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Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU Limoges INSERM UMR 1094 Faculté Médecine Limoges [email protected]

Troubles de la déglutition dans la maladie de …...Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU

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Page 1: Troubles de la déglutition dans la maladie de …...Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU

Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique -

Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU Limoges INSERM UMR 1094 Faculté Médecine Limoges [email protected]

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Un patient âgé de 58 ans, sans antécédent particulier, est hospitalisé pour : -  des tremblements de repos des mains, -  une discrète hypertonie des membres supérieurs avec roue dentée, -  des difficultés pour écrire Le bilan met en évidence une maladie de Parkinson Le patient ne se plaint d’aucun trouble de déglutition

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Maladie neurodégénérative La 2ème plus fréquente après Alzheimer ≈150 000 personnes en France, 14 000 nouveaux cas/an

Cause inconnue (terrain génétique + environnement (toxines, pesticides, métaux..))

Altérations neurotransmetteurs : ↓ Dopamine + autres neurotransmetteurs (sérotonine, acétylcholine, adrénaline, adénosine, glutamate..)

Périodes « on » (moins de troubles) et « off »

Traitements : -  +++ : Lévodopa (précurseur de la Dopamine) -  initial du jeune : bromocriptine (agoniste dopaminergique) -  stade évolué : électrostimulation cérébrale profonde

Évolution : Durée de survie = ≈ 1/2 survie sans Parkinson Décès par FR ++

Parkinson

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Phases Structures en jeu Commande Orale Langue, joues,

dents Volontaire

Pharyngée Pharynx, SSO, larynx

Réflexe

Oesophagienne Œsophage Réflexe

Les 3 phases de la déglutition

Desport JC Nutr Clin Metab 2014 http://www.youtube.com/watch?v=gVji1w0QYeA

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1. Quels types de troubles de la déglutition connaissez vous ?

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Dysphagie Sensation de gène / accrochage au passage de l’alimentation aux 3 niveaux

Odynophagie Déglutition douloureuse Aphagie Blocage de la prise alimentaire Fausses routes

. Trachéales

. Nasales . Aux liquides . Aux solides . Mixtes

Barichella M Mov Disord 2009 / Desport JC Nutr Clin Metab 2014

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2. Pour ce patient qui est au stade initial de la maladie, est-il possible qu’il y ait, malgré ce qu’il nous dit, des troubles de la déglutition ?

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Tr de déglutition chez 30 à 100% des patients !! . Variations selon les méthodes de dépistage . Prévalence qui croit avec la durée d’évolution ?

stade avancé : ↑ tr de la phase orale et de la phase pharyngée

. Attention possible tr déglutition infra-cliniques !

Parkinson

Barichella M Mov Disord 2009 / Desport JC Nutr Clin Metab 2014 Potulska A Park Related Dis 2009

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18 patients versus 22 témoins ; évolution : 5,7 +/- 4,2 ans (2-16)

5/18 sans trouble déclaré : 17,8%

Electromyographie (EMG) + scintigraphie oesophagienne

→ Tr de déglutition chez 100% des patients Différents temps touchés

MP Témoins MP vs témoins MP sans tr déglut vs témoins

Induction du réflexe de déglutition (ms)

443 230 <0,05 NS

Mouvement laryngé (ms)

980 649 <0,05 NS

Phase oesophagienne (s)

14,5 7,5 <0,001 <0,05

Volume minimal d’induction d’une dysphagie (mL)

6,2 >20 <0,005 <0,05

Potulska A et al. Park Related Dis 2009

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3. Alors comment dépister au stade initial ?

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Une grille de repérage clinique simple portant sur :

- Présence d’une toux

- Modifications de la voix

- Autres troubles : . dysphagie . mastication . salive (trop / pas assez) . reflux nasal . infections pulmonaires . temps de repas . positions de la tête /du cou . matériel . dents . vie sociale . traitements

Desport JC Nutr Clin Metab 2014

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Pour ce patient, des épisodes de toux durant les repas ont été notés, mais sont très rares, sans autre problème On fait un examen physique de base

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Pour ce patient, des épisodes de toux durant les repas ont été notés, mais sont très rares, sans autre problème On fait un examen physique de base 4. Que comporte-t-il ?

