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Um mal antigo que tem cura... Tuberculose

Tuberculose dots

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Um mal antigo que tem cura...

Tuberculose

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Ela é transmitida e adquirida pelo ar que respiramos ( vias aéreas

superiores ).

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Tuberculose no Estado do Rio de Janeiro

Indicadores Epidemiológicos Total de casos em 2001 17.354 Casos novos 14.470 Taxa de incidência em 2001 104 / 100.000 hab Mortalidade em 2001 6,7 / 100.000 hab Co – infecção HIV em 1998 1071 casos / 1600 est. Extrapulmonar sem antiHIV

68 %

Abandono = 25 % SES RJ

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Como podemos reconhecer a doença? Observando estes sintomas:

Tosse crônica (o grande marcador da doença é a tosse durante mais de 21 dias = 3 semanas);

Febre; / Suor noturno (que chega a molhar o lençol)

Dor no tórax (barriga);

Perda de peso lenta e progressiva (emagrecimento);

Quem tem tuberculose não sente fome, fica anoréxico (sem apetite) e com adinamia (sem disposição para nada).

A pessoa que entra em contato pela primeira vez com o

bacilo de Koch não tem, ainda, resistência natural, mas adquire. Se o organismo não estiver debilitado, consegue matar o microorganismo antes que este se instale como doença. É, também, estabelecida a proteção contra futuras infecções pelo bacilo.

A propagação da tuberculose está intimamente ligada às condições de vida da população. Sua prevalência é maior nas periferias das grandes cidades.

Tuberculose Pulmonar...

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10% das pessoas infectadas adoecem, metade durante os 2 primeiros anos após a infecção e a outra metade ao longo da vida.

O risco de progressão da infecção para a doença aumenta na presença de situações que debilitem o sistema imunológico da pessoa, como, por exemplo:

Diabetes Mellitus (DM); Infecção pelo HIV; Tratamento prolongado com corticosteroídes; Terapia imunossupressora; Doenças renais crônicas, entre outras.

Quando infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doença em qualquer fase da vida.

Isto acontece quando o sistema imune não pode mais manter os bacilos “sob controle” e eles se multiplicam rapidamente.

Nem todos adoecem...

Infecção não é sinônimo de doença

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Desenvolvimento da DoençaQuando as gotículas inaladas, contendo os bacilos de Koch atingem os alvéolos, a infecção pode se iniciar. Os bacilos multiplicam-se nos alvéolos e um pequeno número entra na circulação sangüínea disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10 semanas, no entanto, o sistema imune usualmente intervém, impedindo que os bacilos continuem a se multiplicar e prevenindo disseminação posterior

Grupos de risco com maior probabilidade de apresentar tuberculose:

Os sintomáticos respiratórios;Contatos de casos de tuberculose; Residentes em comunidades fechadas;Etilistas, usuários de drogas e mendigosImunodeprimidosProfissionais da área de Saúde em situações especiais. Suspeitos radiológicos

Órgãos mais acometidos pela doença

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Transmissão da Tuberculose

1 º passo 2 º passo 3 º passo

Apesar detambém atingirvários órgãosdo corpo, adoença só étransmitidapor quemestiverinfectado como bacilo nospulmões.

A disseminaçãoacontece pelo ar. Oespirro de umapessoa infectadajoga no ar cerca de2 milhões debacilos. Pela tosse,cerca de 3,5 milpartículas sãoliberadas.

Os bacilos detuberculosejogados no arpermanecem emsuspensãodurante horas.Quem respiraem um ambientepor onde passouum tuberculosopode se infectar.

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Tuberculose Primária ...Granuloma tuberculoso

(reação do organismo em deter o bacilo quando a imunidade está normal)

Diagnóstico

O diagnóstico da tuberculose deverá ser fundamentado nos seguintes métodos: exame específico ( baciloscopia e cultura); radiografia e prova tuberculínica entre outros mais especializados.

Após um período de 15 dias, os bacilos passam a se multiplicar facilmente nos pulmões, pois ainda não há proteção natural do organismo contra a doença.Se o sistema de defesa não conseguir “segurar” o bacilo, instala-se a tuberculose primária, caracterizada por pequenas lesões (nódulos) nos pulmões. Como o bacilo de koch se reproduz e desenvolve rapidamente em áreas do corpo com muito oxigênio, o pulmão é o principal órgão atingido pela tuberculose.

