Fecha de ingreso: 28-03-2014 H:19:20

Nombre: JMB

Género: Masculino

Edad: 48 años

Natural: Cartagena/ Bolívar

Residente: Cartagena

Ocupación: Técnico de Refrigeración

Escolaridad: Técnica

Etnia: Mestizo

Estado Civil: Casado

Fecha de egreso: 12-04-2014

Fuente de la información: Paciente

Confiabilidad: Buena

I. DATOS PERSONALES

II. MOTIVO DE CONSULTA

“ Tengo fiebre y tos ”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro clínico de 6 meses de evoluciónconsistente en tos seca , sin hemoptisis ni otraconcomitancia, con tratamientos y estudios ambulatoriossin mejoría; Desde hace 3 días sensación subjetiva dehipertermia, astenia y escalofríos, asociado a mialgiasmalestar general y exacerbación de la tos conexpectoración blanquecina, motivo por el cual consultaal servicio de atención prioritaria de su EPS, donderemiten a esta institución.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Refiere que hace aproximadamente 28 años

recibió tratamiento por 2 meses por TBC pulmonar,( no recuerda

fármacos)

• Niega Hipertensión arterial

Niega Diabetes Mellitus niega conocimiento de enfermedades

cardiovasculares o en otros sistemas.

• FARMACOLÓGICOS: niega

• ALÉRGICOS: Ninguno referido

• HOSPITALIZACIONES: Ninguna referida

• HABITOS: Consumo de alcohol ocasional, niega exposición a

combustión de biomasa, niega consumo de sustancias psicoactivas.

Niega tabaquismo.

• QUIRÚRGICOS: Negativos.

• AMBIENTALES: Casa de material con todos los servicios públicos,

2 cuartos, convive con 4 personas ( esposa y tres hijos).

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

niega

VI. REVISION POR SISTEMAS

Refiere sudoración nocturna, niega perdida de peso,

cefalea, dolor torácico, disnea, dolor abdominal, diarrea,

cambios en las características de las deposiciones,

sintomatología urinaria, sin edema en extremidades niepisodios convulsivos.

VII. EXÁMEN FÍSICO

• APARIENCIA: Paciente colaborador, tranquilo , en regular

estado general, facies de enfermedad aguda, en buen

estado musculonutricional, sin signos de dificultad

respiratoria en reposo.

• SIGNOS VITALES

• MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

PESO: 77 KG TALLA: 1. 78 M

IMC : 24,36

TA: 135/70FC:

108xminFR:

20xminT: 38.5°C

o CABEZA Y ORL : Cabello bien implantado, Normocéfalo, pupilas

isocóricas normorreactivas a la luz, escleras anictericas, movilidad

ocular conservada, mucosa oral semiseca, piezas dentarias

completas en buen estado, orofaringe sin lesiones, amígdalas

palatinas sin exudados o lesiones, a la otoscopia membrana

timpánica sin alteraciones no exudados no masas no perforación

timpánica no secreciones,

• CUELLO: Móvil, sin adenopatias, no soplos carotideos, siningurgitación yugular, no rigidez de nuca.

• TORAX: Expansible, no se observan lesiones en piel, zona demayor impulso del ápex cardiaco localizada en región de 5toespacio intercostal línea medio clavicular izquierda, sin tirajes.Sonoridad normal a la percusión. Ruidos cardíacos ritmicos, sinsoplos ni reforzamientos, no ruidos S3 o S4, pulmones seauscultan sibilantes espiratorios y roncus espiratorios en caraanterior del torax

• ABDOMEN: Peristaltismo presente, no soplos abdominales,blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial niprofunda, no masas ni megalias, digito presion negativa en ambosflancos.

• PIEL: Sin lesiones, no palidez cutánea.

• GENITORUINARIO: No explorado.

• EXTREMIDADES: Sin edema en miembros superiores e inferiores, pulsos periféricos presentes de buena intensidad, llenado capilar < 2 seg. No hay signos inflamatorios asociados.

• SNC: Alerta, orientado en 3 esferas, memoria

conservada, sin signos meníngeos, sin déficit

motor, glasgow 15/15, reflejos

osteotendinosos ++/++++, fuerza muscular

conservada.

