trouble panique avec ou sans agoraphobie et trouble avec ou sans agoraphobie et trouble anxieux généraliséanxieux généralisé

• Névrose obsessionnelle= TOCNévrose obsessionnelle= TOC

• Névrose phobique=Phobie simpleNévrose phobique=Phobie simple

• Névrose hystérique= trouble conversif Névrose hystérique= trouble conversif et trouble de la personnalité type et trouble de la personnalité type histrioniquehistrionique