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Exames Específicos I Baciloscopia (BAAR): Exame feito diretamente do escarro, é o método prioritário, porque permite descobrir a fonte de infecção, que é o doente bacilífero. Por ser um método simples e seguro, deve ser praticado em todos os serviços de saúde que disponham de laboratório. A baciloscopia direta deverá ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios ( indivíduos com tosse e expectoração por 4 semanas ou mais).Também é utilizada para acompanhar mensalmente a evolução bacteriológica do cliente durante o tratamento.Recomenda-se para diagnóstico, a coleta de 2 amostras, sendo a 1 ª colhida no ato da consulta e outra no dia seguinte em jejum logo pela manhã.

Cultura do bacilo : É indicado para suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativo ao exame direto, e para diagnósticos das formas extrapulmonares, como a meníngea, renal, pleural e ganglionar. Também está indicada para a suspeita de resistência bacteriana às drogas, deve ser acompanhadade teste de sensibilidade. Nos casos de outras microbactérias que não da tuberculose, além da cultura, deverá ser feita a tipificação do bacilo.

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Raio XRadiografia de tórax

Está indicado nas seguintes situações:Sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia direta,Comunicantes ( contatos ) de todas as idades sem sintomatologia respiratória,Suspeitos de tuberculose extrapulmonar ePortadores de HIV ou clientes com AIDS

Vantagens do Raio X

O exame radiológico desses grupos, permite a seleção de portadores de imagens suspeitas de tuberculose, sendo indispensável o exame bacteriológico para diagnóstico correto.Tem importante papel nadiferenciação das formas de tuberculose de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias entre os pacientes com AIDS.

A abreugrafia indiscriminada em pessoas aparentemente sadias, não está indicada por ter baixo rendimento, inclusive por expor a população à radiação desnecessária.

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Prova Tuberculínica - tabelaÉ indicada como método auxiliar no diagnóstico da TB em pessoas não vacinadas com a BCG.A prova tuberculínica positiva isoladamente, indica apenas a infecção e não necessariamente a instalação da doença.A prova tuberculínica mais usada no Brasil é a vacina PPD-Rt23 que deve ser administrada intradérmica na dose de 0,1 ml na parte anterior do ante-braço esquerdo e a avaliação em milímetros ( leitura após 72 hs ) deve seguir a tabela abaixo:

0-4 mm = não reator ( infectados ou analérgicos )5-9 mm = reator fraco ( infectados pelo BK, por microbactérias atípicas ou vacinados com BCG,10 mm ou mais = reator forte ( infectados pelo BK, doentes ou não, ou vacinados recentemente com BCG.Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à prova tuberculínica, nesses casos, considera-se reator aquele que apresentar enduração maior ou igual a 5 mm e , não reator os que apresentarem enduração inferior a 4 mm.

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Investigação de casos ...

Investigação e acompanhamento dos contatos

Vacinação com BCG (nos primeiros 30 dias de vida)

Teste PPD

QUIMIOPROFILAXIAQuanto maior o número de Unidades Básicas de Saúde (UBS) e de

equipes do PSF desenvolvendo as ações de controle da tuberculose:maior abrangência da procura de sintomáticos respiratórios mais rápido o início do tratamento mais adequada a supervisão direta do tratamentomaior a garantia de cura do doentemais rápida e eficaz a interrupção da transmissão da doença.

Os casos positivos devem ser NOTIFICADOS com a ficha do SINAN a Vigilância Epidemiológica do município e encaminhado a Secretaria Estadual de Saúde.

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Prevenção

Casos para encaminhar para unidade de saúde

Antecedentes, ou evidências clínicas, de hepatopatia aguda (hepatite) ou crônica (cirrose, hepatopatia alcoólica).O paciente é doente de AIDS ou soro positivo para o HIV.Antecedentes ou evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pacientes em regime de diálise).

As equipes do PSF, os agentes comunitários de saúde e os profissionais de saúde da vigilância epidemiológica devem mobilizar a comunidade para identificar os “tossidores crônicos” em:

Famílias Clubes e associações Igrejas Comunidades fechadas (presídios, manicômios, asilos, etc.)

Encaminhá-los para fazer exame de escarro (BAAR) ou colher em local arejado.

