CARLOS FAJARDOUNIVERSIDAD COOPERATIVA

DE COLOMBIA- sede pasto

PEDIATRIA

Enfermedad infecciosa MBT, que se Caracteriza por la formación de granulomas.

TUBERCULOSIS

EPIDEMIOLOGIA• Se estima que cerca de 1100 millones de personas se encuentra infectadas

con MBT en el mundo.

• La OMS estima que cada año aparecen 8 millones casos nuevos.

En Colombia: • El % de menores 15 años con TB a disminuido en la ultimas décadas.• 2008 en Colombia fueron reportados 11.430 casos con una tasa de incidencia

de 25,6 por 100.000 htes; se registraron 719 casos en menores de 15 años, corresponde al 6,3% del total de enfermos con TB.

ETIOLOGÍA

• Micobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis.

M. microti M. africanum M. bovis M. tuberculosis

Micobacterium tuberculosis

CARACTERÍSTICAS: Bacilo delgado Aerobio estricto Acido alcohol resistente Intracelular Tasa de replicación lenta

Polisacáridos proteínas lípidos(dan el poder antigénico)

fisiopatología

Modo de transmisión Inhalación 95%

IngestiónInoculaciónvertical

Reservorio Ser humano

Período deincubación

indefinido y depende de diversos factores; sin embargo, se ha estimado que de 2 a 10 semanas es el periodopromedio desde el momento de la infección hasta que aparece una lesiónprimaria demostrable.

en algunos individuos la infección puede permanecer latentetoda la vida.

Período detransmisión

Dura mientras la persona expulse bacilos tuberculosos viables; El grado de transmisibilidad depende del número de bacilos y su virulencia

Factores deriesgo

Cantidad y virulencia del baciloCondiciones del huésped:•Factores genéticos: portadores de los sub-locus HLA, DW2 BW5 •Estado nutricional: desnutrición•Edad: menor edad formas graves y diseminadas y con >mortalidad. •Condiciones de hacinamiento.•inmunocompromiso de cualquier etiología (infección por VIH, uso de medicamentos inmunosupresores).

Factores deprotección

La vacuna BCG (bacilo de Calmette Guerin)

confiere protección antes de la exposición a la infección previene, sobre todo en el lactante y en niños menores, hasta en 80% el desarrollo de formas graves de la enfermedad como la tuberculosis meníngea y la miliar.

FISIOPATOLOGÍAINMUNIDAD MEDIADA POR CÉLULAS.HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA.

clínica

CLÍNICA

• clínica muy variable

• La localización más frecuente en niños: forma pulmonar, con mayor predominio de formas ganglionares.

SINTOMATOLOGÍA

SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES:

• fiebre• fatiga• Anorexia• Perdida de peso• Diaforesis• Palidez• Vomito

SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS:

• TOS progresiva, productiva.• Disnea de intensidad variable• Cuadros de IR RTA no adecuada a

ANTIBIOTICOS • Roncus.• Estertores • Sibilancias• Matidez• Soplo tubarico• Ocacionalmente hay compromiso

pleural, cavernas, hemoptisis.

NIÑO SINTOMATICO RESPIRATORIO: es la presencia de tos con expectoración mucoide o mucopurulenta por más de 15 días.

FORMAS EXTRAPULMONARES

MENINGEA

alta FR y mortalidad

ORIGEN: linfohematogeno

PRESENTACION: vasculitis

MANIFESTACIONES: trastornos de conducta, compromiso de pares craneanos, y de conciencia, convulsiones y coma.LCR: aumento de proteínas, disminución de la glucosa, Incremento de cell (linfocitos).

MILLIAR • Frecuente y grave en < de 1 año de edad • Por diseminación: linfohematogena.• Tubérculos múltiples < 2mm , en el pulmón

como “millium”• Clínica: variable fiebre cianosis , taquipnea,

hepatoesplenomegalia y linfadenopatia.• RX: imágenes micronodulares simétricas y

bilaterales.

• Compromiso meníngeo.

OSTEOARTI. Se manifiesta como artritis u osteítis, enfermedad de Pott.

GANGLIONAR • Cervicales, mediastinales, abdominales, axilares o inguinales. MC: localización y tamaño de los ganglios.

