TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG

IBUPROFEN ĐƯỜNG UỐNG VÀ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH Ở TRẺ ĐẺ NON

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

TRƯỜNG ĐẠI HOC Y HÀ NỘI

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh CÔĐM xảy ra khi ống động mạch đóng không hoàn toàn

sau khi trẻ ra đời .

CÔĐM chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh. Tỷ lệ này cao hơn ở

trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh bị rubella bẩm sinh.

Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, hầu hết tất cả các trẻ đóng ống sau 72

giờ

Ở trẻ đẻ non, đóng ÔĐM xảy ra muộn hơn và nguy cơ CÔĐM

tỷ lệ nghịch với tuổi thai.

Tồn tại ÔĐM ở trẻ đẻ non làm tăng nguy cơ bị phù phổi cấp,

chảy máu phổi, loạn sản phế quản phổi, tử vong.Ellison RC et al (1983); Gentile R, Stevenson G, Dooley T, et al (1981); Reller MD, Rice MJ, McDonald RW (1993); Szymankiewicz M, Hodgman JE, Siassi B, Gadzinowski J (2004).

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, điều trị ÔĐM ở trẻ đẻ non có ba phương pháp chính:• Theo dõi đóng ống tự nhiên.• Đóng ống bằng thuốc ức chế cyclooxygenase.• Phẫu thuật thắt ống.

Chưa có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh kết quả của 3 phương pháp điều trị.

Việc theo dõi đóng ÔĐM tự nhiên chưa được nghiên cứu một cách hệ thống.

1. Nhận xét kết quả điều trị bệnh còn ống động mạch bằng

Ibuprofen đường uống ở trẻ đẻ non và phân tích một số

yếu tố ảnh hưởng.

2. Nghiên cứu tiến triển đóng ống động mạch tự nhiên ở

trẻ đẻ non chưa có chỉ định điều trị Ibuprofen.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

• Trẻ sơ sinh có tuổi thai < 37 tuần

• Siêu âm tim sàng lọc phát hiện CÔĐM

• Tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, từ tháng 9 năm

2011 đến 9 năm 2012

TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

• CÔĐM có kết hợp với các dị tật bẩm sinh khác của tim


Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu

Cơ mâu: Thuận tiện

Phương tiện nghiên cứu:• Máy siêu âm Doppler – màu nhãn hiệu HD 11XE của hãng Philip

với đầu dò 7.5/5.5 MHz và 5.0/3.5 MHz.• Ibuprofen đường uống: dạng dịch treo cho trẻ em,

100mg/5 ml.


Phương pháp thu thập số liệu và các biến số nghiên cứu.Các bệnh nhân trong nghiên cứu được làm bệnh án theo mẫu thống nhất

• Các thông số chung: Tuổi thai (tuần), cân nặng lúc sinh (gram), tuổi (ngày), giới tính, sử dụng corticoid trước sinh, sử dụng surfactant.

• Các thông số về lâm sàng

Hô hấp

- Đánh giá xem trẻ có suy hô hấp không : Nhịp thở (lần/phút), tím, đo SpO2 (%)…

- Phương pháp thông khí hỗ trợ, thời gian thở oxy ( nếu có)

- Bệnh màng trong

- Chảy máu phổi


• Tim mạch

- Huyết áp (tối đa, tối thiểu, chênh lệch giữa huyết áp tối đa và tối thiểu)

- Tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi liên tục

- Mỏm tim đập mạnh trên ngực

- Nhịp tim

- Mạch nẩy mạnh, chìm sâu (mạch bẹn)

• Tiêu hóa

- Tình trạng dịch dạ dầy, chướng bụng.

- Có xuất huyết đường tiêu hóa không

• Thần kinh: Có xuất huyết não, màng não không

• Da và niêm mạc

- Có vàng da không và mức độ vàng da

- Có xuất huyết dưới da không và hình thái xuất huyết


Các thông số về cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm công thức máu

+ Sinh hóa máu: Ure, creatinin, Bil, điện giải đồ …

+ Siêu âm tim

Xác định các chỉ số hình thái, chức năng tim

Đánh giá tăng gánh thể tích:

Tỷ lệ NT/ĐMC ≥ 1.4 gợi ý có quá tải thể tích.

Tỉ lệ đường kính TTTT/ĐMC ≥ 2,1 có tăng gánh thể tích.


• Thăm dò CÔĐM:- Đo đường kính, chiều dài ÔĐM, hướng shunt.- Đo vận tốc tối đa của phổ Doppler qua CÔĐM• Thăm dò dòng chảy qua động mạch phổi trái: Đo tốc độ dòng

máu cuối tâm trương (cm/s).• Thăm dò dòng chảy ở động mạch chủ xuống: Xác định tốc độ

dòng máu tâm trương có giảm, bằng không hoặc đảo ngược.