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Avaliação dos Contatos Domiciliares de Casos de Tuberculose Pulmonar Baciloscopia Positiva (Adultos)

O rie n ta ç ã o

A s s in to m á tic o (I )

T ra ta m e n to

P o s it ivo

O rie n ta ç ã o

N e ga tivo

E x a m e de E s c a rro

S in to m á tic o

A du lto

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Avaliação dos Contatos Domiciliares de Casos de Tuberculose Pulmonar Baciloscopia Positiva (Crianças)

BCG

Não Reator

Tratam ento

Sugestivo de Tb +Sintomas Clínicos

Quim ioprofilaxia

Normal e semSintomas Clínicos

RX de Tórax

Reator

PPD

Não vacinadas

Orientação

Assintom ático

Tratam ento

Sugestivo de Tb +Sintomas Clínicos

OrientaçãoM edicação Sintomática

Acompanhamento

Norm al

RX de Tórax

Sintom ático (II)

Vacinadas

Crianças até 15 anos

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Quimioprofilaxia uma ação preventiva

Indicações da quimiprofilaxia EM CRIANÇAS

Recém-nascidos co-habitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculinica. Se a criança for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; senão, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.Crianças menores de 15 anos, sem sinais compatíveis com tuberculose ativa, contato de tuberculoses bacilíferos, não vacinadas com BCG e reatores à tuberculina de 10 e mais mm; crianças vacinadas com BCG, mas com resposta à tuberculina igual ou superior a 15 mm.

A quimioprofilaxia deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mg diariamente, durante seis meses. Existe consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis.

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Quimioprofilaxia preventiva em adultos Indicações da quimiprofilaxia EM ADULTOS

Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até doze meses), isto é, que tiveram um aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10 mm.População indígena. Neste grupo, a quimioprofilaxia está indicada em todo o contato de tuberculose bacilífero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose-doença, através de baciloscopia e do exame radiológico.lmunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos intra-domiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica.

Indicações da quimioprofilaxia Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como:Alcoolismo. Diabetes Melitus insulinodependente.Silicose e Nefropatias graves .Sarcoidose e Linfomas.Pacientes com uso prolongado de corticoesteróides em dose de imunodepressão.Pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica.PPortadores de imagens radiográficas compatível com tuberculose inativa sem história de quimioterapia prévia.

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Quimioprofilaxia em HIV +Indivíduos sem sinais e sintomas sugestivos detuberculose.

A . Com radiografia de tórax normal e :

1) Reação ao PPD maior ou igual a 5 mm,2) Contatos intra-domiciliares ou institucionais de tuberculosebacilífera, ou3) PPD não reator com enduração entre 0-4 mm com registrodocumental de ter sido reator ao teste tuberculínico e não tersido submetido à tratamento ou quimioprofilaxia anteriormente.

Indi

caçõ

es

B . com radiografia de tórax normal: presença de cicatrizradiológica de TB, sem tratamento anterior ( afastada a

possibilidade de TB doença) através de exame de escarro eradiografias anteriores, independentemente do resultado do

teste tuberculínico (PPD).Esquema Isoniazida VO, 5-10 mg/kg/dia (dose máxima de 300 mg/dia por

6 meses consecutivos.

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Tratamento - Indicação dos esquemas

O Tratamento deve ser feito preferencialmente nas unidades de saúde e é uma doença que exige notificação compulsória. O tratamento básico é feito com 3 drogas por um período de 6 meses utilizando esquemas do Ministério da Saúde de acordo com a necessidade do cliente, não havendo diferença entre gestantes, adultos e crianças .

O tratamento

O esquema I pode ser usado, sem problemas, pelas gestantes em qualquer período da gestação e em dose plena. As gestantes com indicação de retratamento podem usar o esquema IR.O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que possível, deve-se realizar o teste de sensibilidade às drogas no início do tratamento para definir claramente a possibilidade de sucesso deste esquema ou sua modificação.Casos de falência do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR) e encaminhados para unidades de referência capacitadas para o acompanhamento deste tipo de pacientes.

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Tuberculose em crianças e adolescentes As manifestações clínicas sugestivas de tuberculose na criança e adolescente podem ser variadas: Febre moderada, freqüentemente vespertina, por mais de 15 dias, irritabilidade, tosse, perda de peso e sudorese noturna; pneumonia de evolução lenta sem melhora com o uso de antibióticos; Linfadenopatia cervical ou axilar, após excluir adenite infecciosa aguda com evidentes sinais flogísticos.

Os casos suspeitos de tuberculose em crianças e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referência para investigação e confirmação do diagnóstico. Após definição do diagnóstico e estabelecido o tratamento a criança deverá voltar para acompanhamento e tratamento na UBS.Em crianças menores de 5 anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas em forma de xarope ou suspensão.