• A nivel mediastinal: dificultad respiratoria por compresión VA

ABDOMINAL Adenomegalias, lesión esplénica o hepática.PERICARDIO Rara, alta mortalidad .

LARINGE Disfonía o estridor

GENITO- URINARIA

No es frecuente en los niños

OTROS ORGANOS

Insuficiencia adrenal, otitis media crónica, oftalmia, mastoiditis, absceso rectal, lesiones cutáneas como granulomas

diagnostico

DIAGNOSTICO

H.CContacto con una persona infectadaPx de tuberculina Rx de tórax Baciloscopia o cultivo

CRITERIOS :

C. EpidemiológicoC. ClínicoC. RadiológicoC. TuberculinaPatologicos

Tb no tiene cuadro clínico característicos y no en todos lo casos es posible la demostración bacteriológica se debe tener en cuenta otros criterios para el Dx

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• El DX de certeza de la TB en el niño se hace por la demostración de bacilo, por BACILOSCOPIA O CULTIVO.

CRITERIO EPIDEMIOLOGICO

• EL NIÑO POCO BACILIFERO Y DE BAJA CONTAGIOSIDAD.

EL CASO FUENTE O BACILIFERO ES USUALMENTE UN ADULTO PROXIMO AL NIÑO Y EN FRECUENTE CONTACTO CON EL.

La OMS considera que cuando se Dx TB en un adulto es necesario estudiar los niños que hallan estado en contacto con el infectado.

CRITERIO INMUNOLOGICO

• CONOCER SI EL PACIENTE HA RECIBIDO O NO LA BCG Y CONSTATAR SI TIENE CICATRIZ DE ÉSTA

• Se necesita un periodo de tiempo entre 8-12 semanas después de la infección para que la PT se haga (+).

• administrar I.D componentes antigénicos del bacilo (PPD o derivado proteico purificado).

• Si el niño ha tenido contacto previamente con el bacilo se producirá una reacción de induración ( intradermorreacción de Mantoux).

• Su positividad solo indica infección, siendo necesaria la realización de pruebas complementarias para descartar enfermedad activa

CRITERIO TUBERCULINICO

CRITERIO TUBERCULINICO• Indica el contacto previo del bacilo

• Prueba: aplicación intradérmica de una inyección de 0.1 mm que contiene 5 unidades de tuberculina en la superficie anterior del antebrazo izquierdo

• Prueba (+): es aquella que tiene 10mm o más.• Prueba (-): cuando la induración es menos de 10mm.• Indicaciones: NIÑO1.estudio de contactos de enfermos tuberculosos. 2. hallazgos clínicos o radiológicos que sugieran TB.

FALSOS POSITIVOS: aplicación de BCG presencia de micobacterias atípicas técnica inadecuada, hipersensibilidad.

FALSOS NEGATIVOS: Periodo de latencia, formas graves, desnutrición , inmunosupresores, técnica inadecuada

CRITERIO TUBERCULINICO

CRITERIO RADIOLOGICO

• RX a todo niño sintomático respiratorio, tuberculina positivo, contacto con adulto o adolescente con TB

• en proyección AP y lateral (infiltrados, adenopatías)• Presencia de adenopatías hiliares sin infiltrados• Lesiones parenquimatosas • TB miliar: infiltrados difusos micronodulares 1 a 2 mm• calcificaciones

CRITERIO HISTOPATOLÓGICO

• Inflamación granulomatosa crónica con células epiteloides, células gigantes multinucleadas de langhans, linfocitos y necrosis de caseificación.

DIÁGNOSTICO BACTERIOLÓGICO

Muestras: en el niño, dada la dificultad para expectorar,

• jugo gástrico, recogiendo 3 muestras en días consecutivos estando el paciente en ayunas mediante sonda nasogástrica.

• esputo inducido: Se realiza administrando salbutamol inhalado y posteriormente ClNa nebulizado durante 15 minutos. (facilita la expectoración de los niños o la obtención de material mediante aspirado nasofaríngeo.)

Microbiología:

– Laboratorio: baciloscopia o visión directa de BAAR mediante fluorescenciacon auramina o tinción de Ziehl-Neelsen.

