NANCY 02 06 2012

François Carré

Université Rennes1 –Hôpital Pontchaillou

INSERM UMR 1099

Troubles du rythme et sport

Arythmies chez le sportif

Arythmogénicité de l’exercice intense

Cœur d’athlète arythmogène?

Arythmies et pratique sportive

Exercice aigu et arythmies

Exercice aigu / récupération

Arythmies

Altérations neuro-hormonales

Sympathique /Parasympahtique Catecholamines

Hyperexcitabilité

Ischémie

myocardique Troubles électrolytiques

Acidose

Hyperkalièmie

Déshydratation

Inhomogénéité de conduction

« Stretch »

Foyer arythmogène

Gâchette Environnement

Modifié d’après P. Coumel, 1984

Extrasystole

Favorisé par exercice

Fibrose, . . .

Déshydratation,

SNA? Catécholamines

Mort subite liée au sport Arythmies ventriculaires ++++

Causes de mort subite du sportif

‘Sportif du dimanche’

Age>35ans

4/100 000

Risque CV

MALADIE CORONAIRE

Sportif entraîné Age< 35ans

Bonne hygiène de vie 2/100 000

Causes de mort subite du sportif

Cardiomyopathie hypertrophique

Maladie arythmogène

du ventricule droit

Anomalie congénitale des coronaires

Athérome coronaire

Canalopathies

Le sport modéré et régulier est toujours

bénéfique pour la santé mais sa pratique

intense peut révéler une cardiopathie

méconnue Rôle de la prévention

Compétiteurs

entre 12 et 35 ans

Interrogatoire Examen physique

ECG de repos 12 dérivations à répéter tous les 3 ans 20 ans

tous les 5 ans de 20 à 35 ans

Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430, SFC 2009

Bilan cardiovasculaire de non contre-indication à la compétition sportive

Le cœur d’athlète

6-8 heures d’entraînement /semaine Sports endurance ++

Facultatif

Signes ECG

Signes morphologiques

Asymptomatique et performance adaptée

Classique chez l’athlète Non lié au sport (5%)

à risque faible

Non lié au sport (<5%)

à risque élevé

Bradycardie sinusale

BAV du premier degré

BBD incomplet

Repolarisation précoce

Critères isolés HVG

électrique

Hypertrophie atriale gauche

Déviation axiale gauche / HBAG

Déviation axiale droite / HBPG

BBD complet

BBG complet

Ondes T négatives

Sous-décalage du segment ST

Ondes Q pathologiques

Pré-excitation ventriculaire

Intervalle QT long ou court

Syndrome de Brugada

Arythmies ventriculaires

Sport et modifications ECG

D’après Corrado D et al . Eur Heart J 2010

Le cœur du sportif peut il être arythmogène ?

ECG d’un cycliste professionnel, asymptomatique

Normal ?

ECG du cycliste précédent

Normal ?

.

D’après Mont L et al Europace 2009;11:11-7

FA

Endurance ++

SUBSTRAT Dilatation et fibrose atriale

Hypertrophie cardiomyocytaire Etirement cellules atriales

Réponse inflammatoire

TRIGGERS Foyers arythmiques

des veines pulmonaires

MODULATEURS Balance autonomique

Bradycardie Périodes réfractaires atriales

raccourcies et dispersées Reflux gastro-oesophagien

La fibrillation atriale chez l’athlète Endurance intense ++

Globalement risque faible de FA 0,5/100 ans

FA isolée X 3- 4 /sédentaires

FA vagale ++

1 Mont L et al. Europace 2008;10:15–20.

2 Molina Let al. Europace (2008) 10, 618–23

3 Schoonderwoerd BA et al. Europace 2008;10: 668–73

4 Swanson DR. Med Hypotheses 2008;71:178-85

ECG parameter HL-Trained

Sedentary

P amplitude (mm)

1,2 (0,7)

1-1,5

P duration (ms)

101 (9)

60-130

PR duration (mm)

195 (21)

110-210

QRS duration (mm)

96 (10)

70-80

QTc duration (mm)

397 (39)

390 (40)

Sokolow index (mm)

35,1 (7,3)

24-27

(Carré F. et Chignon J.C. 1992.

