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TUBERCULOSIS:METODOLOGÍA DE ESTUDIO DESDE LO MÁS METODOLOGÍA DE ESTUDIO DESDE LO MÁS
SIMPLE A LO MÁS COMPLEJO
TUBERCULOSIS:METODOLOGÍA DE ESTUDIO DESDE LO MÁS
Isabel Rosa Squassi
Jefa de Sección Tisiología
Htal de Niños R Gutiérrez-CABA
METODOLOGÍA DE ESTUDIO DESDE LO MÁS SIMPLE A LO MÁS COMPLEJO
ESTRATEGIA:“ALTO PRINCIPALES DESAFIOS PARA COMBATIRLA
� Métodos diagnósticos más eficaces
� Nuevas drogas que permitan tratamientos abreviados.
� Identificar pacientes con infección latente y riesgo de progresión a
enfermedad para ofrecerles quimioprofilaxis.
� Nuevas vacunas pre y post infección, más eficaces que BCG.
� Medidas óptimas para las nuevas epidemias: TBC/HIV y TBC
� Formulaciones adecuadas para pediatría.
ESTRATEGIA:“ALTO A LA TUBERCULOSIS”PRINCIPALES DESAFIOS PARA COMBATIRLA
étodos diagnósticos más eficaces.
uevas drogas que permitan tratamientos abreviados.
Identificar pacientes con infección latente y riesgo de progresión a
enfermedad para ofrecerles quimioprofilaxis.
uevas vacunas pre y post infección, más eficaces que BCG.
ptimas para las nuevas epidemias: TBC/HIV y TBC multi-resistente.
ormulaciones adecuadas para pediatría.
Fraga V. Rev Chil Enf Respir, 2011;27;161-168
LA TUBERCULOSIS DE NIÑOS ES COSA
DIAGNÓSTICO DE TBC INFANTIL
LA TUBERCULOSIS DE ADULTOS ES COSA DE NIÑOS
LA TUBERCULOSIS DE NIÑOS ES COSA DE ADULTOS
LA TUBERCULOSIS DE NIÑOS ES COSA
DIAGNÓSTICO DE TBC INFANTIL
LA TUBERCULOSIS DE ADULTOS ES COSA DE NIÑOS
LA TUBERCULOSIS DE NIÑOS ES COSA DE ADULTOS
Ecuador 2018
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CLÍNICA
RADIOLOGÍA
BACTERIOLOGÍA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CONTACTO
RADIOLOGÍA
PPD
CLÍNICACLÍNICA
Adolescentes: tos crónica, fiebresudor nocturno, astenia, hemoptisis.
Lactantes y niños pequeñospersistentes, tos crónica, anemia
mal progreso de peso
Semiología:• Pocos datos al examen.• Tumoraciones o fistulas cutáneas, adenopatías cervicales.• Cifosis. • Examen pulmonar: condensaciones,
semiología de derrame.
mal progreso de peso
tos crónica, fiebre, perdida de peso, sudor nocturno, astenia, hemoptisis.
Lactantes y niños pequeños: inespecíficos. Sibilancias tos crónica, anemia refractaria al tratamiento,
mal progreso de peso
Tumoraciones o fistulas cutáneas, adenopatías cervicales.
condensaciones, sibilancias fijas o
mal progreso de peso
ESTUDIO DE CONTACTOSESTUDIO DE CONTACTOS
CONTACTO
Persona que comparte una o más noches, o durante del día (mayor a 4 hs.), del día (mayor a 4 hs.), desde la identificación del caso índice o desde
el inicio de los
CONTACTO
comparte el mismo espacio por una o más noches, o durante períodos extensos
.), en los últimos tres meses .), en los últimos tres meses desde la identificación del caso índice o desde
el inicio de los síntomas.
ESTUDIO CONVENCIONAL DE CONTACTOS
Recreación y reunión
Trabajo y escuela
ESTUDIO CONVENCIONAL DE CONTACTOS
Alto RiesgoContacto íntimo ≥4h día
CASO INDICE
Bajo RiesgoContacto esporádico
Mediano RiesgoContacto frecuente diario
Vivienda
Etkind En Reichman (1993)
BÚSQUEDA ACTIVA DEL PACIENTE ADULTO CONTAGIANTE
Padre, 24 añostabaquista
Hermano, 5 añosasintomático
Hermano, 4 añosasintomático
BÚSQUEDA ACTIVA DEL PACIENTE CONTAGIANTE
Madre, 27 añosAdenopatía desdeel embarazo
Paciente, 3 mesesDificultad respiratoriaNeumonía persistente
Hermano, 4 añosasintomático
PPD (DERIVADO PROTEICO PURIFICADO DEL BACILO DE KOCH)
PPD (DERIVADO PROTEICO PURIFICADO DEL BACILO DE KOCH)
TÉCNICA DE PPD
Cara antero-externa de antebrazo
Lectura en eje transversal con regla milimetrada
TÉCNICA DE PPD
PPD flictenular :Siempre positivaLectura en eje transversal con regla milimetrada
Lectura del nódulo entre 48-72 hs
PRUEBAS TUBERCULÍNICAS
INDICACIONES
�Sospecha de TBC activa.