+ Tốc độ cuối tâm trương của ĐM phổi trái tăng.

+ Dòng chảy tâm trương qua ĐM chủ xuống giảm, bằng không hoặc đảo ngược.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhóm bệnh nhân được chỉ định điều trị đóng ÔĐM bằng

ibuprofen: • Lựa chọn bệnh nhân:- Những bệnh nhân dưới 10 ngày tuổi - CÔĐM shunt trái – phải- Không có chống chỉ định dùng Ibuprofen- Có ≥ 2 tiêu chuẩn siêu âm tim • Tiêu chuẩn siêu âm tim gồm: - Kích thước ÔĐM ≥ 1,4 mm/kg- Tỉ lệ NT/ĐMC ≥ 1,4:1; hoặc tỷ lệ TTTT/ĐMC ≥ 2,1 :1- Phổ tâm trương tại động mạch chủ xuống bằng không hoặc đảo

ngược- Tốc độ máu qua động mạch phổi trái cuối tâm trương > 20cm/s

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU• Chống chỉ định dùng Ibuprofen gồm :

+ Creatinin > 140 µmol/l, ure > 14 mmol/l

+ Tiểu cầu < 100x109 /l

+ Dịch dạ dầy vàng, nâu bẩn

+ Hội chứng xuất huyết, hay các rối loạn đông máu

+ Vàng da tăng đậm với mức bilirubin cần phải thay máu.• Tiến hành:

Ibuprofen (Ibrafen)

+ Liệu trình 1: Liều đầu10 mg/kg, liều sau 5 mg/kg cách 24 giờ (mỗi đợt điều trị gồm 3 liều).

+ Liệu trình 2: Nếu ÔĐM không đóng (tương tự như liệu trình 1). Liệu trình 1 cách liệu trình 2 tối thiểu 24 giờ.

+ Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và biến chứng

+ Siêu âm tim với đầy đủ các thông số sau 24 giờ ngừng thuốc.


Nhóm bệnh nhân được chỉ định theo dõi đóng ÔĐM tự nhiên• Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Những bệnh nhân CÔĐM và có < 2 tiêu chuẩn siêu âm tim hoặc

- Những bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị Ibupofen • Tiến hành:

- Siêu âm tim đánh giá sự đóng ÔĐM ở các thời điểm

+ Thời điểm chẩn đoán

+ Sau sinh 3 ngày

+ Sau sinh 1 tuần

+ Trước khi trẻ ra viện

+ Sau 1- 2 tháng

- Xác định thời điểm đóng ống. Nếu ÔĐM đóng thì sẽ ngừng siêu âm sớm hơn


XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu được thu thập và xử lý theo phương pháp

thống kê Y học Các kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng

hoặc đồ thị thống kê thích hợp

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Trẻ sơ sinh đẻ non (Tuổi thai < 37 tuần)

Siêu âm tim

Còn ống động mạch vàCó ≥ 2 tiêu chuẩn siêu âm tim

Chỉ định Ngoại khoa

Chỉ định Ibuprofen

Chống chỉ định Ibuprofen, ngoại khoa

Tửvong

Tái mởÔĐM

Không đóngÔĐM

ÔĐM đóng

Còn ống động mạch vàCó < 2 tiêu chuẩn siêu âm tim

Theo dõi đóng ống

Thời điểm đóng ống < 3 ngày3 - 7 ngày7 - 30 ngày > 30 ngày

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Trong thời gian từ tháng 9/ 2011 đến tháng 9/ 2012 có

tổng số 101 bệnh nhi được chọn vào nghiên cứu.

Trong đó :

- 36 bệnh nhân có ≥ 2 tiêu chuẩn siêu âm tim được điều

trị bằng Ibuprofen đường uống.

- 65 bệnh nhân được theo dõi đóng ống động mạch tự

nhiên (61 bệnh nhân có dưới 2 tiêu chuẩn siêu âm tim và 4

bệnh nhân chống chỉ định với ibuprofen)


ĐẶC ĐIỂM CHUNG (n = 101):

Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc nhập viện


ĐẶC ĐIỂM CHUNG (n = 101):

Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai

Phân bố bệnh nhân theo cân nặng lúc đẻ

Trung bình: 1541 ± 379 g

(960 g – 2450 g )

Nguyễn Thị Thu Hà (72%)Nguyễn Thị Anh Vy (78.8%) Shanthala và cs (1997)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNĐẶC ĐIỂM CHUNG (n = 101)

Phân bố bệnh nhân theo giới tính: Tỷ lệ nam: nữ = 1.73 : 1

Theo y văn là 1:2 – 1:3; Masura và cs (1998) là 1/3; Shanthala và cs (1997) là 1:1.2; Nguyễn Thị Thu Hà là 1.58/1 và Nguyễn Thị Anh Vy là 1.7/1

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNĐẶC ĐIỂM CHUNG (n = 101)

Dấu hiệu suy hô hấp lúc vào viện

Dấu hiệu n (%) PaO2 (mmHg)

Tím 89 (88.1) 59 ± 17

Không tím 12 (11.9)


ĐẶC ĐIỂM CHUNG (n = 101)

Phương thức thông khí hỗ trợ của bệnh nhân nghiên cứu khi vào viện

Nguyễn Thị Anh Vy: Thở máy 18%, thở CPAP là 82%

Nguyễn Thị Thu Hà: 71% thở máy, 29% NCPAP.