HL trained n =661) From Tibbits et al. 1981

rat resting AP

Hypertrophie cardiaque de l’athlète un substrat arythmogène ?

L’hypertrophie cardiaque du sportif est physiologique

Maron et al. Circulation 1996

Mais ….

Et le ventricule droit ?

- Sportif symptomatique arythmies VD ++

(Heidbuchel H. et al. Eur. Heart J. 2003; 24: 1473-1479)

Cœur d’athlète: un foyer arythmogène ?

Création de foyers de fibrose ?

Catécholamines micro-nécroses ?

Haut débit sanguin stress endothélial ?

Hypercoagulabilité thrombose ?

Déficit immunitaire myocardite ?

Rôle du dopage

Stéroïdes anabolisants et cœur

Athérosclèrose Spasme coronaire

Thrombus Densité capillaire

Hypertrophie Apoptose

Modification structurale

Altération réponses KT

Altération

sympathique

Fibrose

Infarctus Hypertrophie cardiaque Arythmies

Cœur d’athlète : un foyer arythmogène ?

Oui c’est possible exceptionnellement Rowland T Pediatrics 2009;123;1217-1222

Mais …

Les arythmies ne

font pas partie des

signes du cœur d’athlète

Arythmie chez le sportif Y penser devant

Syncopes Palpitations Dyspnée d’effort Baisse performances « Blocage » à l’effort Cardiofréquencemètre

Les éliminer si Mort subite familiale Souffle cardiaque Infection

Cyclotouriste, 45 ans

Asymptomatique, « cœur sain »

Arythmies chez le sportif, quel bilan ? Interrogatoire carnet d’entraînement, cardiofréquencemètre

Examen physique

ECG repos

Echocardiogramme

Epreuve d’effort maximale ++

Bilan sanguin

Autres examens (Holter en situation, IRM, ECG HA, …), exploration électrophysiologique (pharmacologique)

Aucun doute n’est permis

Intérêt de l’épreuve d’effort

ECG repos

Cycliste élite II, dyspnée d’effort et « ratés » cardiaques

Effort, 260 watts

Cycliste professionnel

Echo TT Holter effort

Holter en situation

Arythmie cardiaque chez le sportif

Trois critères de l’arythmie

Symptomatique OUI/NON Cardiopathie OUI/NON Aggravation à l’effort OUI/NON

Risques du sport et du sportif Le sportif :

Profil psychologique

Le sport :

Discipline sportive

Intensité

Niveau technique

Environnement

Compétition stress physique et mental

Arythmie cardiaque chez le sportif

Dynamique

Statique

A

Faible

(< 40% VO2 max.)

B

Moyenne

(40-70%% VO2 max.)

C

Forte

(> 70% VO2 max.)

I

Faible

(<20%FMV)

Billard

Bowling

Cricket

Tir arme à feu

Golf

Baseball

Volleyball

Escrime

Tennis de table

Football, Ski de fond

(classique), Course LD,

Course orientation, Marche

athlétique

Tennis, Badminton

Squash, Racket ball

II

Moyenne

(20-50 % FMV)

Tir à l’arc

Plongée SM

Auto, Motocyclisme

Equitation

Sprint, Sauts (athlétisme)

Patinage artistique

Football américain, Rugby Surf

Natation synchronisée

Basket-ball, Handball

Hockey sur glace

Ski de fond (skating)

Course à pied MD

Natation

III

Forte

(>50% FMV)

Lancers,Haltérophilie

Gymnastique,Luge,

Escalade,Voile, Planche

à voile, Ski nautique,

Sports de combat

Lutte,

Body-building

Ski alpin,

Surf des neiges, Skateboard

Canoé-kayak, Aviron

Boxe, Décathlon

Cyclisme, Triathlon

Patinage de vitesse

Classification des sports – Mitchell et al 2005

Traitement des arythmies cardiaques chez le sportif

Interruption temporaire sport le temps du bilan Efficacité des AA à l’exercice ? Bêta-bloquants et dopage AUT