�Contactos con bacilíferos.
�Inmunocomprometidos.
�Personal de salud.
�Población carcelaria y comunidades
cerradas.
�Imágenes compatibles con secuelas
de TB y sin tratamiento previo.
PRUEBAS TUBERCULÍNICAS
NO TIENEN INDICACIÓN
� PPD positiva previa.
� TBC previa.
Población carcelaria y comunidades
Imágenes compatibles con secuelas
� PPD reciente.
� es <de 3 meses, > de 60 años
(relativa).
FACTORES DE ERROR EN PPD
FACTOR FALSO NEGATIVO
INFECCION Viral: VIH, sarampión, varicela, EB
Bact: tifoidea, brucella, lepra, tifus
TBC grave o infección < 3 meses
Hongos: Blastomicosis
VACUNAS Sarampión, VaricelaVACUNAS Sarampión, Varicela
PATOLOGIA IRC, Linfomas, leucemia, DBT sarcoidosis, desnutrición
DROGAS Corticoides >2 semanas
Quimioterapia
TECNICA Dosis, conservación, inóculo o lectura inadecuados
FACTORES DE ERROR EN PPD
FALSO NEGATIVO FALSO +
Viral: VIH, sarampión, varicela, EB
, brucella, lepra, tifus
TBC grave o infección < 3 meses
Hongos: Blastomicosis
Exposición a micobacterias ambientales
Sarampión, Varicela, Polio BCG previa Sarampión, Varicela, Polio BCG previa
IRC, Linfomas, leucemia, DBT desnutrición
Transfusión de sangre entera
Corticoides >2 semanas Inoculación:
PPD reciente
BCG por error
Dosis, conservación, inóculo o inadecuados
Error de lectura
NECESIDAD DE ENFERMERIA ENTRENADA EN LA COLOCACIÓN
NECESIDAD DE ENFERMERIA ENTRENADA EN COLOCACIÓN Y LECTURA DE PPD
PUNTOS DE CORTE DE LA PPD
≥5 mm ≥ 10 mm
Conviviente con bacilífero
Niños
inmunosuprimidos Mayor exposición ambiental
Una prueba tuberculínica negativa nunca descarta Una prueba tuberculínica negativa nunca descarta tuberculosis activa.
Una prueba tuberculínica positiva sola no confirma enfermedad activa.
Una PPD positiva en un niño sano, asintomático y con Rx. tórax normal, hace diagnóstico de
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
PUNTOS DE CORTE DE LA PPD
≥ 10 mm ≥ 15 mm
Adultos sanos
Mayor exposición ambiental
Una prueba tuberculínica negativa nunca descarta Una prueba tuberculínica negativa nunca descarta tuberculosis activa.
Una prueba tuberculínica positiva sola no confirma enfermedad activa.
en un niño sano, asintomático tórax normal, hace diagnóstico de
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
IGRAs (IFN-γ reléase
� Producto comercial: Quantiferon y T
� Miden el IFN-γ secretado por los linfocitos T de los pacientes (QTF) o el número de linfocitos que secretan IFN- γ (T-SPOT) ante el estimulo de antígenos específicos de Mb TB.
� Antígenos específicos de Mb TBC, no presentes en BCG, bovis , Mb no � Antígenos específicos de Mb TBC, no presentes en BCG, bovis , Mb no tuberculosas (ESAT-6 y CFP-10)
� Especificidad del 85-95% en pacientes vacunados, contra PPD 45
� En inmunosuprimidos y niños con enfermedad severa menor sensibilidad.
� Está aprobado en mayores de 5 años
� Costoso, no disponible en Argentina
No discrimina infección
reléase assays)
Quantiferon y T-SPOT.
secretado por los linfocitos T de los pacientes (QTF) o el número de linfocitos que secretan
ante el estimulo de antígenos específicos de Mb TB.