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Esquema I ( Básico )Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg)

Fases doTratamento

Drogas Até 20 kg Entre 20 e 35 kg

Entre 35e 45 kg

Mais de 45 kg

1a fase

(2 meses)

R

H

Z

10

10

35

300

200

1000

450

300

1500

600

400

20002a fase

(4 meses)

R

H

10

10

300

200

450

300

600

400

R = Rifampicina H = Isoniazida

Z = Pirazimida

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Esquema IR (para abandono ou falência do esquema I)

R = Rifampicina H = Isoniazida

Z = Pirazimida E = Etambutol

Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg)Fases do

TratamentoDrogas Até 20 kg Entre 20 e

35 kgEntre 35 e

45 kgMais de 45 kg

1a fase

(2 meses)

R

H

Z

E

10

10

35

25

300

200

1000

600

450

300

1500

800

600

400

2000

12002a fase

(4 meses)

R

H

E

10

10

25

300

200

600

450

300

800

600

400

1200

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Esquema III (reforçado - para falência dos esquemas I / IR e multiresistentes)

S = Estreptomicina injetável Z = Pirazimida

E = Etambutol Et = Etionamida

Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg)Fases do

TratamentoDrogas Até 20 kg Entre 20 e

35 kgEntre 35 e

45 kgMais de 45 kg

1a fase

(3 meses)

S

Z

E

Et

20

35

25

12

500

1000

600

250

1000

1500

800

500

1000

2000

1200

7502a fase

(9 meses)E

Et

25

12

600

250

800

500

1200

750

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Tratamento I

Como pudemos observar, o tratamento mais rápido e menos agressivo é o Esquema I composto por 3 medicamentos e no prazo de 6 meses para se alcançar a cura.

O abandono ou a resistência aos medicamentos levam ao Esquema IR, porém devemos fazer todos os esforços para que não seja necessário entrar no Esquema III, pois nesse esquema é imprescindível o uso de Estreptomicina injetável diário o que é mais doloroso e difícil de conscientizar o cliente.

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DOTS = Tratamento Observado de Curta Duração

É uma estratégia de âmbito nacional, usada para tentar fazer com que os clientes bacilíferos possam tratarem-se até a cura, diminuindo assim os riscos da transmissão em massa dos bacilos, o que causaria uma epidemia avassaladora e para isso conta-se com a supervisão das doses.A primeira coisa a ser feita é a orientação do cliente da necessidade do tratamento até a alta por cura e o fato de que ele deixará de contaminar seus familiares e amigos logo após o início do tratamento.

Qualquer pessoa poderá se responsabilizar (desde que seja capacitado em casos especiais) pela medicação que será levada ao cliente todo dia pela manhã e deverá assistir ao cliente tomá-la na sua frente para que a estratégia alcance sua eficácia que é fazer com que o doente siga seu tratamento até a cura total..

O local (residência, unidade de saúde, local de trabalho etc ) e a freqüência da supervisão (diária ou três vezes na semana), deve ser definida pela equipe de profissionais de saúde em conjunto com o doente e sua família., mediante a avaliação de cada caso.

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Estratégia do DOTS para os casos especiaisAtenção especial para os casos bacilíferos nas

situaçõesEtilistas ( alcoólatras )

Casos de re-infecção ou retratamento

Mendigos e população fechada ( abrigos, manicômios e presídios )

Usuários de drogas

HIV + (AIDS)

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Como conseguir a adesão ao DOTS Estabelecer uma relação de confiança com o paciente e a família, atender com respeito no acolhimento.Explicar ao paciente a natureza da sua doença, a duração do tratamento, a importância da regularidade no uso das drogas e as graves conseqüências advindas da interrupção ou do abandono do tratamento, inclusive ao uso de injetável no Esquema III para que o cliente aceite melhor o tratamento.Realização mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensáveis as do 2º, 4º e 6º meses de tratamento, nos esquemas básico (esquema I) e esquema básico + etambutol (esquema IR) e no 3º, 6º, 9º e 12º meses, nos casos do esquema III e esquemas especiais. O paciente deve sempre ser orientado sobre como obter a amostra de escarro corretamente.

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Acompanhamento dos casos

Reações Adversas A maioria dos pacientes completa o tratamento sem sentir qualquer efeito adverso das drogas.

Os principais fatores relacionados às reações adversas são:

Dosagem inadequada;Horário da tomada dos medicamentos; Idade e estado nutricional do doente;Etilismo, disfunção hepática e/ou renal e à co-infecção pelo HIV.