Determinación de adenosina de aminasa (ADA)• útil como ayuda diagnóstica, en especial para TB pleural,

meníngea .• Por sí sola no tiene ningún valor.• debe realizarse simultáneamente con la baciloscopia y/o el

cultivo.• líquidos orgánicos: • LCR (normal 1-4 U/L) y líquido pleural (normal < 40 U/L).

METODOS COMPLEMENTARIOS

Los objetivos del tratamiento son:

• Curar al paciente

• Evitar la muerte por TB activa o sus complicaciones y secuelas

• Minimizar la transmisión

• Disminuir las recaídas

• Prevenir el desarrollo de resistencias.

TRATAMIENTO

El esquema recomendado para el niño con TB por laboratorio o clínica es:

• FASE INICIAL INTENSIVA, con 4 medicamentos: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y

Etambutol, diarios durante 2 meses.

• FASE DE CONTINUACIÓN, con dos medicamentos, Isoniazida y Rifampicina, que se

administran 3 veces por semana durante 4 meses.

• DURACIÓN TOTAL DEL TRATAMIENTO: 6 meses (2 meses intensivos y 4 meses de

continuación).

DOSIS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAR AL NIÑO CON TUBERCULOSIS

Medicamento Dosis (mg/k/día) Rango Isoniazida 10 mg/k/día 10 - 15mg/k/día Rifampicina 15 mg/k/día 10 - 20 mg/k/día Pirazinamida 35 mg/k/día 30 - 40 mg/k/día Etambutol 20 mg/k/día 15 - 25 mg/k/día

TRATAMIENETO PARA TB CONFIRMADA (POR LABORATORIO) O TUBERCULOSIS CLÍNICA

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA TB CATEGORIA 1 NIÑO MENOR O IGUAL A12 KG

PESO EN KILOGRAMOS (KG)

PRIMERA FASE2MESES (8SEMANAS) /48 DOSIS DIARIA: LUNES A SABADO

SEGUNDA FASE 4 MESES (18 SEMANAS)/ 54 DOSIS TRESS VECES POR SEMANA: LUNES, MIERCOLES Y VIERNES

Número de tabletasCombinación de HRZE30mg+60mg150mg

Número de tabletasCombinación HR60mg+60mg

<0=3 ½ ½

4 ¾ ¾

5-6 1 1

7-9 1 y ½ 1 y ½

10-12 2 2

ESQUEMA DE TRATAMIENETO PARA TB CATEGORIA 1 NIÑOS PESO DE 13 A 50 KG

PESO EN (KG) PRIMERA FASEDOSIS DIARIA DURANTE 8 SEMANAS ( 2 MESES) LUNES A SABADO

SEGUNDA FASEDOSIS TRES VECES POR SEMANA POR 4 MESES (18 SEMANAS) LUNES, MIERCOLES Y VIERNES

Número de tabletasCombinación de HRZE75mg+150mg+400mg+275mg

Número de tabletasCombinación de HR150mg+150mg

13-15 1 1

16-18 1 y¼ 1 y ¼

19-21 1 y ½ 1 y ½

22-25 1 y ¾ 1 y ¾

26-29 2 2

30-37 2 y ½ 2 y ½

38-40 3 3

41-50 3 y ½ 3 y ½

TRATAMIENTO TB GRAVE El esquema TtO de la tuberculosis grave extrapulmonar, meníngea y osteoarticular es:

• FASE INICIAL INTENSIVA: Con 4 medicamentos: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (P) y Etambutol (E), pero si considera que es una meningitis cambie el Etambutol por Estreptomicina diarios durante 2 meses.

• FASE DE CONTINUACIÓN: Con dos medicamentos, Isoniazida y Rifampicina, que se administran 3 veces por semana durante 10 meses.

• DURACIÓN TOTAL DEL TRATAMIENTO: 12 meses (2 meses intensivos y 10 meses de continuación).

El uso de corticoides: están aceptados cuando hay compromiso del SNC. Se deben dar simultáneamente con la terapia tetraconjugada de la fase inicial. Debe considerar su uso en la TB miliar grave, efusión pleural o pericárdica, o cuando hay compromiso ganglionar compresivo en la vía aérea endobronquial con obstrucción. Dosis: Prednisona 1 - 2 mg/kg, (máx. 60 mg/día) X 6 a 8 semanas.

Gracias.