LABORATORIOS

FECHA TP TPT INR

29/03/2014 11.4 38.4(27.4) 1.10

FECHA HB HCTOLEUCOCI

T NEUT LINF PLAQ BUN CREATIN NA K CL GLIC PCR28/03/201

4 13.7 41.6 6400 68% 19% 300000 12.3 1.21 138.9 4.19 105 96.6 15.9602/04/201

4 13.4 39.7 7100 56.5 25.6 374000 12.8 1.1107/04/201

4 13.1 38.8 8700 59.4 26.3 479000

FECHA GOT GPT BT BD BI F.ALCALINA

02/04/2014 67 84 1.33 0.54 0.79 107.53

VIH: NO REACTIVO

RADIOGRAFIA DE TORAX Y BK DE ESPUTO (NOV/2013)

DICIEMBRE/2013

28/03/2014

ANALISIS MEDICINA INTERNA

Paciente masculino de 46 años de edad, con cuadro clínico de +/- 6meses de evolución de tos seca productiva, esputo de color verdososin hemoptisis, niega disnea, asociado a perdida de peso, tratado demanera ambulatoria sin mejoría, mostrando agudización de lasintomatología desde hace 3 días acompañado de fiebre nocuantificada, escalofríos y sudoración nocturna, motivo por el cualconsulta al servicio de atención prioritaria de su EPS de donderemiten para valoración por medicina interna, encontrando ademásde lo referido y hallado al examen físico, imagen radiológicasugestiva de cavitación a nivel apical pulmonar derecho que aunado aantecedente personal de TBC hace mas de 20 años con tratamientoincompleto, se decide hospitalizar en iniciar estudioscomplementarios en aras de descartar o confirmar TBC pulmonar asímismo se decide iniciar antibioticoterapia biconjugada ante posiblesobreinfección bacteriana y por alteración estructural pulmonar sedecide iniciar claritromicina y piperazilina tazobactam. Trae reportede BK de esputo tomados hace 3 meses, negativos en ese momento.

TA: 130/70 FC: 106 FR: 24 T: 38.5

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. TBC Pulmonar

2. Neumonía Adquirida en la Comunidad ( riesgo para

Pseudomona Aureginosa). CRB 65=0

3. Absceso pulmonar ?

4. Carcinoma broncogenico?

5. Enfermedad pulmonar ocupacional?

PLAN

Hospitalizar en sala general habitación unipersonalAislamiento respiratorioColocar mascarilla N95Visitas restringidasSSN 0.9 % 70 cc horaPiperazilina tazobactam 4,5 gr iv c 6 horasClaritromicina 500 mg iv c 12 horasOmeprazol 20 mg v odiaAcetaminofén 500 mg vo c 6 horasBK de esputo seriado x 3TAC de torax multicorte

BK DE ESPUTO SERIADO

29/03/2014

30/03/2014

31/03/2014

29/03/2014

INFECTOLOGIA01/04/2014

«Paciente de 48 años de edad, TBC pulmonar con

antecedente de abandono de tratamiento, neumonía

atípica, en quien se reporta baciloscopia positiva, TAC de

al resolución muestra proceso granulomatoso activo

crónico. Paciente actualmente estable se recomienda

terapia tetraconjugada* ( se inicia el día de hoy) según las

guias de manejo nacional y culminar terapia antibiótica

biconjugada, piperazilina tazobactam y claritromicina, por

14 días»

*(isoniazida+rifampicina+ethambutol+pirazinamida)

EVOLUCIONES

02/04/2014

TA:120/70 FC:86XMIN FR:20XMIN T:37°CPaciente 4 día de estancia hospitalaria, valorado por servicio de infectología,quien sugiere continuar terapia antibiótica hasta completa 14 días iniciartratamiento antifimico. Actualmente estable sin signos de SIRS, sin nuevosepisodios febriles, se rota claritromicina vía oral. Pruebas de función renal sinalteraciones, transaminasas ligeramente elevadas

06/04/2014

TA: 118/80 FC: 80XMIN FR: 36.5°cPaciente dx anotados, hemodinamicamente estable mejoria desintomatologia respiratoria, aun no se recibe autorizacion para extensionhospitalaria por parte de su EPS, para completar esquema antibiotico segunslas indicacione dadas por infectologia, por lo tanto continua con manejointrahospitalario, antibiotico y antifimico.

04/04/2014

TA: 125/85 FC: 78XMIN FR:18XMIN T: 37.5° CSe solicita servicio de extensión hospitalaria para continuar y completarantibioticoterapia según lo indicado.

EVOLUCIONES

12/04/2014TA: 120/75 FC: 82XMIN FR: 18XMIN T:37°CPaciente con diagnósticos anotados, buena evolución, afebrilmejoría de sintomatología respiratoria, ausencia de signos derespuesta inflamatoria sistémica, recibiendo terapia antituberculosis y antibioticoterapia biconjugada.Teniendo en cuenta estado clínico actual y evolución , se garantizacontinuidad de terapia antifimica por parte de entes encargados,se decide dar salida.Se dan recomendaciones y se explican signos de alarma.