O Agente Comunitário de Saúde deverá fazer visitas domiciliares freqüentes para orientar e observar o cliente.O acompanhamento clínico visando à identificação de queixas e de sintomas que possam avaliar a evolução da doença após a introdução dos medicamentos e a detecção de manifestações adversas com seu uso.Nas Unidades com recursos de exame radiológico, este pode ser utilizado periodicamente para acompanhar a regressão ou o agravamento das lesões na forma pulmonar da doença, em especial na ausência de expectoração.

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Efeitos colaterais e ações educativasEfeitos menores

Efeito Droga CondutaIrritação gástrica(náuseas e vômito)Epigastralgia e dorabdominal

RifampicinaIsoniazida

Pirazinamida

Reformular oshorários para tomaros medicamentos e

avaliar se há melhorado quadro

Artralgia ou artrite PirazinamidaIsoniazida

Tomar AAS ( ácidoacetil salicílico )

Neuropatia periférica( queimação dasextremidades )

IsoniazidaEtambutol

Tomar compiridoxina (Vitamina

B6)Cefaléias e mudança decomportamento(euforia, insônia,ansiedade e sonolência )

Isoniazida Orientar

Suor e urina cor delaranja

Rifampicina Orientar que énormal por causa do

efeito e da cor domedicamento

Prurido cutâneo (coceira )

IsoniazidaRifampicina

Medicar com anti-histamínico

Hiperuricemia ( com ousem sintomas )

PirazinamidaEtambutol

Orientação dietética (dieta hipopurínica )

Febre RifampicinaIsoniazida

Orientar

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Indicações de hospitalização

Meningoencefalite. Indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose.Complicações graves da tuberculose.Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório.Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves. Estado geral que não permita tratamento em ambulatório. Em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falência.

O tempo de internação deve ser reduzido ao mínimo possível.O tempo de internação deve ser reduzido ao mínimo possível.

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Condições de alta

TENTAR EVITAR O ABANDONO EFETUANDO VISITA DOMICILIAR!

Alta por CuraPulmonares inicialmente positivos. A alta por cura será dada quando, ao completar o tratamento o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento (cura bacteriológica comprovada).

Alta por completar o tratamentoA alta será dada com base em critérios clínicos e radiológicos, quando:O paciente não tiver realizado o exame de escarro por ausência de expectoração, e tiver alta com base em dados clínicos e exames complementares (cura clínica não comprovada bacteriologicamente);Casos de TB pulmonar inicialmente negativos;Casos de TB extra pulmonar

Alta por abandono de tratamentoSerá dada ao doente que deixou de comparecer à Unidade por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para seu retorno; nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da última tomada da droga.

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Outras condições de alta Alta por mudança de diagnósticoSerá dada quando for constatado erro no diagnóstico.Alta por óbitoSerá dada por ocasião do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa. Alta por falênciaQuando houver persistência da positividade do escarro ao final do 4º ou 5º mês de tratamento. Os doentes que no início do tratamento são fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantêm essa situação até o 4º mês, ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por 2 meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento, são classificados como caso de falência. Observação: Quando o caso for encerrado por falência e o paciente iniciar novo tratamento, deverá ser registrado como caso de retratamento no Livro de Registro.

Alta por transferência Será dada quando o doente for transferido para outro Serviço de Saúde. A transferência deve ser processada através de documento que informará sobre o diagnóstico e o tratamento realizado até aquele momento.

Deve-se buscar a confirmação de que o paciente compareceu à Unidade para a qual foi transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliação da equipe..

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ResumoA Tuberculose é uma doença grave, mas tem cura.

Devemos observar os sintomas e encaminhar os sintomáticos ao posto mais próximo ou colher a amostra no local e após o diagnóstico correto, iniciar o tratamento.

A responsabilidade do tratamento é do cliente, da família, amigos e dos profissionais de saúde em conjunto.

Quando o cliente pára o tratamento por qualquer motivo, ele não só cria resistência aos medicamentos, mas expõe os familiares e a população em geral aos bacilos e a infecção da tuberculose.

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Conclusão

Devemos fazer todo possível para que o cliente infectado sintomático compareça a uma Unidade de Saúde para exame e posterior tratamento até a alta por cura, também ser capaz de identificar os sintomas secundários como possíveis sintomas da TB e conscientizar os familiares e os profissionais de saúde para que o tratamento tenha êxito e diminua a contaminação da população com o bacilo que se transmite facilmente pelo ar.

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Bibliografia

SESRJ

IDS/MS

MANUAL DA TB/MS

FJG

PSF/MS