ĐẶC ĐIỂM CHUNG (n = 101)

Đường kính ÔĐM của 101 bệnh nhân

Đặc điểm ChungĐiều trị

IbuprofenĐóng tự

nhiênp

Đường kính ÔĐM (mm) 2.2 ± 0.9 3.0 ± 0.6 1.8 ± 0.7 < 0.001

Đường kính ÔĐM/cân nặng (mm/kg)

1.5 ± 0.4 2.06 ± 0.54 1.2 ± 0.5 < 0.001

Tốc độ cuối tâm trương ĐMP trái > 20cm/s 28 (27.7) 25 (69.4) 3 (4.6) < 0.001

n (%)

Phổ tâm trương ĐMC xuống bằng không hoặc

đảo ngược – n (%)39 (38.6) 32 (88.9) 7 (10.8) < 0.001

Nguyễn Thị Thu Hà, Roberson; Kwinta


KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ÔĐM BẰNG IBUPROFEN (n = 36)

Nguyễn Thị Thu Hà (80%); Eli Heyman và cs(95,5%); Tehrani (93,3%).

Kết quả điều trị n %

Liệu trình 1 (n=36)

ÔĐM đóng 23 63.8

Tái mở ống 1 2.8

Không đóng 12 33.4

Liệu trình 2 (n=7)

ÔĐM đóng 3 42.9

Tái mở ống 0 0


Tổng (n=36)

ÔĐM đóng 26 72.2

Tái mở ống 1 2.8

Không đóng 9 25

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ÔĐM BẰNG IBUPROFEN (n = 36)

So sánh các thông số siêu âm tim trước và sau điều trị

Johnson, Skinner, Nguyễn Thị Thu Hà

Thông số

Trước điều trị Sau điều trị

p

Đường kính nhĩ trái (mm) 11.8 1.9 10.2 1.8 < 0.001

Đường kính ĐMC (mm) 7.3 1.1 7.1 1.0 >0.05

Dd (mm) 16.3 2.3 14.8 2.4 < 0.001

Ds (mm) 11 1.6 9.7 1.5 < 0.001

%D 32.6 4.2 33.7 4.7 >0.05

EF 64.4 5.9 66.6 7.3 >0.05

Đường kính ÔĐM (mm) 3.01 ± 0.64 1.7 ± 1.0 < 0.001

ALĐMP (mmHg) 40.5 8.5 31.1 7.0 < 0.001

NT/ĐMC 1.65 0.24 1.36 0.26 < 0.001

TTTT/ĐMC 2.31 0.37 1.86 0.34 < 0.001

SD SDX X


Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng liên quan đến đóng ÔĐM bằng Ibuprofen

Các yếu tố liên quan ChungĐóng ÔĐM

Không đóng ÔĐM p

(n=26) (n=10)

Tuổi nhập viện (giờ) 39.2 15.7 38.9 15.6 40.1 17.9

> 0.05

GiớiNam – n(%) 21(58.3) 16 (62.5) 5 (50.0)

Nữ – n(%) 15(41.7) 10 (37.5) 5 (50.0)

Tuổi thai (tuần) 30 2.4 30.2 2.6 29.5 1.7

Cân nặng (gam) 1434 308 1450 288 1425 315

Tuổi bắt đầu điều trị (giờ) 39.2 15.7 38.9 15.6 40.1 16.7

Tình trạng SHH lúc vào viện – n(%) 36 (100.0) 26 (100.0) 10 (100.0)

Có dùng Cocticoit trước sinh – n(%) 1(2.8) 0 1 (10.0)



Đường kính ÔĐM trước điều trị giữa nhóm đóng ống và không đóng ống

Đường kính ÔĐMChung(n=36)

Đóng ÔĐM(n=26)

Không đóng ÔĐM(n=10)

p

Đường kính ÔĐM (mm)

3.0 ± 0.6 2.7 ± 0.6 3.5 ± 0.9 0.002

Đường kính ÔĐM (mm/cân nặng)

2.06 ± 0.54 1.9 ± 0.5 2.4 ± 0.6 0.01

Tschuppert và cs (2007); Nguyễn Thị Thu Hà (2009)



Các yếu tố điều trị liên quan đến đóng ÔĐM

Pongiglione (1988)