Anticoagulants pas de sport avec collision

Suivi cardiologique toujours

Ablation chez le sportif

Indications élargies Symptomatologie Poursuite sport Information ++ Délai reprise variable Bilan cardiologique à 6-12 mois

Arythmie traitée chez le sportif Stimulateur cardiaque : Réglage spécifique Sports avec collision faible et protection (basket, volley, football) Cardiofréquencemètre RAS ? DCI pas de compétition Défibrillateur à « portée de main » non acceptable

Bradycardie sinusale, arythmie respiratoire (pause < 3 secondes), wandering pace maker, rythmes ectopiques, tachycardies sinusales d’effort élevées BAV premier et second (Mobitz 1) degré BAV congénital à QRS fins BBD incomplet BBD complet sur cœur sain BBG complet repos ou effort < 35 ans sur cœur sain BBG complet repos ou effort > 35 ans sur cœur sain

Asymptomatique, cœur « sain »

Aucune restriction à la compétition (1)

Aucune restriction à la compétition (2)

ESSV ou jonctionnelles peu répétitives Tachycardies SV brèves et peu invalidantes Flutter atrial bref + cadence ventriculaire d’effort adaptée WPW, TSV, flutter atrial après réussite de l’ablation

Asymptomatique, cœur « sain »

Arythmies supraventriculaires

WPW chez le sportif

Bilan classique: EE -> disparition brutale et complète EEP ++ Jeune Asymptomatique <12 ou >30ans +/- Critères classiques pour ablation

Aucune restriction à la compétition (3)

Asymptomatique, cœur « sain »

ESV peu répétitives RIVA TV non soutenue, monomorphe, lente (<150 bpm)

Arythmies ventriculaires

Restrictions relatives à la compétition

TSV, flutter atrial prolongées et inductibles traitement efficace sport IA WPW et ablation impossible ou refusée faible risque sports à risque de syncope haut risque traité sport IA

Asymptomatique

Si cardiopathie fonction de la cardiopathie

Arythmies supraventriculaires

• Asymptomatique, cœur sain, cadence ventriculaire adaptée avec ou sans traitement Pas de CI

• Cardiopathie associée : Traitement efficace Reprise compétition quand équilibre cardiopathie Sport IA en attente

• Reprise compétition après ablation : EEP contrôle négative rapide Pas d’EEP contrôle 2-4 semaines sans crise

• Sport adapté si anticoagulant

FA et sport

Restrictions relatives (2)

Arythmie ventriculaire et cardiopathie, autorisation adaptée à la cardiopathie IA Défibrillateur cardiaque implantable IA TV polymorphes catécholergiques asymptomatiques avec arythmie d’effort IA TV polymorphes catécholergiques asymptomatiques sans arythmie à effort moins restrictif ? *

Asymptomatique

Arythmies ventriculaires

Restrictions relatives (3)

QT long

QT long (LQT1, LQT2) même asymptomatique IA

QT long (LQT3) moins restrictif ? *

Génotype + / phénotype - moins restrictif ?*

Génotype + / phénotype - natation contre indiquée*

QT court IA

Brugada type 1 IA

Génotype + / phénotype - moins restrictif ?

Asymptomatique

Temporaire Durée du bilan cardiologique Vérification de l’efficacité d’un traitement (2-3 mois) Post-ablation (1-12 semaines) Doute sur cœur « sain » Cause curable (myocardite, comotio cordis)

Aucune compétition

Définitive Arythmie syncopale et/ou cardiopathie incurable

Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med 2008;358:2016-23.

« Repolarisation précoce » et sport

Athlètes > 10-15% Asymptomatique ATCD famille=0 Pas de CI au sport Symptomes y penser

Les arythmies cardiaques ne font pas partie

des signes ECG du « cœur d’athlète »

Leur découverte réclame un bilan cardiologique

Attitude thérapeutique Autorisation individualisée de pratique sportive

Dopage et surentraînement diagnostic d’élimination

CE QU’IL FAUT RETENIR