Antígenos específicos de Mb TBC, no presentes en BCG, bovis , Mb no Antígenos específicos de Mb TBC, no presentes en BCG, bovis , Mb no
en pacientes vacunados, contra PPD 45-60%.
En inmunosuprimidos y niños con enfermedad severa menor sensibilidad.
Está aprobado en mayores de 5 años
Costoso, no disponible en Argentina
infección de enfermedad
CARACTERISTICA PPD
Antígeno PPD
Muestra intradermorreacción
Visitas requeridas
Distingue LTBI de Distingue LTBI de enfermedad
Reacción cruzada BCG y MOT
Especificidad en vacunados con BCG
49
PPD IGRA
PPD Específicos MbTBC(ESAT-6 y CFP-10)
intradermorreacción Muestra sanguínea
2 1
No NoNo No
Si No
49-65% 89-95%
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENESDIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
COMPLEJO PULMONAR PRIMARIO (COMPLEJO DE GHON)
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: IMÁGENES SUGESTIVAS
COMPLEJO PULMONAR PRIMARIO (COMPLEJO DE GHON)
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: IMÁGENES SUGESTIVAS
NÓDULOS PULMONARES NEUMONÍA NEUMONÍA PERSISTENTE NEUMONÍA PROGRESIVA
PATRÓN MILIAR PATRÓNCAVITARIO
DERRAME PLEURAL DERRAME PERICÁRDICO
TAC TÓRAX
TAC TÓRAX: con contraste endovenoso.
Imágenes sugestivas:
� Adenopatías mediastinales e hiliares
� Diseminación broncógena: Patrón de árbol en brote
� Imágenes cavitarias
� Diseminación linfo- hemática: Patrón miliar
INDICACIONES DE TAC• Inmunosuprimidos• Complicaciones• Radiografías con lesiones dudosas en hilio y sospecha de TBC primaria.
• Secuelas
con contraste endovenoso.
Adenopatías mediastinales e hiliares
Diseminación broncógena: Patrón de árbol en brote
hemática: Patrón miliar
ECOGRAFIAadenopatías, derrame pleural o pericárdico
PET/TC: podría servir para diferenciar cáncer de TBC por diferencias en la
captación, siendo mas baja en TBC que en cáncer de pulmón
RMNlesiones óseas y cerebrales
podría servir para diferenciar cáncer de TBC por diferencias en la
captación, siendo mas baja en TBC que en cáncer de pulmón
BACTERIOLOGÍABACTERIOLOGÍA
MUESTRAS PEDIÁTRICAS
MUESTRA DESCRIPCIÓN
ESPUTO En niños mayores, la mejor muestra.
LAVADO GÁSTRICO Niños menores, neurológicos, impregnados. Recolecta
ESPUTO INDUCIDO Previa nebulización con solución hipertónica.
LABADO BRONCO InmunosuprimidosLABADO BRONCO ALVEOLAR (BAL)
InmunosuprimidosDiagnósticos diferenciales: micosis, cuerpo extraño, endometrosis
ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF)
Adenitis tuberculosa.
LCR Sospecha de neuroTB o TB congénita
SANGRE Y MO El aislamientoDiagnostica enfermedad diseminada
MUESTRAS PEDIÁTRICAS
DESCRIPCIÓN
En niños mayores, la mejor muestra.
Niños menores, neurológicos, impregnados. Recolecta las secreciones deglutidas en la noche.
Previa nebulización con solución hipertónica.
Inmunosuprimidos. Atelectasias crónicas. Inmunosuprimidos. Atelectasias crónicas. Diagnósticos diferenciales: micosis, cuerpo extraño, endometrosis laringea, etc.
Adenitis tuberculosa.
Sospecha de neuroTB o TB congénita
El aislamiento es bajo, aún en inmunosuprimidos. Diagnostica enfermedad diseminada
METODO CARGA BACILAR
Ex microscópico BAAR (Ziehl Neelsen)
100000 BAAR / ml
Ex. Microscópico con
Fluorescencia (Auramina
Rodamina)
5000-10000 BAAR / ml
DIAGNÓSTICO MbTB POR MÉTODOS TRADICIONALES
Cultivo Löwenstein-
Jensen
1 – 10 BAAR / ml
Métodos rápidos (BACTEC MGIT 960)
1 – 10 BAAR / ml
CARGA BACILAR DEMORA EN RESULTADO
100000 BAAR / ml Horas
10000 BAAR / ml Horas
POR MÉTODOS TRADICIONALES
10 BAAR / ml 60-120 días
10 BAAR / ml 10-21 días
� XPERT MTB/RIF Validado por OMS en 2010
� Indicación: sospecha de resistencia a drogas.
