B E A T R I Z G U A R C Y M A R I O N A H E R R E R AR 3 D E M F Y C

• A G R A D E C I M I E N T O A L A D R A . F Á T I M A C O N C H A V E L A S C O ,A L S E R V I C I O D E I N F E C T O L O G Í A

Y A L H O S P T I A L A N T O N I O L O R E N A

TUBERCULOSIS

EXTRAPULMONAR

a propósito de un caso

CASO CLÍNICO

• Paciente ♂ de 80 años, que acude por presentar heridas cutáneas en pie derecho de unos 7 meses de evolución.• Persisten a pesar de tratamiento antibiótico pautado

• Asocia astenia, anorexia y pérdida de peso

Exploración• REG, palidez mucocutánea. Glasgow 15. Bradilalia

bradisíquia• Hemorragia subconjuntival bilateral• ACP y ABD normal

TUBERCULOSIS

• Epidemiología (1):• Perú (1993): tasa de incidencia de 233,5 x100.000

habitantes• La prevalencia aumenta conforme progresa la edad,

• A los 25 años � 6% de la población.

• TB cutánea (Lima): 1,6 casos/año

• Etiología:• Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch o bacilo

tuberculoso). • Familia de las mycobacteriaceas, orden actynomicetae• M. bovis

• Aerobio estricto, BAAR, no móvil, no esporulado

(1) dermatología peruana vol 13, nº 3, 2003

PATOGENIA

1. Exposición (contacto íntimo y prolongado)

2. Infección1. Diseminación por vasos linfáticos hasta los ganglios

• Complejo primario de Gohn (neumonitis+linfangitis+adenitis)

2. Diseminación hematógena• HS IV � formación granulomas

3. Enfermedad (TB activa)• Latente hasta rectivación (VIH ppal factor)

• Afectación cualquier órgano

• Bacteriemia � TBC miliar

MANIFESTACIONESTBC PULMONAR Y TORÁCICA

• Neumonía TBC • Primoinfección

• Reactivación: • Presenta 2-3 semanas: fiebre+

sudoración nocturna+tos con expectoración � Bacilífero!

• MEG, pérdida de peso...

• Pleuritis TBC• Derrame pleural: unilateral y brusco

• Exudado linfocitario con ↑INT γ, ADA, ↓

amilasa

• Baciloscopia (-)

• Pericarditis TBC

EXTRAPULMONAR

• SNC:• Meningitis TBC

• TBC genitourinaria

• Adenitis TBC

• Osteoarticular:• Mal de Pott

• Serositis

• Hepática

• Oftálmica

• Cutánea

• MILIAR

TBC MILIAR

• Manifestaciones más graves• Manifestación primaria/ Reactivación precoz o

tardía

• Más frecuentes en niños y ancianos , ID• En ancianos � reactivación de lesiones antiguas

• Poco contagiosa

• Diseminación hematógena insidiosa del bacilo.• Vaciamiento del material caseoso en un vaso

sanguíneo

• Compromete pulmones, hígado, bazo, riñones, y meninges • Pequeños granulomas caseificados (gránulos de mijo

=miliar)

• Clínica variable. • Tríada clásica : fiebre alta, disnea y cianosis

• Etapas tardías

• Más ʋ: fiebre prolongada• Pensar en ella en el “Síndrome de fiebre de origen desconocido”

• Otros: sudoración, astenia, pérdida de peso, tos y disnea. • Asociarse a meningitis tuberculosa debida a la diseminación

meníngea � Mal Pronóstico

• Examen físico• Frecuentemente normal• AP: crepitantes y otros ruidos agregados

ABD: hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías• OFT: 30%: tubérculos coroides (patognomónico)

• Baciloscopia : negativo.

• Hg y BQ: alteraciones inespecíficas• ↑transaminasas y reactantes de fase aguda

• Rx y TAC: patrón radiológico miliar con pequeños nódulos de tamaño menor de 5 cm y con predominio basal• No siempre presente

• Aparición en 1-2 semanas tras el inicio de los síntomas

• Microbiología: • Esputo, broncoaspirado, lavado broncoalveolar, aspirado

gástrico, MO o líquido cefalorraquídeo

• Biopsia

TBC CUTÁNEA

• Reinfección (+ ʋ)• En personas con primoinfección pulmonar

• Primoinfección es muy rara

• Endógena• A partir de una lesión por contigüidad (foco TBC adyacente como

hueso, articulacaciones….), diseminación linfática o hematógena.• Exógena

• Bacilos invaden la piel desde el exterior

• Formas fijas• Verdaderas, evolución crónica y progresiva, normoérgicas• Originados por la invasión y proliferación in situ del bacilo � se

encuentra en teijido• Diseminadas

• Hematógenas, hiperérgicas (tuberculides), evolucionan por brotes .• Pacientes hipersensibilizados. • No se aisla el bacilo

INFECCIÓN EXÓGENA

• Tuberculosis por inoculación primaria(infección de huéspedno inmune)

• Tuberculosis verrucosa cutis (infección de huésped inmune)