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. Occlusion des lèvres

. Serrer les dents

. Bavage

. Etat des muqueuses /dents . Auscultation pulmonaire . Etat nutritionnel

Examen buccal

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. Occlusion des lèvres

. Serrer les dents

. Bavage

. Etat des muqueuses /dents . Auscultation pulmonaire . Etat nutritionnel

Examen buccal

5. Pour ce patient, tout est normal, que fait-on en première intention ?

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Il s’agit d’une pathologie à risque et on a noté une toux, rare mais présente ⇒ il faut aller + loin ⇒ test de DePippo

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Il s’agit d’une pathologie à risque et on a noté une toux, rare mais présente ⇒ il faut aller + loin ⇒ test de DePippo 6. Oui, mais qu’est-ce que le test de DePippo ?

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Test de DePippo

DePippo KL Arch Neurol 1992

. Conditions de sécurité . Test au liquide 90 mL d’eau Dans la minute :

- toux - voix voilée - voix gargouillante

= test POSITIF . Possible aux pâteux / solides . Titration possible

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Dans le cas de ce patient, du fait des épisodes de toux, on fait une titration aux liquides Le test est négatif

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Dans le cas de ce patient, du fait des épisodes de toux, on fait une titration aux liquides Le test est négatif 7. Que faut-il faire ?

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Il s’agit d’une pathologie à risque (la plupart des maladies neurodégénératives sont à risque) ⇒ il faut aller + loin

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Il s’agit d’une pathologie à risque (la plupart des maladies neurodégénératives sont à risque) ⇒ il faut aller + loin 8. Quel examen complémentaire ?

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Technique   Diagnos.c   Texture   Posi.on   Facile  

Gold  standard  

Radiovidéo  de  déglu--on  

Oui   Oui   Oui   Non  

2ème  posi1on  :    

Nasofibroscopie  ORL  

Oui   Oui   Non   Non  

Autres     EMG  +  scin-graphie  oeso  

Oui   Oui   Oui   Non  

Quand  on  n’a  rien  d’autre  

Tests  cliniques   Possible     Possible   Possible   Oui,  mais  long  

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La radiovidéo est normale

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La radiovidéo est normale 9. Que dit-on au patient ?

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Alimentation normale

Surveillance régulière (/ 6 mois ?)

Alerte si problème

Informer des risques

Conseils

Manger en périodes «on » Lévodopa 20 à 30’ avant les

repas

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2 ans après, le test de DePippo est positif, la vidéo confirme les FR Elle montre aussi : -  que la position menton- sternum réduit le risque -  qu’une association position + texture semi-liquide le fait disparaître Ce sont les principaux conseils donnés au patient

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Lors du prochain contrôle à 6 mois, on constate cependant : -  qu’il y a eu à domicile un épisode de pneumopathie -  que les repas deviennent longs et difficiles à gène ++ pour le patient et l’entourage -  qu’il y a une perte de poids involontaire de 12%

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Lors du prochain contrôle à 6 mois, on constate cependant : -  qu’il y a eu à domicile un épisode de pneumopathie -  que les repas deviennent longs et difficiles à gène ++ pour le patient et l’entourage -  qu’il y a une perte de poids involontaire de 12%

10. Que préconise-t-on ?

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Par analogie avec d’autres maladies neurologiques, une nutrition entérale (NE) est indiquée si : -  FR ++ -  ↓ poids (-5, -10% en 6 mois ?) -  gène fonctionnelle ++

. temps de repas > 45 min

. anxiété (patient et entourage)

. ↑ handicap

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Logistique des repas

Dysphagie Tremblements

Hypertonie

Repas non hédoniques

Difficultés sociales

Planification nécessaire

Liste de courses Faire les courses Cuisiner Nettoyer

Préhension Bris de vaisselle Jets de liquides ↓ apports

↓  Goût ↓  sensation de Textures Monotonie

Anxiété aux repas Sensation de culpabilité ↓  invitations et sorties ↓  écoute des autres

Repas simplifié Textures adaptées Outils Aides

↓  Qualité de vie Dénutrition ↓ État psychologique ↓ Autonomie

Westergren A, Hagell P, Wendin K, Hammarlund CS. BMC Nutr Res, 2014, in press.

Le problème des repas lors de la maladie de Parkinson

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On propose une gastrostomie 11. Quel est le risque au début de la NE ?

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Bonnici A Ann Pharmacother 2010 / Cooper MK Ann Pharmacother 2008

Majoration des troubles neurologiques Pseudo syndrome malin des neuroleptiques

Interactions protéines – lévodopa . digestives . barrière Hémato-méningée

Apports progressifs ++ Attention aux protéines