� Detecta 114 UFC
� Una revisión de Cochrane muestra: S: 88% y E:
DIAGNÓSTICO MbTB POR MÉTODOS MOLECULARES
� Una revisión de Cochrane muestra: S: 88% y E: 98% (vs cultivo)
� Detecta Resistencia a rifampicina (S:95% E: 99%)
� En el mundo: 1° línea diagnóstica.
GENEXPER ULTRA: detecta 16 UFC
Validado por OMS en 2010
Indicación: sospecha de resistencia a drogas.
Una revisión de Cochrane muestra: S: 88% y E:
POR MÉTODOS MOLECULARES
Una revisión de Cochrane muestra: S: 88% y E:
Detecta Resistencia a rifampicina (S:95% E: 99%)
línea diagnóstica.
OMS. http://apps.who.int/iris/handle/10665/44586
CDC, MMWR. October 18, 2013 / 62(41);821-824
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 21;1:CD009593
GENEXPER ULTRA: detecta 16 UFC
SENSIBILIDAD
�Método de proporciones (Gold estándar)
�Genotípica (rifampicina): Xpert
Xpert
Line probe assay LiPAs : -Es una PCR en la cual el resultado
líneas coloreadas en la tira donde se liga la secuencia líneas coloreadas en la tira donde se liga la secuencia encontrada.
-Resultado en 48 hs.- La sensibilidad y especificidad en la detección de
resistencia a rifampicina es cercana a 97% y 99INNOLiPA Rif Tb detecta resistencia a GenoType MTBR detecta resistencia rifampicina,
quinolonas e inyectables de segunda línea.
SENSIBILIDAD
(Gold estándar), MGIT 960, MODS assay
Xpert
Xpert ultra
resultado aparece como líneas coloreadas en la tira donde se liga la secuencia líneas coloreadas en la tira donde se liga la secuencia
La sensibilidad y especificidad en la detección de resistencia a rifampicina es cercana a 97% y 99%.
Rif Tb detecta resistencia a HR.detecta resistencia rifampicina,
e inyectables de segunda línea.
TEST MICROSCDIRECTA
CULTIVO XPERT MTB/RIF
MUESTRA TODAS TODAS ESPUTO
RESULTADO 4 hs 6-8 semanas 2 hs
TIPO ESTUDIO Fenotípico Fenotípico Genotípico
SENSIBILIDAD EN 20% 40% 70%SENSIBILIDAD EN
NIÑOS TB
20% 40% 70%
ESPECIFICIDAD
EN NIÑOS TB
variable 99% GOLD
STANDARD
98 %
SENSIBILIDAD EN
RESISTENCIA RIF
-- -- 95 %
ESPECIFICIDAD
EN RESISTENCIA
RIF
-- -- 99 %
XPERT MTB/RIF
MODS METODO DE PROPORCIONES
LiPA
ESPUTO TODAS TODAS ESPUTO
7-14 dias 2-4 semanas 1-2 días
Genotípico Fenotípico Fenotípico Genotípico
87-91% del -- --87-91% del cultivo
-- --
99 % -- --
82-100 % GOLD
STANDARD
57-100 %
95-100 % GOLD
STANDARD
99 %
CONCLUSIONES
� EL diagnóstico de TBC infantil es difícil, ya que los niños tienen síntomas inespecíficos, Rx tórax atípicas y son
� El uso de los criterios mencionados ayuda a la sospecha diagnóstica.
� La presencia de 2 o más criterios abala el tratamiento empírico precoz del paciente, evitando la progresión y diseminación de la enfermedad.
� Ante la sospecha diagnóstica, sin otros criterios, en un paciente gravemente enfermo, está aceptada la medicación empírica, evaluando luego la respuesta a los
CONCLUSIONES
EL diagnóstico de TBC infantil es difícil, ya que los niños tienen síntomas inespecíficos, Rx tórax atípicas y son paucibacilares.
El uso de los criterios mencionados ayuda a la sospecha
La presencia de 2 o más criterios abala el tratamiento empírico precoz del paciente, evitando la progresión y diseminación de
Ante la sospecha diagnóstica, sin otros criterios, en un paciente gravemente enfermo, está aceptada la medicación empírica, evaluando luego la respuesta a los antitísicos.