DISEMINACIÓN ENDÓGENA

• Lupus vulgaris• Escrofuloderma• Goma tuberculosa• Tuberculosis miliar

aguda• Tuberculosis orificial

TUBERCULOSIS DEBIDO A VACUNACIÓN POR

BCG

TUBERCULIDES • Tuberculides

• Liquen escrofolosorum• Tuberculide papulonecrótica

• Tuberculides facultativas• Vasculitis nodular • Eritema nodoso

• No tuberculides

TUBERCULOSIS POR INOCULACIÓN PRIMARIA

• Chancro tuberculoso

• Poco ʋ• Entre el 0.14 y el 5 %

• PPD (-)• Inoculación externa en la piel

• Abrasiones o heridas , colocación de pendientes, inyecciones, tatuajes…

• No expuesto previamente (usualmente niños) • (complejo tuberculoso primario de la piel)

• Úlcera no dolorosa + ADP local� Complejo TBc primario de la piel

• Subagudo, poco profunda, granulomatosa o hemorrágica, tejido necrótico, indurada, de bordes sobreelevados y costra gris adherida

• Fiebre moderada y afectación del estado general• Fistulizar/Abcesos ↔Cura esponatánea

TBC VERRUGOSA

• Inoculación directa o autoinoculación en paciente sensibilizado

• Poco ʋ• Más frecuente: sanitarios, ganaderos, carniceros...

• Placa hiperqueratósica e indurada no dolorosa• Partes distales de extremidades

• Curso crónico

• Inmunidad conservada � la infección se limita a la piel, sin afectación linfática

LUPUS VULGAR

• ʋ• Previamente sensibilizados y con respuesta inmunitaria

(PPD+).• Diseminación endógena

• Raramente por inoculación directa o vacunación BCG

• Lesión• Única• Cara, mejillas, dorso de nariz, pabellón auricular, cuello…• Pápula o placa, de crecimiento lento, progresivo y contornos

policíclicos, bordes descamativos y centro atrófico-cicatricial.• Color “jalea de manzana”

• Provocan deformidades y mutilaciones en función de su localización. • Cicatriz con tratamiento

ESCROFULODERMA

• La más ʋ • Fistulización a la piel de un foco más profundo

• Linfadenitis, TBC osea, articulaciones…

• PPD (+)• Lesión

• Nódulo subcutáneo y asintomático que se reblandece, fluctua , se adhiere a la piel y se ulcera ,drenando material caseoso-purulento.

• Región: plastón endurecido, con úlceras, fístulas, abcesos…• Asocia: febrícula, o fiebre, anorexia, pérdida de peso

• Cura espontánea con cicatriz (años)

GOMA TBCVariante de escrofuloderma por extensión hematógenas, de

presentación rara

Tuberculosis miliar aguda de la piel

• Rash exantemático• En tronco

• Diseminación hematógena de una tuberculosis activa

• PPD (-)• En lactantes o adultos

inmunodeprimidos.• Sin tratamiento�

evolución es fatal.

Tuberculosis cutánea orificial

• Afecta: • Mucosas (oral, lengua…)

• Piel periorificial (perianal, periuretral)

• Autoinoculación desde un foco interno en ID

• Pápulas tuberosas �úlceras muy dolorosas• Tumeactas, de fondo

pseudomembranoso y sangrante.

TUBERCULIDES

• Erupciones en la piel por reacción de HS o alergia al bacilo

• Lesiones diseminadas recurrentes

• Se muestran en pacientes:• Buen estado de salud

• Sensible a la tuberculina

• Compromiso TBC en algún órgano

• Remiten al desaparecer la infección o al tratamiento TBC

DIAGNÓSTICO

• Criterios

• Absolutos• Cultivo positivo para M. T• Inoculación al cobayo

positivo• PCR +

• Relativos• Hª clínica compatible• TBC activa en otro lugar• PPD +• ELISA+• Histopatología compatible• BAAR +• Tinción fluoresceína

micobacteria• Respuesta al tto

• El diagnóstico se basa en la conjunción:

• Clínica + histopatología+microbiología• Evidencia del bacilo en

secreciones• Cortes histológicos• Cultivos (Lowenstein-Jansen)• PCR• Mantoux

• Algunas formas es difícil hallar el bacilo• Baja incidencia de cultivos

positivos

• Criterios para ayudar al diagnóstico de TB cutánea

TRATAMIENTO

• Fase Inicial • Elimina la mayor cantidad de

• Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol

• 2 meses

• Fase de Mantenimiento • Esteriliza las lesiones

• Isoniacida y Rifampicina

• 4 meses

• ID �prolongar 9 meses

• Cirugía� ayuda a acelerar la curación

BIBLIOGRAFÍA

• Tincopa, O; Sánchez Saldaña, L. Artículo de revisión: TUBERCULOSIS CUTÁNEA. dermatología peruana vol 13, nº 3, 2003

• Almaguer-Cháveza, J; Ocampo-Candiania, J; Rendónb, A. Panorama actual en el diagnóstico de la tuberculosis cutánea. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:562-70

• Concha,M; Fich, F; Rabagliati, S. Et al. Tuberculosis cutánea: reporte de dos casos y revisión de la literatura. Rev Chil Infect2011; 28 (3): 262-268

• Pizarriello, G; Fernández, P; D’Atri, G. Et al. Espectro clínico de la tuberculosis cutanea. Revista Argentina Dermatología 2008. 89:177-187

• Fontana, M; Alarcón, S; González, L. Et al. Tuberculosis miliar en paciente immunocompetente. A próposito de un caso. Revista Semergen. Vol. 34. Núm. 10. Diciembre 2008

GRACIAS