Các yếu tố liên quanChung Đóng ÔĐM

Không đóng ÔĐM p

(n=36) (n=26) (n=10)

Thời điểm điều trị trung bình (ngày) 3.9 1.7 3.8 1.9 4.0 0.9 0.9

Điều trị ≤ 3 ngày20 ( 55.6) 17 (65,4)

3 (30.0)

0,073n (%)

Có dùng surfactan – n(%) 8 (22.2) 7 (26.9)

1 (10.0)

0.397

Thời gian hỗ trợ hô hấp trung bình (ngày) 11.1 7.3 9.0 ± 6.8 16.2 ± 5.9 0.007


Tác dụng không mong muốn và biến chứng

X XThông số

Trước điều trị Sau điều trị

p

Số lượng tiểu cầu / mm3

233280 73646 213080 80571

> 0.05

Ure máu (mmol/l) 4.8 1.9 5.5 2.2 0.033

Creatinin máu(mol/l) 56.7 19.1 71.8 20.2 0.001

Bilirubin toàn phần 193.5 69.5 202.1 51.4 > 0.05

Điện giải đồ

Na+ (mmol/l) 138.4 8.6 136.6 9.2 > 0.05

K+ (mmol/l) 4.2 0.5 4.3 0.6 > 0.05

SD SD


Các biến chứng gặp trong quá trình điều trị

Biến chứng Số BN (n) Tỷ lệ %

Xuất huyết não màng não 0 0

Xuất huyết tiêu hóa 0 0

Dịch dạ dày vàng 9 25

Tử vong 3 8.3

Nguyễn Thị Thu Hà (25%), Nguyễn Thị Anh Vy (30.3%)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ THEO DÕI ĐÓNG ÔĐM TỰ NHIÊN (n = 65)

Kết quả đóng ống động mạch

Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %

Đóng 58 89.2


Tổng 65 100


Thời điểm đóng ÔĐM.

Tỷ lệ %

Tuổi

Đóng ÔĐM ở tuần thứ 2 - 4(81.0%)

Vanhaesebrouck và cs (2007)


Yếu tố dịch tễ, lâm sàng liên quan đến đóng ÔĐM

Đặc điểmKhông đóng

ÔĐM(n=7)

Đóng ÔĐM(n=58)

p

GiớiNam 5 (71.4%) 38 (65.5%)

1Nữ 2 (28.6%) 20 (34.5%)

Tuổi thai (tuần) 30.4 ± 1.9 30.8 ± 1.8 0.458

Cân nặng (g) 1442 ± 492 1621 ± 393 0.274

Hỗ trợ hô hấpKhông 0 12 (20.7%)

0.332Có 7 (100.0%) 46 (79.3%)

Dịch dạ dầy bẩn 4 (57.1%) 17 (29.3%) 0.2

Điều trị surfactantKhông 6 (85.7%) 51(87.9)

1Có 1 (14.3%) 7 (12.1%)

Sử dụng Corticoid trước sinh 1 (14.3%) 1 (1.7%) 0.205


Đường kính ÔĐM liên quan đến đóng ống.

Đặc điểmKhông đóng

ÔĐM(n=7)

Đóng ÔĐM(n=58)

p

Đường kính ÔĐM (mm)

2.3 ± 1.0 1.7 ± 0.6 0.031

Đường kính ÔĐM (mm/kg cân nặng)

1.67 ± 0.72 1.11 ± 0.44 0.004

Tỷ lệ NT/ĐMC 1.53 ± 0.24 1.26 ± 0.21 0.003

KẾT LUẬN

1. Điều trị bệnh CÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng bằng ibuprofen đường uống có tỷ lệ thành công cao (72.2%) và an toàn. Đường kính ÔĐM là yếu tố liên quan đến khả năng đóng ống khi điều trị bằng Ibuprofen đường uống. Trong nghiên cứu này tác dụng không mong muốn của ibuprofen lên chức năng thận được ghi nhận với sự tăng ure và creatinin sau điều trị.

2. CÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng với shunt vừa và nhỏ có khả năng tự đóng cao (89.2%). Thời điểm đóng ÔĐM thường vào tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau khi sinh (81%).

KiẾN NGHỊ

Điều trị CÔĐM bằng ibuprofen đường uống nên được lựa

chọn trên những bệnh nhân có tiêu chuẩn nhất định về lâm sàng,

xét nghiệm và siêu âm tim.

Những trẻ CÔĐM với shunt vừa và nhỏ nên được theo dõi

trước khi có chỉ định điều trị nội khoa hay phẫu thuật thắt ống, vì

những đối tượng này có khả năng tự đóng ÔĐM cao.

EM XIN TRÂN TRONG CẢM ƠN

XIN TRÂN TRONG CẢM ƠN

Documents

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI